儿科新生儿重症疾病健康教育2023版.docx

儿科新生儿重症疾病健康教育第一节早产儿第二节早产儿呼吸暂停第三节新生儿败血症第四节新生儿呼吸窘迫综合征第五节新生儿肺气漏第六节早产儿支气管肺发育不良第七节新生儿持续肺动脉高压第八节早产儿动脉导管未闭第九节早产儿贫血第十节早产儿脑白质损伤第十一节早产儿视网膜病变第一节早产儿【概述】早产儿是指出生时胎龄<37周的新生儿，其中出生体重(birthweight,BW),<250Og者为低出生体重儿(IOWbirthWeight,LBW),<150Og者为极低出生体重儿(Verylowbirthweight,VLBW),<100Og为超低出生体重儿Cextremelylowbirthweight,ELBW)OBW在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下的早产儿为小于胎龄儿(SmallfOrgeStatiOnaIage,SGA),BW在同胎龄平均体重的第90百分位以上的早产儿为大于胎龄儿(Iargeforgestationalage,LGA),BW在同胎龄儿平均体重的第10至第90百分位之间的早产儿为适于胎龄儿(appropriateforgestationalage,AGA)。在早产儿中，胎龄<32周或出生体重<150Og者临床问题较多，病死率较高，是早产儿治疗和护理的重点。【临床表现】1 .外表特点头大，头长为身长的1/3;卤门宽大，颅缝可分开，头发呈短绒样；耳壳软，缺乏软骨，耳舟不清楚；皮肤红、薄嫩，着毛多，皮下脂肪少，指甲软；乳腺结节不能触到；吸气时胸壁易凹陷，腹壁薄弱；足跖纹少；男性睾丸未降或未全降，女性大阴唇不能覆盖小阴唇。2 .体温调节能力差体温调节中枢发育不完善，糖原和皮下脂肪少，皮肤散热迅速，产热能力差(活动少，棕色脂肪少)，寒冷环境下会导致硬肿症。3 .呼吸系统呼吸浅快而不规则，部分早产儿出现间歇性呼吸暂停及奶后暂时性青紫。呼吸中枢发育不完善及呼吸器官未发育成熟导致呼吸不稳定。呼吸肌发育不全，肋骨软弱，吸气无力致肺膨胀不全。肺泡表面活性物质少，易患呼吸窘迫综合征。咳嗽反射弱，气管、支气管黏液积聚，易产生肺不张或肺炎。机械通气的气压伤或高浓度氧易致支气管肺发育不良。4 .心血管系统早产儿常有动脉导管延迟关闭，常可导致心肺负荷增加，引起充血性心衰、肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎。5 .消化系统吸吮力弱，吞咽反射弱，胃容量小，贲门括约肌松弛，易产生溢乳。消化力弱，易发生呕吐、腹胀。坏死性小肠结肠炎发生率高。6 .神经系统各种反射如吸吮、吞咽、觅食、对光、眨眼等均不敏感。肌张力低。出生体重150Og,胎龄32周早产儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层细胞，易发生脑室内出血。早产儿常发生脑室周围实质内的出血性坏死，以后形成脑室周围白质软化。生后3天可行床旁头颅B超检查。7 .肝脏功能因葡萄糖醛酸转移酶不足，胆红素代谢不完全，生理性黄疸持续时间长且重，严重的可发生胆红素脑病。因肝脏贮存维生素K较少，II、VI、X、X凝血因子缺乏，易致出血。维生素D贮存较少，易发生佝偻病。因肝糖原转变为血糖功能低，易发生低血糖。8 .血液系统出生几天后，外周红细胞及血红蛋白迅速降低。血小板计数略低于足月儿，血管脆弱，易出血。9 .肾脏功能肾小球滤过率低，尿浓缩力差。10 .免疫功能因从母体获得的IgG含量较少，对某些感染的抵抗力较弱，易发生败血症。IL早产儿视网膜病和慢性肺病。【检查指导】1.检查项目血糖测试、血气分析监测、实验室检查（血生化、血常规、尿常规、大便常规）、胸腹部X线检查、头颅B超检查、心脏超声检查、眼底检查。11 检查目的及注意事项（1）血糖测试1）目的：测定早产儿的血糖水平，判断早产儿是否发生血糖异常（低血糖或高血糖）。2）注意事项：早产儿入院后即刻测血糖一次，生后12小时内3小时测量一次，直至血糖稳定，血糖测试应选择在患儿吃奶之前。（2）血气分析1）目的：监测早产儿体内Pao2、PaCo汲血清离子的变化，可为医生调整治疗方案、判断治疗效果提供依据。2）注意事项：患儿哭闹，易导致呼吸增快，二氧化碳过度排出，PaCO2值降低。采血位置：因采血的动脉如有输液，就可能发生溶血及稀释，使K÷升高，Ca?+降低。如误采为静脉血，因为静脉血不能准确的反映动脉血气状况，它的PH在正常情况下与动脉血接近，但当机体患病时，各种代谢均有不同程度的障碍，此时动脉与静脉的PH就有明显的差异。采血的时间：氧疗、停用氧疗或机械通气参数调整30分钟后方可采血。标本的储存：对于检测乳酸的标本，检测前必须在冰水中保存。其他检测项目可在室温或冰水中保存1小时。标本的送检时间：PaCO2>PaO2和乳酸的检测必须在15分钟内完成，其余项目如：pH、电解质、血尿素氮、血红蛋白、血糖和红细胞比积的检测，要求在1小时内完成。标本因素：因为气泡会影响血气的pH、PaCO2、Pa2的检测结果，特别是Pa2值。理想的血气标本，其空气气泡应低于5%。因此标本采集后要立即与空气隔绝，避免血标本混入空气。（3）实验室检查1）目的：血生化、血常规、尿常规、大便常规等为常规检查项目，为疾病的判断、治疗提供依据。2）注意事项：抽血过程应严格无菌操作。抽血后，需在针孔处进行局部按压35分钟，进行止血。注意：不要揉，以免造成皮下血肿。按压时间应充分。各人的凝血时间有差异，所以当皮肤表层看似未出血就马上停止压迫，可能会因未完全止血，而使血液渗至皮下造成青淤。因此按压时间长些，才能完全止血。如有出血倾向，更应延长按压时间。若局部出现淤血，24小时后用温热毛巾或土豆片湿敷,可促进吸收。收集尿标本过程中避免污染影响检查结果。（4）胸、腹部X线检查1）目的：早产儿胸部X线检查用于判断早产儿肺部发育情况及呼吸系统疾病治疗效果。腹部X线检查（必要时），用于排除早产儿的肠道疾病，如新生儿坏死性小肠结肠炎。2）注意事项：检查时，注意移开患儿胸腹部金属物品、去除电极片，给予患儿取仰卧位，双上肢上举，可尽量暴露肺尖部，床头摇平，铅衣保护患儿生殖器。（5）头颅B超检查1）目的：检查患儿有无神经系统病变，如早产儿颅内出血、早产儿脑室周围白质软化。2）注意事项：早产儿生后3日开始检查。（6）心脏超声检查1）目的：了解心脏的结构，判断有无先天性心脏病及动脉导管未闭。2）注意事项：去除心电电极片；长时间暴露于耦合剂和空气中可能导致低体温；检查过程中注意保暖；剑突下和胸骨上窝探测可能导致患儿尤其是危重患儿的不耐受甚至病情的不稳定，所以检查过程中要监测心率、血压和呼吸的变化。（7）眼底检查1）目的：有利于对早产儿视网膜病变进行随访或早期干预。2）注意事项：详见本章第十一节“早产儿视网膜病变“。【出院指导】1.出院前温馨病房陪住准备（1）为家长提供安静整洁阳光充足的房间，舒适的床铺、陪床椅，冰箱等居家设施。（2）陪住当日指导家长呼叫器、床单位、陪床椅等各种设施的使用，并告知安全通道的位置。（3）责任护士耐心为家长讲解喂奶的注意事项及特殊状况的处理，如母乳喂养时，指导母亲将乳头放于患儿舌头的上方，让其含住大部分的乳晕，上下嘴唇稍外翻似“鱼嘴状”，乳房勿堵住患儿鼻部；奶瓶喂养时，奶液要充满整个奶嘴，以防空气进入导致患儿腹胀；指导其母乳强化剂的添加方法；患儿出现呛奶时，立即将患儿置于侧卧位，拍击其背部并尽快通知责任护士。（4）责任护士指导家长为患儿更换尿裤、清洗患儿会阴部及预防臀红的方法。责任护士教会家长为患儿洗澡、脐部护理和抚触的正确步骤。（5）对于支气管肺发育不全（BPD）不能离氧的患儿，责任护士指导家长学会简易监护仪的使用方法以及对患儿缺氧征象的观察，如面色、鼻翼及口唇发纳等，指导家长家庭氧疗的方法及用氧安全。（6）对于肠造瘦术后的患儿，责任护士教会家长造樱口的护理，指导家长造瘦袋的选择，袋口的修剪，造口周围皮肤的清洁和保护，异常情况的观察，如外瘦肠管颜色的观察，以及肠管脱出的预防等。（7）责任护士指导患儿母亲与患儿进行皮肤接触，促进母子交流，增进母婴感情。（8）出院前通知家长出院时间、讲解如何办理出院手续，并嘱咐家长准备好患儿衣服包被等用物。（9）发放“NICU住院宝宝出院指导”，并以此为基础进行出院指导。2 .出院标准早产儿出院前，应能自己吸吮进奶，在一般室温中体温恒定，体重以每天1030g的速度稳定增长，并已达2000g或以上，近期内无呼吸暂停及心动过缓发作，并已停止用药及吸氧一段时间。3 .出院后家庭护理（1）维持患儿的体温稳定1）早产儿室温维持在2426C,夏季可将空调温度设定在28。室内可开窗通风，但避免给患儿对流风。冬季可使用加湿器。2）每日监测患儿体温12次，测量时避开患儿剧烈活动、吃奶后、哭闹后，以免对体温监测产生影响。一般在患儿安静入睡30分钟后，将体温表放置在患儿腋下或肩胛后，测量时间5分钟。3）冬季可给患儿头上戴帽子以减少热量散失。（2）正确喂养1）如患儿妈妈母乳充足，出院后尽量选择母乳喂养，需要时遵医嘱进行母乳强化喂养。患儿直接吸吮前,妈妈应用清水做好乳头的清洁,哺喂时注意体位，避免堵塞患儿鼻部。2）如进行配方奶喂养，应按时进行哺喂，避免患儿久睡而未进食情况的发生。奶的温度要适宜，每次喂奶时间为1520分钟，奶液应充满奶嘴，以免患儿吸入空气而引起腹胀、溢乳。3）奶瓶喂养时注意奶瓶奶具的消毒，可选择消毒奶锅或沸水加热，消毒后奶瓶干燥后可保存24小时。（3）皮肤的护理1）脐带未脱落前，每日用75%乙醇擦拭脐带，以保证脐带的清洁、干燥。2）每次便后应及时更换尿裤，防止臀红或皮炎的发生。3）保持患儿皮肤清洁，根据家庭情况，建议每23日给患儿沐浴1次，水温3840C（以前臂内侧试水温，感觉适中为宜），沐浴时家长不可离开，避免水误入双耳。（4）日常观察：出院后应密切观察患儿精神反应、面色、皮肤颜色、进食情况，并注意大小便的颜色性质和量。出院早期减少人员探望，避免交叉感染。若发现异常应及时就医。在接触患儿的各个环节注意正确实施手卫生。（5）预防接种1）患儿应在出生医院完成第1次预防接种，包括卡介苗和乙肝第1针。2）心肌酶高、所有疾病的活动期、发热期不宜接种疫苗。3）接种疫苗2周后方可使用免疫球蛋白，使用免疫球蛋白1个月后方可接种疫苗。4）早产儿体重达2.5kg,矫正胎龄至37周后方可接种疫苗（6）出院带药：责任护士准备好出院带药，耐心地为家长讲解药物的作用、用法，指导服用方式、药物的保存方法、购买途径，必要时进行标注，帮助家长建立口服药服用时间表。患儿出院后家长遵医嘱服药，注意给药的方法及剂量的准确。（7）复诊：指导家长坚持随访，患儿出院两周后请到早产儿门诊进行随访，届时会对患儿的生长发育、智力运动等情况进行监测以及家庭护理过程中的问题进行指导。第二节早产儿呼吸暂停【概述】早产儿呼吸暂停（apneaofprematurity,AOP）的发生率与胎龄和出生体重成反比。呼吸中枢和呼吸系统发育未成熟是其主要原因，同时遗传特异性体质及多种神经递质在其发病中亦起十分重要的作用。呼吸暂停分为原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停两种。【临床表现】呼吸暂停是早产儿的常见症状。临床上呼吸暂停的定义是呼吸停止20秒,伴有心率减慢100次/分或出现青紫、血氧饱和度降低和肌张力低下。【检查指导】1.检查项目血气分析、X线胸片、实验室检查（血生化、血常规、血培养）。2.检查目的及注意事项（1）血气分析1）目的：监测患儿体内PaO2、PaCO吸血清离子的变化，可为医生调整治疗方案、判断治疗效果提供依据。2）注意事项：患儿哭闹，易导致呼吸增快，二氧化碳过度排出，PaCO2值降低。采血的时间：氧疗、停用氧疗或机械通气参数调整30分钟后方可采血。标本因素：标本采集后要立即与空气隔绝，避免血标本混入空气。（2）胸部X线检查1）目的：早产儿胸部X线检查用于判断早产儿肺部发育情况及呼吸系统疾病治疗效果。2）注意事项：检查时，注意移开患儿胸腹部金属物品、去除电极片，给予患儿取仰卧位，双上肢上举，可尽量暴露肺尖部，床头摇平，铅衣保护患儿生殖器。（3）实验室检查1）目的：血生化、血常规、血培养可为疾病的判断、治疗提供依据。2）注意事项：注意无菌操作，需消毒血培养瓶后再注入血标本。【用药指导】1.氨茶碱（1）目的：兴奋中枢神经系统，促进呼吸。（2）方法：首次负荷量5mgkg,20分钟内静脉滴注，12小时后给维持量，2mgkg,每隔12小时1次，静脉滴注。（3）不良反应：多见恶心、呕吐、腹胀、胃潴留、喂养不耐受、易激惹、心动过速、心律失常等，发生副作用时应减量或换药。血清中茶碱浓度超过40Ug/ml时，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重可引起呼吸、心搏骤停。（4）注意事项：遵医嘱按时按量准确给药，注意有无不良反应及药物副作用，如有异常及时通知医生。应用氨茶碱时，应定期监测患儿血清茶碱浓度，以保证最大的疗效而不发生血药浓度过高的危险；观察患儿喂养情况；密切监测患儿生命体征，心率、呼吸及经皮血氧饱和度。2.枸椽酸咖啡因（I）目的：兴奋中枢神经系统，促进呼吸。（2）方法：首次负荷剂量20mgkg,20分钟内静脉滴注。24小时后给维持量，每次5mgkg,1次/天，推荐静脉滴注，有效血药浓度为525ugL,疗程57天。（3）不良反应：易激惹、烦躁不安、颤抖、心动过速、高血压等，这些不良反应与剂量相关。副作用比氨茶碱小，治疗量与中毒量之间的距离大，不改变脑部血流，比氨茶碱半衰期长，应为首选。（4）注意事项：枸椽酸咖啡因治疗量与中毒量之间距离大，副作用比氨茶碱小，仍应密切观察患儿生命体征及药物副作用的表现。【出院指导】1.出院后的生活环境（1）保持适宜的环境温度，维持体温正常。（2）噪声对正在发育的大脑有影响，可引起呼吸暂停，应尽量营造一个安静的环境。（3）尽量减少亲友探视，避免交叉感染。（4）每日开窗通风，保持室内空气清新。（5）使患儿充分休息，保证足够唾眠，患儿哭闹明显时，应及时给予安抚。2.喂养时注意事项（1）强调坚持母乳喂养。（2）如果不能坚持母乳喂养，应在医生指导下选用早产儿专用配方奶粉。（3）母亲在哺乳和护理前应洗净双手。（4）指导母亲注意喂养方式方法，避免意外发生。3 .用药指导指导患儿家属出院后遵医嘱给予患儿服药，不擅自增减药量或停药，做好药物不良反应的自我监测，如有异常及时就医。4 .家庭护理中注意（1）维持有效呼吸，教会患儿家属如何观察病情变化，关注患儿呼吸节律及频率的变化。如在家中发生呼吸暂停发作时可先给予物理刺激,促使呼吸恢复,如托背、弹足底等。（2）保持舒适体位，使气道开放。（3）注意亲子间的亲密接触，包括触摸、亲吻、拥抱、面对面注视、发出愉快的声音等。（4）适当的婴儿锻炼。（5）指导家属进行正确手卫生。（6）适时预防接种。5 .病情监测指导注意观察患者精神反应，有无烦躁不安、易激惹等症状出现;口唇、甲床、皮肤有无苍白，活动度降低，有无心率增快、气促、呼吸暂停等症状；评估患儿吃奶情况，有无吸吮力减弱，呕吐，腹泻；注意患儿腹部体征，触诊有无肝脾增大;指导患儿家属如何观察病情变化,若发生病情变化应及时就诊。6 .坚持随访患儿出院两周后请到早产儿门诊进行随访，届时会对患儿的生长发育、智力运动等情况进行监测以及家庭护理过程中的问题进行指导。第三节新生儿败血症【概述】新生儿败血症（neonatalsepticemia）是指细菌侵入血液循环并生长繁殖，产生毒素造成的全身感染。常见病原体为细菌，但也可为真菌、病毒、原虫及其他病原体，该病是新生儿期常见的危重疾病之一。在抗生素不断发展的今天，其发病率和病死率仍居高不下。新生儿败血症已成为新生儿、特别是早产儿死亡的主要病因。因此，早期诊断、正确治疗，对于降低新生儿病死率尤为重要。【临床表现】早期表现为哭声弱、体温不稳定等继而发展为精神萎靡、嗜唾、不吃、不哭、不动、面色发灰、早产儿可有体温不升。败血症区分早发和晚发，早发败血症主要强调细菌来源于宫内和产时。对于早发及晚发败血症的时间界限仍有争议，目前临床上有48小时、72小时、5天、7天等不同时间界值。1.病理性黄疸日渐加重生理性黄疸消退延迟或退而复现、黄疸加重无法用其他原因解释。2 .出血倾向皮肤黏膜瘀点、瘀斑、紫瘢，呕血、便血、肺出血、严重者发生弥散性血管内凝血（DlC）。3 .休克征象面色苍白，皮肤发花，血压下降，尿少或无尿。4 .中毒性肠麻痹出现呕吐、拒奶、腹胀、腹泻等症状。5 .脑膜炎出现凝视、尖叫、呕吐、前囱饱满、抽搐等。6 .肝脾肿大。7 .其他气促、发绢、呼吸暂停。【检查指导】1.检查项目血常规、血培养、尿液培养、脑脊液培养及脑脊液涂片找真菌、病原菌抗原检测8 .检查目的及注意事项，（1）血常规1）目的：最基本的血液检验，血液由液体和有形细胞两大部分组成，血常规检验的是血液的细胞部分。血液有三种不同功能的细胞一红细胞（俗称红血球）、白细胞（俗称白血球）、血小板。通过观察数量变化及形态分布，判断疾病，医生诊断病情的常用辅助检查手段之一。2）注意事项：抽血过程应严格无菌操作。抽血后，需在针孔处进行局部按压35分钟，进行止血。注意：不要揉，以免造成皮下血肿。按压时间应充分。各人的凝血时间有差异，所以当皮肤表层看似未出血就马上停止压迫，可能会因未完全止血，而使血液渗至皮下造成青淤。因此按压时间长些，才能完全止血。如有出血倾向，更应延长按压时间。若局部出现淤血，24小时后用温热毛巾或土豆片湿敷，可促进吸收。（2）血培养1）目的：是临床诊断败血症的重要方法，阳性结果对明确诊断、对症治疗有极高的应用价值。2）注意事项：皮肤消毒：血培养为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（碘伏或75%乙醇）对皮肤进行严格仔细的消毒处理，最大限度地降低皮肤污染。培养瓶消毒：用75%乙醇消毒血培养瓶橡皮塞子；75%乙醇作用待60秒；在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布或棉签清除橡皮塞子表面剩余的乙醇，然后注入血液。（3）尿液培养1）目的：准确地检测尿液是否存在细菌。2）注意事项：尿液收集要新鲜，放置时间不宜超过1小时，否则细菌大增，出现假阳性。膀胱内尿液停留时间短（不到6小时），或饮水太多，稀释了尿中细菌，影响了结果的正确性。中段尿收集不符合标准，外阴消毒对尿培养影响很大，消毒液过多而混入尿标本，抑制了细菌生长，出现假阴性结果。因此，为了检查尿液中有无细菌，是什么细菌，对哪些药物最敏感，必须把尿道口洗干净，否则培养出来的细菌就不是尿中感染之病原菌，是污染的细菌。尿培养前曾使用抗菌药物，可出现假阴性。（4）脑脊液培养及脑脊液涂片找真菌1）目的：检查脑脊液本身是否是无菌的，如有细菌确定它的种类。2）注意事项：检查前：对患儿家属进行检查的介绍和讲解；给予患儿禁食46小时，排空大小便；不能配合检查的患儿给予镇静剂。检查时：严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤，如患儿出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作；在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入。检查后：去枕仰卧46小时，可避免术后低颅压性头痛;6小时后缓慢改变体位，防止直立性低血压，腰穿处禁沾水，防止感染。【用药指导】1.抗生素（1）目的：预防、控制感染。（2）方法：遵医嘱选择有效抗生素进行口服或静脉用药。（3）不良反应：少数情况下发生过敏反应、毒性反应。（4）注意事项：输液前做药物皮试，输液过程中注意患儿有无过敏反应，注意控制输液速度，加强巡视，防止输液外渗。2.支持治疗（1）目的：纠正循环障碍及水、电解质、酸碱平衡紊乱，保证充足的营养供应。（2）方法：遵医嘱每日进行静脉输液，输液总量为60100mlkg.（3）不良反应：心力衰竭、肺水肿、输液外渗等。（4）注意事项：输液速度应慢，以免发生心力衰竭及肺水肿，输液时加强巡视，防止输液外渗，患儿静脉补液过程中，应注意患儿出入量的变化，遵循静脉补液原则。【出院指导】1.出院后的生活环境（1）保持适宜的环境温度，维持体温正常。（2）噪声对正在发育的大脑有影响，可引起呼吸暂停，应尽量营造一个安静的环境。（3）尽量减少亲友探视，避免交叉感染。（4）每日开窗通风，保持室内空气清新。（5）使患儿充分休息，保证足够睡眠，患儿哭闹明显时，应及时给予安抚。2 .喂养时注意事项（1）强调坚持母乳喂养。（2）如果不能坚持母乳喂养，应在医生指导下选用早产儿专用配方奶粉。（3）母亲在哺乳和护理前应洗净双手。（4）指导母亲注意喂养方式方法，避免意外发生。3 .用药指导指导患儿家属出院后遵医嘱给予患儿服药不擅自增减药量或停药，做好药物不良反应的自我监测，如有异常及时就医。4 .家庭护理中注意（1）维持有效呼吸，教会患儿家属如何观察病情变化，关注患儿呼吸节律及频率的变化。如在家中发生呼吸暂停发作时可先给予物理刺激,促使呼吸恢复,如托背、弹足底等。（2）保持舒适体位，使气道开放。（3）注意亲子间的亲密接触，包括触摸、亲吻、拥抱、面对面注视、发出愉快的声音等。（4）适当的婴儿锻炼。（5）指导家属进行正确手卫生。（6）适时预防接种。5 .病情监测指导注意观察患者精神反应，有无烦躁不安、易激惹等症状出现;口唇、甲床、皮肤有无苍白，活动度降低，有无心率增快、气促、呼吸暂停等症状；评估患儿吃奶情况，有无吸吮力减弱，呕吐，腹泻；注意患儿腹部体征，触诊有无肝脾增大;指导患儿家属如何观察病情变化,若发生病情变化应及时就诊。6 .坚持随访患儿出院两周后请到早产儿门诊进行随访，届时会对患儿的生长发育、智力运动等情况进行监测以及家庭护理过程中的问题进行指导。第四节新生儿呼吸窘迫综合征【概述】新生儿呼吸窘迫综合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)又称新生儿肺透明膜病(hyalinemembranediseaseofthenewborn,HMD)0多见于早产儿,是由于缺乏肺表面活性物质(PUImOnarySUrfaCtan3PS)所致，是新生儿重要的呼吸系统疾病。临床上以出生后不久即出现进行性加重的呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭为特征的疾病。病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征。【临床表现】主要见于早产儿，在生后6小时内出现呼吸窘迫，为代偿性潮气量减少而表现为呼吸急促(呼吸频率60次/分)、鼻翼扇动、呼气性呻吟、吸气三凹征、发细、肌张力低下、呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭。在无并发症的情况下症状于2448小时达高峰，72小时后症状开始缓解，自然过程约为35天。呼吸窘迫呈进行性加重是本病的特点。【检查指导】1.检查项目血气分析、羊水检查、X线检查、胃液震荡试验。7 .检查目的及注意事项(1)血气分析1)目的：血气分析Pa2下降，PaCO班高，PH降低，可为医生调整治疗方案、判断治疗效果提供依据。2）注意事项：患儿哭闹，易导致呼吸增快，二氧化碳过度排出，PaCO2降低。采血的时间：氧疗、停用氧疗或机械通气参数调整30分钟后方可采血。标本因素：标本采集后要立即与空气隔绝，避免血标本混入空气。（2）羊水检查1）目的：羊水检查，分娩前抽取羊水测磷脂（PL）和鞘磷脂（三）的比值，如低于2:1,提示胎儿肺发育不成熟。2）注意事项：此项检查均在产科完成。（3）X线检查1）目的：早期两肺野普遍透明度降低，内有散在的细小颗粒和网状阴影；之后出现支气管充气征。重者整个肺野不充气呈“白肺”。X线检查典型表现可分为四级：I级：细小的颗粒状影，在心缘内的支气管充气影；H级：广泛的网状颗粒阴影，支气管充气影超出心缘；In级：更广泛的高密影，更广泛的支气管充气影，达支气管第2、3级分支，心缘仍可辨；IV级：整个肺野模糊不清，缺乏支气管充气影，不能分辨心缘，白肺表现。2）注意事项：检查时，注意移开患儿胸腹部金属物品、去除电极片，给予患儿取仰卧位，双上肢上举，可尽量暴露肺尖部，床头摇平，铅衣保护患儿生殖器。（4）胃液震荡试验1）目的：胃液Iml加95%酒精ImL震荡15秒后静止15分钟，如果沿管壁有多层泡沫为阳性。阳性者可排除本病。目前此试验临床应用少。2）注意事项：目前病房未进行此项检查。【用药指导】1.用药目的肺表面活性物质（PS）可降低肺泡表面张力，保持肺的功能残气量，防止呼气末肺泡萎陷，从而达到治疗的目的。2.用药方法通过气管插管快速滴入PS。目前用于新生儿RDS的肺表面活性物质有多种剂型，包括人工合成的（无蛋白）和天然的（来自动物肺组织）产品。临床使用的PS主要为猪肺磷脂（固尔苏，液态，首剂200mgkg）和牛肺磷脂（珂立苏，固态，首剂100mgkg）两种剂型。3.不良反应（I）肺出血，发育越不成熟的早产儿发病率越高。（2） 一过性气道阻塞可有短暂的血氧下降和心率、血压波动。4 .注意事项操作过程中严格执行无菌操作原则；密切观察患儿心率呼吸及血氧饱和度的变化；给药后6小时内尽量避免气道内吸引；较成熟的患儿一般可以采用INSURE技术。INSURE技术可以减少机械通气，降低支气管肺发育不良（BPD）的发生率。虽然会增加肺表面活性物质的使用，但越早使用INSURE技术，越能避免机械通气。【出院指导】1.安排出院前的温馨病房陪住，帮助患儿家长做好回家前的过渡工作。以“NICU住院宝宝出院指导”为基础，指导患儿家长对孩子进行生活护理，如喂养指导、新生儿洗澡、脐部护理、体温监测以及感染的预防，并告知患儿家长特殊情况的处理，如新生儿吐奶的处理、体温升高的处理等。5 .指导家长在家庭中观察患儿的缺氧征象，如面色、口唇及口周发绢等。6 .帮助家长矫正奶瓶的刻度；指导家长需要母乳强化时正确加入母乳强化剂的剂量；喂奶时奶液应充满整个奶嘴，防止吸入空气。喂奶后多抱一会儿并轻叩背部，头部和上身抬高30度。吸吮过程中如出现鼻翼、口唇发绢，应将奶嘴立即拔出，让患儿稍事休息、给予吸氧或提高吸氧流量。7 .为患儿家长讲解家庭氧疗首先帮助家长矫正氧饱和度监测仪，指导家长观测患儿血氧饱和度在90%、80%及70%时患儿的面色、鼻翼及口周、嘴唇、甲床等部位颜色的差别。指导家长使用家庭氧气装置（家用制氧机或氧气瓶）以及用氧安全，并选择合适的用氧方式（鼻旁、鼻导管），通过降低氧流量、间断吸氧等方式逐步离氧。告知家长更换氧气的途径。8 .出院前通知家长出院时间，使家长做好人员、车辆及氧气准备。讲解如何办理出院手续，并准备好患儿衣服包被、协助固定好吸氧管等用物。9 .为患儿准备好出院带药，向家长讲解口服药的作用、用法，指导服用方式、药物的保存方法、购买途径,必要时进行标注,帮助家长建立口服药服用时间表。10 责任护士要做好详细的出院指导，包括复诊日期、时间，复诊所需用品，复诊时氧气准备充足，当日复诊为避免等候时间过长、氧气补充等可寻求随诊护士的帮助等。11 帮助家长做好出院后计划，应积极随访监测早产儿持续营养支持以改善其生长、发育及营养状况。第五节新生儿肺气漏【概述】新生儿肺气漏指肺泡内空气外逸形成的综合征。包括间质性肺气肿(Pulmonaryinterstitialemphysema,PIE)、纵隔气肿(pneumomediastinum)、心包积气(pneumopericardium)>皮下气肿(SIJbCUtaneoUSemPhySema)、气腹(pneumoperitoneum)>血管内积气(IntravascuIarair)和气胸(pneumothorax),所有上述气漏的发生均源于间质性肺气肿。气漏的发病率为1%2%,近年来因正压呼吸机广泛使用，发病率明显提高达5%20%,应用CPAP者为40%。在呼吸窘迫综合征患儿为27%,且有半数以上的气漏表现为气胸。本节主要介绍新生儿气胸的护理。新生儿气胸是指任何原因引起的肺泡过度充气，肺泡腔压力增高或肺泡腔与间质间产生压力阶差及邻近组织压迫，导致肺泡壁破裂而产生。气胸是新生儿急危重症之一，发病急，进展快，常表现为突发的呼吸困难，面色发细，若处理不及时可危及生命。【临床表现】气胸发生时，原有的呼吸系统疾病常突然恶化，如突然呼吸加快伴呻吟、面色苍白或发细。由于肺泡通气量的降低，萎陷侧的肺血流未经氧合，出现肺内右向左分流，使低氧进一步加重。患侧胸廓抬高而使两侧胸廓不对称、呼吸暂停和心动过缓的发作增加、心尖搏动移位、患侧呼吸音降低，心输出量降低；大量积气所致的血压下降、心率下降。部分患儿患侧胸廓隆起或因横膈降低而使腹部饱酒。【检查指导】1.检查项目胸部透光试验、X线检查、胸腔穿刺诊断。12 检查目的及注意事项(1)胸部透光试验1）目的：胸部透光试验：常采用光线强度较大的光纤冷光源直接接触胸壁进行探查,在检查时保持室内光线较暗，当存在大量气胸时,整个患侧胸腔透亮，而对侧由于受压而透光范围很小。可在进行胸部X线检查前作出气胸的诊断并进行治疗。2）注意事项：关闭病室灯光，左右两侧对照检查。（2）X线检查1）目的：对诊断有决定性意义。较大张力性气胸时在X线片较易辨认，可表现为患侧肺有脏层与壁层胸膜分离的透亮区，横膈平坦和纵隔向对侧移位，同侧肺叶萎陷。2）注意事项：检查时患儿取仰卧位，双上肢外展90°,注意移开患儿胸腹部金属物品、去除电极，移开胃管管端，床头摇平，铅衣保护患儿生殖器。（3）胸腔穿刺诊断1）目的：当张力性气胸引起临床急剧变化时，可胸腔穿刺进行诊断，同时也作为治疗。2）注意事项：保持胸腔穿刺针固定完好且通畅，对于哭闹患儿及时给予安抚，必要时连接胸腔闭式引流或持续负压引流。【用药指导】1.抗生素（1）目的：预防、控制感染。（2）方法：遵医嘱选择有效抗生素进行口服或静脉用药。（3）不良反应：少数情况下发生过敏反应、毒性反应。（4）注意事项：输液前做药物皮试，输液过程中注意患儿有无过敏反应，注意控制输液速度，加强巡视，防止输液外渗。2.支持治疗（1）目的：纠正循环障碍及水、电解质、酸碱平衡紊乱，保证充足的营养供应。（2）方法：遵医嘱每日进行静脉输液，输液总量为60100mlkg°（3）不良反应：心力衰竭、肺水肿、输液外渗等。（4）注意事项：输液速度应慢，以免发生心力衰竭及肺水肿，输液时加强巡视，防止输液外渗，患儿静脉补液过程中，应注意患儿出入量的变化，遵循静脉补液原则。【出院指导】1.对有胎粪吸入史、围生窒息史、过期产儿、有机械通气史、经鼻持续气道正压通气(NCPAP)、肺部感染、早期胸片有肺膨胀不均匀的患儿密切监测病情变化及生命体征，仔细观察患儿有无呼吸困难或呼吸困难加重、对氧需求增加、突然持续性发细、血压下降、局部胸廓不对称、呼吸音减低、心音遥远低钝等气胸症状及体征，发现异常及时通知医生，必要复查床旁X线胸片，以及时诊断给予相应处理。2 .注意穿刺处伤口敷料清洁干燥、伤口有无红肿及分泌物，避免伤口感染。3 .出院前气胸均已治愈，通知家长出院时间、讲解如何办理出院手续，并嘱咐家长准备好患儿衣服包被等用物。4 .责任护士准备好出院带药，耐心地为家长讲解药物的作用、用法，指导服用方式、药物的保存方法、购买途径，必要时进行标注，帮助家长建立口服药服用时间表。5 .以“NICU住院宝宝出院指导”为基砒指导患儿家长对孩子进行生活护理，如喂养指导、新生儿洗澡、脐部护理、体温监测以及感染的预防，并告知患儿家长特殊情况的处理，如新生儿吐奶的处理、体温升高的处理等。6 .告知患儿家长复诊日期、时间，复诊时所需用品。7 .给家长发放出院患儿手册。第六节早产儿支气管肺发育不良【概述】支气管肺发育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)又称新生儿慢性肺病(chroniclungdisease,CLD),是早产儿呼吸系统常见疾病。BPD是新生儿慢性肺疾病的一种常见形式，具有独特的临床、影像学及组织学特征。目前的有关研究中，认为氧气毒性、机械损伤(压力损伤)、容量损伤以及出生前后的感染对未成熟肺最可能造成影响。【临床表现】1.主要见于早产儿，尤其是胎龄28周，出生体重100Og者。胎龄愈小、体重愈轻，发病率愈高。8 .BPD分期第I期以原发病为主要症状，如呼吸加快，缺氧导致低氧血症及高碳酸血症。第II期为再生期，临床症状无好转，需氧量明显增加，常有三凹征和发绢。第In期为BPD早期，可不用呼吸机，严重病例仍需呼吸机。第IV为慢性BPD期，患儿表现为慢性肺功能不全，不得不依赖呼吸机生存，生长缓慢或停滞，呼吸急促伴三凹征，肺部时常听到啰音或哮鸣音，病程短者可于数周内死亡，病程迁延者可达数月到数年，虽有可能逐渐恢复，但多死于继发性肺部感染、心功能不全、肺动脉高压及肺心病。幸存者常有肺功能障碍。【检查指导】1 .检查项目血气分析检查、肺部X线检查、肺部CT。2 .检查目的及注意事项（1）血气分析检查1）目的：判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。2）注意事项：采血位置：因采血的动脉如有输液，就可能发生溶血及稀释，使K*升高，Ca?*降低。如误采为静脉血，因为静脉血不能准确的反映动脉血气状况，它的PH在正常情况下与动脉血接近，但当机体患病时，各种代谢均有不同程度的障碍，此时动脉与静脉的PH就有明显的差异。气泡：因为气泡会影响血气的pH、PaeO2、PaO2的检测结果，特别是PaO2。理想的血气标本，其空气气泡应低于5%o标本的储存：对于检测乳酸的标本，检测前必须在冰水中保存。其他检测项目可在室温或冰水中保存1小时。标本的送检时间：PaCO2、Pao用乳酸的检测必须在15分钟内完成，其余项目如：pH、电解质、血尿素氮、血红蛋白、血糖和红细胞比积的检测，要求在1小时内完成。（2）肺部X线检查1）目的：可表现为肺过度充气和肺纹理轮廓模糊，偶见小泡状影；轻型病变X线常无明显改变，或仅见磨玻璃状改变。肺部X线表现不作为疾病严重性的评估依据。2）注意事项：检查时患儿取仰卧位，移开其胸腹部金属物品、去除电极片，移开胃管管端，床头摇平，铅衣保护患儿生殖器。（3）肺部CT1）目的：发现早期或各种间质性病变，在诊断中具有重要价值。2）注意事项：检查前禁食4小时，检查前30分钟服用镇静剂，陪同者应穿好CT工作人员提供的X线防护服。【用药指导】1.糖皮质激素（1）目的：抗炎，减轻肺水肿，扩张支气管。（2）方法：气道局部雾化给药为宜，剂量每次5OUg,每天2次，疗程一周。（3）不良反应：对神经系统发育造成损害。（4）注意事项：雾化吸入后用温水毛巾擦净患儿口鼻处皮肤雾化液，以提高用药安全性。2.利尿剂（1）目的：减轻体内水分过度负荷。（2）方法：每天或隔天使用吠塞米直至能够停氧。（3）不良反应：低钠血症、低钾血症、低钙血症、高钙尿症、胆石症、肾结石、肾钙质沉着症、耳毒性。（4）注意事项：及时准确地供应营养可以减少使用吠塞米的副作用。3.支气管扩张剂（1）目的：可短期改善肺功能。（2）方法：每12小时用一次。（3）不良反应：心动过速、高血压、甚至心律不齐等。（4）注意事项：雾化吸入后用温水毛