腹部检查 ppt课件.ppt

腹部检查,内容,一、腹部的体表标志及分区二、腹部视诊三、腹部触诊四、腹部叩诊五、腹部听诊,一、腹部的体表标志及分区,一、腹部体表标志,一、腹部的体表标志及分区,二、腹部分区：四区法、九区法,一、腹部的体表标志及分区,二、腹部分区：四区法、九区法,四区法各区主要脏器,一、腹部的体表标志及分区,九区法各区主要脏器,二、腹部视诊,被检查者应采取仰卧位充分暴露全腹医生站立于患者右侧按一定顺序全面观察,二、腹部视诊,视诊的主要内容包括：（一）腹部外形（二）呼吸运动（三）腹壁静脉（四）疝（五）脐部（六）胃肠型及蠕动波外形（七）腹壁皮肤（八）上腹部搏动,（一）腹部外形1、正常腹形消瘦者健康正力型肥胖、小儿、餐后,女子卵巢肿瘤21公斤,蛙腹,气腹,舟状腹,腹部疤痕,腹壁肿物与腹腔内肿物的鉴别：嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。,（二）呼吸运动：1、男性与儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。2、病理情况：腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹痛、腹腔内巨大肿块等。腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎和膈肌麻痹等。,（三）腹壁静脉腹壁静脉曲张：血流方向检查方法指压法,（三）腹壁静脉门静脉阻塞门脉高压:腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展。下腔静脉阻塞:脐上下的腹壁浅静脉血流方向均向上。上腔静脉阻塞:脐上下的腹壁浅静脉血流方向均向下。,（四）疝：任何脏器或组织离开原来的部位,通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位,（五）脐部常见的异常有：脐疝、脐部肿瘤、炎症、腹水等。,（六）胃肠型及蠕动波：正常人看不到，梗阻时出现，幽门梗阻：胃型、胃蠕动波肠梗阻：肠型、肠蠕动波（多在脐周）严重梗阻：多个蠕动波、肠型（如发生肠麻痹：蠕动波消失，腹胀，肠型）,（七）腹壁皮肤：1、色素：急性出血坏死型胰腺炎（Grey-Turner征）、腹腔内大出血（Cullen征）2、腹纹：紫红纹（妊娠纹)、紫纹,肥胖纹,Cullen征,（Grey-Turner征）,3、皮疹：麻疹、猩红热、伤寒、荨麻疹等 4、瘢痕：外伤、手术、皮肤感染 5、皮肤弹性：,（八）、上腹部搏动上腹部心脏搏动与主动脉搏动的鉴别方法:用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动明显为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动,三、腹部触诊,腹部触诊注意事项：1、被检者取仰卧位，两腿屈曲，两手置于身体两侧，腹部放松，均匀腹式呼吸（应教会病人配合）。2、医生站在病人的右侧，从健侧到患侧，自左下腹开始逆时针方向检查。3、转移病人注意力，减少腹肌紧张，边触诊边观察病人反应及面部表情。,三、腹部触诊,腹部触诊基本检查法:一、浅部触诊法：腹壁紧张度、表浅压痛、腹壁上肿物二、深部触诊法：腹腔内脏器、检查压痛反跳痛、包块波动、腹腔内肿物等1.深部滑行触诊法（deep slipping palpation）2.双手触诊法（bimanual palpation）3.深压触诊法（deep press palpation）4.冲击触诊法（ballottement）,全手掌与腹部接触要领：平、紧、轻,浅部触诊法,1、手平放腹部，指端由浅入深下压 2、自左下腹开始，按逆时针“S”形方向检查,深部触诊法,三、腹部触诊,触诊内容：（一）腹壁紧张度（二）压痛与反跳痛（三）波动感（四）肿块（五）重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）,（一）腹壁紧张度：正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，称腹壁柔软，有些人因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。增强：1.腹腔内容量增加：肠胀气、气腹、大量腹2.炎症刺激：板状腹、揉面感减弱：慢性消耗性疾病、大量放腹水、脱水、经产妇、老年体弱、脊髓损伤等；,（二）压痛、反跳痛1）压痛：腹壁、腹腔内病变；适用深压触诊法：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位。2）反跳痛：腹膜壁层受炎症累及。3）压痛点：压痛局限某一部位时,腹膜刺激征：压痛、反跳痛、腹肌紧张,右上腹痛：应重点考虑肝脏、胆囊的问题，如急慢性肝炎、肝癌、胆囊炎、胆结石等都可能导致右上腹疼痛。此外，还要注意胰腺、十二指肠、右肾、大肠右段等部位是否出现问题。右下腹痛：首先应想到是否患上阑尾炎。如刚开始为上腹部疼痛，数小时后转为右下腹痛，伴有恶心、呕吐等，多为急性阑尾炎。此外，还应考虑小肠、盲肠、右输尿管问题。如伴有尿频、血尿等很可能是输尿管结石。女性还应注意右侧卵巢及输卵管是否出现问题。左上腹痛：首先应考虑脾、胃的问题，还需注意胰腺、左肾、大肠左段。如左上腹持续疼痛，伴有阵发加剧，波及两侧腰部，并因进食而增强，则很可能是急性胰腺炎。左下腹痛：可能是下结肠或直肠的问题，如肠梗阻、阑尾炎、肠炎、痢疾、肠道寄生虫病等，也应考虑是否和左输尿管有关。女性还应考虑是否左卵巢及输卵管有问题。肚脐周围疼痛：主要应考虑小肠及胰腺的问题。腹腔广泛性疼痛：可能由多种原因引起，如胃溃疡、阑尾炎、胆囊炎等，都可能导致整个腹腔出现持续剧烈的疼痛。,（三）液波震颤（波动感）冲击触诊法腹腔内有中等量以上腹水（3000ml）时，可触及波动感。检查方法：,（四）肝脏触诊：1、触诊方法：,2、触及肝脏时应详细描写:(1)大小:肋弓下1cm以内，剑突下3cm以内；(2)质地：质地分三级 质软如唇（正常或急性肝炎）质韧如鼻（慢性肝炎）质硬如额（肝硬化、肝癌）；波动感、囊性感：肝脓肿,肝大的临床意义：弥漫性肝肿大：见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等局限性肝肿大：肝癌、肝脓肿、肝囊肿；肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期。,2、触及肝脏时应详细描写:(3)表面及边缘：表面光滑或无结节状；边缘的薄/厚，是否整齐；(4)压痛：正常肝无压痛，炎性或肝肿大时有压痛；(5)搏动：正常无搏动。单向传导性搏动、扩张性搏动；,2、触及肝脏时应详细描写:(6)摩擦感:肝周围炎时，肝区触知的振动感；(7)肝震颤：指压肿大的肝脏时，感到一种微细的震动感，见于肝包虫病。(8)肝颈静脉回流征:当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉曲张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。,3、肝大的临床意义：肋下触到肝脏时注意肝下移，用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肺气肿；如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。,3、肝大的临床意义：常见弥漫性肝肿大疾病：急性肝炎：轻度大，光滑，圆钝，软，轻压痛肝淤血：明显大，光滑，圆钝，质中，轻压痛，肝-颈回流（）脂肪肝：光滑，质软或中，压痛不明显早期肝硬化：结节，边缘不整，质硬，无压痛,3、肝大的临床意义：常见局限性肝肿大疾病：肝癌：明显大，结节，边缘不整，质硬，明显压痛肝脓肿：囊性，明显压痛和叩击痛肝囊肿：囊性，无压痛和叩击痛肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期。,4、肝颈静脉回流征:当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉曲张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。,（五）胆囊触诊：,（五）胆囊触诊：常见的胆囊病变：1）急性胆囊炎：Murphy征2）胰头癌压迫胆总管：Courvoisier征（胆总管渐进阻塞征）3）慢性胆囊炎：,（六）脾脏触诊1、触诊方法,2、脾脏测量法“1”线（甲乙线）“2”线（甲丙线）“3”线（丁戊线）“+”“-”深吸气时，脾下缘1）轻度肿大：肋下 3cm至脐水平线以上3）重度肿大（巨脾）：超过脐水平线或正中线,3、脾大的临床意义：1）轻度：伤寒、败血症、钩体病、心内膜炎等，质软；2）中度：慢淋、淋巴瘤、肝硬化等，质较硬；3）重度：慢粒、疟疾、血吸虫病等，质地多硬。在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：1.增大的左肾；2.肿大的肝左叶；3.胰尾部囊肿,（七）肾脏触诊,（七）肾脏触诊肾、输尿管压痛点有五个：季肋点腹直肌外缘与肋弓交点处，相当于肾盂位置；上输尿管点脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；,（七）肾脏触诊肾、输尿管压痛点有五个：肋脊点背部第12肋骨与脊柱的夹角的顶点；肋腰点背部第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。肾及尿路炎症或结石病变时，上述各点可有压痛。,（八）.膀胱触诊 正常膀胱空虚时不易触到。只有当膀胱积尿充盈胀大时，才可在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行法。肿大膀胱呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意。排尿或导尿后缩小或消失，籍此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。（九）.胰触诊 胰位于腹膜后，位置较深，正常不能触到。但当胰有病变时，可在上腹中部或左上腹有横行带状压痛、肌紧张或包块。,（十）正常腹部可触到的包块1.腹直肌及腱划2.肝下缘3.腹主动脉 4.右肾与左肾下极5.盲肠6.横结肠7.乙状结肠8.腰椎锥体及骶骨岬,（十一）肿块1、异常包块，包括：1）肿大的脏器（实质性或空腔脏器）；2）肿瘤（实质性或囊性）；3）炎症性包块；4）肿大的淋巴结等。2、触及腹部包块时应注意：部位、大小、形态、表面与边缘、质地与硬度、压痛、活动度、搏动、其他（与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系）,（十二）振水音：冲击触诊法震动胃部可闻气液撞击的声音。,四、腹部叩诊,（一）腹部叩诊音正常：大部分区域均为鼓音高度鼓音：胃肠胀气、麻痹性肠梗阻、胃肠穿孔浊音或实音：肝脾高度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水,（一）腹部叩诊音,正常：大部分区域均为鼓音,高度鼓音,胃肠胀气麻痹性肠梗阻胃肠穿孔,浊音或实音：,肝脾高度肿大腹腔内肿瘤大量腹水,（二）腹水的叩诊（移动性浊音）：移动性浊音：1、检查方法：变换体位，浊音区范围明显改变2、意义：腹腔内游离腹水在1000ml（中等量）以上3、腹水的常见病因：肝硬化、腹膜炎、心功能不全、肾病综合征、腹膜癌等。,卵巢囊肿与腹水的鉴别,（三）肿块的叩诊在腹部触及肿块时应在肿块体表进行叩诊，以助鉴别。（四）肝脏与胆囊的叩诊1、肝脏叩诊：肝上界：由清音叩至浊音，锁骨中线处第五肋间；肝下界：由鼓音叩至浊音，右肋弓下缘；肝浊音区宽度约9-11cm,（四）肝脏与胆囊的叩诊1、肝脏叩诊：2、肝浊音界改变的临床意义浊音界扩大肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝；肝浊音界缩小急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气；肝浊音界消失胃、肠穿孔、间位结肠；肝浊音界上移右肺纤维化、右下肺不张、气腹；肝浊音界下移肺气肿、右侧张力性气胸。,3、胆囊的叩诊：只能检查有无叩击痛,（五）脾叩诊左腋中线:脾浊音区第911肋间 宽度：约为47cm 前方：腋前线、后方：腋后线脾浊音区扩大：各种原因所致脾肿大脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张等,（六）胃泡鼓音区的叩诊正常人于左前胸肋缘上下叩诊呈鼓音,为胃底存留气体所致,称胃泡鼓音区,其范围大小受胃内气体多少影响。,（七）肋脊角叩痛（肾脏叩诊）,(八)膀胱叩诊 如膀胱触诊结果不满意可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。当膀胱内有尿液时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿后复检如浊音区消失则提示为充盈的膀胱。,第五节 听诊,听诊内容：肠鸣音振水音血管杂音,（一）肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声称为肠鸣音。正常肠鸣音:大约45次/min肠鸣音活跃:10次，但音调稍高亢,见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。肠鸣音亢进:次数多且声音响亮、高亢，甚至呈叮铛声或金属音，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱:肠鸣育明显少于正常，见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠动力低下等。肠鸣音消失:持续听诊35分钟未听到肠鸣音,见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。,（二）血管音:腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音。1.动脉性杂音常在中腹部或腹部一侧。中腹部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主张脉狭窄。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉的狭窄。如杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。,（二）血管音:腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音。2.静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分。常出现脐周或上腹部，尤腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。,（三）摩擦音 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，此时触诊亦有摩擦感。,（四）搔弹音 手指在腹壁上搔刮或轻弹时通过听诊器听到的声音称搔弹音。搔弹音听诊主要用于：1.肝下缘的测定：病人仰卧，持听诊器置于剑突下，右手指沿锁骨中线自下向上轻弹或搔刮腹壁,如声音由弱突然变响时,此处肝下缘表面。2.微量腹水的测定：患者取肘膝位,使腹水积聚于腹中央最低处,将听诊器贴于脐部腹壁，手指沿侧腹部向脐周腹壁上连续轻弹,如声音由弱突然变响时,此处即为腹水边缘，用此法可查出少至120ml游离腹水。3.胃扩张边界的确定:,小 结,重点内容:检查的内容、检查的方法和重要体征的临床意义。一.视诊:腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型、蠕动波、其他情况;二.触诊:腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液 波震颤、振水音;三.叩诊:腹部叩诊音、肝脏叩诊、脾脏叩诊、胃泡鼓音区、移动性浊音、肾区叩击痛、膀胱叩诊;四.听诊:肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。,复习思考题,1、腹部九区分法时各区的主要脏器有哪些？2、全腹膨隆可见于哪些情况？3、腹壁静脉曲张的临床意义？4、腹壁紧张度增高的意义？5、腹部触诊包括那些内容?腹部常用压痛点的位置和临床意义6、什么是肝颈静脉回流征、Morphy 征？有什么意义？7、移动性浊音的检查方法？,