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脑血管意外康复,浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心李建华,前言,脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%-80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源,推荐级别和证据水平标准,级:基于A级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）级:基于B级证据和专家共识 级:基于C级证据和专家共识 级:基于D级证据和专家共识,治疗措施的证据水平,A 级:多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价、多个随机对照试验、1个样本量足够大的随机对照试验（高质量）B 级:至少1个较高质量随机对照试验、设计良好的队列研究、病例对照研究C 级:未随机分组但设计良好的对照试验D 级:无同期对照的系列病例分析和专家意见,诊断措施的证据水平,A 级:采用了金标准、盲法评价的多个或一个样本量足够大的前瞻性队列研究（高质量）B 级:采用了金标准和盲法评价的至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究（较高质量）C 级:回顾性、非盲法评价的对照研究D 级:无对照的系列病例分析和专家意见,脑卒中康复的管理,脑卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作，包括脑卒中的三级康复体系、公众健康教育、脑卒中的二级预防和脑卒中的康复流程“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗“三级康复”是指在社区或家中的继续康复治疗卒中单元(stroke unit)是脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗卒中单元模式包括急性期卒中单元(acute stroke unit)、综合卒中单元、卒中康复单元(rehabilitation stroke unit)等。系统评价已证实，卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和致残率,脑卒中后康复治疗机构,所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进入多学科团队组成的卒中单元(综合卒中单元或卒中康复单元)进行正规治疗(级推荐，A级证据)。急救中心可以选择建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心选择建立卒中康复单元(级推荐)。脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具有康复疗效(级推荐，A级证据)。要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业机构康复治疗结束之后，与患者居住地的对口康复机构衔接，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复(级推荐，A级证据)。,脑卒中的三级康复,脑卒中的一级康复脑卒中的早期康复,功能评价：功能障碍评价：交流功能，运动功能，认知功能，感觉功能和情绪；个人能力评价：ADL和工具性日常生活活动能力(instrumental activities of daily living,IADL)；环境支持度评价：家庭、看护者和社区的支持度。一级康复多在发病后14天以内开始。此阶段多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。如果患者能够痊愈，或者出院后只需康复指导即可在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者出院后得不到康复指导或社区康复训练，建议患者转移至康复医学科或专门的康复中心继续进行康复。,脑卒中的二级康复脑卒中恢复期的康复,二级康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行。患者转入康复中心和综合医院的康复医学科后，首先由康复医生采集病史，对患者进行全身查体和功能评价，在运动、感觉、交流、认知、ADL及社会支持度等方面进行筛查。根据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。康复小组成员应当由有经验的专业人员组成。小组成员分别对患者进一步检查，确定其障碍的性质和程度康复小组召开评定会，综合患者的情况，制定康复计划并开始实施治疗。此阶段的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等以及全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下楼梯等。经过一段时间的训练，再对患者康复效果进行评价。如果效果不好，需要查找无效原因，以便决定下一步措施。如果患者治疗有效且为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区进行康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。,脑卒中的三级康复脑卒中的社区康复,患者经过一段时间专业康复后，如果可以进行社区生活，就可以考虑让患者出院。康复医生应当准备一份患者诊治经过的总结，明确出院后的康复治疗计划。社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。如果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订新的康复计划并继续康复治疗。,脑卒中的评定和检查,各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的脑卒中三级康复网络，脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经过康复医学科或康复中心，以及社区康复，接受全面系统的康复治疗(级推荐，A级证据)。建议在发病后起初24小时内应用NIHSS评价脑卒中的严重情况(级推荐，A级证据)。建议应用有效的、标准的筛选工具，并由有经验的临床人员对患者总体情况、运动、感觉、认知、交流和吞咽障碍等进行筛选，根据结果来判断可能的疗效，决定护理级别，制订治疗方案，并将评价结果和预期结果告知患者及其家属(级推荐，C级证据)。,一、运动功能障碍康复,康复治疗开始时间,脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症(级推荐)。在一项对969例患者进行观察的队列研究中，Maulden等发现，脑卒中发病后开始康复得越早，功能恢复越好。这种现象在严重功能障碍的患者中表现非常显著，而中度功能障碍的患者次之。中度障碍的患者开始康复越早，在康复中心的住院时间越短14。另一项在意大利进行的大型队列研究中，Musicco等发现，脑卒中后7天内开始康复的患者，其远期预后比15天后开始康复者好15。Bernhardt等也证明了早期康复的有效性16。国家“九五”攻关课题研究结果提示，在脑卒中后2周内开始康复，可以获得较好的康复效果4。,康复治疗强度,脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗(级推荐)。脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的(级推荐，B级证据)。两项Meta分析认为较大的强度对良好的预后影响不大。Lanhorne等认为，接受较大强度的物理治疗可以使死亡或病情恶化的发生率减少，同时还能增加痊愈率11。Karges等关于训练时间、频率等方面的分析认为，多接受训练治疗或许是有益的，尤其是在提高ADL方面更明显17。Kwakkel等将101例伴有上肢和下肢损害的大脑中动脉卒中患者随机分配成3组(上肢重点训练组，下肢重点训练组，上、下肢共同训练组)，每次治疗30分钟，每天1次，每周5天，共20周。到第20周，下肢重点训练组在ADL、行走和敏捷度方面改善明显，然而上肢重点训练组只是敏捷度改善较好。,肌力训练,对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练(级推荐，B级证据)。肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合(级推荐，B级证据)。功能电刺激治疗(级推荐，A级证据)。,痉挛的防治,痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现，是脑卒中后患者一个最重要的损害。痉挛可以导致肌肉短缩、姿势异常、疼痛和关节挛缩。由于挛缩会限制受累关节的活动，引起疼痛，所以会妨碍康复并限制患者恢复的潜力。早期治疗是关键，公认的治疗措施包括被动扩大关节活动度，促进关节主动运动，联合应用抗痉挛药物治疗。如果不进行运动治疗，单纯应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力，而不能改善肢体功能。,痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法(级推荐，B级证据)。治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法(级推荐，B级证据)。运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗(级推荐，B级证据)。对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛(级推荐，A级证据)。对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬(级推荐，B级证据)，或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等(级推荐，C级证据)。,运动功能障碍康复训练方法的选择,建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上述多种理论和技术，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果(级推荐，B级证据)。建议以具体任务为导向的训练手段，提高实际的功能和能力(级推荐，B级证据)。功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力(级推荐，B级证据)。,强制性运动疗法,强制性运动疗法(constraint-induced movement therapy,CIMT或CIT)，又称强制性治疗，是20世纪80年代开始兴起的一种新的康复治疗方法符合强制性运动疗法基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中患者，推荐使用标准的强制性运动疗法治疗，每天6小时，每周训练5天，连续两周(级推荐，A级证据)。符合强制性运动疗法最低标准(患侧腕伸展达到10，每个手指伸展达到10，没有感觉和认知功能的缺损)的亚急性期和慢性期脑卒中患者，可使用标准的强制性运动疗法治疗或改良的强制性运动疗法治疗方案。两种方案主要在强制训练持续时间和限制健手使用时间方面有差异(级推荐，B级证据)。,减重步行训练,脑卒中急性期患者有大约一半以上不能行走，需要一段时间的功能康复才能获得一定的步行能力。步行训练除传统的康复方法外，减重步行训练(body weight support treadmill gait training,BWSTT)是近几年来治疗脑卒中偏瘫步态的一种新的康复方法推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后有轻到中度步行障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法(级推荐，A级证据)。若脑卒中早期病情稳定，轻到中度步行障碍的患者在严密监护下可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法(级推荐，B级证据)。,运动再学习方案,运动再学习方案(motor relearning programme,MRP)是20世纪80年代由澳大利亚学者Janef H.Carr等提出，其理论基础是生物力学、运动生理学和神经心理学。该方法认为，脑卒中患者的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的过程，注重把训练内容转移到日常生活中去。有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复(级推荐，A级证据)。,二、触觉及本体感觉障碍的康复,触觉和本体感觉是进行运动的前提，脑卒中常导致偏身感觉障碍，它对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。同时由于感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤、创伤以及感染等。建议对所有脑卒中患者进行详细的感觉检查(级推荐)。感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力(级推荐，B级证据)。采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉功能(级推荐，B级证据)。,三、认知障碍的康复,康复小组进行早期认知功能筛查是十分必要的。详细的评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法(级推荐)。建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表(WAIS)进行认知功能评定(级推荐，B级证据)。建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善脑卒中后认知功能和全脑功能(级推荐，A级证据)；应用钙拮抗剂尼莫地平来预防和延缓脑卒中后认知功能损害或痴呆的发生发展(级推荐，A级证据)。可考虑应用NMDA 受体抑制剂治疗血管性痴呆或认知障碍(级推荐，B级证据)。,四、情绪障碍的康复,卒中后抑郁(poststroke depression,PSD)是脑卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍(mood disorder)。总体发生率高达40%50%，其中约15%为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况(级推荐)。建议应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查(级推荐)。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或心理治疗(级推荐，A级证据)。,六、语言和交流障碍的康复,建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗(级推荐，C级证据)。建议脑卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度(级推荐，A级证据)；集中强制性语言训练有助于以运动性失语为主的患者的语言功能恢复(级推荐，B级证据)。对构音障碍的脑卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿(级推荐，C级证据)。对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力(级推荐，C级证据)。,七、吞咽障碍的康复,建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24小时内进行筛查(级推荐)。两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3至1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断(级推荐，B级证据)。建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价(级推荐，B级证据)。吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行(级推荐)。VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择(级推荐，B级证据)。所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化(级推荐，B级证据)。,吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况(级推荐，B级证据)。对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者(大于4周)建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能(级推荐，B级证据)。,八、尿便障碍的康复,急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一(级推荐，B级证据)。使用弗雷氏尿管超过48小时将增加尿道感染的危险性，建议尽早拔除(级推荐，B级证据)；如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除(级推荐，B级证据)。建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划(级推荐，C级证据)。,九、心肺功能障碍康复,对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病的脑卒中患者进行运动疗法干预时，应进行重要的心肺功能指标检测。当患者在训练时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化，或出现明显胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度(级推荐，C级证据)。下肢肌力好的脑卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等(级推荐，B级证据)。对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法(级推荐，B级证据)。对不愿意使用CPAP的患者建议使用口部装置或者调整体位(级推荐，C级证据)。,脑卒中后继发障碍的康复,骨质疏松,脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助，早期床边康复训练4周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度(级推荐，B级证据)。建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预，预防和治疗脑卒中后骨质疏松(级推荐，A级证据)。建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折(级推荐，B级证据)。可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松，对维生素D水平降低的患者进行药物补充(级推荐，B级证据)。,中枢性疼痛,推荐使用0-10分量表评价疼痛(级推荐，C 级证据)。推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性质、量、持续时间和强度，以及疼痛加重或缓解的因素(级推荐，B级证据)。推荐使用小剂量的中枢性镇痛药如阿米替林、卡马西平、拉莫三嗪及抗痉挛药，可能对神经性疼痛有帮助，使用时要权衡药物治疗的利弊(级推荐，B级证据)。,肩痛,脑卒中早期避免用力牵拉肩关节，局部经皮电刺激、持续肩关节活动度训练、保护肩关节等措施可以预防和治疗肩痛(级推荐，B级证据)。应避免肩部过度屈曲、外展运动和双手高举过头的动作，这些活动很难控制肩部外展范围而导致肩痛(级推荐，B级证据)。功能电刺激可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度(级推荐，B 级证据)。对痉挛造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可减轻肩痛(级推荐，B级证据)。,肩手综合征,肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又称反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)，于1994 年被国际疼痛研究学会归纳为复杂局域疼痛综合征(complex regional pain syndrome,CRPS)型，即与交感神经介导性密切相关的疼痛。肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一，多为10%75%，在4578岁之间，影响肢体功能恢复。临床上主要表现为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍对肩手综合征患者，建议适度抬高患肢并配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激比单纯抬高患肢更有效(级推荐，B级证据)。对于手肿胀明显的患者可采取短期应用类固醇激素治疗(级推荐，C级证据)。外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(级推荐，B级证据)。,肩关节半脱位,脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为17%81%，多数在起病3个月内发生对于严重肌肉无力、有发生肩关节半脱位危险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗(级推荐，B级证据)。对于肩关节半脱位患者，建议使用牢固的支撑装置防止恶化(级推荐，C级证据)。持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位(级推荐，B级证据)。,关节挛缩,脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在，常常导致关节发生挛缩而使关节活动度减小。肩关节外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髋内旋的受损尤其常见。对于可能发生挛缩的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度(级推荐，B级证据)。建议对已发生关节挛缩的患者采用支具扩大关节活动度(级推荐，B级证据)。,压疮,大约9%的住院患者和23%在家庭护理的患者会发生皮肤压疮。这种情况很难处理而且费用昂贵，通常导致疼痛、皮肤受损，并延长住院时间建议对脑卒中患者进行压疮危险性评估，至少每天检测一次，可采用标准的评价方法如Braden量表(级推荐)。建议通过摆放适当的体位，定时翻身，应用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，及时清理大小便，改善全身营养状况来预防压疮，应避免使用圆形气圈(级推荐，B级证据)。,深静脉血栓,深静脉血栓和与之相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周内非常严重的危险状况。当前应用的几种预防脑卒中患者深静脉血栓的方法包括早期运动、抗凝、间歇气压、弹力袜等。有/无他人辅助下每天步行至少50英尺可使脑卒中后深静脉血栓的发生率明显下降虽然没有直接临床证据支持，但是组织化卒中机构均认为，早期运动可能对防止深静脉血栓非常重要。在药物预防深静脉血栓方面，1997年的IST研究证实，低剂量未分级肝素对缺血性脑卒中患者是安全的，可用于深静脉血栓的预防,谢谢关注,
