血液和造血系统药.ppt

第二十四章 作用于血液与造血系统药物房 辉,学习目标 掌握肝素、维生素K和铁剂的作用特点、临床应用和不良反应 熟悉维生素B12、叶酸、链激酶、尿激酶、垂体后叶素的作用、临床应用和不良反应 了解抗血小板药、促白细胞增生药、血容量扩充药的作用和临床应用 学会观察本类药物的疗效及不良反应，能够正确进行用药护理及指导患者安全、合理用药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,案例24.1:,患者，男，60岁，3天前逐步出现右侧肢体乏力，麻木，既往有糖尿病、高血酯史，体查：神清，血压130/70mmHg,右侧鼻唇沟变浅，右侧上下肢偏瘫，偏身感觉减退，头部CT示左侧脑血栓形成。请问该患者应用何种药物治疗？用药期间应注意什么问题？,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,生理状态下，血液中的凝血系统和抗凝系统保持着精确的动态平衡 一旦平衡失调，则发生出血或血栓形成。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第二节 止血药,第一节 抗血栓药,第三节 抗贫血药,第四节 促白细胞增生药,第五节 血容量扩充剂,第六节作用于血液与造血系统药物的用药护理,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,一、抗凝血药,二、抗血小板药,三、纤维蛋白溶解药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第一节 抗血栓药,通过抑制凝血过程或促进纤溶过程中的不同环节而阻止血液凝固的药物。主要用于血栓栓塞性疾病的防治。,一、抗凝血药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,一、抗凝血药,1.抗凝作用 通过激活抗凝血酶（AT）而发挥其抗凝作用。此外，还能抑制血小板聚集。作用特点：强大、迅速；体内、体外均有效；口服无效，必须注射给药。,肝素（heparin）,【作用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,一、抗凝血药,2.其他作用 降血脂 抗炎 抗血管内膜增生 保护动脉内皮,肝素（heparin）,【作用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,一、抗凝血药,1.血栓栓塞性疾病 深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、急性心肌梗死等 2.弥散性血管内凝血（DIC)的早期 3.体外抗凝血 用于体外循环、心导管检查和血液透析等。,肝素（heparin）,【临床应用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,1.过量可致自发性出血 黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等。一旦发生立即停药，并给予鱼精蛋白对抗。2.偶见皮疹、哮喘、发热等过敏反应。3.其他反应,肝素（heparin）,【不良反应】,一、抗凝血药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,一、抗凝血药,1.肝素与丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑等有协同作用。2.肝素与香豆素类、阿司匹林、非甾体抗炎镇痛药、右旋糖酐、糖皮质激素、依他尼酸、双嘧达莫、尿激酶、链激酶等合用，可加重出血危险，应尽量避免联合应用。,肝素（heparin）,【药物相互作用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,香豆素类,口服抗凝药 双香豆素（dicoumarol）华法林（warfarin，苄丙酮香豆素）新抗凝（acenocoumarol，醋硝香豆素）,一、抗凝血药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,一、抗凝血药,与维生素K结构相似，可竟争性拮抗维生素K的作用，阻碍凝血酶原和、因子的合成，发挥抗凝作用。防治血栓栓塞性疾病 起效慢、维持时间长，在体外无抗凝作用，可口服,香豆素类,【作用及临床应用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,一、抗凝血药,过量可致自发性出血。发生出血应立即停药，并用维生素K对抗。,香豆素类,【不良反应】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,一、抗凝血药,使本类药物抗凝作用增强，并增加自发性出血率的因素有：1.广谱抗生素引起体内维生素缺乏；2.水合氯醛、甲磺丁脲等血浆蛋白结合率高的药物；3.阿司匹林等抗血小板药物；4.甲硝唑、西咪替丁等肝药酶抑制剂。使本药物的抗凝作用减弱的有苯巴比妥、苯妥英钠等。,香豆素类,【药物相互作用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,一、抗凝血药,枸橼酸钠分子中的枸橼酸根可与血中Ca2+结合，形成难解离的可溶性络合物，使血液中游离的Ca2+减少，阻止血液凝固。仅用于体外抗凝（血液保存）。,枸橼酸钠（sodium citrate，柠檬酸钠）,【作用及临床应用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,一、抗凝血药,大量输血（超过1000ml）或输血速度过快时，可引起低钙性抽搐、心功能不全、血压骤降及出血。应立即静脉注射钙盐解救。,枸橼酸钠（sodium citrate，柠檬酸钠）,【不良反应】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,二、抗血小板药,主要通过抑制血小板花生四烯酸的代谢，阻止血小板的黏附、聚集及释放，防止血栓形成。用于防治心脑血管疾病、外周动脉和静脉血栓。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,二、抗血小板药,抑制磷酸二酯酶，阻止cAMP的降解，使血小板内cAMP含量升高；也能抑制腺苷摄取，使cAMP浓度增高。抑制血小板聚集和释放，抗血栓。常与阿司匹林或华法林合用预防血栓栓塞性疾病。,双嘧达莫（dipyridamole，潘生丁）,第二十四章 作用于血液与造血系统药,二、抗血小板药,小剂量能不可逆的抑制血小板的环氧化酶，从而间接抑制血小板合成血栓素A2(TXA2)，阻止血小板的聚集功能，防止血栓的形成。用于心肌梗死、脑梗死及心绞痛的防治。,阿司匹林（aspirin，乙酰水杨酸）,第二十四章 作用于血液与造血系统药,二、抗血小板药,可用于预防急性心肌梗死、一过性脑出血发作，治疗间歇性跛行、不稳定型心绞痛等。,依前列醇（epoprostenol,前列环素）,噻氯匹定（ticlopidine）,用于外周血管闭塞性疾病及急性心肌梗死。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,二、抗血小板药,水蛭素（hirudinl）,阿加曲班（argatroban）,强效、特异的凝血酶抑制剂。用于预防术后血栓形成及不稳定型心绞痛用于外周血管闭塞性疾病及急性心肌梗死。,血小板膜糖蛋白b/a 受体阻断药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,三、纤维蛋白溶解药,与纤溶酶原形成复合物，促进纤溶酶原转变为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶栓。用于治疗急性血栓栓塞性疾病，如急性肺栓塞、脑栓塞、急性心肌梗死等。,链激酶（streptokinase，溶栓酶）,【作用及临床应用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,三、纤维蛋白溶解药,过量可引起出血。少数人可出现过敏反应，表现为荨麻疹、皮疹、药热等。,链激酶（streptokinase，溶栓酶）,【不良反应】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,三、纤维蛋白溶解药,从人尿中分离提取的一种糖蛋白 直接激活纤溶酶原变成纤溶酶，溶栓。应用与链激酶相同，但无抗原性，不引起过敏反应。,尿激酶（urokinase，UK）,第二十四章 作用于血液与造血系统药,三、纤维蛋白溶解药,能选择性激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原溶栓。用于治疗肺栓塞和急性心肌梗死，使阻塞血管再通率比链激酶高。不良反应较少。,组织型纤溶酶原激活剂（tissue type plasminogen activator,tPA）,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第二节 止血药（促凝血药）,通过影响血液凝固过程中的不同环节而发挥作用的药物。按其作用机制可分为三类：促进凝血因子生成药 抗纤维蛋白溶解药 作用于血管的止血药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第二节 止血药,维生素K（vitamine K）,一、促进凝血因子生成药,【作用及临床应用】,1促凝血作用 作为羧化酶的辅酶，参与肝脏合成具有活性的凝血因子、。用于防治维生素K缺乏引起的出血。,维生素K缺乏的原因（1）维生素K吸收障碍 胆瘘、梗阻性黄疸、肝病及慢性腹泻等疾病，肠道缺乏胆汁，维生素K吸收障碍。（2）维生素K合成障碍 早产儿、新生儿及长期应用广谱抗生素患者，肠道缺乏大肠埃希菌，不能合成维生素K。（3）凝血酶原过低的出血 长期应用水杨酸类、香豆素类等药物或杀鼠药“敌鼠钠”中毒，肝凝血酶原合成受抑制而引起出血。,拓展提高,第二十四章 作用于血液与造血系统药,维生素K（vitamine K）,一、促进凝血因子生成药,【作用及临床应用】,2.镇痛作用 对内脏平滑肌痉挛所致的疼痛有一定的疗效。用于治疗胆石症、胆道蛔虫症所致的胆绞痛及胃肠绞痛。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,维生素K（vitamine K）,一、促进凝血因子生成药,【不良反应】,1.口服：恶心、呕吐等消化道反应。饭后服用，小儿宜选用维生素K1。2.维生素K1静注过快时：面部潮红、出汗、胸闷、血压突降或休克 K1多肌注。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,血凝酶（hemocoagulase，巴曲酶）,一、促进凝血因子生成药,用于防治多种原因引起的出血 但DIC后期的出血禁用。偶见过敏反应。,凝血酶（thrombin）,局部用于微血管出血及实质性脏器出血,酚磺乙胺（etamsylate，止血敏）,第二十四章 作用于血液与造血系统药,氨甲苯酸 aminomethylbenzoic acid,（PAMBA）,二、抗纤维蛋白溶解药,竞争性抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能变成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解，止血。主要用于纤溶亢进性出血，如肺、肝、子宫、卵巢、前列腺、甲状腺等手术后出血和产后出血。,【作用及临床应用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,氨甲苯酸 aminomethylbenzoic acid,（PAMBA）,二、抗纤维蛋白溶解药,过量可致血栓形成，并诱发心肌梗死。静脉给药速度要慢，以防发生低血压、心动过缓及其他心律失常。尿路出血者禁用。,【不良反应】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,垂体后叶素（pituitrin）,三、作用于血管的止血药,内含缩宫素和加压素（抗利尿激素），能使血管收缩及子宫收缩。主要用于肺咯血、肝硬化门静脉高压引起的上消化道出血、产后大出血。也可用于治疗尿崩症。,卡巴克络（carbazochrome）,该药常用于过敏性、视网膜出血、胃肠道出血等。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第三节 抗贫血药,血液中红细胞数和血红蛋白量低于正常称为贫血。缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第三节 抗贫血药,一、常用药物,铁剂,合成血红蛋白 缺铁时，血红素形成减少，血红蛋白含量降低，红细胞的体积小于正常（小细胞低色素性贫血）,【作用及临床应用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第三节 抗贫血药,铁剂,用于各种原因引起的缺铁性贫血，如：急、慢性失血（月经过多、溃疡病、痔疮及钩虫病）；铁吸收障碍；需要量增加而又补充不足（如妊娠、哺乳期及儿童生长发育期）等。,【作用及临床应用】,影响铁吸收的因素 食物中的铁及口服药用铁剂均以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段吸收。稀盐酸、维生素C等可促进Fe3+转变为 Fe2+，有助于铁的吸收。钙剂、抗酸药、茶叶及含鞣酸的植物药可使铁盐沉淀而妨碍其吸收。四环素类与铁剂可形成络合物，相互干扰吸收。,拓展提高,第二十四章 作用于血液与造血系统药,铁剂,1.口服 刺激胃肠道引起恶心、呕吐、上腹部不适及便秘。2.过量 急性中毒，表现为胃肠刺激及坏死症状。,【不良反应】,第三节 抗贫血药,食用菠菜能治疗贫血吗？人们一直认为菠菜含铁丰富，对贫血有益。事实上，菠菜不仅含铁量低，且其本身所含的鞣酸还能络合食物中的铁，使铁的吸收减少，不利于贫血。对贫血有益的食物包括含铁量及吸收率都较高的动物性食品（如动物肝脏、血液、瘦肉、蛋黄等）。植物性食品（如黄豆、木耳、油菜、荠菜、苋菜等）含铁量较高但吸收率较低，远不如动物性食品好。,知识链结,第二十四章 作用于血液与造血系统药,叶酸（folic acid）,叶酸在体内还原成具有活性的四氢叶酸，作为一碳基团的传递体参与氨基酸和核酸的合成。叶酸缺乏时，影响DNA合成，增殖快的血细胞出现体积大而核发育幼稚的形态（巨幼红细胞性贫血）,【作用及临床应用】,第三节 抗贫血药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,叶酸（folic acid）,用于治疗营养性巨幼红细胞性贫血。叶酸拮抗剂（如苯妥英钠、乙胺嘧啶、甲氧苄啶、甲氨蝶呤等）所致的巨幼红细胞性贫血，须用甲酰四氢叶酸钙才有效。恶性贫血，须与维生素B12合用。不良反应少。,【作用及临床应用】,第三节 抗贫血药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,维生素B12（vitamin B12）,是一种含钴的维生素。食物中的维生素B12须与胃壁细胞分泌的“内因子”结合形成复合物后，才能在回肠远端被吸收。,第三节 抗贫血药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,维生素B12（vitamin B12）,维生素B12可促进叶酸循环再利用；参与神经髓鞘磷脂的合成。维生素B12缺乏时，除有巨幼红细胞性贫血（恶性贫血）外，还有神经系统损害症状。用于治疗恶性贫血，与叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血。可引起过敏反应。,【作用及临床应用】,第三节 抗贫血药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,红细胞生成素（erythropoietin，EPO）,是肾近曲小管管周细胞分泌的一种糖蛋白激素。临床应用是DNA重组技术合成的。用于治疗各种原因引起的贫血，对慢性肾衰所致的贫血疗效最好。不良反应可见血压升高和诱发脑血管意外。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第四节 促白细胞增生药,各种原因导致血液中白细胞总数低于4.0109/L时称为白细胞减少症，其中以中性粒细胞减少为主，故又称为粒细胞缺乏症。引起白细胞减少的原因很多（如苯中毒、药物、放射线、疾病），治疗时主要是消除病因，同时应用升白药。,基因工程药物 基因工程药物是指应用基因重组技术生产的药品。1982年美国首先将重组胰岛素投放市场，标志着世界第一个基因工程药物的诞生。迄今为止，已有50多种基因工程药物上市，主要包括：细胞因子和激素，如干扰素、集落刺激因子、生长因子、生长激素等；酶类，如链激酶等；基因工程疫苗，如重组乙肝表面抗原疫苗等。,知识链结,第二十四章 作用于血液与造血系统药,重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGMCSF，沙格司亭）,rhGMCSF对骨髓有广泛的作用，能刺激粒细胞、单核细胞和T细胞增殖、分化和成熟，也能间接促进红细胞增生。可用于治疗骨髓造血功能损害、肿瘤化疗与放疗、再生障碍性贫血及药物所引起的白细胞减少症。,第四节 促白细胞增生药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,重组人粒细胞集落刺激因子（GCSF，非格司亭）,主要用于骨髓移植后、肿瘤化疗所致的中性粒细胞减少症，先天性中性粒细胞缺乏症及再生障碍性贫血。,第四节 促白细胞增生药,第二十四章 作用于血液与造血系统药,其他促白细胞增生药,第四节 促白细胞增生药,维生素B4（vitamin B4)鲨肝醇(batylalcohol)白血生(pentoxyl)肌苷(inosin)升白新(cleistanthin-B)利血生(leucogen),第二十四章 作用于血液与造血系统药,第五节 血容量扩充剂,血容量扩充剂是一类高分子化合物，能提高血浆胶体渗透压，迅速扩充血容量。主要用于治疗低血容量性休克。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第五节 血容量扩充剂,葡萄糖的聚合物 依其分子的数目分为：右旋糖酐70（分子量约70000）右旋糖酐40（分子量约40000）右旋糖酐10（分子量约10000）,右旋糖酐（dextran）,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第五节 血容量扩充剂,1.扩充血容量 治疗低血容量性休克 2.改善微循环及抗凝 防治休克后期DIC 心肌梗死 脑血栓 3.渗透性利尿 防治肾衰竭,右旋糖酐（dextran）,【作用及临床应用】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第五节 血容量扩充剂,少数人皮肤瘙痒、荨麻疹或哮喘发作，甚至出现过敏性休克。用量过大可致凝血障碍而出血，故每日量不宜超过1500ml。充血性心力衰竭及有出血性疾患者禁用，肝肾疾病者慎用。,右旋糖酐（dextran）,【不良反应】,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,（一）抗血栓药 1.向患者介绍抗血栓药的用药目的、用药后可能发生的不良反应。2.教会患者观察出血的症状和防治措施。如尿液的色泽变化，呕吐物的颜色，有无牙龈出血及瘀斑、骨盆疼痛、眩晕等。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,（一）抗血栓药 3.肝素静脉注射的部位宜经常更换。4.有出血倾向、消化性溃疡、严重高血压、术后与产后以及肝、肾功能不全者禁用。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,一、抗血栓药 5.肝素过量易引起自发性出血。一旦发生，应立即停药并给予鱼精蛋白对抗。6.华法林用药期间应避免组织创伤，定期监测凝血酶原时间。血栓性静脉炎患者用药期间不宜长时间站立。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,一、抗血栓药 7.告知使用肝素、抗血小板药及促白细胞增生药的患者，定时检查血象、出血时间、凝血时间等的必要性。8.链激酶过量出血时应立即停药，并给予PAMBA、AMCHA等药对抗或输入新鲜全血。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,二、止血药 1告知患者服用止血药可能出现的不良反应。2维生素K1静脉注射时，速度应缓慢。3.告知患者多食用富含维生素K的植物性食物。4.用药期间应定期检查出血时间、凝血时间凝血酶原时间。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,二、抗贫血药 1.告知患者抗贫血药的特点及服用方法。2.指出与抗贫血药同服可能产生相互作用的食品及药物。并定期检查红细胞数目、血红蛋白含量及网织红细胞计数等。若出现黑便应及时告知医生，注意鉴别是否为消化道出血。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,三、抗贫血药 3.注射铁剂宜采用深部肌内注射，并应双侧交替。静脉输注铁剂应在穿刺成功后，再将药液注入液体瓶内，以免导致静脉炎症。4.指导患者用药期间定期检查血红蛋白、网织红细胞及血清铁蛋白和血清铁等，并注意观察疗效。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理,三、抗贫血药 5.如发现服用铁剂过量中毒，应立即催吐、洗胃、并注射特殊解毒药去铁胺，同时采取及抗休克治疗。铁制剂要注意妥善报管，以免小儿误服中毒。6.维生素B12可促进K+进入细胞内，低血钾及使用强心甙的患者，要注意观察是否有低血钾的症状和体征，并及时补钾。,案例24.1分析:,该患者应采取如下处理 1.改善微循环：用右旋糖酐10或血管扩张药 2.抗凝：用肝素静滴，或口服香豆素类及阿司匹林 3.注意检查血象、出血时间、凝血酶原时间 等。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,案例:,患者，男性，40岁。反复上腹部不适伴黑大便8年。6年前上腹部疼痛较前加重，昨起解柏油样大便2次，每次约250，故来院诊治。体检：上腹有轻度压痛。实验室检查：血常规，红细胞2.71012/L,血红蛋白90/L，白细胞6.2109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.22。尿常规无异常。大便隐血试验（+）。胃镜示：十二指肠溃疡并发出血。临床诊断为：十二指肠溃疡并发出血、慢性失血性贫血。请问该类型贫血应服用哪种抗贫血药？用药护理应注意什么问题？,第二十四章 作用于血液与造血系统药,案例分析:,解析：该类型贫血属于慢性失血性贫血,可服用铁制剂。用药护理应注意以下几点：1.铁剂宜与稀盐酸或维生素C同服，避免与抗酸药、高钙、高磷酸盐食物、含鞣酸较多的植物及四环素类抗生素等同服。2.指导患者用药期间定期检查血红蛋白、网织红细胞及血清铁蛋白和血清铁等，并注意观察疗效.。,第二十四章 作用于血液与造血系统药,思考题,1.某患者行静脉留置针，请问是否需要抗凝？能否用肝素？用药过程中应如何护理？2.为什么肝素可用于体内、体外抗凝？而华法林仅用于体内抗凝？3.简述长期应用叶酸对抗剂引起的巨幼红细胞性贫血，应选用哪种叶酸制剂？为什么？,第二十四章 作用于血液与造血系统药,thank you!,