2023胶囊内镜在儿童中的应用研究进展.docx

2023胶囊内镜在儿童中的应用研究进展胶囊内镜自诞生以来，经过二十余年的发展，目前已广泛应用于临床，成为一种重要的消化道检查工具。儿童由于有消化道管腔狭小、管壁薄弱的特殊性，传统内镜操作难度较大，容易造成损伤或穿孔，同时儿童检查配合度差，而无痛内镜技术又会增加麻醉风险和不良反应。胶囊内镜的出现,以其无创、无需麻醉、检查舒适的特点为儿童消化道检查提供了新的选择,在儿童消化道检查中具有特殊意义。儿童与成人检查适应证相似，胶囊内镜在儿童各消化道节段检查中均有应用，但其在儿童应用中仍存在吞咽困难、胶囊滞留等问题。胶囊内镜最早于2001年由美国食品药品监督管理局批准用于小肠疾病的检查，2004年开始用于10岁及以上未成年患者,2009年美国食品药品监督管理局批准其用于2岁及以上儿童患者1o2002年，胶囊内镜在我国被批准全面应用于临床，2013年由我国研发的磁控胶囊内镜通过我国食品药品监督管理局认证，被批准用于8岁以上受检者。经过近二十年的发展，胶囊内镜在儿童中应用逐渐广泛，但在一些疾病的检查中，儿童受检者仍有一定局限性。本文就胶囊内镜在儿童消化道检查中应用现状和局限性等方面进行综述，为探索胶囊内镜在儿童应用中的发展趋势提供参考。一、胶囊内镜在儿童消化道检查中应用现状1 .在小肠疾病检查中的应用2015年，西班牙儿科胃肠病学、肝病学和营养协会联合西班牙消化疾病学会发布了儿童和青少年胶囊内镜检查指南2IO儿童与成人小肠胶囊内镜检查适应证相似，主要包括不明原因消化道出血、克罗恩病、小肠息肉和肿瘤以及其他一些小肠疾病（乳糜泻、淋巴管扩张等与成人不同的是,儿童最常见的适应证为小肠克罗恩病,成人为不明原因消化道出血3Jo由于各类消化道疾病在儿童中发病年龄不同，胶囊内镜检查适应证存在年龄分层现象。1.57.9岁年龄段的儿童因克罗恩病发病率较低，常见适应证包括不明原因消化道出血（36%克罗恩病（24%腹痛（14%）,而1018岁大龄儿童常见适应证为克罗恩病（40%66%不明原因消化道出血（13%24%）4o小肠一度被认为是消化道检查的盲区，胶囊内镜的诞生拓展了消化道可视化范围，使小肠疾病得以明确诊断。多项研究表明，胶囊内镜在儿童小肠检查中安全可行5<o儿童与成人胶囊排泄时间、胃转运时间、小肠转运时间差异无统计学意义，且诊断效能与成人无显著差异10Urs等11纳入58名儿童分别行小肠镜和胶囊内镜检查比较两者的诊断效能,发现胶囊内镜相较小肠镜的诊断率更高（77.7%比70.0%）,但小肠镜具有实时内镜下治疗的优势。磁共振小肠造影与小肠胶囊内镜则具有互补作用，在小肠疾病的诊断中前者具有更高的敏感度，后者具有更好的特异度，两者结合有助于儿童小肠疾病的诊断12o一项研究回顾了100名儿童的小肠胶囊内镜检查资料，在39%患儿中发现阳性病变（溃疡、出血、肿瘤、狭窄），其中出血和克罗恩病分别占比50%和60%13o目前，炎症性肠病和不明原因消化道出血已成儿童小肠胶囊内镜主要检查适应证。有研究发现，对于疑似炎症性肠病患儿，小肠胶囊内镜可辅助疾病分类明确诊断，有助于指导临床医师综合评估患者病情制定系统治疗方案，改善患儿预后1416o2 .在胃部疾病检查中的应用由于胃解剖结构的特殊性，单纯依靠自身重力和消化道蠕动作为动力的胶囊内镜无法全面完成胃部检查，磁控胶囊内镜的出现解决了这一难题。由我国研发生产的机器臂式磁控胶囊内镜系统基于体外高强度磁场，使胶囊内镜在胃内得到有效控制，于2013年获我国食品药品监督管理局批准并可应用于8岁以上儿童患者，近几年已广泛应用于临床。一项多中心研究发现，与传统胃镜（金标准）相比，磁控胶囊内镜诊断胃疾病的敏感度90.4%,特异度94.7%,表明磁控胶囊内镜在胃疾病诊断方面安全有效170GU等18使用磁控胶囊胃镜对131名儿童进行检查，主要检查适应证包括腹痛或腹胀（57.4%1恶心呕吐（5.4%生长迟缓（4.7%便血（3.1%1口臭（3.1%X慢性腹泻（1.6%）等，研究发现在完成检查的129名儿童中无不良事件发生，在63.6%的儿童中发现浅表性胃炎、胆汁反流、十二指肠溃疡、小肠息肉等阳性病变。多项研究已经证实胶囊内镜是一种安全、方便、舒适度高的儿童胃和小肠检查方法19-20o2021年中国磁控胶囊胃镜临床应用指南进一步明确和规范了磁控胶囊胃镜检查的适应证和禁忌证，并指出目前应用磁控胶囊内镜年龄最小为5岁，在排除检查禁忌证后，磁控胶囊胃镜可安全应用于儿童21Jo3 .在食管和大肠疾病检查中的应用食管胶囊内镜在儿童中的应用报道较少，研究主要集中在儿童食管静脉曲张的筛查与管理22-23JoCardey等22使用改良DFC评分方法，发现食管胶囊内镜诊断儿童食管静脉曲张的敏感度100%,特异度93%,总体准确率为97%,认为食管胶囊内镜可作为传统内镜检查儿童食管静脉曲张的一种替代方法。另有研究报道了一种PH监测胶囊，用于食管酸碱度的监测和胃食管反流病的诊断，219名儿童参加了这项研究，201名完成检查，患者满意度高达96.26%,可见PH监测胶囊在儿童及青少年患者胃食管反流病诊断中具有较大潜力24o为进一步证明食管胶囊内镜在儿童食管疾病检查中应用的可行性，还需后续大样本研究。结肠胶囊内镜在成人大肠疾病筛查中的诊断效能已得到证实。一项国际多中心研究纳入884名无症状成人受试者进行大肠疾病筛查，结果显示结肠胶囊内镜识别6mm息肉的灵敏度88%,特异度82%,识别10mm息肉的灵敏度92%,特异度85%,表明结肠胶囊内镜可作为不能耐受传统结肠镜检查时的一种补充检查手段25o对传统结肠镜检查耐受度较差的儿童来说，结肠胶囊内镜成为一个接受度更高的检查方式。结肠胶囊内镜主要用于诊断儿童炎症性肠病，Shavrov等26纳入5名有不同消化道症状的儿童行结肠胶囊内镜检查，在5名患儿中发现克罗恩病、淋巴管扩张、结肠息肉等阳性病变，诊断结果得到传统内镜的证实。2014年，Oliva等27研究连续入组30名患有溃疡性结肠炎的儿童行结肠胶囊内镜检查，研究结果显示最新的第2代结肠胶囊内镜对疾病检测的敏感度96%,特异度100%,准确率97%,阳性预测值100%,阴性预测值85%,可作为儿童大肠疾病筛直的有效手段。虽然结肠胶囊内镜与小肠胶囊内镜相比尺寸略大，但超过90%的年龄10岁的儿童可以自行吞咽胶囊并完成检查，目前行结肠胶囊检查的患儿年龄最小为5岁。二、胶囊内镜在儿童中应用的局限性胶囊内镜因无创、无需麻醉、舒适度高等优点受到儿童患者及其父母的青睐，但发挥这些优势的先决条件是能够成功吞咽胶囊。在实际临床操作与实践中，有相当一部分儿童患者在吞咽胶囊时出现困难。多项研究显示,年龄18岁的未成年受试者，胶囊内镜吞咽成功率为19.3%100%.de,Angelis等6纳入87例儿童行胶囊内镜检查,研究显示年龄在8个月18岁的受试者，胶囊吞咽成功率为88.5%oGU等18研究纳入131名年龄614岁的儿童,发现胶囊吞咽成功率为96.9%而在一项纳入儿童年龄8岁的研究中发现胶囊吞咽成功率仅为25.9%8oCohen和Klevens4在一项荟萃分析中分析了723名患儿的胶囊内镜检查结果，发现16%的儿童无法完成胶囊吞咽,在完成胶囊吞咽的儿童中只有20%儿童年龄7.9岁，表明年龄越小，胶囊自行吞咽失败率越高。儿童吞咽胶囊的能力受到年龄、认知能力、父母接受程度以及内镜操作医师诱导吞咽技巧等因素的影响，即使在青少年中，也有高达三分之一的患儿认为吞咽标准尺寸的药片存在困难8,28o目前研究显示使用胶囊内镜患者最小年龄为8个月，可完成胶囊吞咽最小儿童年龄为4岁8,13o对于无法完成胶囊吞咽的儿童，现有研究采取的方法包括内镜下使用取物钳、外套管和网篮取物器、结扎结合器和网篮取物器、内镜圈套环或胶囊推送器将胶囊送至胃内或十二指肠或将胶囊通过透明帽附于传统内镜送至食管20,29-31JoBurgess等32纳入88名儿童进行了104次胶囊内镜检查,其中53名儿童需在内镜下放置胶囊，研究发现需要内镜放置胶囊的儿童与自行吞咽胶囊的儿童相比明显年龄更小，体重更轻，小肠通过时间更长，且阳性病变发现率低。这项研究另一个有意义的发现是在未完成小肠完整检查的儿童中，2名儿童胶囊未过幽门，2名儿童因胶囊在小肠通过时间过长未到达回盲瓣导致检查失败，认为小肠通过时间较长的原因可能与器械辅助放置胶囊时麻醉相关。Cohen等33在一项研究中回顾分析了284例胶囊内镜检查结果,61例因小肠通过时间过长导致未完成小肠检查，其中35例后被证实存在小肠病变，表明病变本身也会导致小肠通过时间延长而使小肠检查不完全；4例因胶囊未通过幽门导致检查失败，这可能与儿童年龄较小相关。以上研究表明，器械辅助胶囊放置的方式虽然可以使儿童顺利完成胶囊内镜检查，但麻醉导致小肠检查不完全的情况仍有发生，这种方式也使胶囊内镜的优势大打折扣，胶囊内镜在儿童中应用时小肠检查完成情况值得被关注。儿童胶囊内镜检查中另一关键问题是胶囊滞留。儿童胶囊滞留率为2.2%2.6%,高于成人的1.4%4z34o胶囊滞留的发生与检查适应证相关，在小肠梗阻性疾病中较常发生，发生滞留风险最高的疾病为炎症性肠病，滞留风险高达5.2%35o目前解决滞留的方式包括胃肠镜或手术的方式取出。有研究报道的探路胶囊，可以在胶囊内镜检查之前排除肠道狭窄的问题，作为克罗恩病等滞留高风险疾病的检查前向导检测方法，降低滞留风险，但仍然无法杜绝滞留的发生33,36L此外，胶囊内镜检查所产生的大量图片，为临床医师带来阅片难题。然而随着人工智能技术的不断发展，目前人工智能技术已在消化内镜领域展露优势。Ding等37验证了一种基于卷积神经网络的阅读模型，发现该模型对小肠病变的检查灵敏度和检出率相比专家阅片提高23.01%和16.34%,阅片时间缩短90.7minoWU等38同样使用卷积神经网络模型识别检查盲点，发现试验组与对照组盲点发生率分别为5.86%、22.46%,表明人工智能模型可以有效提升临床医师阅片效率。三、总结和展望自胶囊内镜诞生至今，一直以来被认为是消化道检查黑洞的小肠得以完整观察。随着科技的发展、技术的进步，为了贴合胃部特殊解剖结构的检查要求，我国医工结合创新研发的磁控胶囊胶囊内镜应运而生，实现了胶囊内镜对胃部的检查。同时，食管胶囊内镜、结肠胶囊内镜等适合各消化道部位检查的胶囊内镜也逐渐被创新研发，并应用于临床。胶囊内镜凭借自身无需麻醉、无创、无痛、舒适度高的优势，在儿童患者中显示良好的耐受度和依从性，家长偏好为患儿选择这种检查方式，胶囊内镜逐渐在儿童患者中打开市场，在儿童消化道疾病检查中逐渐发挥重大作用。但目前胶囊内镜在儿童中的应用仍缺乏大样本研究数据，儿童胶囊内镜检查肠道准备方案、如何进一步提高诊断率等方面有待进一步研究,胶囊内镜在儿童患者应用中存在的局限性有待进一步改善。研究发现相当一部分儿童患者无法自行完成胶囊吞咽，需采用传统内镜下放置胶囊的方式完成检查，这大大削弱了胶囊内镜的自身优势。因此，胶囊内镜自身设备的进一步研发十分有必要，体积变小、功能增多、更加智能、续航时间更长、图像更加清晰是其下一步研发目标，专为儿童患者研发一款方便吞咽、滞留风险低适合儿童检查的胶囊内镜，进一步提高依从性和诊断率、扩大疾病适用范围是未来的发展趋势，将对儿童患者具有特殊意义。