护理质量与安全月报表.docx

护理质量与安全月报表护理部2019.6.26目录内容页码一、6月份护理二级质控考核质量统计分析1二、6月份护理质量管理问题分析及改进措施3三、2019年7月份工作重点附：6月份护理考核质量存在问题汇总2019年6月份护理质量与安全月报本月重点做了以下几项工作：进行了护理人力资源紧急调配应急 预案演练。督导护理查房工作。督导护理疑难病历讨论工作的落实。 进行了 N0N1级护理人员理论考核。满意度调查工作。举办了 N0N1级护理人员及护士长培训：护理会诊制度、病房管理制度、护士 岗位绩效管理、优质护理服务的目标与内涵。分别对心血管内科、儿 科科进行了心衰患者的护理的查房和急性上呼吸道感染患者的护理查房， 两个科室准备充分，护理人员专科知识掌握扎实，取得了较好的查房效 果。在3号楼4楼示教室对N0级护士进行培训与考核静脉输液技术 ，N2级护士及机动库护士培训考核输液泵操作技术。一、6月份护理二级质控考核质量统计分析6月份护理二级质控考核组对病区管理质量、跌倒坠床质量控制、压 疮护理质量、护理安全管理质量、静脉输液护理质量、临床护理质量、糖 尿病护理质量、安全输血护理质量、急救安全管理质量、护士行为护理 质量、护士长工作质量、消毒隔离管理质量、围术期护理质量、电子文 书质量、特殊科室。分别进行了考核。依据考核结果按照问题发生频次 合计本月问题较多的是护理安全管理质量、病区管理质量、消毒隔离管 理质量。应用管理工具柏拉图对护理安全管理质量、病区管理质量进行 了统计学分析，结果显示见图表1、2。对6月份发生的10例护理不良 事件层别图进行了分析，结果见图表。附表1： 6月份护理安全管理工作质量考核汇总表（问题发生频次）项目问题发生频次构成比累计百分比药品安全管理10754.87%54.87%职业防护3015.38%70.25%风险防范2512.82%83.07%身份识别2211.28%94.35%护理会诊94.62%98.97%应急预案21.03%100%合计195附图1： 6月份护理安全管理工作质量柏拉图100ea60-1020纹品安辛音仰职业防护 风降防疝W仞诀砒J护问商讫100.0090.00%£0.00%7D.D0%60.00%I"IL1-三Iu i： i : Las.50.001”1 口.口 口30.00%20.00%10.00%0.00%附表2： 6月份病区护理质量考核汇总表（问题发生频次）项目发生频次构成比累计百分比病房资料管理4342.16%42.16%病房管理2625.49%67.65%物品管理1211.76%79.41%护士长管理1110.79%90.20%陪护管理109.80%100%合计102附图2： 6月份病区护理质量管理柏拉图454030201S1090.00%W0.00%70.00%60.00%50.00%20 O0%10.00%0.00%40.00%、W.lKJ'ife 素计百 1 t%痣贻由函苫理扃JM音理 牧品音理 护士长一音理 陀炉首理间魅发生蛆次附表3： 6月份护理不良事件分类汇总项目例数百分比累计百分比管路事件330%30%压疮事件220%50%药物事件110%60%跌倒110%70%坠床事件110%80%术中防护事件110%90%合计10附图3： 6月份不良事件柏拉图跌倒事件患者外出吃饭不慎跌责任护士对患者及家属宣教不够。责任护士对患者高风险因素评估不全面值班护士对跌倒高风险患者重视不够二、6月份护理质量管理问题分析及改进措施（一）6月份病区护理安全管理质量考核汇总，按照80/20原则排在 前3位发生问题较多的项目分别是药品安全管理、职业防护问题、风险防 范问题，这些问题也是下个月关注的护理工作重点。分析及改进措施：1、经护理质量管理委员会分析结果后，一致认为护理安全管理质量 问题发生频次排名第一的主要问题是药品安全管理。备用药无交接登记， 备用药无左进右出标识，高危药品无标识，高危药品混放、裸放，未按 远近效期摆放，无温湿度登记表，冰箱无温度计，加药未签字、液体无 开启时间，临时医嘱无双人签字，给药制度不掌握，药品批号与外包装 批号不一致，药品无外包装、裸放。2、职业防护问题发生频次排名第二，主要问题是溅洒箱内物品不齐 全，暴露箱内弯盘不符合要求及暴露箱内物品不全。3、风险防范问题发生频次排名第三，主要问题是高危患者警示标识 不符合要求，不良事件报告制度掌握不熟练，不良事件登记本内容空项。4、各级质控组要对护理安全管理质量的以上3项护理问题高度关注、 积极整改，7月份重点追踪。病区护士长要高度重视度加强对药品安全的管 理，加强培训及监管，严格执行护理安全管理质量，加强科室一级质控，为护理安全提供有力保障，确保护理工作安全。（二）6月份病区护理质量考核汇总，按照0/20原则排在前3位发生问题频次较多的项目分别是病房资料管理、病房管理、物品管理。这 些问题也是下个月关注的护理工作重点。分析及改进措施：1、经护理质量管理委员会通报分析结果后，一致认为病房资料管理 问题发生频次排名第一的主要问题是医嘱查对本缺双人签字查对，医嘱 查对本楣栏不全。2、病房管理问题发生频次排名第二，主要问题是床头柜上有杂物、 床下有杂物、地面有积水。3、物品管理排名第三，主要问题是冰箱不清洁、床档坏、冰箱温度 记录表填写不全、平车防护设施不全、车表面不清洁。4、各级质控组要对病区护理质量的以上3项护理问题高度关注，积 极整改，7月份重点追踪。病区护士长应加强病房管理，认真对待医嘱 查对无双签字的的安全隐患，加强护理人员对医嘱双人核对的工作培训 及执行过程的督导，加强责任心，从而保证病区护理质量。（三）6月份护理不良事件 护理部组织召开了二级质控会议，讨 论分析6月份护理不良事件，按照80/20原则，针对不良事件的定性、 原因、整改措施逐一进行了讨论分析。当事病区要根据护理部发放的持续改进单对照整改，全院各病区要 积极组织本区护理人员讨论分析学习，采取有效措施、防患于未然。三、2019年7月份工作重点：第一周二级质量检查重点：病区质量管理检查登记表、电子护理 文书单检查登记表、跌倒/坠床质量控制表、压疮护理质量考核表、优质护 理服务、护理安全管理、满意度调查。 重点科室：ICU、NICU。重点掌 握规章制度：患者跌倒/坠床评估、防范制度。第二周 护理操作培训：2019.7.9 .15:00 示教室N0级：大量不 保留灌肠技术，N1级：进行心电监护技术。护理业务查房：妇产科二病 区、眼科。第三周 抽查应急演练预案。操作考核：7.16-7.17示教室考核：N0级：大量不保留灌肠技术，N1级：进行心电监护技术。第四周：工作总结。7月培训：1.健康教育制度PPT授课N0-N1脑外科李淑彩护理部2. 外科常见引流技术及护理PPT授课N0-N1东外科王爱欣护理 部3. 鼻窦炎的护理PPT授课N0-N1五官科员真真 护理部附：6月份护理考核质量存在问题汇总一、护理安全管理工作质量汇总存在问题：（一）药品安全管理1、骨外科、胸外肿瘤外科：备用药无交接登记。2、骨外科、普外科、泌尿肝胆外科、消化呼吸肾病科、神经内科一 病区、妇产科二病区、眼科、中医康复科、神经内科二病区、胸外肿瘤 外科、急诊科：备用药无左进右出标识。3、神经外科、骨外科、泌尿肝胆外科、耳鼻咽喉科、急诊科：高危 药品无标识。4、神经外科、消化呼吸肾病科、妇产科二病区、眼科、儿科二病区、 耳鼻咽喉科、肿瘤科、急诊科、内分泌科、肛肠科：高危药品混放、裸 放。5、普外科、泌尿肝胆外科、心血管内科、妇产科二病区、眼科、中 医康复科、神经内科二病区、耳鼻咽喉科、肿瘤科、胸外肿瘤外科、内 分泌科：未按远近效期摆放。6、心血管内科、儿科一病区、妇产科一病区、妇产科二病区、感染 性疾病科、眼科、中医康复科、儿科二病区、神经内科二病区、耳鼻喉 科、肿瘤科、胸外肿瘤外科、急诊科、：无温湿度登记表。7、妇产科一病区、感染性疾病科：冰箱无温度计。8、妇产科一病区、感染性疾病科：加药未签字、液体无开启时间。9、妇产科一病区、妇产科二病区、儿科二病区、神经内科二病区： 临时医嘱无双人签字。10、感染性疾病科、肿瘤科：给药制度不掌握。11、耳鼻喉科、肿瘤科、：药品批号与外包装批号不一致。12、内分泌、肛肠科、：药品无外包装、裸放。（二）职业防护1、骨外科、神经内科一病区、心血管内科、感染性疾病科、中医康 复科、儿科二病区、神经内科二病区、肿瘤科、胸外肿瘤外科、内分泌科、肛肠 科：溅洒箱内物品不齐全。2、神经外科、泌尿肝胆外科、心血管内科、儿科一病区、感染性疾病科、儿科二病区、神经内科二病区、耳鼻喉科、肿瘤科：暴露箱内弯盘不符合要求。3、神经内科一病区、儿科一病区、中医康复科、肿瘤科、胸外肿瘤 外科：暴露箱内物品不全。（三）风险防范1、神经外科、普外科、儿科一病区、中医康复科、急诊科：高危患 者警示标识不符合要求。2、神经外科、消化呼吸肾病科、心血管内科、妇产科一病区、感染性疾 病科、中医康复科、儿科二病区、耳鼻喉科、肿瘤科、内分泌：不良事 件报告制度掌握不熟练。3、心血管内科、儿科一病区、妇产科一病区、妇产科二病区：不良 事件登记本内容空项。.（四）身份识别1、骨外科：床头卡与患者不符2、骨外科、普外科、消化呼吸肾病科、儿科一病；区：无床头卡。3、神经外科、妇产科一病区：身份识别制度掌握不熟练。4、神经外科、神经内科一病区、心血管内科、儿科二病区：腕带缺 诊断。5、消化呼吸肾病科：巡视卡未签字。6、神经内科一病区、妇产科一病区、胸外肿瘤外科：未核对腕带。7、儿科一病区、胸外肿瘤外科：无腕带8、耳鼻喉科：腕带方向佩戴不正确。（五）护理会诊1、骨外科、普外科、泌尿肝胆外科、心血管内科、儿科一病区、妇 产科一病区、妇产科二病区、中医康复科：未建立护理会诊本。2、妇产科一病区：未建立疑难病例讨论登记本。（六）应急预案1、急诊科：应急演练记录不完善2、内分泌：应急演练内容不掌握。二、病区护理质量（一）病房资料管理1、急诊科、肛肠科、感染性疾病科、胸外科、内分泌科、肿瘤科、 妇产科二病区、妇产科二病区、儿科一病区、心血管内科、神经内科一 病区、普外科 、泌尿肝胆外科、骨科、神经外科、儿科二病区、中医康 复科、神经内科二病区、耳鼻喉科：医嘱查对本却双人签字查对2、妇产科一病区、眼科、肿瘤科、感染性疾病科：医嘱查对本楣栏 不全。（二）病房管理1、急诊科、胸外科、肿瘤科、妇产科二病区、儿科一病区、消化呼 吸科、普外科、神经外科、儿科二病区、神经内科二病区、耳鼻喉科： 床头柜上有杂物。2、肛肠科、内分泌、儿科一病区、心血管内科、消化呼吸科、神经 内科一病区、泌尿肝胆外科、骨科、中医康复科：床下有杂物。3、肿瘤科、消化呼吸科、普外科、泌尿肝胆外科、骨科、神经外科: 地面有积水。（三）物品管理1、内分泌科、肿瘤科、心血管内科、神经内科二病区：冰箱不清洁。2、妇产科二病区、中医康复科：冰箱温度记录表填写不全。3、妇产科二病区、神经内科一病区、神经外科：床档坏。4、急诊科：平车防护设施不全。5、眼科：车表面不清洁。（四）护士长管理急诊科、肛肠科、感染性疾病科、儿科一病区、神经内科一病区、普外科、泌尿肝胆外科、骨科、神经外科、神经内科二病区、耳鼻喉科共性问题：物品表面不洁。（五）陪护管理1、急诊科、眼科、妇产科一病区、儿科一病区、心血管内科、儿科 二病区：工休内容不完善2、泌尿肝胆外科：工休缺科室人员签到 三、消毒隔离质量（一）物品管理1、耳鼻咽喉科、儿科二病区、普外科、心血管内科、儿科一病区、 消化呼吸内科、骨科：注射器未毁形2、普外科、消化呼吸内科、心内科、肿瘤内科、神经外科、急诊科: 吉尔碘或络合碘无开启时间。3、妇产科一病区、内分泌科、骨科、心血管内科：吉尔碘无失效期。4、妇产科一病区、内分泌科、儿科二病区：酒精无失效期。5、胸外肿瘤外科、内分泌科、泌尿肝胆外科、普外科：棉签无开启 时间。6、耳鼻咽喉科、神经内科二病区、中医康复科、神经外科、儿科一 病区、儿科二病区、消化呼吸内科：无菌物品未小包装放置。7、神经外科、心血管内科、妇产科一病区：消毒剂敞口。8、神经外科、泌尿肝胆外科：无吸氧卡。9、神经内科二病区、急诊科：一次性物品，办公用品，无菌物品未 区分。10、骨科、神经外科：床单未终末消毒。11、妇产科一病区：止血带做到未一人一带。12、泌尿肝胆外科：手消无开启时间。13、儿科一病区：皮试未做到一人一注射器。14：骨科：双氧水无开启时间及失效期。15、神经外科：治疗室抽屉标签与内容不符。16、急诊科：无菌干缸无开启时间。17、心内科：氧气筒流量表湿化瓶用后未及时收回。（二）医疗废物管理1、妇产科二病区、肿瘤内科、神经内科二病区、骨科、肛肠科、急 诊科、眼科、普外科、心血管内科、儿科一病区：医疗垃圾桶未盖盖； 内分泌科，急诊科：生活垃圾桶未盖盖。2、心血管内科、消化呼吸内科、儿科一病区：垃圾桶盖坏。3、妇产科一病区、妇产科二病区、普外科：医疗垃圾包扎不规范。4、内分泌科、急诊科、眼科：利器盒过满。5、神经内科二病区、普外科：利器盒无开启时间。6、肿瘤内科：利器盒时间过期。7、妇产科一病区：利器盒用于垃圾桶。8、妇产科二病区、肛肠科：利器盒未盖盖。9、妇产科一病区、妇产科二病区、胸外肿瘤外科、神经内科二病区、 骨科、神经外科、泌尿肝胆外科、普外科、心血管内科、儿科一病区、 消化呼吸内科、神经内科一病区：治疗准备室、处置室门敞开。四、优质护理服务质量（一）优护资料1、感染性疾病科、肛肠科、急诊科、胸外肿瘤外科、内分泌科、肿 瘤科、神经内科二病区、儿科二病区、妇产科二病区、妇产科一病区、儿科一病区、心血管内科、普外科、骨外科、脑外科：不明确优质护理 服务的目标和内含2、感染性疾病科：无科内优护方案。（二）岗位管理1、肛肠科、内分泌科、肿瘤科、五官科、神经内科二病区、中医康 复科、儿科二病区、眼科、妇产科二病区、妇产科一病区、心血管内科、 呼吸内科：护理人员对职责与流程不熟练。（三）满意度1、肛肠科、五官科、康复科、儿科一病区、呼吸内科、神经内科一 病区、普外科、泌尿肝胆外科：护理人员未掌握满意率计算方法。2、感染性疾病科、急诊科、儿科二病区：缺科内满意度调查表。（三）层级管理肿瘤科、儿科二病区：无新入职护士培训考核资料。（四）排班模式眼科：不知晓科室紧急情况下的人力资源调配方案。（五）绩效考核妇产科一病区、眼科：不知晓科室紧急情况下的人力资源调配方案。五、急救安全管理工作质量汇总（一）急救车1、儿科一病区、ICU、五官科、神经内二科：高危药品标识不规范。2、消化呼吸科：交接登记本不规范。3、骨科：急救车内有积尘。4、脑外科：口头医嘱本不规范。5、门诊手术室：物品缺失。6、内分泌科：封条不规范。（二）急救药品1、神经内一科、肛肠科：药品批号与外包装不一致。2、妇科一病区：未及时登记药品效期。3、脑外科：药品编号与基数编号不符。（三）氧气装置1、普外科：备用氧气筒湿化瓶上无效期。2、脑外科：流量表不清洁。（四）五定1、消化呼吸科、普外科物：品未及时维修。2、骨外、ICU：物品与基数不符。3、儿科二病区：未及时消毒灭菌。（五）急救能力培训1、消化呼吸科、ICU、儿科二病区：应急预案不知晓。（六）急救能力考核1、消化呼吸科、普外科、泌尿肝胆外科、ICU、手术室、肛肠科、 肿瘤科、内分泌科、儿科二病区：抢救制度背的不熟。2、感染性疾病科：抢救制度不会背。六、电子护理文书质量（一）整体要求1、传染科、五官科、脑外科：首次评估单楣栏缺项，楣栏不全。2、肛肠科、肿瘤内科：跌倒坠床记录单填写不完整。3、内分泌科：首次评估单涂改。（二）体温单1、感染性疾病科、肿瘤内科：38°C无更改4次温。2、感染性疾病科、急诊科、肿瘤内科、五官科、儿科二病区。、心 血管内科：缺大小便。3、感染性疾病科、肛肠科、肿瘤内科、五官科、神经内科二病区、 眼科、心血管内科、消化呼吸内科、神经内科一病区、普外科、泌尿肝 胆外科、骨外：体温图漏绘或错误。4、肛肠科、骨外：总出入量未汇总。5、胸外肿瘤外科：38.6C无降温符号。6、胸外肿瘤外科、五官科：药物过敏病历及体温图标记不规范。7、儿科一病区、骨外：体温图翻页缺体重。8、神经内科一病区：发烧患者处理后护理单未记录。9、神经内科一病区：血压高未采取措施及健康指导。（三）医嘱单1、传染科、糖尿病科、神经内科二病区、儿科二病区、消化呼吸内 科、普外科、脑外科：临时医嘱漏签。2、胸外肿瘤外科、眼科、糖尿病科：长期医嘱漏签。3、糖尿病科、神经内科二病区、康复科：皮试阳性体温图记录不规 范：床头卡未显示过敏史。4、糖尿病科、神经内科二病区、儿科二病区、妇产科一病区、儿科一病区、骨外、脑外：皮试时间签署错误。5、神经内科二病区：缺床头卡。（四）手术记录交接单、记录单、手术安全核查单。1、眼科：手术安全核查表空白（五）入院评估单1、儿科一病区、消化呼吸科：楣栏空缺。2、脑外科：术后评估不到位、不准确。（六）护理记录单1、急诊科、骨外：危急值护理单未记录。2、急诊科：危急值登记本记录有空项。3、胸外肿瘤外科、糖尿病科、肿瘤内科、五官科、神经内科二病区、 神经内科一病区、骨外、脑外科：护理记录单记录不规范、无突出重点。4、康复科、妇产科二病区：转科护理记录单书写不完整、书写错误。5、心血管内科：未汇总24小时出入水量。6、脑外科：医嘱与护理单记录不相符。（七）病人交接转运记录单。1、妇产科二病区：交接本无病区记录。七、护士行为质量（一）仪表规范1、肛肠科胸外肿瘤科、隔离衣脏：无佩戴胸卡。2、心血管内科：头花使用不规范。3、神经外科、神经内科一、消化呼吸科、心内科、儿科一、耳鼻咽 喉科科、感染性疾病科：口罩佩戴不规范。（二）行为规范1、消化呼吸科：未做到四轻。2、消化呼吸科：未按护理级别巡视。（三）患者动态信息胸外肿瘤外科：不清楚病情。（四）护士技术标准1、骨科、消化呼吸科普外、神经内科一病区、心内科、儿科一、妇 产科一病区、妇产科二病区、眼科、内分泌科、肿瘤科、中医康复科、 儿科二病区、胸外肿瘤外科：阳性结果掌握不全、病情掌握病情。2、骨科、 儿科一病区、肛肠科、胸外肿瘤外科、感染性疾病科： 扎针后未解释换药后未查对身份识别制度落实不到位。3、骨科、神经内科一病区、妇产科一病区、神经外科、泌尿肝胆科、 神经内科二病区、耳鼻咽喉科、儿科二病区、普外、眼科、神经内科二 病区、耳鼻咽喉科、儿科二病区：操作前未使用手消 操作后未解释 换 药后未再次核对。4、骨科、神经外科、神经内科一病区、内分泌科、神经内科二病区、 中医康复科、儿科二病区、神经内科二病区：操作后未查对 操作前未采 用反问式核对。5、消化呼吸科、妇产科二病区、肛肠科、内分泌科、肿瘤科、胸外肿瘤外科、感染性疾病科：不知道设备意外处理措施.6、儿科二病区：饮食不知道。（五）健康教育1、心血管内科：起搏器注意事项不知道。2、妇产科一病区：环境不熟悉。3、泌尿肝胆科、心血管内科、儿科一病区：不知道主管护士及护士 长。4、骨科、肿瘤科：未采用多种形式的健康教育。5、骨科、泌尿肝胆科、神经内科一病区、肿瘤科、耳鼻咽喉科、 中医康复科、儿科二病区、感染性疾病科：未做到一周内随访，用药知 识不知道。八、临床护理质量（一）基础护理1、骨科、肿瘤科、感染性疾病科：留置针外渗、未佩戴腕带。2、心血管内科：起搏器术后不知饮食。（二）专科护理1、肿瘤科：无管道标识。2、消化呼吸肾病科、妇产二病区、内分泌科 胸外肿瘤外科：留 置针无签名，留置针时间超过96小时，留置针字迹模糊。（三）危重、一级护理1、心血管内科：不知道一级护理人数。2、内分泌科：巡视卡字迹潦草。（四）安全护理1、骨科、神经外科、普外科、神经内科一病区、心血管内科、儿科 二病区、妇产一病区、妇产二科病区、眼科、肛肠科、肿瘤科、神经内 科二病区、耳鼻咽喉科、中医康复科、儿科二病区、感染性疾病科、泌 尿肝胆科、神经内科一病区、消化呼吸肾病科、儿科二病区、眼科、内 分泌科、神经内科二病区、儿科二病区：目标要求知道不全、腕带不清 晰无反问式核对。2、骨科、妇产科一病区、肛肠科、消化呼吸肾病科耳鼻喉科、中医 康复科、胸外肿瘤外科、感染性疾病科：危急值填写不规范输液卡未签 字危急值不熟。3、骨科、肿瘤科、中医康复科消化呼吸肾病科 神经内科二病区： 巡视不到位 无巡视卡、巡视卡未签字。4、骨科、泌尿肝胆科、普外科、儿科二病区、胸外肿瘤外科：无压 疮表标识、 尿管无标识、坠床无标 尿管胃管无标识坠床跌倒无措施 身份识别落实不到位。（五）转科护理妇产科二病区：书写不规范。九、压疮管理工作质量（一）评估情况1、神经外科：压疮护理评估单护理措施选择不当。2、骨外科、泌尿肝胆外科、普外科、神经内科一病区、心血管内科、 儿科一病区、儿科二病区、中医康复科、耳鼻咽喉科、胸外肿瘤外科、 肿瘤科：护理措施落实不到位。3、骨外科、神经内科一病区、感染性疾病科、胸外肿瘤外科：评估 单评分不准确。4、消化呼吸肾病科、心血管内科、妇产科一病区、妇产科二病区、 儿科二病区、神经内科二病区、肿瘤科、内分泌科、急诊科、肛肠科： 评估单填写不完整、缺项。5、心血管内科、感染性疾病科、中医康复科、神经内科二病区、肿 瘤科、内分泌科：评估单漏评，未连续评估。（二）上报情况1、骨外科、泌尿肝胆外科：翻身卡提前写。2、消化呼吸肾病科：翻身卡漏写。（三）监测记录1、骨外科：压疮描述不准确。2、泌尿肝胆外科：压疮部位记录不完整。3、普外科：未建立压疮监测表。4、普外科、神经内一科、妇产科一病区、眼科、儿科二病区、肿瘤 科、内分泌科：提问压疮知识不掌握。十、静脉输液治疗质量（一） 基础知识1、妇产科一病区、感染性疾病科、中医科康复科：静脉炎的处理不 知晓。2、心血管内科：未区分药物的外渗和渗出。3、神经内一科、急诊科、耳鼻咽喉科、胸外肿瘤外科、普外科：药 物外渗、渗出的定义不知晓。4、内分泌科：目前常用输液工具不知晓。（二）静脉穿刺操作规范1、眼科、妇产科二病区、妇产科一病区、内分泌科：一名患者无输 液巡视卡。2、妇产科二病区、心血管内科、泌尿肝胆外科、骨科、神经外科、 胸外肿瘤外科、内分泌科、神经内二科、耳鼻咽喉科、儿科二病区：输 液巡视卡签名潦草、不规范。3、妇产科二病区：棉签无开启时间。4、儿科一病区、神经内一科：输液贴粘贴于手臂上。5、儿科一病区、骨科：止血带未做到一人一带。6、心血管内科、消化呼吸肾病科、神经内二科：吉尔碘盖一直在敞 开。7、神经内科一病区：消毒皮肤时只消毒一次。8、神经内一病区、耳鼻咽喉科：棉签倒置。9、普外科、神经内科二病区：调节滴速与年龄不符过快。10、感染性疾病科：一名患者无腕带。11、耳鼻咽喉科：操作中无查对。12、儿科二病区：换药时未反问式核对。13、儿科二病区：接留置针用酒精消毒。14、心血管内科、泌尿肝胆外科、肛肠科、胸外肿瘤外科、儿科二病区：加药签名不规范、潦草。（三）静脉导管维护1、儿科一病区、消化呼吸肾病科、神经内科一病区、普外科：留置 针无护士签名。2、消化呼吸肾病科：接留置针时未冲管。3、泌尿肝胆外科：中心静导管未写置入刻度。4、肛肠科：冲管封管使用工具不合理。5、肿瘤科：PICC导管标示书写不规范。6、神经内二科：封管液配制的量回答不正确。7、儿科二病区：留置针保留时间回答不正确。十一、糖尿病护理质量（一）胰岛素使用1、妇产科一病区、妇产科二病区、神经外科、儿科一病区、中医 康复科、胸外肿瘤外科、耳鼻咽喉科、肛肠科：开启胰岛素放置室温回 答不正确。2、 普外、神经内科一病区：胰岛素使用后不知道进食时间注射 方法未掌握。（二）血糖监测1、妇产科二病区：血糖仪监测表填写错误。2、骨科：血糖仪测试无结果。3、普外、心血管内科、中医康复科、泌尿肝胆外科、神经内科二病 区、眼科、肛肠科：不知道低血糖数值。4、神经内科一病区、耳鼻咽喉科：不知道低血糖如何处理。5、神经内科一病区、中医康复、泌尿肝胆外科：血糖仪监测本有漏 项6、消化呼吸科：酒精棉签无开启时间。7、胸外肿瘤外科：未建立血糖仪监测登记本。8、肿瘤科：血糖试纸保存方法不正确。（三）健康教育1、肿瘤科：糖尿病患者饮食为交代素使。2、内分泌科：用药知识欠缺。十二、跌倒护理质量（一）危险因素评估与记录1、神经外科、神经内科一病区、耳鼻咽喉科、肛肠科、感染性疾病 科：评估表填写项目不全。2、神经外科、泌尿肝胆外科、神经内科一病区、消化呼吸肾病科、 心血管内科、神经内科二病区、肿瘤科、肛肠科、胸外科：未按要求连 续评估3、普外科、消化呼吸科、妇产科一病区、妇产科二病区、眼科、儿 科二病区：评估单岁数与病情不相符4、骨科、儿科一病区、中医科、肿瘤科、急诊科：评估单评估分数 与病情不相符。（二）管理制度1、急诊科、感染科儿科二病区、妇产科一病区：护理人员对跌倒知识掌握不全。十三、输血安全管理（一）输血制度1、神经外科、泌尿肝胆外科、心血管内科、妇产科二病区、肿瘤科、耳 鼻咽喉科、中医康复科、儿科二病区、胸外肿瘤外科、感染性疾病科： 制度不熟。2、骨科、感染性疾病科：应急预案内容不熟悉（二）接收血液1、肿瘤科：无双人核对。2、输血过程管理：消化呼吸科：输血前腕带无血性型。消化呼吸科、妇 产科二病区：输血中滴速不符。骨科：输血后血袋未登记。十四、围术期护理质量（一）术前护理质量1、泌尿肝胆外科、妇产科一病区、妇产科二病区、耳鼻咽喉科、神 经外科：腕带标识：无手术部位。2、胸外肿瘤科、妇产科一病区：无术前指导。（二）术后护理质量1、神经外科、骨外科：各种管路连接：无吸氧卡。2、骨外科、神经外科、普外科、妇产科二病区、普外科：无术后指 导。十五、病区护士长工作质量：（一）与护士签订目标责任书1、内分泌科、神经外科：部分护士签订。2、耳鼻咽喉科、骨科、妇产科一病区：未签字。3、胸外肿瘤外科：无目标责任书。（二）季、月工作计划1、神经内科二病区、耳鼻咽喉科、儿科二病区、儿科一病区、妇产 科二病区、妇产科一病区、胸外肿瘤外科、肿瘤内科：无季、月计划。（三）护理业务查房1、内分泌科：图片只有一张。2、儿科二病区，感染性疾病科，胸外肿瘤外科，肿瘤内科（5月）： 无业务查房。（四）不良事件上报1、内分泌科、儿科二病区、骨科：无上报登记本。2、中医康复科、神经内科二病区、神经内科一病区、普外科、神经 外科、心血管内科、儿科一病区、妇产科二病区、妇产科一病区、肿瘤 内科：登记无编码。3、消化呼吸肾病科：编码书写格式不正确。4、骨科：无4月不良事件讨论分析。（五）业务学习1、耳鼻咽喉科：无5月讲义。2、儿科二病区：5月未使用新版。（六）实习生带教1、内分泌科、胸外肿瘤外科：无计划。（七）转科护士培训1、消化呼吸肾病科、骨外科:无操作试卷。2、胸外肿瘤外科:无计划。3、肛肠科:与实习生共用一个培训计划。（八）操作培训1、肿瘤内科、急诊科：无图片。（九）满意度调查1、感染性疾病科：无调查表。（十）排班1、泌尿肝胆外科：无治疗班。十六、特殊科室质量存在问题：（一）消毒供应室：去污区接收台、分类台有锈渍，外来医疗器械 记录部分无病人信息，手写灭菌标识书写不规范，纸塑包装未注明品名， 一个灭菌包包布不洁净。（二）产房：无问题（三）NICU：婴儿洗澡间物品摆放不整齐，护理记录单护士签名不 工整，查对记录本、血标本交接记录本有涂改。（四）手术室：消毒剂与无菌液体未分柜存放，持物钳、棉签无开 启时间，无菌敷料未用完未及时处理，被褥有血渍。（五）透析室：氧气筒放置于治疗准备室，6月17日2号返渗水硬度不达标，拖鞋盛放筒不洁净，通道处无备手消毒剂，危急值记录单中生化项目单位书写不正确。（六）重症医学科：恒温箱内水垢太多，甘露醇滴速过太慢，危急 值记录单有空项，少住院号，护士签名不全，只写姓无名字。 分包病 人不明确，责任护士翻身不到位，床单有体液污渍。（七）体检科：地面及生活垃圾筒内有棉签。（八）门诊注射室：利器盒开启后科内存放超时（6.6开启），生活 垃圾筒内有棉签。（九）检验科采血处：柜内物品摆放不规范（试管存放处有水杯）， 棉签未注开启时间，止血带有重复使用现象。（十）胃镜室：手消毒剂、棉签未注明开始时间，配置的药液无加药 时间，感染性废物桶内有空输液瓶，利器盒开启后超时，5.31开启）。（十一）门诊妇科：抢救车内物药品（5%葡萄糖）与抢救物品交接 本（50%葡萄糖）不符，利器盒未注开启时间，物品清洁消毒记录楣栏空 项。（十二）门诊手术室：利器盒开启后超时（5.31开启），治疗车抽屉 内物品杂乱，柜子中鼠标垫与灭菌包放在一起。十七、护士长午、夜间查房问题肛肠科:输液巡视卡签名潦草；1ml注射器未毁形，冰箱内有积水， 用输液贴代替巡视卡；巡视卡签字不规范；护士站物品摆放不规范，巡 视卡签字不规范。耳鼻喉科:护士站地面脏；治疗室内一瓶手消毒液未注明开启时间；体温计未浸泡；已开启棉签未备注时间，床头卡填写不全；肿瘤科:吉尔碘盖子敞开；一具注射器未毁形；肝素封管液未注 明配置时间；护士站物品乱，摆放不规范，巡视卡签字不规范。儿科:护士站地面脏；护士站地面上有纸屑；3个感染性废物桶脚踏 坏。一瓶生理盐水雾化用，过期；护士站有水杯、饮品2个无菌干缸过 期；无使用瓶口贴；治疗室内生活垃圾未及时清理；美洛西林、头孢辛等 皮试液均显示08： 30配置，未做到现用现配，巡视卡 10： 00漏签。心内科:吉尔碘无开启时间；感染性废物桶有两个脚踏坏；酒精无开 启时间；玻璃安甑与棉签混放；1包棉签无开启时间，治疗室桌面乱，垃 圾未清理。4具注射器未毁形散在桌面，巡视卡上未显示时间。神经内科一病区：吉尔碘盖子敞开；利器盒过满未更换；治疗盘内 用后物品未及时清理，用后止血带未按无菌原则摆放，棉签无开启时间；利器盒过满未更换；酒精过期，2包棉签无开启时间；酒精过期，医疗废物 桶内过满，未封；1瓶生理盐水开启后超期，1包棉签无开启时间，2瓶液体已开启无加药时间、签名。普外：护士站桌面乱；护士站台面不够整洁；3具注射器未毁形， 棉签无开启时间，加药后注射器未及时毁形；胰岛素无开启时间3张巡视卡签名不及时；1瓶快速手消无开启时间，1瓶酒精过期；胰岛素无开启者签名，未封口。2、治疗室脏、舌L； 12具注射器未毁形，1瓶胰岛素未标注开启时间。急诊科：护士站桌面不够整洁；1具注射器未毁形；护士站物品摆放 不整齐；康复科：护士站物品摆放不整齐；封管液超过有效期，手消无开启 时间；护士站物品摆放不整齐，床头卡填写不全；个别床单元基础护理 不到位；儿科二病区：治疗室内不够整洁；5具注射器未毁形；1包棉签未注 明开启时间，1瓶手消未注明开启时间；1包棉签未注明开启时间；一具 注射器未毁形，巡视卡签字不规范；开启的无菌棉签未备注时间，床头 卡使用不规范。神经内二科：浸泡体温计的消毒液未及时更换；肝素一瓶6月10号 09:00配置，过期使用。治疗盘内有用后的止血带；护士站桌面脏乱； 内分泌科：护士站桌面不整洁；2具注射器未毁形。冰箱内有四瓶矿泉水;棉签无开启时间，止血带未及时回收；输液巡视卡签字不规范；骨外科：治疗室内数瓶加过药的液体未贴瓶口贴；冰箱无除霜，有 结冻。胰岛素5月2号开启，已过期。输液管、头皮针未分离在感染性废 物桶内；酒精，棉签无开启时间，徐远珍巡视卡低分子未签字；酒精， 棉签无开启时间，徐远珍巡视卡低分子未签字；利器盒过满，更换不及 时，护士站乱；1瓶生理盐水无开启时间，治疗室地面放大包装箱。泌尿肝胆外科：治疗室内一包棉签未注明开启时间；2具注射器未毁 形；冰箱未除霜，6月22日查冰箱内葡萄糖质控液失效，有效期为.1- 6.1； 3瓶抗生素配置时间大于2小时，封管盐水超时；1瓶吉尔碘开启时 间书写错误，利器盒过期；护士乱;2具注射器未毁形，巡视卡签字不规 范，字迹潦草。呼吸内科：治疗室内一包棉签未注明开启时间；玻璃安甑与口罩混 放在废物桶。一个利器盒无开启时间。棉签散落在废物桶外。1具注射器 未毁形。1支胰岛素已开启无时间；棉签无开启时间，利器盒/3满未及时 更换；配置大于2小时生长抑素存放于冰箱；利器盒无开启时间，封管盐水 大于2小时；使用后监护未及时整理；治疗室窗台放利器盒一个，无开启 时间。妇产科一病区：护士站有杂物；巡视卡漏签；2包棉签无开启时间， 巡视卡漏写9： 00、11： 00。胸外科：江洪志巡视卡签名潦草，只有姓。206房间插座过走廊，