2017卒中中心建设巡讲.ppt

,国家高级卒中中心建设与管理方法与成效,何 明 利连云港市脑科医院,项目概述,创建内容,绿色通道,实施效果,发展规划,项目概述,我国脑卒中发病与干预概况,我国脑卒中发病与干预概况,我国脑卒中发病与干预概况,我国脑卒中发病与干预概况,我国脑卒中发病与干预概况,我国脑卒中发病与干预概况,我国脑卒中发病与干预概况,我国脑卒中发病与干预概况,我国脑卒中发病与干预概况,我国脑卒中发病与干预概况,什么是卒中中心？,卒中中心是组织化管理卒中医疗模式，是将传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗，肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统，以实现对卒中的高效、规范救治的相对独立的诊疗单元，目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和“成本-效果”合适的措施。,建立卒中中心的意义,脑卒中发展过程干预靶点,危险因素干预,三高加多钟危险因素,社区管理,二级预防,恢复期干预,急性期救治,早期干预,一级预防,血运重建,动静脉溶栓、机械取栓桥接多学科配合有序完成,卒中单元,抗聚、抗凝、脑保护、对症、早期康复,康复治疗,神经功能、语言、吞咽、心理、认知康复,出院后管理,定期随访、基础疾病治疗、抗聚抗凝治疗,病人颐养,生活护理、慢病监控、并发症与血管事件诊治,数据管理,我院创建卒中中心的原因,因人而治,一人定制方案，但无团队协作,创新缺乏,缺乏数据规范，更无总结创新,分科而治,各科分诊，但无溶栓,因时而治,只抓病人当前，不管整体过程,政 治任 务,卒中中心建设目标,建立全市性的卒中信息数据平台；提升卒中科研、教育水平,为复杂少见特殊的卒中患者提供多学科、高技术的医疗服务,规范卒中医疗服务流程，改善卒中医疗服务质量,为大多数患者提供标准化诊疗、康复、随诊等一条龙服务,总体目标,最终实现卒中发病率、致残和死亡比例均明显降低。,1,2,3,4,创建内容,中国卒中中心建设标准,卒中中心,高级中心,示范中心,二级及以上医院资格各行政区一个,三级医院以上资格全国100个,国家顶级医院全国5至10个,中国卒中中心服务标准,卒中中心,二级及以上医院资格各行政区一个,1.能实施卒中急性期规范化救治。2.急性缺血性卒中静脉溶栓率不低于2%。3.能执行规范化的卒中一、二级预防。4.能开展早期卒中康复治疗。5.能在45分钟内出具全血细胞计数、快速凝血试验，血生化检查结果。6.能保证全天候开展心电图、胸片检查。7.能保证全天候开展头颅CT平扫。8.执行卒中规范化防治的总体达标率在65%以上。9.建立卒中患者专业数据库，由专人负责并定期上传卒中病例信息至中国卒中数据中心，卒中病例数据上传率85%。10.能对缺血性卒中患者使用卒中量表（NIHSS）进行评估。11.能对卒中患者常见并发症进行救治的必要措施。12.能对卒中患者常规进行液体和营养状况评估。13.门诊医生能积极倡导并推广卒中防控5措施，规范干预高血压、糖尿病、血脂异常等卒中危险因素 14.制定社区卒中健康教育与预防计划，开展本区域内的群众健康宣教工作。,中国卒中中心服务标准,高级中心,三级及以上医院资格全国100个,1.急性缺血性脑血管病静脉溶栓率不低于4%。症状性和无症状性颈动脉狭窄患者手术并发症应低于5%和3%。2.康复治疗师在患者入院2448小时内对患者进行基本功能评定，尽早开始康复治疗。3.能够24小时提供医学影像检查诊断服务，对卒中患者实施CT或MRI优先检查；可开展CT和MRI的灌注成像、血管成像等检查。4.能够进行全脑血管造影（24小时/7天）和血管功能评估。5.能够采用神经外科、血管外科和介入治疗等技术手段治疗或预防各种类型卒中。6.能够向各级医院双向转诊患者及提供远程会诊，实现卒中信息数据网络直报。7.执行卒中规范化防治的总体达标率在75%以上。,中国卒中中心服务标准,示范中心,国家顶级医院全国5-10个,1.能够规范开展血管功能评估、颈动脉内膜剥脱手术、颈动脉血管成形和支架植入手术及动脉内溶栓、碎栓、取栓等先进的卒中干预诊疗技术。2.急性缺血性卒中静脉溶栓率不低于6%。3.执行卒中规范化防治的总体达标率在85%以上。4.能开展针对卒中诊疗的基础与临床研究、药物研发和教学培训等工作。,卒中中心创建内容,人群健康宣教卒中筛查制度出院指导规范卒中患者随访制度卒中患者宣教制度,急诊救治流程静脉溶栓治疗流程介入治疗流程外科治疗流程知情同意书（溶栓、介入、外科）适应症及禁忌症时间节点记录表,联合例会制度多学科会诊制度,卒中中心组织架构图卒中中心工作模式架构图救治小组成员构成及职责中中心管理工作会议制度及质控指导方案,制度流程,管理文件,绿色通道,多科协作,二级预防,卒中中心业务指标,院内筛查2000例/年社区筛查4000例/年,CAS 30例/年动脉瘤填塞30例/年AVM栓塞20例/年,CEA20例/年动脉瘤夹30例/年,静脉溶栓80例/年机械取栓30例/年,业务指标,血运重建,神经介入,外科手术,高危筛查,我院卒中中心建设计划与进度,建成国家脑卒中筛查与防控基地医院和示范基地医院。,完成方案、组织构架、管理制度和工作流程建设，并使大部分考核指标达标。,全部出色完成考核指标，全面达到国家标准。,绿色通道,绿色通道时间节点要求,绿色通道时间节点要求,进入通道占急性卒中比率,医患沟通成功率,特殊干预占总住院卒中比率,血运复通比率,溶栓占总住院脑梗死比率,8%,75%,70%,50%,考核指标,OET,发病到达急诊科时间60Min,DCT,入急诊科到CT报告时间15Min,DET,入急诊科到检验报告时间25Min,DNT,入急诊科到开始静脉溶栓时间60Min,DOT,入门到开始手术时间120Min,4%,急性缺血性卒中时间窗内静脉溶栓与血管内治疗流程,DNT,10 Min,50 Min,60 Min,急诊牵头的工作任务,神内牵头的工作任务,发病3.5H前循环或发病3.55H前循环或11H后循环疑似卒中患者,急诊医师神经功能初评卒中病人登记呼叫溶栓组会诊简易卒中病例头颅CT检查单套餐检验单填写TCRF表,急诊护士生命体征检测急诊ECG、FBS建立静脉通道抽取血样填写TCRF表送血样入检验科送病人入CT室,急诊影像师头颅CT平扫+颅颈CTA检查（20 Min初步报告）；急诊检验师行血常规+PT+INR（25 Min）、肾功、电解质检查（35 Min）；静脉溶栓医师到达（10Min）行NIHSS评分、溶栓指征评估、医患沟通、决定治疗方向、填写TCRF（30Min）。,急诊室溶栓,血管内治疗,不开通血管,收住NICU,效果好,效果差,药滴完评估,急性缺血性卒中时间窗内血管内治疗流程,一、急诊抢救室值班护士职责：（1）在急诊抢救室随时备存2人份（50mg和20mg各2支）阿替普酶。（2）病人到达急诊科10 Min内完成生命体征检测、急诊ECG、快速BS、建立静脉通道、完成抽血样，并将血样及时送到急诊检验室，将病人移送CT室。（3）在继后的30 Min内完成监护设施准备、溶栓药品准备和催缴费用；（4）当医生决定决定行静脉溶栓时，移送病人回急诊抢救室，当医师下达溶栓医嘱后2 Min内开始阿替普酶静推与静滴。（5）当医生决定血管内治疗后，于10 min内将病人移送DSA室。（6）协助病人完善住院手续，将静脉溶栓后或直接入院的患者移送NICU。（7）负责催收病人在急诊溶栓中产生的全部费用。,各类人员岗位职责,二、急诊抢救室值班医师职责：（1）病人挂号后，在10 Min内完成患者初评，并登记病人，完成简要卒中病历，开具溶栓检验套餐和溶栓影像套餐，同时完成静脉溶栓医师呼叫，同步记录TCRF。（2）溶栓医师决定病人入院时，开具入院证。,各类人员岗位职责,三、缺血性脑卒静脉溶栓组医师职责：（1）接到急诊抢救室值班医师电话后，于10 Min内赶到CT室。（2）完成病史采集和首次NIHSS评分，于急诊头颅CT初步报告和急诊检验口头报告出具后，立即启动患者溶栓指征评估。（3）如决定病人静脉溶栓，当场签定静脉溶栓知情同意书，如考虑病人静脉-血管内桥接治疗，可同时沟通签订血管内治疗知情同意书。（4）静脉溶栓：当患者被送回急诊抢救室时，及时下达静脉溶栓医嘱。静脉滴注阿替普酶后，在保障患者安全的前提下，可将患者带回NICU，严格遵照继续完成溶栓治疗与病情观察。当阿替普酶静滴结束时，立即进行NIHSS复评，如患者病情明显改善（NIHSS积分较溶栓前降低4分，或总分降至0分），继续完成静脉溶栓治疗标准程序。,各类人员岗位职责,三、缺血性脑卒静脉溶栓组医师职责：（5）血管内治疗：如静脉溶栓后病人病情无显著改善（NIHSS评分较溶栓前降低3分或增加）或患方要求静脉-血管内桥接治疗，或患者未溶栓而决定直接血管内治疗时，在签订血管内治疗知情同意书的同时，呼叫缺血性卒中动脉介入听班医师紧急会诊，并同时呼叫DSA值班技师。（6）如患者无血管开通治疗指征，直接将病人收住到神经内科。,各类人员岗位职责,附：缺血性脑卒静脉溶栓组医师应掌握的专业知识：中国卒中中心建设指南.pdf中国卒中中心标准中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国脑卒中一级预防指导规范缺血性卒中的分型诊断和分层治疗,各类人员岗位职责,中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南中国脑卒中血糖管理指导规范中国缺血性脑卒中血脂管理指导规范中国脑卒中血管超声检查指导规范中国高血压防治指南2016年修订版,四、缺血性脑卒血管内治疗组医师职责：（1）动脉介入听班医师接到静脉溶栓医师电话后，于10min内到场会诊。（2）于20 min内完成介入指征复评、再次医患沟通，并根据需要呼叫麻醉师、填写TCRF，开具入院证。（3）于10 min内与急诊科护士一起护送病人到DSA室。（4）按照血管内治疗流程完成血管内治疗（根据病情，行单纯动脉内灌注阿替普酶，或/和机械取栓，或/和血栓吸出，或/和血管成形+支架植入）。手术时间一般控制在120分钟以内。手术完毕带病人到NICU观察处理。,各类人员岗位职责,五、CT值班医师职责：接到急诊抢救室值班医师的头颅CT检查套餐申请单和病人入室后，立即进行头颅CT平扫+CTA检查，并于20 Min内出具初步CT平扫+CTA检查报告，于35 min内完成其正式报告。六、急诊检验科医师职责：接到急诊科抢救室值班护士送达的血液标本后立即进行检验，于25 min内出具血常规+PT+INR口头报告，于35 Min内提交全部检验报告。,各类人员岗位职责,七、DSA值班技师职责：接到动脉介入医师呼叫后，于30min内赶到DSA室，并完成血管内治疗全部准备工作。八、麻醉师职责：接到动脉介入医师呼叫后，于30min内赶到DSA室，并完成相应的病人麻醉工作。,各类人员岗位职责,为实现卒中急性期规范化救治，确保脑卒中救治质量和安全，特制定如下脑卒中救治流程管理制度。1.按照卒中患者救治流程设置的时间节点，每一环节的医务人员需要在规定时间节点内完成流程设置的任务。对不能在规定时间节点完成本职工作者，视情节轻重将予以院内网公示、记不良行医记录、乃至待岗等处理。2.成立缺血性脑卒静脉溶栓组，成员组成有孙永安（组长）、蔡增林、何效兵、李在坡、徐丙超、徐蓓。静脉溶栓组按照值班表实行24小时轮流值班，确保通讯通畅，及时到位。3.成立缺血性卒中动脉介入组，成员组成有孙勇（组长）、徐英达、黄正千。动脉介入组按照值班表实行24小时听班，确保通讯通畅，及时到位。,脑卒中救治流程管理制度,4.实行意向沟通成功率考核制度，对长期沟通率低者予以严处。4.1 缺血性卒中前循环梗死静脉溶栓意向沟通成功率不低于50%，后循环血管内治疗率不低于30%。4.2 出血性卒中动脉介入医师颅内动脉瘤介入治疗意向沟通成功率不低于30%。4.3 实行脑卒中流程管理工作例会制度 每月举行一次例会，由蔡孙永安医师总结汇报静脉溶栓流程执行过程中存在问题，孙勇医师总结汇报血管内治疗流程执行过程中存在问题，王富元医师总结汇报出血性卒中流程执行过程中存在问题定期举行例会，通过会议讨论形成解决方案，付诸实施、实现持续改进。,脑卒中救治流程管理制度,5.卒中患者救治登记制度 5.1 急诊抢救室对接诊的所有卒中患者进行登记，并认真完成简易卒中病历。5.2 全路径相关医护人员应认真填写急性缺血性脑卒中时间控制记录表（TCRF）。如患者住院，TCRF和简易卒中病历将随病历保存，如患者不住院TCRF和简易卒中病历由急诊保存，以备考核。5.3 急诊科指定专人对住院卒中患者进行登记管理。该制度于2016年9月份开始试运行，10月份正式实施。,脑卒中救治流程管理制度,实施效果,完成脑卒中筛查任务6000例,2017年1-10月工作完成情况,2017上半年工作完成情况,2017年度每月静脉溶栓例数进阶,2017上半年工作完成情况,2017年度每月静脉溶栓质控指标进阶,2017上半年工作完成情况,2017年度每月目标指标变化,【机械取栓案例】刘XX，78岁、因突然失语、右侧偏瘫6小时入院。立即行DSA造影发现左侧大脑中动脉闭塞（A）。给予机械取栓，取出3厘米长的血栓（C）。取栓后病人神志转清，偏瘫明显改善，再行DSA检查，发现左侧大脑中动脉成功再灌注（B）。,成功病例展示,头颅CTA：双侧颈内动脉虹吸部多发硬斑块；双侧颈内动脉起始处混合斑块；左颈内动脉起始处局部狭窄（较严重）。,经左侧颈部入路成功拨出约3CM左右的内膜，术后病人恢复良好。,成功病例展示,我院6月份静脉溶栓排名全国第九位，综合实力排名全国百强（第67位）,7月份静脉溶栓排名全国第十位，综合实力排名全国百强（第64位）,发展规划,项目：基于互联网和大数据的卒中远程医疗体系建设目标：一年奠基（2018），两年拓展（2019，三年达标（2020）,本项目针对我市卒中医疗资源不足与分布不均衡的现状，引入当代国际“远程卒中医疗”理念，拟基于互联网和大数据支撑，以连云港市第一人民医院为中心，以东海、赣榆、灌南、灌云县医院为站点，在连云港市建设我省示范远程卒中医疗体系，组成以神经内外科为主体，以120急救中心、急诊科、影像科和检验科为辅助的724365多学科服务团队，开展远程卒中医疗溶栓评估与指导、远程卒中专业知识培训、远程卒中数据集存与研究，并对疑难病例或溶栓桥接机械取栓病例提供双向转诊服务。,连云港市卒中研究中心构想,连云港市卒中研究中心构想,图1：远程卒中医疗系统功能定位图示,连云港市卒中研究中心构想,图2：连云港市远程卒中组织架构图,连云港市卒中研究中心构想,图3：远程卒中救治指导系统拓扑图,连云港市卒中研究中心构想,图4：远程卒中中心平面布局示意图,连云港市卒中研究中心构想,图5：远程卒中中心平布局效果图,连云港市卒中研究中心构想,图6：急诊动脉再灌注治疗DSA手术室效果图,连云港市卒中研究中心构想,图7：县级卒中会诊站建设效果图,连云港市卒中研究中心构想,图8：远程卒中移动病房效果图,图9：病房移动推车,结束语,我国脑卒中防控任重道远，广阔领域大有作为。让我们携起手来，为我市千千万万脑卒中患者而奋力前行！,THANK YOU,