2015病因与因果推断.ppt

病因与因果推断,Causes and Causal Inference,第十二章章,第一节 病因的概念第二节 病因研究的方法与步骤第三节 因果推断,目录,病因定义,病因分类,病因模型,病因的作用方式,第一节 病因的概念,鬼神、上帝、天意,金,木,水,火,土,气,人,活的传染物,迷信阶段,朴素唯物主义,生物学病因,病原微生物,单一病因说,多病因说,单一病因,多病因,病因概念的认识历程,德国19世纪著名细菌学家发现炭疽菌和结核菌1905年获得医学诺贝尔奖,Robert Koch(1852-1885）,Koch法则,每一例病人体内都可以通过纯培养分离到该病原体；在其他疾病患者中没有发现该病原体；该病原体能够使实验动物引发同样的疾病；被实验感染的动物中也能分离到该病原体。,Lilienfeld AM（1920-1984）约翰.霍普金斯大学 流行病学教授,那些能使人群发病概率增加的因素就是病因，减少这些因素中的一个或多个就会降低疾病发生的频率。,对非传染性疾病的病因的认识,病因是疾病发生中起重要作用的事件、条件或特征，没有这些因素的存在，疾病就不会发生。,Rothman KJ,充分病因和必要病因,充分病因(sufficient cause)：最低限度导致疾病发生的一系列条件、因素和事件。必要病因(necessary cause)：某种疾病的发生必须具有的某种因素，这种因素缺乏，疾病就不可能发生。但是有该因素的存在，却并不会一定导致疾病的发生。,组分病因（component causes）：将联合作用效果中的各个因素称为组分病因。,图9-1 必要病因、充分病因和组分病因的关系,现代流行病学病因定义,病因（causation of disease）定义：那些能使人群发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因，其中某个或多个不存在时，人群疾病发生频率就会下降。,在复杂病因所致疾病或未明确病因时，相关致病因素常被称为危险因素。,危险因素（riskfactor）定义：,流行病学对病因的认识在疾病防控上的重要意义,伦敦宽街霍乱爆发死亡病例的地区分布（1854年）,不必等待把某种疾病的所有危险因素都搞清楚后再进行防控，一旦从流行病学角度清楚了某种病因作用，即可针对该病因采取措施,病因分类,先天因素congenital factors,后天因素acquired factors,遗传基因、染色体、性别差异等,免疫状况、年龄、发育、营养状况、心理行为特征等,生物因素biological factors,物理因素physical factors,化学因素chemical factors,社会因素social factors,三角模型,致病因子、宿主和环境是疾病发生的三要素，各占等边三角形一个角三者处于相对平衡状态，人体保持健康；其中某要素发生变化，三者失去平衡，将导致疾病,图9-2 流行病学三角,宿主,致病因子,环境,病因模型,轮状模型,核心是宿主，其中的遗传物质有重要作用；外围的轮子表示环境，包括生物、理化和社会环境强调环境与机体的密切关系以遗传为主的疾病，遗传核可大些；与环境密切的疾病，外围的环境则大些,图9-3 轮状模型,生 物 环 境,遗传核,社 会 环 境,宿主(人),理 化 环 境,病因链和病因网模型,病因链(chain of causation)：指一种疾病的发生常是多种致病因素先后或同时连续作用的结果病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如网,病因链模型,根据不同病因所在病因链上的位置分类,远端病因（distal cause）,中间病因（intermediate cause）,病 因,图9-4 常见慢性病的病因链,图9-5 肝癌发病的病因链和病因网模型示意图,大多数疾病由多因素所致相应的防控措施也应该是综合性的针对病因链和病因网中的某些关键和薄弱环节采取措施，就可能降低疾病发生率,多因素病因理论的实际意义,病因的作用方式,多因多病,多种因素引起多种疾病的发生,一因一病,一种因素仅引起一种疾病的发生,多因一病,多种因素导致一种疾病的发生,一因多病,一种因素可以引起几种疾病的发生,病因的作用方式,第二节 病因研究的方法与步骤,病因研究的方法,描述性研究,分析性研究,现况调查病例报告生态学研究,病例对照研究队列研究,实验性研究,临床实验现场试验社区试验,建立病因假说,验证病因假说,检验病因假说,图9-6 流行病学病因研究方法,建立假说,求同法（method of agreement）事件（病例,A）有关（暴露）因素A,B,C,D-x,w,y,zA,E,F,G-x,t,u,v 所以，x是A的原因,举例：肝癌病例（A）均有乙肝感染（x）,Mill准则（Mills canons）,求异法（method of difference）事件（对照,非A）有关（暴露）因素B,C-(x不出现),w,yD,E-(x不出现),z,tF,G-(x不出现),u,v 所以，x是A的原因,举例：非肝癌个体（非A）均无乙肝感染（无x）,同异并用法（joint method of agreement and difference）(1)求同部分+(2)求异部分 所以，x是A的原因,举例：肝癌(A)病例均有乙肝感染(x)；非肝癌个体均无乙肝感染,共变法（method concomitant variation）事件（效应,A）有关（暴露）因素A1,B,C-x1,w,yA2,D,E-x2,z,tA3,F,G-x3,u,v所以，x是A的原因,举例：随着吸烟(x)量的增加，发生肺癌(A)的危险性也增加,剩余法（method of residues）事件 有关（暴露）因素 A,B,C-x,w,y B-w C-y 所以，剩余的x是A的原因,举例：肝癌（A）的发生除了病毒感染(w)和黄曲霉毒素(y)能解释的部分，还有未能解释的部分，这部分就可归因于其他“剩余”因素，如：饮水中的藻类毒素(x),检验假说,流行病学常用的分析性研究方法有病例对照研究和队列研究论证的步骤一般是先做病例对照研究，然后做队列研究,验证假说,无论是通过流行病学，还是通过基础医学或临床医学研究方法获得的病因假说，最终仍需回到人群中，用实验流行病学的方法进行验证研究方法多数是干预实验或类实验,表9-1 不同研究方法的因果关系论证强度比较,图10-5 关联分类图,偶然关联,有统计学意义关联,非因果关联（选择、测量或混杂偏倚）,因果关联（有时间先后）,间接因果关联（间接病因）,直接因果关联（直接病因）,关联,（四）病因判定的标准 1.时间顺序 Time sequence 2.强度 Strength 3.可重复性 Replication 4.实验证据 Experimental evidence 5.合理性 Plausibility,第三节 因果推断,关联的时序性（temporality）,指因与果出现的时间顺序 怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y之前，这在病因判断中是唯一要求必备的条件。,关联的强度（strength）,指疾病与暴露因素之间关联程度的大小，常用 OR 或 RR 值来描述关联强度越大，存在因果关联的可能性也越大,测定OR、RR，PF（预防分数）或功效比例 剂量-反应关系：等级OR或RR，各等级绝对效应，等级相关系数和积差相关系数等 生态学相关：利用群组资料计算相关系数 反映分布的一致性,研究设计与因果论证强度,3.关联的可重复性 关联可在不同的人群、地区和时间重复观察到 特点观察性研究实验性研究可重复性使因果关联的可能性增加少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设,实验证据（experimental evidence）,指用实验方法证实去除可疑病因可引起某疾病发生频率的下降或消灭，则表明该因果关联存在终止效应（cessation effect），其作为因果关联的判定标准论证强度很高,5.关联的合理性 客观评价:在科学上应“言之有理”即能用现代医学理论进行解释 主观评价:科学家团体的意见,Hill标准的综合判断,关联的时间顺序是必需满足的；关联的强度、关联的可重复性、实验证据有非常重要的意义；其他标准可作为参考。,应用实例,幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡,1982年澳大利亚医生Barry Marshall 和 Robin Warren发现了幽门螺杆菌与胃溃疡的因果关联,关联的时序性,幽门螺杆菌感染早于十二指肠溃疡的发生,前瞻性队列研究：随机抽样既往无上消化道溃疡的2416人，随访11年（Rosenstock S et al.Gut）,关联的强度,综合多项研究表明幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡间存在着强的关联性，OR值可达416,美国夏威夷的巢式病例对照研究发现：幽门螺杆菌感染者发生十二指肠溃疡的风险是没有感染者的4倍（95%CI：1.114.2）,我国的一项病例对照研究表明：幽门螺杆菌感染与胃十二指肠溃疡关联的OR值达 15.63（95%CI：5.0548.43),关联的可重复性,世界上不同国家的大多研究均支持两者之间的关联,系统综述：非洲17个国家内窥镜确诊的40项前瞻性研究，累计受检人群20531例,（Agha A et al.Scand J Gastroenterol）,综合分析发现：幽门螺杆菌感染相关消化道疾病在该地区常见，其中十二指肠溃疡4326例（21.1%），胃溃疡 691例（3.4%），胃癌503例（2.4%）。与其他地区的研究结果一致。,关联的特异性,幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡关联的特异性表现在：,用幽门螺杆菌感染动物，能使之发生胃十二指肠溃疡、慢性胃炎，病理改变与人类感染相似根除性治疗幽门螺杆菌感染后可预防十二指肠溃疡复发,70%95%十二指肠溃疡患者的胃窦部可检出幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌者发生十二指肠溃疡的比率比没有感染者高的多,剂量-反应关系,随着幽门螺杆菌感染率的下降，十二指肠溃疡的发病率和复发率也呈下降趋势，存在较为明显的剂量反应关系,过去的30多年间，欧美等很多发达国家的幽门螺杆菌的人群感染率出现了明显下降，而十二指肠溃疡发病率和患病率也随之出现了下降,台湾一项基于人群的研究分析胃十二指肠溃疡住院率的10年变化情况,剂量-反应关系,71,因十二指肠溃疡住院率，1997-2007，降低了71%；并且在不同性别、不同年龄和不同等级医院中均呈现这种下降趋势 幽门螺杆菌根除治疗同期有202%的增加,46.4/10万,13.6/10万,（/10万）,生物学合理性,幽门螺杆菌,胃窦部黏膜的上皮细胞,刺激胃窦G细胞增加胃泌素的分泌,胃窦D细胞释放生长抑素,胃肠黏膜上皮细胞修复功能损害,胃酸分泌过多,十二指肠酸液浓度的升高,十二指肠内的胃上皮化生,黏膜损伤并导致十二指肠溃疡形成,关联的一致性,诸多基础与临床研究表明幽门螺杆菌可引起胃窦炎和胃酸过度分泌,Ohkusa等将不同幽门螺杆菌菌株经口服接种于蒙古沙土鼠，12周后发现：各组的感染率高达80%100%其中一组14周龄的沙土鼠十二指肠浅表溃疡发生率达33%10只对照组沙土鼠均无感染和溃疡的发生（P0.05）,实验证据,Ford等人对世界上52项随机对照试验进行的meta分析表明:在促进十二指肠溃疡愈合方面，幽门螺杆菌根除治疗组明显优于抑酸组和未治疗组；在预防溃疡复发方面，根除治疗组效果也远优于未治疗组,结论,按照因果推断标准，幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡的因果关联可以成立。,