XX县构建县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务实施方案.docx

XX县构建县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务实施方案为深入贯彻落实深化医疗保障制度改革方针政策，着力打通医保经办服务“最后一公里”，持续提高基层经办服务能力，结合我县实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。根据省医疗保障局、省财政厅关于构建县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务的意见（X医保发2021）X号）和市委、市政府关于印发XX市深化医疗保障制度改革的实施方案的通知（X市字（2020）X号）和市政府关于印发XX市构建县镇村三级医保经办服务体系优化基层医保经办服务实施方案的通知（X政办发2022）X号）要求，坚持以人民健康为中心，深化医保服务“最多跑一次”改革，推动我县医保经办服务向基层延伸，构建高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众医保获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚持需求导向，聚焦群众在医保经办服务办理中的“急、难、愁、盼”问题，强化基层医保经办服务能力建设，下沉经办业务范围，优化经办服务流程，补齐经办服务短板，提供更加贴心暖心的服务。坚持便捷高效，推动服务创新与互联网、大数据等信息技术深度融合，推进经办服务高效化、智能化，让数据多跑路、群众少跑腿，方便群众办事。坚持统一规范，对医保经办服务职责、服务事项、服务流程规范统一管理，推动经办服务标准化、规范化，不断提升服务效能。（三）工作目标。构建“以县医疗保险经办处为中心、镇（街道、社管中心）医疗保障服务站为枢纽、村（社区）医疗保障室为支点”的三级医保经办服务体系，实现医保经办服务全覆盖。持续深化“放管服”改革，以人性化为导向、制度化为保障、标准化为基础、信息化为支撑，全面下沉服务，推进医保服务机构、职能、业务端口前置，关口前移,实现医保服务“就近办”、“快捷办”、“一窗办”、“码上办”、“暖心办”，不断增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感。二、工作任务（一）完善医保经办体系建设1.建立县镇村三级服务机构。依托镇、村便民服务站（室）现有人员和设施，在镇（街、社管中心）设立“医疗保障服务站”、村（社区）设立“医疗保障服务室”。统一设置标牌、标识，统一设置服务窗口，做到场所固定、人员到位、标识明显、窗口规范。镇（街、社管中心）、村（社区）医保经办服务实行双重管理，行政上由镇（街、社管中心）、村（社区）统一管理，业务上接受县医保部门指导。2,县医保经办处要发挥中心指导作用。县医保经办处负责全县医疗保险业务经办和指导工作。落实医保经办服务窗口“综合柜员制”，实现服务前台不分险种、不分事项一窗受理，后台分办联办。加强同人社、税务、银行系统等部门的业务衔接，方便群众参保登记缴费“一站式”联办，实现群众最多跑一次。强化基层医保工作人员业务培训，提升医保业务水平和服务能力，打造与新时代医保服务要求相适应的专业队伍。3,镇（街、社管中心）医疗保障服务站要发挥中间枢纽作用。各镇（街、社管中心）要合理配备医保经办服务力量，明确1名领导分管医疗保障工作，辖区2万人以上的专职医保服务人员不少于2人，2万人以下的专职医保服务人员不少于1人。镇（街、社管中心）医疗保障服务站要加强医保服务窗口建设，管理村（社区）医保服务室，确保医保服务事项最大限度延伸至基层。4.村（社区）医疗保障服务室要发挥基层便民作用。每个村（社区）要明确1名村委会（社区）班子成员分管医疗保障工作，确定1名村委会成员或村医负责医保经办业务。（二）持续推动减证便民。严格执行XX市医疗保障经办政务服务事项清单（试行），根据经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”要求，对群众申请事项一次性告知、一表单申请、一窗口办成，实现服务质量最优、所需材料最少、办理时间最短、办事流程最简，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。加强医保经办服务窗口标准化建设，统一医保服务标识，完善基础设施配备，落实经办服务“好差评”制度，加强医保窗口行风建设，为群众提供更好的办事环境和办事体验。（三）规范明确服务事项。扩大经办服务范围，尽可能将服务群众的医保经办业务下沉延伸至镇、村两级，实现医保业务“门口办”、“马上办”。发挥镇（街、社管中心）作为服务城乡居民的区域中心作用，镇（街、社管中心）经办服务机构负责辖区内医保政策的宣传普及、参保扩面、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审、门诊慢特病申请、困难群众医疗救助申请、参保档案和“三重保障”台账管理、日常信息报送等服务参保群众的基础工作；村（社区）经办服务机构负责本辖区的医疗保障政策宣传、参保扩面、信息查询、困难群众管理台账、因病致贫返贫风险监测、业务代办、日常信息报送和镇（街、社管中心）安排的其他基础性服务群众等工作。对符合门诊特殊病及“两病”政策的老弱病残特殊群体，主动提供上门帮办代办服务。在普及“智慧医保”实现“码上办”的同时，保留传统服务方式，满足老年人群体需求。（四）提升业务经办能力。按年度制定全县医保经办业务培训计划，分批次、逐层级开展培训，每季度培训不少于1次，确保县镇村三级医保经办业务人员理解掌握医保政策,熟悉执行标准，准确把握群众需求，逐步提高业务能力，切实当好群众意见的“收集员”、医保政策的“宣传员”、参保群众的“办事员”、医保纠纷的“调解员”，持续提升医保经办服务水平，展示医保队伍良好形象。三、组织保障（一）强化组织领导。充分认识构建医保经办服务体系推进医保领域“放管服”改革的重要性，成立由县政府分管领导任组长，县医保、财政、人社、卫健、编办等部门为成员的XX县构建县镇村三级经办服务体系建设工作领导小组，下设办公室，办公室设在县医保局，由县医保局主要负责人兼任办公室主任，负责统筹协调县镇村三级经办服务体系建设工作。各镇（街、社管中心）也要成立专门机构，结合实际，细化责任清单，抓好任务落实。（二）明确责任分工。县医保、财政、卫健、税务等部门要加强协作配合，注重信息共享，形成工作合力。财政部门要合理安排财政预算，对基础设施配备、业务培训、能力提升、政策宣传等工作给予经费保障，确保县镇村三级医保经办服务机构正常运转。县医保部门要加强工作统筹，深入开展督导调研，解决实际困难；要加快制作医疗保障服务站（室）的牌匾、镇村服务工作职责、服务事项清单等。各镇（街、社管中心）、村（社区）结合各自便民服务中心阵地建设规划，做好辖区挂牌及制度上墙工作。11月底前县镇村三级医保经办服务机构全部开通网络，12月底前完成机构建设、人员配备和培训，业务办理正常开展。（三）加强监督考核。将镇村两级医保经办机构的筹建、运行纳入各镇（街、社管中心）年度目标责任考核指标。领导小组办公室要加强对各镇（街、社管中心）医保服务站建设运行情况的业务指导和监督检查，实时通报进展情况。镇（街、社管中心）、村（社区）要加强日常监管，建立管理制度，注重工作实绩，全面提升基层医保经办服务能力。（四）积极宣传引导。各镇（街、社管中心）、各相关部门要全面宣传医疗保障政策、改进服务举措和医保改革最新动态，提高社会认知度和群众知晓率，充分发挥基层医保经办服务在增强人民福祉、助推乡村振兴中的积极作用，努力营造全社会关心、关注、支持医保事业发展的良好氛围，为XX经济社会高质量发展贡献医保智慧和力量。附件：LXX县医疗保障服务站（室）建设标准2 .XX县医疗保障服务站（室）工作职责3 .镇（街、社管中心）医疗保障服务站经办服务事项清单4,村（社区）医疗保障服务室服务事项清单XX县医疗保障服务站（室）建设标准一、镇（街、社管中心）医疗保障服务站建设标准1 .窗口设置镇（街、社管中心）医疗保障服务站办公场地原则上应独立设置，且不低于18平方米，如因实际条件限制，不能独立设置的，必须在镇（街、社管中心）便民服务中心至少设立1个独立的医疗保障服务窗口。2 .医保标识镇（街、社管中心）医疗保障服务站门口必须悬挂统一的条形机构铭牌，规格为：200Omm（高）X30Omm（宽），表面水平，材质为白钢拉丝，顶端带有规范的中国医疗保障官方标志（样式图Do镇（街、社管中心）医疗保障服务站如独立设置的，室外必须有服务时间标志，服务时间标志上部由医疗保障官方标志、机构名称组成，下部为服务时间信息，宜采用插拔方式（样式图4）,服务时间标志牌应安装在经办服务大厅入口处的显要位置，一般采用附着式，标志牌上边缘与地面距离不宜小于180Omn1；室内必须有统一标准的医疗保障标识，标识两侧有“中国医保一生守护”字样的背景墙，规格为：“中国医保一生守护”字体为方正粗黑简体，字体大小为220mmX22OmnI,材质为国家医保局规定色号的蓝色亚克力板，字间隔根据实际情况确定，但必须保证美观（样式图3）o经办窗口必须有经办业务事项名称标牌。如在镇（街、社管中心）便民服务中心设立医疗保障经办服务窗口的，窗口必须有经办业务事项名称标牌。3 .其他要求镇（街、社管中心）医疗保障服务站室内墙面必须有统一规格的工作职责、经办服务事项清单等制度牌，规格为：90OnlnI（高）义60OnlnI（宽），原则上应为蓝色背景。二、村（社区）医疗保障服务室建设标准1 .窗口设置村（社区）医疗保障服务室办公场地原则上应独立设置，如因实际条件限制，不能独立设置的，必须在村便民服务室设立1个独立的医疗保障服务岗。2 .医保标识村（社区）医疗保障服务室门口必须悬挂统一的方形机构铭牌，规格为：60OnInI（长）X40Onlm（宽），表面为弧形，中间厚Mmm,两边厚20m,材质为白钢拉丝，中上部带有规范的中国医疗保障官方标志（样式图2）。村（社区）医疗保障服务室如独立设置的，室外必须有服务时间标志，服务时间标志上部由医疗保障官方标志、机构名称组成，下部为服务时间信息，宜采用插拔方式（样式图4）,服务时间标志牌应安装在经办服务大厅入口处的显要位置，一般采用附着式，标志牌上边缘与地面距离不宜小于180Omn1；室内必须有统一标准的医疗保障标识，标识两侧有“中国医保一生守护”字样的背景墙，规格为：“中国医保一生守护”字体为方正粗黑简体，字体大小为220mm×220mm,材质为国家医保局规定色号的蓝色亚克力板，字间隔根据实际情况确定，但必须保证美观（样式图3）。经办窗口必须有经办业务事项名称标牌。如在村（社区）便民服务室设立医疗保障服务岗的，岗位必须有医疗保障服务事项名称标牌。3 .其他要求村（社区）医疗保障服务室室内墙面必须有统一规格的工作职责、经办服务事项清单等制度牌，规格为：90OmnI（高）X60Omm（宽），原则上应为蓝色背景。样式图1：XX镇（街、社管中心）医疗保障服务站（条形铭牌） XXXX医疗保障服务站样式图2：XX镇（街、社管中心）XX村（社区）医疗保障服务室CHS中国医疗保障CHINAHEALTHCARESECURITY样式图3：中国医保一生守护背景墙中国医疗保障CHINAHCAIaTHCARCSCCUR11Y样式图4：服务时间标志入；，XXXXXX医疗保障服务室服务时间周一至周五IPI11ML>XX县医疗保障服务站（室）工作职责一、镇（街、社管中心）医疗保障服务站工作职责1.负责办理辖区内城乡居民基本医疗保险新增人员参保登记（含新生儿参保登记）、参保信息变更登记、电子凭证同步、参保信息查询、参保证明打印、医保待遇查询、出具参保凭证（转出到县域外）、县域外医保关系转入等业务。2,负责为辖区内参保人员代办门诊慢特病申报、医疗费用零星（手工）报销、异地就医备案等业务，协助辖区内参保人员激活医保电子凭证。3 .负责辖区内符合资助参保的医疗救助对象的身份核定和困难群众医疗救助资料的收集初审工作。4 .负责辖区内城乡居民参保缴费的宣传和组织管理工作。5 .负责辖区内城乡居民参保人员参保档案、“三重保障”台账管理和日常信息报送工作。6 .负责协助市、县医疗保障经办机构开展意外伤害调查取证工作。7 .负责医疗保障政策的宣传工作。8 .负责县医疗保障局、县医疗保障经办机构交办的其它工作。二、村（社区）医疗保障服务室工作职责L负责宣传、动员、协助辖区内城乡居民按时参加基本医疗保险。2 .负责为辖区内参保人员代办门诊慢特病申报、医疗费用零星（手工）报销、异地就医备案等业务。3 .负责协助辖区内参保人员查询参保信息、激活医保电子凭证等工作。4 .负责辖区内困难群众台账管理、因病致贫返贫风险监测等工作。5 .负责协助市、县医疗保障经办机构开展意外伤害调查取证工作。6 .负责医疗保障政策的宣传工作。7,负责县医疗保障保局、县医疗保障经办机构、镇（街、社管中心）医疗保障服务站交办的其它工作。附件3镇（街、社管中心）医疗保障服务站经办服务事项清单*项分类序号主项名称子项名称所需资料办理时限办理环节经办事项1基本医疗保险参保和变更登记城乡居民新增人员参保登记（含新生儿参保登记）1 .有效身份证件2 .XX市城乡居民基本医疗保险参保登记表即时办结申请一受理一审核一办结城乡居民参保信息变更登记L有效身份证件2.XX市基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表即时办结申请一受理一审核一办结2参保信息维护电子凭证同步有效身份证件即时办结申请一受理一审核一办结3基本医疗保险信息查询参保人员参保信息查询有效身份证件即时办结申请一受理一审核一办'结参保证明打印有效身份证件即时办结申请一受理一审核一办结医保待遇查询有效身份证件即时办结申请一受理一审核一办结4医保关系转移接续出具参保凭证（转出到县域外）有效身份证件，代办的还需提供代办人有效身份证件即时办结申请一受理一审核一办结县域外医保关系转入有效身份证件、转出机构出具的参保凭证即时办结申请一受理一审核一办结务事项序号服务】F项名称所需费料原务流程1医保电子凭证激活有效身份证件工作人员协助参保人员通过“国家医保服务平台”、“XX医保”APP等信息平台激活医保电子凭证。2门诊慢特病待遇认定1 .有效身份证件2 .病历资料、检查化验单、体检报告单等工作人员对申报资料进行初审，并按照规定程序代办。3住院费用手工（零星）报销L有效身份证件2 .医院收费票据3 .住院费用清单4 .病历资料工作人员对报销资料进行初审，并携带相关资料到所属县级医疗保障经办机构代办。4异地长期居住人员备案LXX市异地就医备案登记表2.有效身份证件工作人员对备案资料进行初审，并携带相关资料到所属县级医疗保障经办机构代办。5医疔救助对象申请资料的收集初审L有效身份证件2 .基本医保、大病保险报销结算单或门诊、住院发票（门诊需提供门诊处方）3 .医疗救助申请表工作人员收集辐区内符合医疗救助条件人员的门诊、住院资料进行初审，并携带相关资料到所属县级医疗保障经办机构代办。备注：有效身份证件包括身份证、户口簿、社会保障卡。村（社区）医疗保障服务室服务事项清单序号服务项目名称所需资料服务流程1城乡居民参保缴费有效身份证件工作人员协助城乡居民进行线上续保缴费。2参保人员参保信息查询有效身份证件工作人员协助参保人员通过“国家医保服务平台”、“XX医保”APP等信息平台进行参保信息查询。3参保人员医保电子凭证激活有效身份证件工作人员协助参保人员通过“国家医保服务平台”、“XX医保”APP等信息平台激活医保电子凭证。4门诊慢特病待遇认定1 .有效身份证件2 .病历资料、检查化舱单、体检报告单工作人员对申报资料进行初审，并按照规定程序代办。5住院费用零星（手工）报销1 .有效身份证件2 .医院收费票据3 .住院费用清单4 .病历资料工作人员对报销资料进行初审，并携带相关资料到所属县级医疗保障经办机构代办。6异地长期居住人员备案LXX市异地就医备案登记表2.有效身份证件工作人员对备案资料进行初审，并携带相关资料到所属县级医疗保障经办机构代办。备注：有效身份证件包括身份证、户口簿、社会保障卡。