药物与人类讲义.ppt

第三章 抗生素的合理使用,第三章 抗生素的合理使用,学习目标：了解抗生素的概念和种类掌握抗生素的合理使用原则,细菌为何“超级”-抗生素滥用的背后,2010年，一种可抗绝大多数抗生素的耐药性超级细菌NDM-1在英美印度等国家小规模爆发，这种细菌其实是一种特殊的酶，它能够进入大多数细菌的DNA线粒体中存活，从而使细菌产生广泛的耐药性，因这种细菌最初是在前往印度进行医疗旅行的整容者和外科手术者身上发现，又被西方媒体称为“新德里”细菌。其实耐药型的细菌并非新事物，它们一直存在并且随着人类滥用抗生素而进化出强大耐药性，在这场特殊博弈中，人类是超级细菌的幕后推手。,超级细菌是一种耐药性细菌。这种超级病菌能在人身上造成浓疮和毒疱，甚至逐渐让人的肌肉坏死。更可怕的是，抗生素药物对它不起作用，病人会因为感染而引起可怕的炎症，高烧、痉挛、昏迷直到最后死亡。这种病菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物-抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。2010年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌NDM-1，抗药性极强可全球蔓延。,超级细菌其实并不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等。,金黄色葡萄球菌是最著名的超级细菌。,超级细菌中最著名的是一种耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（简称MRSA），MRSA现在极其常见，可引起皮肤、肺部、血液和关节的感染，当年弗莱明偶然发现青霉素时，用来对付的正是这种细菌。但随着抗生素的普及，某些金黄色葡萄球菌开始出现抵抗力，产生青霉素酶破坏青霉素的药力。MRSA的耐药性发展非常迅速，在1959年西方科学家用一种半合成青霉素（即甲氯西林）杀死耐药的金黄色葡萄球菌之后仅隔两年在英国就出现了耐甲氯西林金黄色葡萄球菌，而到了上世纪80年代后期，MRSA已经成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一（也被列为世界三大最难解决的感染性疾病首位），在全球范围内目前被证实对MRSA还有效的只有万古霉素。,最新出现的超级细菌叫NDM-1 英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的医学研究机构在一些曾去印度接受过外科手术的病人身上发现一种特殊的细菌。发表在医学专业杂志针刺上的文章指出，这种细菌名为新德里金属内酰胺酶-1(New Delhi metallo-lactamase 1，简称NDM-1)，这种细菌含有一种罕见酶，它能存在于大肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性，人被感染后很难治愈甚至死亡。NDM-1的复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，在现在滥用抗生素的情况下，是非常危险的一种超级细菌。,显微镜下的超级病菌,从传播途径来说，“超级细菌”属于接触性传播，来势没有“非典”凶猛。之前报道过的感染人群都去过印度。所以，只要留意近期少接触往来印度的人，勤洗手，多消毒，没有必要过度恐慌。医疗机构要控制院内交叉感染，加强消毒，控制耐药细菌的传播。,“超级细菌”的出现是滥用抗生素造成的人类在数十年中一直在不断地去发现、研制各种新的抗感染药物，一个新型抗生素从研发到上市需要花费数十亿人民币，花费10余年时间。抗生素的滥用无疑加速了这些人类辛辛苦苦研制出的有效药物。在这场人与耐药菌的竞争中，最终胜出的有可能是细菌。细菌是单细胞生物，因为数量巨大，繁殖能力强，适应自然环境的能力比人要强。,不管医生还是患者和家属，对待感染性疾病都需要一种平和心态，多一些宽容，“病来如山倒，病去如抽丝”，抗生素绝对不是“灵丹妙药”，不能期待一次点滴就“药到病除”。在抗生素的使用上，也要有平和的心态，更需要宽容，给抗生素“减负”，如果不是细菌感染，就可以不用抗生素，更不能片面追求高级抗生素。,新华网北京月日电：“超级细菌”威胁人类，再次将人们的目光引向抗生素滥用问题。日，中国疾病预防控制中心提示公众慎用抗生素，对抗生素使用要坚持不随意买药、不自行选药、不任意服药、不随便停药的“四不”原则。,合理使用抗生素迫在眉睫,一、概念,（一）常用术语1.抑菌药（bacteriostatic drugs）2.杀菌药（bactericidal drugs）3.抗菌谱（antibacterial spectrum）4.抗菌活性（antibacterial activity）5.细菌耐药性（bacterial resistance）6.抗生素后效应（post antibiotic effect）,1.抑菌药（bacteriostatic drugs）指某种或某一类抗菌药物仅具有抑制病原菌生长繁殖的能力而无杀灭作用，如四环素类、大环内酯类、磺胺类等。2.杀菌药（bactericidal drugs）该类抗菌药物不但具有抑制病原菌生长繁殖的能力，而且具有杀灭的作用，如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等。,3.抗菌谱（antibacterial spectrum）指抗菌药物的抗菌作用范围。某些抗菌药物仅对单一菌种或一属细菌具有抗菌作用，其抗菌谱窄，称为窄谱抗菌药，如异烟肼仅对结核分枝杆菌有作用，多黏菌素类抗生素对革兰阴性菌具有抗菌作用。另有一些抗菌药物的抗菌范围广泛，对多种不同的病原菌有抗菌作用，称为广谱抗菌药。如第三、四代喹诺酮类抗菌药，不但对革兰阳性菌、革兰阴性菌有很强的抗菌作用，对结核分枝杆菌、衣原体、支原体亦有作用。,4.抗菌活性（antibacterial activity）是指抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力，这是由于各种病原菌或者同一菌种的不同菌株对同一种抗菌药的敏感性不同的关系。5.细菌耐药性（bacterial resistance）是指病原菌对抗菌药物敏感性下降甚至消失的现象，这种病原菌也被称为耐药菌，造成抗菌药物对耐药菌感染的临床疗效降低或者无效。,6.抗生素后效应（post antibiotic effect）是指抗生素或抗菌药物作用于细菌一定时间撤药后，血药浓度已低于MIC（最低抑菌浓度）时，细菌生长繁殖受抑制的作用仍可持续一段时间，此现象称PAE。它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、氟喹诺酮类等均具有较长时间的PAE。这可能的原因是：（1）血药浓度虽低于MIC，但有可能药物滞留于作用靶位或胞质周围间隙中；（2）细菌须有一定时间合成新的酶类或可逆的非致死性损伤的修复，才能维持其继续生长繁殖。,（二）用药时容易混淆的概念,抗生素（antibiotics）抗菌素（1982年取消）抗菌药（antibacterials）抗微生物类药（antimicrobial drugs）抗感染药（antiinfective drugs）,抗生素,原意是指一种化学物质，它由某种有机体（一般来说是某种微生物）所产生，在稀释状态下，对别种微生物有抑制或杀灭作用。抗生素依据它们的作用对象以及功能的不同，可分为抗细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。,抗菌药,指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌素。比如磺胺类、喹诺酮类等。青霉素、链霉素等抗细菌作用的抗生素也是抗菌药。,抗感染药物是指包括对细菌、真菌、病毒、立克次体、衣原体等有抑制作用的合成或半合成或天然的物质。抗生素和抗菌药都是化疗药品，同属于抗微生物类药或抗感染药。,二、抗生素的发展历程,艰难的无抗生素时代 伟大的发明 抗生素枯竭?“淘菌时代”,抗生素的历史-11928年，苏格兰人弗莱明爵士发现了能杀死致命的细菌的青霉素。青霉素治愈了梅毒和淋病，而且在当时没有任何明显的副作用。他也因此获得了诺贝尔医学奖。（在青霉素发现之前，人类死亡的第一类原因是细菌感染即各类炎症。）1936年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元。1944年在新泽西大学分离出来第二种抗生素链霉素，它有效治愈了另一种可怕的传染病：结核。1947年出现氯霉素，它主要针对痢疾、炭疽病菌，治疗轻度感染。,抗生素的历史-21948年四环素出现，这是最早的“广谱”抗生素。在当时看来，它能够在还未确诊的情况下有效地使用。今天四环素基本上只被用于家畜饲养。1956年美国礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器。因为它对G+细菌细胞壁、细胞膜和RNA有三重杀菌机制，不易诱导细菌对其产生耐药。1980年代喹诺酮类药物（氧氟沙星、依诺沙星等）出现。和其他抗菌药不同，它们破坏细菌染色体，不受基因交换耐药性的影响。,弗莱明发明了青霉素，成为20世纪医学界最伟大的创举。,（一）无抗生素时代,远在公元前1550年的古埃及，就有医生用猪油调蜂蜜来敷贴，然后用麻布包扎因外伤感染而发炎红肿的暑疖、疔疮和无名肿毒。最近，有人对古埃及人发明的这个方法进行了药理学考据，证实了它的有效性和安全性。其机理来自两个方面。一是蜂蜜具有困住细菌并从细菌身体中吸收水分，最后导致细菌因干渴而死；二是蜂蜜中含有一种抑菌霉（inhibine），具有抑制细菌繁殖甚至消灭细菌的功能。古代中美洲玛雅人用菌类治疗伤疤和胃病，巴西人用叫做尘菌的藫菌包扎伤口。中欧某些地区的人自古就用发霉的面包作为包扎伤口和消毒用，一直沿用到今天。据说中国的裁缝也曾用过发霉的浆糊消除肿痛。十九世纪英国和美国很普遍地用酵母治病。,（二）伟大的发明,青霉素的发现不仅是在医药上而且对人类的进步来说都是具有重要意义的。青霉素的发现开始于英国科学家弗莱明在1922年的一个伟大发现。在研究葡萄球菌的菌落形态时，他的实验平板中偶然污染了青霉菌的一个菌落。他用放大镜检查了这个平板，发现青霉菌落周围的葡萄球菌菌落被明显溶解。他有意识地在葡萄球菌培养物平板和其它微生物上点和划线接种了青霉菌，证实了其对葡萄球菌和许多其它细菌均有裂解作用。然后，弗莱明转向研究青霉菌培养物的无细胞提取物，发现它们有显著的抗细菌作用。他试着用培养物的滤液局部治疗伤口感染，并取得了一些成功。,一种微生物能够抑制另一种微生物生长的这种现象，微生物学中就叫做“抗生现象”。1929年，他发表了题为论青霉菌培养物的抗菌作用的论文。可惜的是文章发表后没有引起足够的重视。进一步推动抗生素发展的是牛津大学病理学教授弗洛里(Florey)。他在1938-1939年对已知的由微生物产生的抗生物质进行了系统的研究。弗莱明的青霉素是最引起他注意的物质之一。在钱恩的的帮助下，他们对青霉菌培养物中的活性物质青霉素进行提取和纯化，到1940年已经制备了纯度可满足人体肌肉注射的制品。,第二次世界大战爆发，客观上对传染病的防治有急迫要求，所以抗菌药品又成了医药界注意的中心。青霉素一经用于临床，立刻大显奇效，引起世界震惊，人们把它同原子弹、雷达并列为二次大战中的三大发明。不同的是，原子弹和雷达是用于战争，而青霉素则是用于挽救生命。1945年，弗莱明、弗洛里和钱恩，因发明青霉素而共同分获了诺贝尔医学或生理学奖。,（三）抗生素的发展,随着微生物学、生物化学、有机化学基础理论的发展以及分子遗传学和新技术的进步，新抗生素的筛选方法已逐步从“机遇”的传统方法过渡到更为理性化的新方法。瓦克斯曼(Waksman 1888-1978,1952年诺贝尔奖获得者)是抗生素历史中另一位重要人物。他和他的学生Dubos等抛弃了传统的靠碰巧来分离抗生素的方法，开始通过筛选成千上万的微生物来有意识、有目的地寻找抗生素。1944年发现了一种新抗生素-链霉素。链霉素发现的更重要的意义是它改变了结核病的预后。瓦克斯曼的成就引起人们在世界范围内寻找土壤微生物所产生的其它抗生素，于是开始了大规模筛选抗生素的时代。,（三）抗生素的发展,金霉素(1947)、氯霉素(1948)、土霉素(1950)、制霉菌素(1950)、红霉素(1952)、卡那霉素(1958)等都是在这期间发现的。这一时期，抗生素研究也进入了有目的、有计划、系统化的阶段，还建立了大规模的抗菌素制药工业。,统计资料显示，今天人类的寿命较上世纪初增加了近20岁之多，其中约有10岁得益于抗生素的广泛使用。进入20世纪60年代后，人们从自然界中寻找新的抗生素的速度明显放慢，取而代之的是半合成抗生素的出现。1958年，希恩合成了6-氨基青霉烷酸，开辟了生产半合成青霉素的道路。抗生素研究的不断深入，作用对象的不断扩大，人们在“抗菌”抗生素之外又找到抗肿瘤、抗原虫、抗寄生虫等用于人、畜及农业的抗生素。,（四）抗生素面临的困境,现在新上市的抗生素逐年递减一个原因是，现在抗生素的开发正变得越来越难。在过去的80年里，科学家已经发现了20多类抗生素，几乎把所有能够找到的微生物都翻了个遍。另一个原因则是，新抗生素的开发速度远远跟不上细菌耐药发生的步伐，今天一种新型抗生素问世，甚至不到几个月，就会出现耐药细菌，这导致研制的利润大不如前，制药公司缺乏热情。如今，一些大型制药公司纷纷把研发重点，转向利润更丰厚的抗癌药物和艾滋病药物上，并不热衷开发新型抗生素与此同时，已经严重依赖于抗生素的人类，现在比任何时候都更迫切地需要新型抗生素。,三、抗生素的种类,抗生素是一种相当理想的杀菌药物，因其具有良好的选择性毒性，也就是说，抗生素只会针对病原细胞作用，而对人体细胞无害。一般而言，由于菌体细胞与人类细胞在结构与代谢模式上有很大的差异，如前者具细胞壁，而后者无，使得抗生素容易辨识并攻击病原菌，所以这类药物的选择性毒性通常比较高，也就是说其副作用比较低。依据美国疾病管制局的档案资料显示，目前临床使用的抗生素就有一百五十多种。这些抗生素主要是从微生物的培养液中纯化，或者经合成或半合成的方法所制得。,根据抗生素的抑菌模式，可将抗生素分为以下四类：核酸合成抑制剂 蛋白质合成抑制剂 细胞膜功能抑制剂 细胞壁合成抑制剂,四、抗菌药物的作用机制,（一）细菌的种类,（二）常见的病原性细菌,球菌（G+）如金黄色葡萄球菌、链球菌肠道杆菌（G-）如大肠埃希菌、痢疾杆菌、假单胞菌属（G-）如铜铝假单胞菌（绿脓杆菌）分枝杆菌属 如结合分枝杆菌、麻风分枝杆菌厌氧芽孢梭菌属（G+）如破伤风 螺旋体 如梅毒螺旋体支原体（G-）如肺炎支原体衣原体（G-）如沙眼衣原体立克次体（G-）如斑疹伤寒其他主要病原性细菌 如肺炎链球菌（G+）白喉棒状杆菌（G+）,革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌,常用抗菌药物,青霉素类（阿莫西林等）头孢菌素类-内酰胺类（头孢噻肟等）其他-内酰胺类（亚胺培南等）多肽类（万古霉素、去甲万古霉素等）多黏菌素类（多黏菌素B、E、M等）喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星等）磺胺类（磺胺异噁唑、磺胺嘧啶等）利福霉素类（利福平）大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）氨基糖甙类（链霉素、卡那霉素、庆大霉素等）林可霉素类（林可霉素、克林霉素）四环素类（四环素、土霉素、多西环素等）氯霉素类（氯霉素）其他抗菌药物-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦；磺胺增效剂：甲氧苄啶；抗真菌药物：两性霉素B、制霉菌素,抑制细胞壁合成,抑制细胞膜功能,抑制核酸合成,抑制蛋白质合成,五、细菌耐药性,耐药性是指抗菌药与病原体反复多次接触后，病原体对该药的敏感性降低甚至消失，也称为抗药性。,通俗地说，滥用抗生素第一次用药可以把细菌杀死；第二次，细菌可能只受一点损伤；以后再用药就基本不管用了，这就是细菌的耐药性。,抗生素问世82年的短暂岁月清楚地告诉我们，抗菌药物是一把双刃剑。它一方面杀死细菌，但总有一些“狡猾”的细菌没有被杀死，而是产生耐药基因，这种基因在这个细菌的下一代继续保留，于是出现耐药性越来越高的新一代细菌。,超级病菌的历史1920年，医院感染的主要病原菌是链球菌。1960年，产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时出现。1990年，耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。2000年，出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。2010年,研究者发现携有一个特殊基因的数种细菌具有超级抗药性，可使细菌获得超级抗药性的基因名为超级细菌NDM1。,固有耐药性也称天然耐药性或内源性耐药性,它决定抗菌药的抗菌谱。迄今为止,几乎所有致病微生物和非致病(条件)微生物或多或少均有耐药株,其中典型的耐药菌主要有：1967年和1992年的对-内酰胺类抗生素耐药的耐青霉素肺炎球菌（PRSP），1992年的耐全部抗结核药的耐多药结核杆菌（MDR-TB）。获得性耐药性指以前敏感以后变为耐药者,即微生物接触抗微生物药物后,由于遗传基因的变化、生存代谢途径的改变而产生的耐药性。多重耐药性系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性。,交叉耐药性是指药物间的耐药性互相传递,主要发生在结构相似的抗菌药物之间。如目前大肠杆菌对喹诺酮类的交叉耐药率巳超过60%。此外,有些抗菌药在体外药敏试验呈耐药,但在体内仍具抗菌活性者,称为假性耐药。值得注意的是耐药性的形成与用药剂量大小、时间长短并非绝对相关,如铜绿假单胞菌对头孢吡肟和美罗培南迄今很少耐药;呋喃妥英己用50多年,其敏感株仍未发现明显耐药。一般认为,一种药物在临床应用二年内就发生耐药者,继续使用耐药性可继续存在或进一步发展;若二年内未发生耐药者,即使长期使用也不会发生耐药现象。,（一）耐药性的发生机制,1.细菌产生灭活抗菌药物的酶；如-内酰胺酶、氨基糖苷类抗生素钝化酶2.抗菌药物作用靶位改变；3.抗菌药物渗透障碍；（1）细菌细胞壁、膜通透屏障作用（2）细菌对抗菌药物的主动外排作用4.细菌代谢途径改变；（1）增加对抗菌药物拮抗剂的产量（2）细胞壁缺失,（二）抗生素不合理使用-细菌耐药性,数据表明：上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万4万单位，现在需用几十万、几百万单位葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60以上的病人失去作用,（三）国内外抗生素使用现状,WHO推荐：抗生素医院使用率为30美英等发达国家医院：使用率2225中国卫生部要求抗生素使用率在50以内近五年我国医院中抗生素使用率均保持在6782之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50以上并未起到作用,（三）国内外抗生素使用现状,美国前总统戈尔曾设立“铁锤奖”用以奖励高效廉洁的政府机构，这个奖曾经颁给澳大利亚药监局（TGA）。这是因为TGA的高效廉洁全球领先，因此澳洲是最有效地防止抗生素滥用的国度。美国：购买抗生素难度比较大，无处方是绝对不能购买的。同时医生如果违规开处方，则要受到警告或吊销医生师执照等处罚。在美国购买抗生素比买枪难。近年来，美国在考虑限制抗生素在养殖业的使用。,（四）我国抗生素使用现状,医生处方中抗生素所占比例：城区感冒患者占70%农村感冒患者占85-92%抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用2种抗生素占51%联合使用中不正确占22%农村感冒患者使用2种抗生素占42%联合使用中不正确的占72-84%,中国是抗生素滥用大国 卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为2225。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区，上海市长宁区中心医院妇产科多年的统计显示目前青霉素的耐药性几乎达到100%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。,另据1995-2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%-21%，也就是说80%以上属于滥用抗生素，每年有8万人因此死亡。中国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的30%至40%，而一些发达国家只有0.9%。在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。,30户普通家庭自行使用抗生素情况,70%（21户）家中一直/曾经常备抗生素九成（29户）知道抗生素，但将近一半家庭（14户）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12户）甚至认为“抗生素是万能药，可治百病；越新越贵效果越好”近一半家庭（13户）有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素的习惯九成家庭（29户）不知道抗生素服用的疗程，而是根据症状决定停药,六、抗生素的不良反应,一、过敏反应青霉素、链霉素、头孢菌素类等可引起过敏性休克；多种抗生素可发生药疹、药物热、甚至剥脱性皮炎。二、对神经系统的反应链霉素、卡那霉素、庆大霉素、万古霉素等对第八对颅神经有明显的毒副作用，如出现耳鸣、听力减退、永久性耳聋等。长期使用卡那霉素或链霉素治疗后，约有20%的患者出现一次以上听力缺失。,三、对血液系统的反应氯霉素、灰黄霉素、新生霉素均可引起造血系统损害，出现白细胞减少、粒细胞减少及再生障碍性贫血。四、对肾功能的影响氨基糖苷类、头孢菌素类、四环素类药物均可引起蛋白尿、血尿甚至肾功能衰竭。高血压、肾动脉硬化、糖尿病患者使用时应加倍注意。五、对肝功能的损害头孢菌素类、新生霉素、灰黄霉素、利福平、红霉素等均可伤肝。,六、抗生素的不良反应,六、对胃肠道反应大多数抗生素可引起恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等，以口服抗生素最常见。七、二重感染 年老体弱者，长期反复地联合应用二种以上的广谱抗生素，会产生严重的副作用，最常见的是发生二重感染。二重感染又称重复感染，是指长期使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新的感染的现象。伴有二重感染者治疗起来非常棘手，且会危及生命。,六、抗生素的不良反应,八、伪膜性肠炎使用抗生素后，肠道中的优势菌（脆弱类杆菌、大肠埃希菌等）被抑制或消灭，影响了肠道内菌群的生态平衡，使肠道厌氧菌过度繁殖产生肠毒素，引起以腹泻为主的临床症状。九、造成营养不良 长期滥用抗生素，会抑制或杀灭正常菌群，致使由肠道细菌合成的维生素K和B族维生素减少。十、抗生素可引发近视 青霉素等抗生素和磺胺类药物可引发近视。原因是渗透压及新陈代谢异常引发晶状体结构改变和睫状体水肿。体弱多病经常注射、输液的儿童易患近视、弱视。,六、抗生素的不良反应,十一、产生耐药性 过频使用抗生素，可使细菌产生抗药性，一旦真的必须使用时，就不得不加大剂量以求奏效。如此循环往复，耐药菌越来越多，疗效却每况愈下。,六、抗生素的不良反应,抗生素失效可导致的后果 器官移植实际上已经不可能了。器官移植必须终生服用免疫抑制药物以消除人体对新的心脏或肾脏的排斥反应。没有抗生素，病人的免疫系统根本不能对抗致命病菌感染的侵袭。阑尾切除手术将会再次变成一种危险的手术。病人在手术之后会常规地使用抗生素以阻止伤口细菌感染。如果细菌进入血液，将会导致败血症从而危及生命。肺炎又将成为“老年人之友”。肺炎曾经是大众杀手，特别是对老年人和身体虚弱的人，他们常常在睡眠中不知不觉地就不辞而别，抗生素改变了这种状况。肺结核将成为不治之症。最初我们得的只是结核病（TB），随后变成了多耐药性结核病（MDR-TB），现在是极端耐药性结核病(XDR-TB)。肺结核病需要长期服用抗生素(六个月或者更长)。那些停止服药或者忘记服药的病人促进了结核病耐药性的蔓延。,病 例,2009年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯。患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。,病 例,有一个人，才三十多岁，因为结核病被送进医院。这位病号很“特殊”，常规药对他没有一点效果。即使更换药物、加大剂量，也毫无作用。没过多久，他就离开了人世。但看看他的病史就能发现，几年前他得了支气管炎。他要求用“好药”。医生给开了一些抗生素。“好药”很快让他好起来，此后，一出现这种症状，他就继续用药，多的时候每年要用五六次。日久天长，“好药”的作用越来越小，直到“好药”穷尽。,病 例,某医院给一位腰椎间盘突出病人做手术。为了预防感染，医生给他用了大剂量的抗生素。想不到他开始腹泻了。医生又赶紧用抗生素止泻。结果腹泻越来越厉害，脱水严重，生命垂危。专家会诊：“抗生素相关性腹泻。”意思是说，滥用抗生素，有益菌就被抑制，有害菌增多，肠内菌群发生混乱导致腹泻继发真菌性结肠溃疡。后来，停用了抗生素，采用生态平衡治疗，总算控制了病情。,病 例,家住太原的刘先生今年四十多岁，朋友们都说他酒量过人。9月14日，几位老友聚餐，把酒赏月。没想到一杯白酒下肚后，老刘开始觉得浑身冒汗、手脚麻木。朋友们笑他装醉，10分钟后他晕倒在洗手间里。大家一看不妙，赶紧拨打了120急救电话。原来，刘先生最近因患感冒，一直在服用感冒药和头孢青霉素等抗生素。聚餐前，他还按照妻子的嘱咐吃了药。医生诊断，刘先生的症状正是因在服用抗生素期间喝了酒，从而引发了一系列中毒反应。经过三个多小时的治疗，老刘脱离了危险，恢复清醒。,病 例,医生解释：这种中毒反应叫做“双硫醒样反应”，又称戒酒反应，是急诊室里经常遇到的一种急症。如果在服用抗生素期间饮酒，抗生素药物成分会抑制酒精在人体内的代谢，造成酒精蓄积，引起毒性反应。轻者会出现面色潮红、四肢无力、心跳加速等症状，重症患者可能出现血压下降、呼吸困难、意识模糊、休克等严重症状，甚至危及生命。“几乎所有的人都会出现这种反应，只是轻重程度有所不同。因为症状较轻者的表现有时跟醉酒很相似，往往耽误了救治。”,病 例,医生建议：在注射、口服头孢类抗生素、降压降糖、抗痉挛等类药物期间必须忌酒。如果酒瘾难耐，也需在停药一周后再喝。除了不能饮酒外，还应避免服用含乙醇的食物和药物，如藿香正气水、发酵的食醋、酒心巧克力等。,七、抗生素使用中的误区,误区1：抗生素=消炎药 相当一部分人误以为，抗生素可以治疗一切炎症。实际上，抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒、真菌引起的炎症则无效。人体内存在大量正常有益的细菌，如果用抗生素治疗无菌性炎症，药物进入人体后就会抑制或杀灭有益菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降。日常生活中经常发生的局部软组织瘀血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素治疗。,误区2：抗生素可预防感染 当周围的人感冒发烧或生其他病了，有的人便吃些抗生素，以为可以预防被传染。然而在大多数情况下这样做不但不能有效预防感染的发生，而且可能会带来不良反应，并且增加产生耐药的机会。感染性疾病是由于病原微生物侵入体内，在体内大量地繁殖，那么造成了机体损伤引起的一些炎症，在没有这些病原微生物侵袭的时候，给予抗生素来杀灭或抑制什么呢？可见，在没有感染的时用抗生素是不会发生任何作用的。,七、抗生素使用中的误区,误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素 不少人认为，广谱抗生素可以广泛歼灭“敌人”，因而认为其比窄谱抗生素好，这是一种误区。抗生素使用原则是能用窄谱的就不用广谱，能用低级的就不用高级，能用一种解决问题的就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。只有在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素，否则容易导致细菌对抗生素的耐药性。,七、抗生素使用中的误区,误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好 不少人迷信新出来的高价药、新药、特效药，对一般常用药不屑一顾。其实每种抗生素都有特性，优势劣势各不相同。如红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，对军团菌和支原体感染引起的肺炎具有相当好的疗效，而价格昂贵的碳青霉烯类抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。老的抗生素药效比较稳定，价格便宜，不良反应也比较明确，而新的抗生素往往是因为老的抗生素发生了耐药性才推出的，不能盲目迷信，如果老抗生素有疗效，就应当首先选用。,七、抗生素使用中的误区,误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染 抗生素的联合用药要规范，联合用药所产生的功效不是简单的一加一等于二或大于二。如杀菌药和抑菌药联合用，那叫一加一小于一。所以联合用药应在医生指导下使用。,七、抗生素使用中的误区,误区6：不立即显效就换抗生素 抗生素显效有一个时间问题，如果使用某种抗生素疗效暂时不好，首先应当考虑用药剂量、时间、给药途径及全身免疫功能状态等因素。若频繁更换抗生素，很容易使细菌产生多种耐药性。此外，抗生素使用也有一个周期，如果有了一点效果就停药换成了其他的，不但延误了治病，也浪费了以前用的抗生素。,七、抗生素使用中的误区,误区7：感冒就用抗生素 病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用。误区8：发烧就用抗生素 抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、破伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。,七、抗生素使用中的误区,误区9：频繁更换抗生素正常周期：7天一个疗程 频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。,七、抗生素使用中的误区,误区10：一旦有效就停药药物作用有一定周期，停药易造成给药时间不足停药反应-残余的细菌重新控制病情细菌的耐药与抗微生物药物间的战斗将永无穷期，新兴感染和再次感染已成为威胁人类健康的最严重疾病，人类将面对这一严竣的挑战，包括不断的研发新药、制定管理法规、采取限用措施，以及不断提高用药水平，才能在这场斗争中获取最终胜利，否则人类将被迫回到抗菌药物前年代。,七、抗生素使用中的误区,八、抗菌药物合理应用原则,及早确立致病原熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不良反应等)病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、联合用药)正确的给药方案,九、抗菌治疗原则,尽早开始经验治疗（留取血标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合治程初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长,在没有抗生素的情况下如何处理伤口的感染？,在没有抗菌素药物治疗外伤的炎症时，可以用双氧水对伤口进行彻底清洗，然后用红药水或紫药水涂抹伤口，处理完后用纱布包扎，然后尽早到医院去治疗；如果是在野外，刚受伤时，应该先对伤口进行去除感染物，出血不严重的话，可以先让伤处流掉一点血，不使或尽量避免细菌进入血液，然后进行伤口的清理和包扎；如果是造成了外伤性炎症，那就可以说明所伤之处已经经过了一定的时间，在没有抗炎药物治疗的情况下，对伤口的清理也可以用双氧水来清洗，如果没有任何药物，那也可用瓶装的纯静水等作“应急清洗处理”，完毕后，应该尽早到医院去重新处理和治疗，不可不予重视，否则如果炎症发展严重后引起伤口大面积溃烂后，有可能会引起发生败血症的危险。,十、抗生素联合用药：,1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用,抗菌药物按作用性质分为四类：第一类为细菌繁殖期杀菌药，如-内酰胺类抗生素等；第二类为细菌静止期杀菌药，如氨基糖苷类、多黏菌素类等，它们对繁殖期、静止期的细菌都有杀菌作用；第三类为快速抑菌药，如四环素类、大环内酯类和氯霉素类抗生素等；第四类为慢效抑菌药，如磺胺类药物等。,两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多 如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用 如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用 如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）,适合抗菌药物联合使用的疾病,1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；2、未明病原菌的严重细菌性感染；3、混合感染；4、二重感染；5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病。联合用药应适当减少各种药物的剂量,十一、特殊情况下的抗菌药应用,1.肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类、四环素类、多肽类等；根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,2.肝功能减退时抗菌药的应用主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，需减量应用。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。,3.老人抗菌治疗（1）老人感染特点易发生细菌感染常见病症：肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：金葡、肺球、肠球、真菌（2）治疗时需注意老年人肾功能呈生理性减退，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，毒性大的药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,4.儿童滥用抗生素有四害（1）最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高（2）最严重影响：抗生素本身的毒副作用有杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官（滥用抗生素就容易造成肝脏功能损害）（3）最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染（4）滥用抗生素增加了药物引起人体过敏的机会,儿童应慎用的抗生素氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免使用。临床有明确应用指征又无其他毒性的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定的耳肾毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。四环素类抗生素：可导致牙齿着色及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿患者。喹诺酮类(沙星类)：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下的未成年人。,十二、使用青霉素如何注意过敏反应,过敏性休克发生在给药后30分钟内皮试阴性者在调换批号或停用2天以上须重新皮试询问患者既往史、家族史皮试阳性或其他药物过敏者，必须使用头孢菌素类药物时，应进行相应药物皮试。,十三、抗生素使用的“四不原则”,1、不随意买药。生病才服药2、不自行选药。抗生素是处方药，凭医生处方购买3、不任意服药。抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌感染时才有疗效4、不随便停药。抗生素治疗有一定疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服药，直到药物吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起。,思 考 题,1、抗生素有哪些种类，各举例1-2个。2、从耐药性谈抗生素的合理使用。,