痞证证治.ppt

痞证证治,陶晓华2010年11月27日,内容提要,痞证证治概要(五泻心汤方证、旋复代赭汤证、五苓散证、赤石脂禹余粮汤证、痞证的鉴别诊断）痞证证治讨论。,痞证证治概要,概念,指心下痞闷不适，有涨满，但不疼痛或疼痛不甚为特点的病证。大致相当于现代医学的胃肠道疾病。,痞的含义,主要有四：症状：说文：“痞，痛也”。但伤寒论中说：“但满而不痛者，此为痞。”诸病源候论说：“痞者，心下满也”。病名：广韵“痞，腹内结病。”伤寒论的痞证是指以心下痞为主症的一类证候。腹内肿块：如167条：“病胁下素有痞，连在脐旁”。病机：主要是气机阻滞。如“但气痞耳”。,“心下”指什么部位？,从本节条文所述症状及治疗用方看，当指胃脘部，即中上腹部。说文解字：“心，在身之中”，身体腹侧体表的中心部位当是剑突处，因此，心下当是剑突下的中上腹部。,病因病机,一、表证误下，表邪内陷入里而成（131、151）131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”（p139，新世纪教材页码，下同）151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”（p150）,（131上）辨结胸与痞证的成因 阳有形之邪（如痰水）结胸病发于 误下 阴无形之邪（无痰水）脏结,（151）,脉浮而紧（麻黄汤证）,下之,紧（表邪）反入里,表邪入里，壅聚心下，脾胃升降功能失职，气机痞塞,痞证,二、胃气素虚，邪气乘虚陷入 饮食因素 情志因素,证候特点,1 特点：痞，按之自濡自觉有痞塞之感，触诊却濡软不硬。2 与结胸之鉴别：结胸有形之邪内结心下痛，按 之石硬，脉沉紧 痞证无形之邪内壅心下痞，按 之自濡,证治分类,一、热痞证治1大黄黄连泻心汤证（154）（p151）154条：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”,主证：心下痞，按之濡属气痞其脉关上浮关主中焦，浮是阳邪，无形邪热独盛于中焦以方测证，当有烦热，口渴，舌红苔黄，吐衄血。,治法：泻热开结除痞。方药：大黄黄连泻心汤（林亿、千金翼方注云有黄芩，从其说）。煎服法：沸水泡三黄，取其气，薄其味，使之利于清上部无形邪热，而不在泻下里实之法。徐大椿：“凡治下焦之补剂，当多煎以熟为主，治上焦之泻剂，当不煎以生为主。”其它中药泡服法举例。,伤寒杂病论特定煎服法直接用水煎法：使用最多。去渣再煎：如小柴胡汤、半夏泻心汤。米熟汤成：如白虎汤。麻沸汤渍之：如大黄黄连泻心汤、附子泻心汤。先煎：如葛根汤之葛根，麻黄汤之麻黄。,后入：如大承气汤之芒硝，大陷胸汤之芒硝。烊化：如黄连阿胶鸡子黄汤之阿胶。特定水煎：如苓桂术甘汤以甘澜水煎，麻黄连翘赤小豆汤用潦水煎。加酒、醋、蜜等煎：如炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤加清酒，苦酒汤用苦酒等。,本方特点：集苦寒药之大成分量较轻开水泡服，不用煎煮降火降气降血止血,2.论热痞兼表的治则先表后里（164）（p151）164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”,伤寒先下后汗 心下痞误下后，邪陷中焦（言外之意，还有 心烦，小便黄赤，大便不爽）恶寒者风寒在表，尚未全解（兼发热，头痛，脉浮）治则：先解表桂枝汤 后攻里大黄黄连泻心汤,表里先后治法,表证汗法（44、45、12）,实热证清、下法（176）,虚寒证温法（323）,里证,单纯,里实未成（36、235）,表证为主（276、36）,先表后里,正虚已甚（91、92、364、372）,先里后表,素虚外感（102）,表里均等（146、301、40、41）,侧重治表（38、39）,侧重治里（163）,变法（活法）,表里同治,表里同病,常法（定法）,常法（定法）,里实已成（124）,变法（活法）,3.热痞兼阳虚的证治附子泻心汤证（155）（p154）164条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”,热痞“复恶寒汗出”若伴发热热痞兼表先表后里（164）不伴发热热痞兼表阳虚消痞扶阳（155）三黄清热消痞（苦寒）附子温经扶阳固表（辛热）,煎服法：泡三黄煎附子汁兑入。（寒热异其性，性气不同，而兼收补泄之效）。配伍特点：大辛大热的附子与大苦大寒的三黄相配，温凉相配，邪正兼顾，用于治疗比较复杂的病证，（如金匮要略大黄附子汤）。,心下痞 大黄黄连泻心汤邪热壅滞，一般无表证清热泻痞按之濡 附子泻心汤邪热壅滞兼表阳虚弱，有恶寒汗出清热泻痞扶阳,二、寒热错杂痞证治1半夏泻心汤证（149）（p156）少阳证误下后，柴胡、陷胸、泻心等汤的治法。149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”,少阳证误下三种转归正气强，虽误下，没有变逆柴胡证仍在，复与柴胡汤素有水饮，误下后，邪热内陷，水热互结心下满硬痛大陷胸汤胃气不健，误下，邪热内陷，搏结不甚但满而不痛半夏泻心汤,补充症状恶心、呕吐胃气不降 肠鸣、下利脾气不升 苔多滑腻或白或黄，脉濡或弦。据金匮要略及伤寒论157、158条补充,治则：和中降逆消痞方药半夏降逆止呕散结 辛开芩连泄痞热 苦降 参姜草枣补益脾胃 甘调（寒温并用，消补同施）,服法：去渣再煎，使药性和合，不偏不烈，利于和解。去渣再煎的方法，只出现在柴胡剂与半夏、生姜、甘草三泻心汤之中。又本方系小柴胡汤加黄连，以干姜易生姜而成，故亦属和解剂。为治痞之良方。,张仲景所立以半夏泻心汤为首的诸泻心汤方，实为内科治疗胃病开辟了法门。临床所见单纯胃寒或胃热证，均不难治，若遇寒热错杂证则棘手，但善用诸泻心汤者，则有方可施。,临床应用非常广泛，但更多的是用于消 化道疾病，如急性胃炎，急性肠炎，急性吐泻，痢疾，神经性呕吐，疝痛等。我们在临床上体会本方有止呕、止痛、止泻等功效。,加减应用慢性萎缩性胃炎、胃酸少者加乌梅、白芍、五味子等药；肥大性胃炎、溃疡病吐酸水者加珍珠层粉、煅瓦楞子等；上腹部灼热、口苦、尿黄加白芍、白花蛇舌草；腹胀加枳实、川朴等。本方对改善湿热型迁延性慢性肝炎的临床症状及降酶有一定作用。,半夏泻心汤化裁方剂疏郁泻心汤：半夏泻心汤与四逆散合方。宣肺泻心汤：半夏泻心汤加桔梗、贝母、百部而成。升清泻心汤：半夏泻心汤合痛泻要方而成。开胃泻心汤：半夏泻心汤加鸡内金、炒薏仁而成。宽胸泻心汤：半夏泻心汤与小陷胸汤合方而成。化浊泻心汤：半夏泻心汤加藿香、佩兰、厚朴而成。降逆泻心汤：半夏泻心汤加旋复花、苏子而成。散痛泻心汤：半夏泻心汤加元胡、佛手片而成。,2生姜泻心汤证（157）（p159）胃虚不化水气兼食滞不化致痞证治。157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”,病因：伤寒汗出，表证虽解，但脾胃受损，或平素脾胃虚弱，外邪乘虚内陷，寒热互阻于中，与无形之气相结，使脾胃升降失常，气机痞塞。,主证心下痞硬邪结阻滞较重（病人自觉心下痞塞，按之则紧张而有硬感，然虽痞硬但按之不痛，也非按之石硬）干噫食臭脾胃虚弱，腐熟运化失职腹中雷鸣，下利脾胃转输失职，升降失调此外还可见胁下阵痛，下肢浮肿，小便不利等证。,生姜（君）+半夏和胃散水 芩、连清热消痞 参、草、枣补脾胃之虚干姜温中化水（治下利）生姜走而不守，散中有收 干姜守而不走，守中有走,煎服法：去渣再煎。可用于胃肠机能衰弱之胃肠炎、发酵性下痢、过敏症和胃扩张症等，属寒热错杂者均可用之。生姜泻心汤：为太阳表证已解，何以减干姜量加生姜量呢？其意为用干姜辛热配黄芩、黄连，使黄芩黄连泻痞热作用增强；加生姜之辛温之散，以助半夏散胁下之水气。,3甘草泻心汤证（158）（p161）脾胃气虚痞利俱甚证治。158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”,误下后的病情 伤寒中风，医反下之 下利日数十行，谷不化中气下陷，脾阳衰弱，不能腐熟运化 腹中雷鸣水谷不化，流滞腹中，攻 冲作响 心下痞硬而满，干呕心烦不安清气 不升，浊气不降，阻塞于中，气逆 于上,此时医者见心下痞硬而满，误认为是邪热壅结的实证，再施攻下，以致胃气重虚，邪气更盛。复下后的病情 痞益甚下之胃阳更虚，阴寒更甚，气机不运（实际上，下利、腹鸣、干呕、心烦等证也会加重）,方药：甘草泻心汤（半夏泻心汤加重甘草用量（四两）以加强和中作用，当有人参）。本方有人参的理由：半夏、生姜泻心汤均有人参；复下之后，胃气大伤，用以补虚；人参为消虚痞的要药；缓客气上逆而除烦。金匮要略以本方用于治疗狐惑病（一般口腔溃疡出现最早，生殖器次之，眼症状发生最迟。）,泻心三方之比较共同点：心下痞硬、呕逆、下利 半夏泻心汤以逆气偏重，其证以呕逆、心下痞硬较甚，君以半夏和胃降逆，开结泄痞生姜泻心汤水气偏重，症以呕逆（较半夏泻心汤为重）为突出，伴干噫食臭，君以生姜和胃散水，降逆止呕甘草泻心汤脾胃虚较重，以下利为突出，并有心下痞益甚，短气心烦等症，君以甘草补中和胃,三、水痞五苓散证（156）（p165）156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”,成因：膀胱气化失职，水停下焦，水气上犯，气机痞塞而成。主证：心下痞水津不升不降，中焦痞塞 渴而口燥水蓄膀胱，不能气化以上承 小便不利不能气化以下泄,临床上如见小便不利而心下作痞，并见舌体胖大，苔水滑者，即当考虑水痞而投以五苓散。治则方药见太阳蓄水证，是知蓄水证可有心下痞见证。,水痞心下痞为兼症，小便不利，消 渴为主症 其他痞心下痞为主症，兼呕逆下利 腹中雷鸣等症,四、痰气痞证治旋复代赭汤证（161）（p163）161条：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”,病因：汗吐下后，中气虚弱，痰浊不化。主证：心下痞硬气虚不化，痰浊壅滞于心下噫气不除胃气不和，虚气上逆汪琥：“此噫气，比前生姜泻心汤之干噫不同，虽是噫而不至食臭，故知其为中气虚也。”兼证：呕吐痰涎，或泛清水，或头晕目眩，或食欲不振，便秘，苔白，脉弦缓等。,治则：和胃降逆，益气化浊。方药：旋复代赭汤（以主药命名）。代赭石、旋复花（包煎）降气镇逆半夏、生姜和胃化浊 参、草、枣补虚和中降浊气，降浊气，升清气痞噫自除,煎服法：去渣再煎。注意生姜与代赭石的用药比例（51），病变重在于胃，故要重用生姜以健胃祛痰消痞；代赭石的剂量宜小不宜大，以免其质重直走下焦，而影响疗效；妇女妊娠呕吐者，不可用本方，因赭石重镇有碍胎气；赭石苦寒，如用于胃气虚寒之证，不可过量。,共同点：心下痞硬生姜泻心汤汗后胃虚，食滞水饮不化干噫食臭，肠鸣下利和胃消 痞，宣散水饮旋复代赭汤汗吐下后，胃虚痰阻，虚气上逆噫气不除，无食臭及肠鸣下利和胃降逆，益气化浊,应用：本方广泛应用于治疗慢性胃炎、胃神经官能症等出现的嗳气呕逆，或幽门不全梗阻，神经性反胃而属胃虚痰阻者，每获良效。,五、水停胁下而致心下痞硬满十枣汤证（152）（p173）152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人zhezhe汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”,十枣汤证属水饮停聚胸胁之证，其表现为心下痞硬满时，当与痞证鉴别，然与饮停胸胁的水结胸有相似之处，从现代医学角度看，十枣汤证主要指胸腔积液病证，即悬饮证。而水结胸所指病证较广，如肺水肿、心包积液、胸腔积液，以及高血容量综合征等。,六、痞证误下后变证及赤石脂禹余粮汤证（159）（p166）159条：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之，复不止者，当利其小便。”,病变转归 误下 服泻 一时未效伤寒 痞、利 未效 复下 利不止,心汤,病重药轻,用理中汤,中焦虚寒下利,利益甚,赤石脂禹余粮汤主之,屡经误下，脾肾阳衰，固摄无权，滑脱不禁，下利不止,复不止，兼小便不利,清浊不分,水湿渗于大肠,五苓散,利小便，泌清别浊“利小便实大便”,方义 赤石脂甘酸性温 入胃与大肠禹余粮甘涩性平 收涩固脱,应用：本方不仅治滑脱下利，还可治脱肛、带下等证。二药煎汤不如以末药服为好。喻嘉言曾以本方为末与饭拌和服用，治疗下焦下利证，可借鉴。,几种下利证治鉴别中焦寒热错杂证三泻心汤中焦虚寒证理中汤（丸）下焦滑脱证赤石脂禹余粮汤 清浊不分证五苓散 俱有证可辨可参各汤证,仲景治利方解表止利方：葛根汤、葛根芩连汤、桂枝人参汤。清热止利方：黄芩汤、三承气汤、白头翁汤。解郁止利方：柴胡加芒硝汤、大柴胡汤、四逆散。温中止利方：理中汤、四逆散、真武汤、吴茱萸汤。固涩止利方：赤石脂禹余粮汤、桃花汤。渗湿止利方：五苓散、猪苓汤。寒热并用止利方：三泻心汤、栀子干姜汤、乌梅丸、干姜芩连人参汤。,痞证证治讨论,“痞证”应列入中医内科学独立病证伤寒论之痞证当有疼痛伤寒论治痞法 痞证方药的用量和剂型 痞证方药为何重视补益中焦,痞证证治讨论,一、“痞证”应列入中医内科学独立病证 理由是：内经已有痞证之论伤寒论中内容已相当丰富 仲景之后，将痞列为独立一证者，也不乏其人，如金元时代诸名医均有论述：,刘完素将痞划归湿气为病和寒邪为患；张元素制“枳术丸”以“治痞消食强胃”；李东垣又在上方基础上制橘皮枳术丸治疗老幼元气虚弱，饮食不消，脏腑不调而心下痞闷者。,杂病大家朱丹溪的丹溪心法中专列“痞证”一节，在丹溪手镜中亦列“心下满”(实即痞)为一大证；明代张景岳的景岳全书杂病漠饮食门中有一段描述，实即痞证；清代程杏轩医述杂病汇参中专设“痞满”一节，引诸家言以论痞。,二、伤寒论之痞证当有疼痛辨 伤寒论论痞，历代各家注解虽不尽相同，但大都释其形成为无形之邪，内陷于里，结于心下，以致中焦脾胃之气升降失常，气机阻塞而成；临床以心下痞塞，但满不痛，按之自濡为特点。这种解释似欠妥当，仲景在半夏泻心汤条文中所说的“但满不痛者，此为痞”之“痛”字，系“通”的假借字，痞证当有疼痛症状。理由如下：,1 从语言文字学角度讲说文云:“痞，痛也”明确指出了“痞”是以痛为主症的一种病症。广韵亦云痞为腹内结痛。痛和通二字从字的结构上分析均为形声字，声符相同，形符有异，二者属双声叠韵，读音完全相同，故可以视为通假现象。这种情况在古 籍中是比较常见的。,如说文句读指出:“痛，病也，释名痛，通也”。即说明“痛”、“通”相通。所以痞之“但满不痛”，应理解为“但满不通”而又疼痛才是。,2 从病因病机讲痞的病因多为误下后邪热内陷，或胃气素虚邪热乘之，以致脾胃升降失司，气机不畅而成。气不畅者血不运，气滞则胀，故痞证表现为心下满闷；血瘀则痛，故痞证在满闷的基础上还可以出现疼痛，“不通则痛，此之谓也。此外，仲景在十枣汤条文中也载有“心下痞硬满，引胁下痛”之语，更明确地指出了痞证除硬满外还兼有疼痛。,3 从痞证症状及临床实践讲五泻心汤证均有心下痞、心下痞满或心下硬，其中生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤尚有腹中雷鸣或肠鸣、下利。据此推测，病人还可能会出现胃脘痛或腹痛等症。,岳美中先生用甘草泻心汤治一男性军人胃脘胀痛不适、夜晚常痛醒的胃窦炎；用生姜泻心汤治愈胡某的慢性胃炎；用半夏泻心汤治疗徐某胃脘胀满、肝区胀痛的慢性肝炎；用甘草泻心汤加茯苓治疗胃脘胀痛，得按痛减等以痛为主症之痞证，投以泻心之辈效果明显。也有医者用泻心汤类治疗胃脘痛、痢疾、慢性结肠炎等以胃脘痛、腹痛为主之痞证而获良效。,结论：在痞的形成过程中，早期以气滞不通为主，主要表现为胀满。若影响血运不利，则主要表现为疼痛，两者往往相互影响，故痞证在临床上多胀满与疼痛并见。至其云痞证“按之自濡”者，旨在说明痞证之痛与阳明腑实之痛有着本质的区别。,三、伤寒论治痞法I 清泻热邪，散结消痞：大黄黄连泻心汤。2 扶阳固表，泻热消痞：附子泻心汤。3 清上温下，补虚消痞：中焦三泻心汤。4 温阳化气，利水消痞：五苓散。5 和胃降逆，化痰消痞：旋复代赭汤。,6 涌吐痰实，宽胸消痞：瓜蒂散。7 攻逐水饮，开郁消痞：十栆汤。8 温中解表，降逆消痞：桂枝人参汤。9 和解少阳，开郁消痞：小柴胡汤。10 和解少阳，通下里实：大柴胡汤。,四、痞证方药的用量和剂型炙甘草：观诸泻心汤，用炙甘草多为3两，唯甘草泻心汤及桂枝人参汤用5两，以其中阳气虚重也。保命集云:“脾不能行气于四脏，结而不散则为痞。”故重用炙甘草补其虚也。黄芩：大黄黄连泻心汤及附子泻心汤用黄芩1两，且不用煎煮，附子别取汁，余药用麻沸汤渍须臾，绞去渣，分温再服;而其余诸泻心汤都用黄芩3两，且要煎煮，并日三服。盖其痞热之重也，意在泻热除痞。金鉴说:“其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾，绞去渣，内附子别取汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。，这却是对附子泻心汤而言的。,生姜：若胃气逆甚，则重用生姜:如大柴胡汤“呕吐”，旋复代赭汤“气上冲咽喉”、“噫气不除”，都用生姜5两，重以降逆止呕;生姜泻心汤用4两，意为和胃降气;其余诸方中用3两1两半，以为佐使。代赭石：旋复代赭汤中代赭石的剂量宜小（1两）不宜大，以免其质重直走下焦，而影响疗效。,五、痞证方药为何重视补益中焦?中焦寒热错杂痞三方、旋复代赭汤均用参、草、枣，用补气为何不用行气？如半夏泻心汤选用半夏、干姜辛散温阳，散结除痞，以除其寒;黄连、黄芩苦寒降泄，以清其热，四药相配，辛开苦降，寒热得除，升降得调，痞满得消，配伍精当，易于理解。但方中如何配伍人参、大枣、炙甘草三味甘温益气，易壅滞脾胃之品于治痞方中，而舍行气之药，似于理难通。,小柴胡汤为治邪在半表半里、寒热错杂证的主方，功在和解少阳半表半里之寒热，若医者误用苦寒泻下，损伤中阳，脾胃阳气大伤，邪遂趁虚而入，陷入中焦，寒热虚实错杂，气机升降失调而成痞证，则当用半夏泻心汤治之。方中用人参、大枣、炙甘草配合半夏、生姜甘温祛寒补中，恰中病机，此为其一;又因方中用黄连、黄芩苦燥寒凉之品，易伤中阳，败坏中气，而半夏、干姜性虽温热，有制约苦寒太过之功，但又有过于辛温燥烈之嫌，故于上述寒热药中配人参、大枣、炙甘草甘温濡润，益气养液，可防上述寒热药之弊，实为妥当，此为其二;若舍补气而配行气之品，恐更耗损正气，升降之机难 复，痞焉得除?此为其三。,因此，中焦三泻心汤和旋复代赭汤均配伍人参、大枣、炙甘草补气而非理气之品。在临床颇具指导意义。,讲座结束，谢谢倾听！,