社区药学服务总论.ppt

社 区 药 学 服 务 总 论,河南职工医学院 张琨,意 义,随着我国医疗保险体制改革、医药卫生体制改革和医药流通体制改革即三项制度改革的不断深入及药品分类管理制度的全面实施,“大病进医院、小病进社区”已逐渐成为人民群众的共识。由此，社区药学服务成为我们药学技术人员已后的主要工作方向。,历程,是什么,现状,问题,方向,社区药学服务,探讨的内容,4,医院药房,5,TDx药物分析仪,6,常用检测仪器,高效液相色谱仪,7,1.医院药房：门诊药房、急诊药房、住院（病房）药房、静脉药物配置管理！重点：处方的审查调配！2.临床药学：查房（药师下临床）、ADR（药学情报室）、TDM（血药浓度监测室）3.药库：中药库、西药库4.制剂室：中药制剂室、西药制剂室、放射性药品制剂室、制水室5.药事伦理委员会 重点是“前二个”,药学服务（Pharmaceutical Care）,WHO的定义（1993年）：关注药师提供药物治疗时的态度、行为、承诺、关怀、道德、知识、责任和技术，药物治疗目标是患者的健康和生活质量获得特定的结果。,9,药学服务概述合理处方的标准调剂业务和处方管理药物咨询,10,药学服务,11,药学服务概述,90年代中期中国医院药学工作者根据社会经济的发展、医疗保健模式的转变、公众健康需求的提高，适时提出全程化药学服务的理念。2001.10 全程化药学服务胡晋红主编，第二军医大学出版社出版发行 2001.12国内第一本有关药学服务方面的专业性学术期刊药学服务与研究创刊。2004.10“首届全国药学服务与研究学术会议”,12,药学服务概述,药学服务含义是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务药学服务的目标：以患者为中心，提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善和提高患者的生命质量药学服务的最基本要素：“与药物使用有关”的“服务”药学服务中的“服务”，不同于一般的仅限于行为上的功能，它包含的是一个群体(药师)对另一个群体(患者)的关怀和责任。这种服务与药物有关，涉及全社会使用药物的患者，包括住院患者、门诊患者、社区患者和家庭患者，监护他们在用药全程中的安全、有效、经济和适宜。因此，药学服务具有很强的社会属性。药学服务的社会属性还表现在不仅服务于治疗性用药（治疗药物监测），而且还要服务于预防性用药（ADR监测）、保健性用药（健康教育）,13,药学服务概述,药学服务要求药师把自己的全部活动建立在以患者为中心的基础上，主动服务、关心或关怀、保障患者用药的安全、有效、经济、适宜，实现最大程度改善和提高患者身心健康的目标。药学服务的对象与药物使用、消费有关的所有人群药学服务的重要人群长期用药者合并用药者过敏体制者儿童妇女,14,药学服务的“3个负责”,为提供给患者的治疗药物的质量负责为患者的药物治疗结果负责；为患者的药物治疗经济费用负责。,15,药学服务的“3种功能”,发现潜在的和实际存在的与药物有关的问题；解决实际存在的用药问题；防治潜在的、用药后可能发生的问题。,16,药学服务的“3个层次”,核心服务：专业技术服务感知服务：人性化的一些措施（面对面柜台式的发药、患者用药重要启示单、药师医生联系单、药师收费人员联系单）、礼仪（药师的举止、语气、沟通技巧、职业气质）。扩展服务：进入社区开展民众用药咨询、发放合理用药宣传册、药师名片、手机药物咨询、书写英文药历供国外就医参考等）,17,药学服务概述药学服务的关键沟通,沟通的意义获得信息：使患者获得有关用药的指导，以利于疾病的治疗，提高用药的有效性、依从性和安全 性，减少药疗事故的发生。同时，药师从中可获取患者的信息、问题解决问题：可通过药师科学、专业、严谨、耐心的回答，解决患者在药物治疗过程中的问题增进了解：伴随着沟通的深入、交往频率的增加，药师和患者的情感和联系加强，药师的服务更 贴近患者，患者对治疗的满意度增加确立价值：可确立药师的价值感，树立药师形象，提高公众对药师的认知度,18,药学服务概述药学服务的关键沟通,沟通的技巧：认真聆听聆听注意语言的表达注意非语言的运用注意掌握时间关注特殊人群提供沟通和咨询的环境专用地点（药店大堂、医院药房窗口）标志明确环境舒适适当隐蔽必备用品,19,全程化药学服务的含义,将药学服务观念渗透在整个医疗卫生保健过程中，无论何时（在药物治疗前、治疗过程中、愈后康复等时期）、何地（在任何场所），都要实施药学服务。药学服务不仅由药师个人实施，而且更需要通过集体合作完成（医院药师与社会药师、医院药师的不同岗位），在深度与广度上拓展了药学服务的内涵。药学服务在药物治疗过程中不是一次性的，而是连续不断的。病人出院后，社区药房的药师负责病人的保健服务任务。药学服务不是医院药师的专职，而是全社会药师沟通的责任。,20,美国卫生系统药师协会（ASHP）关于药学服务的标准化方法,收集和整理特定病人的信息（人口统计学信息、行政管理信息、医学信息、药物治疗信息、行为及生活类型、社会与经济信息）；确定药物治疗相关问题的存在（综合分析给药信息、疾病信息、实验室检查信息以及病人的特殊信息而得出结论）；总结病人医疗保健需求；确定药物治疗目标、设计药物治疗方案、设计监测计划、在与病人及其医务工作者协作下进一步完善药物治疗方案及相应的监测计划；启动药物治疗方案；监测药物治疗方案的疗效；调整药物治疗方案及监测计划。,21,影响药学服务实施的药师因素,药师是实施药学服务的主体，是药学服务实施成败的关键。要有远见和接受挑战的自信心。克服恐惧心理和惰性（以药品和供应为中心的传统观念根深蒂固或因为在药物治疗学、解决临床问题的能力、交流技巧、文字记录等信息资源整理利用方面的准备不足）。良好的教育背景、广泛的知识、高超的交流能力以及丰富的实践经验。编制的限制束缚了积极性。常规工作需要完成，又要开拓新的 工作内容，牵制了药师大量的精力和时间，影响了临床药师的工作成效。药师助理或合同工承担药师的部分劳动密集型工作，使药师从传统的机械性工作中解放出来，有更多的时间和精力高效优质地实施药学服务。,22,药师观念和职能转变,医院药学的核心内容决定了药师的观念和职能转变药师要走进临床，与医师、护士一起，直接面对病人，参与药疗方案的选择、疗效确认和不良反应监测活动，从而达到医药护作为一个医疗团队服务病人的目的。,23,国外的经验表明，临床药师的作用不可替代。在一些发达国家中，以治疗团队的协作共同为病人服务。在这个治疗团队中，医生、药师、护士是核心成员，根据病人病情的不同，团队中还会配备营养师、心理医生，甚至是社会工作者。临床治疗除了以药物为主的治疗外，治疗方法中手术、物理治疗等也都不能缺少药物的辅助治疗，它们往往会直接影响治疗的效果。,24,药师观念和职能转变,临床药师的基本要求1.具有足够的药学知识与适量的医学知识2.了解临床工作思路与方法3.较强的临床药物应用技能4.良好的交流沟通能力5.较强的新信息、新知识、新技能获取能力,25,药师观念和职能转变,药师下临床要做的工作：（1）收集和整理具体患者的信息，这些信息包括患者基本情况、患者管理信息、医学指标、药物治疗情况、患者对药物的反应情况，患者的行为和生活方式、社会状况以及经济情况等。（2）将药物、疾病、实验室检查及具体患者的信息进行综合并作出结论，对患者的资料进行评估。（3）确定和记录与药物治疗相关的要素时应考虑患者总体上的需要和期望的结果以及其他卫生专业人员的评估、目标和治疗计划，改善或阻止患者健康的恶化。,26,药师观念和职能转变,（4）药物治疗目标应综合药物、疾病、实验室检查以及具体患者的信息，同时要考虑到伦理和生命质量。（5）发现实际存在的和潜在的不良影响。（6）在患者的药历中做好治疗方案和监测记录。,27,药师观念和职能转变,（7）与临床医师共同探讨，适时地建议调药物治疗方案。（8）监测药物治疗方案的结果。（9）评价治疗方案的合理性。（10）宣传合理用药的知识和不良反应的处理办法。,28,药师观念和职能转变,临床实践 临床基本技能与基本知识 临床思维 与医护人员及患者的交流 真正成为医疗团队中的一员,29,重视培养药师实施药学服务的主体,1.选派优秀药师去国内高水平医院进修循证药学、群体药动学、肿瘤药敏试验；2.礼仪培训3.选派药师参加各种学习班、继续教育4.鼓励继续深造,30,影响药学服务实施的外在因素,场所上的支持（应考虑到隐私问题）；管理部门、药学院校、药品生产及供应单位的大力支持；药学信息和与药物使用者有关的信息、有效的文字记录系统。其他医护人员的支持与配合,31,多实践，勤总结，是药学服务工作取得突破的有效手段,药师们在掌握了医学、药学的理论知识后，深入临床面对医师或患者可能仍旧感到束手无策，就是因为缺乏临床经验的缘故。不妨抱着低姿态深入临床去了解、认识和学习，同时要坚定信心，克服矛盾心理和抵触情绪。要坚信凭借自己拥有的知识和本事，总会在某些观点上与医师产生共鸣，找到切入点。在技巧上要少说，多看、多记、多想。,32,高效的医院药学服务来自哪里？,1.应不拘形式，多个部门共同参与，互相促进；2.必须让每位药师意识到药学服务不是一小撮人搞搞的事，它每个药师的职责，只不过岗位不同，侧重面不同。3.一线岗位的药师要意识自己从事的就是药学服务，而这种服务是很有技术性含量的，只要每天注意感性认识和知识的积累，药物临床治疗学的知识必然会增加。只有养成爱主动学习、有强烈的药师荣誉感，这样药学服务才能有“精、气、神”。4.临床药师、准临床药师的“点操作”临床合理用药制度的“宏观操作”有机结合。,33,药学服务概述,药学服务的效果疗效安全性依从性效益/费用比药学职业道德社会道德医药领域特殊表现药学人员职业道德规范宣传知识、承担责任职业道德的功能：激励、调节、约束、督促、启迪、促进,34,药 物 咨 询,35,1.1药学咨询服务的含义及其目标药学咨询服务是药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务。药学咨询服务是“以病人为中心”的服务模式，最基本的要素是“与药物有关”的服务。药学服务的目标：提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善和提高人类生命质量。,36,一、关于药学咨询服务,1.1药学咨询服务的含义及其目标1.2药学咨询服务的内容1.3药学咨询服务的作用,37,1.2药学咨询服务的内容药学咨询服务的内容：药品名称、主要成分、规格、剂型、有效期、保存方式、生产厂家、特殊药品管理方法。药理知识：药理、毒理、药动学、适应证、功能主治。用法用量：用药时间、用药剂量、用药方法。,38,不良反应与注意事项：药物副作用、不良反应处理方法。药物相互作用：多种西药、中药与西药混用、药物与饮食。特殊患者用药：儿童、孕妇及哺乳期妇女、老年患者、肝肾疾病患者的用药等。其他：“医保”分类、价格动态、退(换)药物。,39,1.3药学咨询服务的作用提高患者的依从性。患者在咨询时，往往不可能准确地表述，这就需要药师注意用良好的社会心理学知识和娴熟的药学服务技巧及“以人为本”的关怀理念，用敏锐的观察力、杂事的专业知识，将心里整合原则运用到药品咨询中，通过与患者的沟通提高其内心感受，充分发挥药物心理效应的作用，从而为患者提供高质、易懂、有效的服务，使患者掌握科学的服药方法、用药知识，以此提高患者的依从性，使药物发挥应有的疗效。药师也可借此机会及时得到某些药品质量、疗效、不良反应的反馈信息。减少药物不良反应的发生。,40,二、社会药房药师,2.1社会药房药师的职责2.2社会药房药师在咨询中应具备的素质,41,开架供应部分安全有效的非处方药品，是改革病人用药方法的有效措施，是社区医疗发展的必要趋势。世界上不少国家早已实行处方药与非处方药分类管理，我国药政部门也已宣布2000年即开始实施。开架供药对药师来说，既是挑战，也是促进，因为没有医生处方，一切与用药相关的事情就都落到药师肩上了。,42,药师必须熟悉：每种OTC药的作用、适应征、计量与用法、不良反应、相互作用和注意事项；耐心知道病人正确用药，一面出现医学事故；OTC药一样会发生不良反应，要将药品的利 弊知识及时忠告于病人；依法管药用药，保证病人用药安全、有效，而 且便宜。按规定，社会药房必须要有执业药师 参与管理工作，也只有在执业药师参与以上工 作的前提下，才能使病人购药自用有安全的保 证。,43,2.2社会药房药师在咨询中应具备的素质药学服务的实施关键是药师。其素质的高低直接关系到药学服务能否顺利开展。药师除了要具备良好的职业道德和政治素质、资深的工作经历、较好的文化素养和语言交流技巧外，还应具备全面的知识结构，掌握丰富的药学理论和专业知识，拓展知识面，密切注意医药技术的发展，对新药物、新品种、新剂型有所了解，并注意药学知识的更新、药物信息的收集，紧紧把握合理用药的4个要素（安全性、有效性、适应性、经济性）。,44,三、调查分析,45,调查问卷,46,通过我们组员一个早上对市区海王星辰，三才，三九等十多间药店的问卷调查，得到很可贵的第一手资料。我们一共发放了50份问卷，收回50份。在与药师的交谈中，药师不约而同的表示，他们给患者推荐药品时，首要考虑因素就是疗效，因疗效好的药基本是价钱较贵，不明白的的消费者经常会误解药师在牟取暴利。药师也向我们表示了他们无奈的情况。调查中我们发现药师们整体道德素质比较高。,调查概况,47,消费者主动向驻店药师咨询的状况,48,提高药店药师的专业水平是非常重要，在药学咨询服务中起着重要的作用。,49,药店工作人员的服务态度与光顾药店原因的关系,50,从以上两个可以看出，店员的服务态度还可以进一步改善，可以做得更好。另外在调查中我们也证实了服务态度好的药店是可以招来更多的顾客。同时其他的药店要想在该行业与品牌药店竞争市场就必需从提高服务水平做起，已保证其应有竞争优势。,51,接受药师的用药建议的状况,驻店药师参加进修或课程培训对服务水平提高的状况,52,过半数的都会接受，并且很多都会理智的看待药师的建议。我们的药师要不断的增强自己的竞争力，保持高水平服务,53,药师同时也要提高与消费者的沟通技巧：这个牵涉到药师的基本素质，如细心的观察,耐心的倾听、敏锐的交谈,热情的鼓励、认真的解释等技巧。,54,因此建议药店多开展有关疾病预防的咨询活动,消费者望药店开展的咨询服务活动的状况,55,建议相关部门做适当宣传关于药学服务的活动。药学服务的开展是利国利民，让百姓了解到药学服务，不仅有利于药师和客人的沟通及促进药事的发展，而且对社会药房也起到监督作用。,56,四、结论,57,随着零售药店在药品流通渠道中作用的提高，开展良好药学咨询服务也是社会对药店的必然要求。同时，由于药品零售市场竞争的加剧，零售药店也越来越关注服务水平的提高。,58,越来越多的企业已经意识到优良的药学咨询服务将是顾客首选的“产品”，并将成为药店生存发展的关键因素和核心竞争力。药学咨询服务工作才刚刚开始，还需要在实践中不断总结经验以待进一步完善和成熟。,59,药师应该充分意识到这项工作的重要性和必要性，不断地完善自己，时时刻刻用“有知识、有责任、有信心、有爱心”来鞭策自己，充分发挥药师的职能，提高药师在社会药房工作中的地位和作用。相信在不远将来，这项工作会开展得更顺利。,60,合 理 处 方 的 标 准,61,法定处方协定处方医师处方,62,63,64,65,1、应用儿科专用处方2、“开药”诊断错误3、青霉素用生理盐水作溶媒。在糖中易水解。4、溶媒量过大5、青霉素用药时间太长，6、“左克”商品名7、“左克”属喹诺酮，18岁以下禁用。8、“左克”用法不清9、“左克”规格不清10、青霉素没有皮试结果11、青霉素给药次数不合理,66,患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，心脏超声示左心室肥厚：IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（），吸烟20年，20支/日。诊断：高血压3级、极高危。处方：每日阿司匹林100mg，缬沙坦80mg，氢氯噻嗪12.5mg各一次，硝苯地平缓释片10mg一天两次。2周后血压平稳，随访一年至今平稳。同时配合生活方式改善，较以前明显变好。,67,分析：（1）此为高危病人，故针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物、疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾和减少蛋白尿，还不影响或可改善性功能、糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。（3）合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病。（5）同时还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0号)本品为复方制剂，其组分为每片含氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。,68,69,总则：处方管理的一般规定处方权的获得处方的开具处方的调剂监督管理法律责任附则,70,修订背景：2002年3月起草处方管理办法 2004年8月颁布试行 提升为卫生部规范性文件 试行两年对处方管理办法（试行）评价 2006年初提出修订 2007年2月12日公布，5月1日起实施,71,处方管理办法宗旨:规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 是医师、药师基本职责 是医务人员职业道德集中体现,72,处方管理办法（试行）不分章节28条处方管理办法八章六十三条 并增加了两个附件：处方标准 处方评价表 内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视,73,74,75,76,77,78,79,中国药品通用名称命名原则（一）总 则(8条),1.本命名原则中的“药品”一词包括中药、化学药品、生物药品、放射性药品以及诊断药品等。2.按本命名原则制订的药品名称为中国药品通用名称（China Approved Drug Names,简称：CADN）。CADN 由药典委员会负责组织制定并报国家食品药品监督管理局备案。,80,5.药品的英文名应尽量采用世界卫生组织编订的国际非专利药名（International Nonproprietary Names for Pharmaceutica1 Substances，简称 INN）；INN 没有的，可采用其他合适的英文名称。,81,中国药品通用名称命名原则 http:/（二）中药通用名称命名细则,1.中药材命名 2.中药饮片命名 3.中药提取物命名 4.中成药命名,82,83,中国药品通用名称命名原则 http:/（三）化学药通用名称命名细则,1.原料药命名 2.制剂命名 药品制剂的命名，原料药名称列前，剂型名列后，如：Indometacin Capsules 吲哚美辛胶囊，Ondansetron Hydrochloride Injection 盐酸昂丹司琼注射液。对于注射用粉针剂，原则上命名为注射用，如：注射用氨苄西林钠。药品制剂名称中说明用途或特点等的形容词宜列于药名之前，如：Absorbable Gelatin Sponge 吸收性明胶海绵，Ipratropium Bromide Solution for Inhalation 吸入用异丙托溴铵溶液。复方制剂根据处方组成的不同情况可采用以下方法命名。,84,中国药品通用名称命名原则 http:/(四)生物药品通用名称命名细则,1.已有 INN 名称的生物制品中文通用名称应尽量与其英文名相对应，其中文名应以意译为主。如：Recombinant Human Erythropoietin（INN 名称：Epoetin）,译为：重组促红素；亦可音译或音、译合译。2.尚无 INN 名称的，可以疾病、微生物、特定组成成分或材料等命名，并应标明药品剂型，如麻疹减毒活疫苗、注射用人凝血因子、重组白介素-2 注射液等。具体规定如下：12项。,85,86,87,特殊诊疗需要的掌握,儿科胰岛素肠内营养瑞高、瑞能、瑞代、瑞素竞争品种抗生素心血管抗肿瘤,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,处 方,一、处方的概念、意义及种类,（一）概念 处方是药剂配发和生产的重要书面凭证。（二）意义 处方具有法律上、经济上、技术上的意义，一旦出现用药差错事故时，处方可做为法律凭证，追究责任。,103,（三）种类1、法定处方：主要指药典部颁标准收载的处方。在制造或医师开写法定制剂和药品时,均须遵照药典为它规定的一切项目进行制备、应用和检验。2、协定处方：一般是由医院药房或某一地区,根据经常行医疗需要,与医师协商制定的处方。它适用与大量配制与贮备,也便于控制质量和减少病人等候取药的时间。,104,105,3、验方、单方、秘方：验方：是民间积累的经验处方，简单有效。单方：一般是比较简单的验方，往往只有一、二味药。多有口头传授。秘方：一般是指保密的验方或单方。4、生产处方：5、医师处方：处方是医生根据病人的病情需要开写给药房要求配方和发药的药单，也是患者取药的凭证。它直接关系到患者的医疗效果和健康，所以必须严肃认真地开写处方和调配处方，以保证患者用药安全有效。又称方剂。,106,处方结构 医院,处方前记,处方正文,处方后记,107,二、医师处方,（一）处方的内容（结构）根据全国医院工作条例中的处方制度规定，现行(简化)处方内容应包括：前记。正文，后记三部分。按规定所开写的处方，称为处方笺。1、处方前记：医院名称，门诊或住院病历号，处方编号，科别，病人姓名、性别、年龄，开写处方的日期、临床诊断。,108,2、处方正文：（1）处方头（上记）：Recipe=R=Rp=R=请取（2）处方正文（中记）：格式：药名、剂型 规格数量（3）配制法（下记）：可省略。（4）服用法（标记）：即用药方法。用S.或Sig.=Signare表示。也用D.S.表示。每次量、每日几次、给药途径、注意事项 医师多用拉丁文缩写，药剂人员最好用中文转写在（或贴在）容器上。（参阅第4页）,/,109,3、处方后记：签名和划价医生签字，调剂人签字，核对发药人签字，药价。（1）双签名：医师手签名+私章（药房备案）（2）实习生签名：医师/实习生或进修生（3）空白处：划线,110,说 明,1、处方必须在专用的处方笺上用钢笔书写，用黑色或蓝黑色墨水，要求字迹清晰、剂量准确、不得涂改，如有涂改，医生须在涂改处签字，以示负责。2、处方中每一药名占一行，制剂规格和数量写在药名后面，用药方法写在药名下面开写药物较多时，按各药所起作用的主次顺序书写。制剂浓度通常采用百分浓度表示。,111,3.药名：一般用中文或英文。毒、麻药应写全名，普通药可用规范的缩写，但缩写不得引起误会。例：Adrenaline（肾上腺素）Adr.Penicillin G（青霉素G）不能写成：PG,112,4.药品数量：一律用阿拉伯数字，但需在小数前加零(0.5)或在整数后加点添零(5.0)。5.单位：采用药典规定的法定计量单位。（公制）固体或半固体药物以克(g)为单位；液体以毫升(ml)为单位，在开写处方时，可省略“g”或“ml”字样，如10毫升(克)可写成10.0，若用其他计量单位如毫克(mg)、微克(g)、单位(U)等，则必须写明，如10毫克应写成10mg。6.一种药物有多种规格，应写明。7.总量：毒、麻药开1日量，普通药开37日量。8.每次量不应超过极量，如超极量，医师需在剂量后签字，以示负责。,113,9.开写药物较多时，按各药所起作用的主次顺序书写主药：起主要作用的药物。佐药：辅助或加强主药作用或纠正不必要的副作用的药。矫味药：改善主药或佐药气味的药。赋形剂或稀释剂：赋予药物适当的形态和体积的介质。,114,10.麻醉药品一定要书写红色处方;儿童用绿色处方，急诊用黄色处方，普通药用白色处方。中、西药分处方开写(非同一药房取药)。11.每张处方不得超过5种药。12.给药途径中，p.o（口服）可省略。,115,13.处方限量规则,急诊处方：西药、中成药限13日，中药汤剂13付；门诊处方：西药、中成药限37日，中药汤剂37付；慢性病可增至2周量；特殊慢性病（结核、糖尿病等）可增至1月量；麻醉药品：注射剂不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天；,116,晚期癌症患者凭专用“麻醉药品供应卡”，注射剂处方一次不超过3日量，控（缓）释剂一次不超过15日量，其他剂型的麻醉药品处方一次不超过7日量；,117,精神药品：一类精神药品不得超过3日常用量，二类精神药品不得超过7日常用量；毒性药品不得超过一日量。处方中每种药物的剂量一般不应超过药典规定的极量，如因病情需要超过极量时，医师应在所用剂量旁签字或加“!”号，以示对患者的安全负责。,118,总剂量法:药名后直接开写总剂量.用于液体、软膏等不可数制剂。单剂量法：药名后写出每次剂量（规格）总剂量。主要用于固体制剂或软形制剂。如片剂、丸剂、胶囊、安瓿等可数制剂。注意：每次剂量与规格可以相等，也可以不等。,处 方 书 写,119,Rp：四环素胶囊 0.25（g）6 Sig.0.25 tid（p.o）Rp：醋酸肤轻松软膏 1支（10g）sig.外用 涂患处,书 写 示 范,120,Rp：氨茶碱注射液 0.25%10.0（ml）葡萄糖注射液 50%20.0（ml）Sig.混合.iv.慢！0.25%氨茶碱 10.0 50%葡萄糖 20.0,书 写 示 范,iv.慢,121,Rp：1.阿司匹林片 0.5 6 Sig.0.5 tid.p.c 2.复方甘草合剂 90.0 ml（1瓶）Sig.15.0 tid（p.o）,书 写 示 范,122,处 方 分 析,1.分娩止痛 Rp：盐酸吗啡注射液 10mg 1（支）Sig.10mg im.st.2.Rp：硫酸阿托品注射液 0.5 2 Sig.0.5 im3.Rp：10%KCl 10ml Sig.10ml iv,123,不合理处方原因分析,1.配伍禁忌2.药理学作用互相拮抗,药物的配伍变化 指多种药物或其制剂配合在一起使用时，常引起药物的物理化学性质和生理效应等方面产生变化。,配伍变化的类型,合理性配伍变化不合理性配伍变化,配伍困难配伍禁忌,可能引起药物作用的减弱和消失，甚至引起毒副作用的增强，不能配合使用,配伍变化的类型：物理的配伍变化 化学的配伍变化 药理的配伍变化,发生了分散状态或其它物理性质的改变，如发生沉淀、潮解、液化、结块和粒径变化等，而造成药物制剂不符合质量和医疗要求。,发生化学反应，而产生了新的物质，一般表现为沉淀、变色、润湿或液化、产气、爆炸或燃烧等现象，化学的配伍变化使药物制剂的疗效发生改变或产生毒副作用。但有些药物的化学反应从外观上难以看出，如复分解反应，须引起注意。,是指药物配伍使用后，在体内过程互相影响，而使其药理作用的性质、强度、毒副作用发生变化的现象，也称为疗效的配伍变化。药物的这些相互作用有些有利于治疗，有些则不利于治疗。,126,1.病因未明的严重感染 如急性重症感染 2.单一药物难以控制的严重感染 如细菌性心内膜炎 3.单一药物难以控制的混合感染 如腹腔脏器穿孔 4.长期用药易产生耐药性 如抗结核药 5.联合用药使毒性较大的抗菌药减少剂量 6.药物不易渗入的部位感染 如青霉素+SD预防流脑,抗菌药物联合用药指征,127,1.协同作用（增强）：1+2 3 2.相加作用：1+2=3 3.无关作用：1+2=2 4.拮抗作用：1+2 2,联合用药结果,128,药物分类：繁殖期杀菌药：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素类 静止期杀菌药：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类 快效抑菌药：四环素类、氯霉素类、大环内酯类 慢效抑菌药：磺胺类+：协同+：相加或协同+：拮抗+：无关或相加+：无关或相加+：相加,如何正确地联合用药,思考以下配伍是否合理，试分析原因,1青霉素+红霉素 不合理 青霉素、红霉素分别为一、三类抗菌药物，合用会呈现拮抗作用。2青霉素+庆大霉素 合理 青霉素+庆大霉素分别为一、二类抗菌药物，合用可呈现协同（增强）作用。3甲氧苄啶+四环素 合理 分别为三、四类抗菌药物，合用呈现相加作用。,思考以下配伍是否合理，试分析原因,4磺胺嘧啶+维生素C 不合理 维生素C使尿液酸性增加，磺胺嘧啶排出时析晶。5利福平+环丙沙星 合理 一般说来，同类抗生素不宜联用，两者虽为同类抗生素，但作用点不同。6黄芩苷+黄连素不合理 会生成生物碱盐的沉淀。7氢氧化铝+氟哌酸不合理 会发生络合反应。,131,患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，心脏超声示左心室肥厚：IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（），吸烟20年，20支/日。诊断：高血压3级、极高危。处方：每日阿司匹林100mg，缬沙坦80mg，氢氯噻嗪12.5mg各一次，硝苯地平缓释片10mg一天两次。2周后血压平稳，随访一年至今平稳。同时配合生活方式改善，较以前明显变好。,132,分析：（1）此为高危病人，故针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物、疗效可维持24小时，又可减轻左心室肥厚，保护心、肾和减少蛋白尿，还不影响或可改善性功能、糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。（3）合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病。（5）同时还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。复方利血平氨苯蝶啶片(北京降压0号)本品为复方制剂，其组分为每片含氢氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。,133,患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120mmHg，未规律用药，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。就诊查体：血压180/112mmHg。心电图提示心肌肥厚，但2年内无明显动态性改变。诊断：高血压3级高危。处方：卡托普利（国产）25mgTid；双氢克尿噻25mgQd，1周后改为12.5mgQd；硝苯地平缓释片（国产）10mgBid；1周后加用阿司匹林100mgQd。1周时复测血压110/70mmHg，病人有时从平卧突然站立感觉头昏不适，将硝苯地平改为5mgBid，几天后头昏症状消失，血压132/84mmHg。待2周后又将硝苯地平恢复为10mgBid，余药同前，患者无不适，血压114/70mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25mgBid，余药同前。每天治疗费用1元左右，2年来血压一直维持于100110/6070mmHg之间，无任何不适。,134,分析：（1）因患者3级高危高血压，降压目标应该120/80mmHg。（2）开始用药时，曾因不适应出现头昏，待治疗一段后大多数病人会逐渐适应，可随时调整用药。（3）目前，ACEI类药物的强适应证最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。（4）因患者血压太高且病程较长，故还需再加硝苯地平缓释片，以尽快达标。,135,病例1:1患者简介:患者,男性、10岁,流行性脑脊髓膜炎2给药:青霉素钾1.25g(200万U)5%葡萄糖注射液150ml静滴4次/d20%磺胺嘧啶钠注射液5ml5%葡萄糖注射液50ml静滴2次/d7,136,病例1分析:(1)大剂量青霉素静脉输注时应采用青霉素钠盐,以避免高血钾所致心脏毒性。(2)青霉素钠或钾盐在水溶液中易水解,其水解速度因温度升高及溶液的酸或碱性条件而加快。水溶液在pH6.8时其降解最慢,5%葡萄糖溶液pH为3.25.5,而0.9%氯化钠溶液为4.570,因此选用盐溶液做溶媒为好。(3)磺胺嘧啶与葡萄糖两溶液因pH值差别很大,因此前者很易从糖液中以结晶析出。应以09%氯化钠注射液做为稀释剂为妥。(4)磺胺类是抑菌剂,青霉素类是杀菌剂,二者联合治疗脑膜炎会产生拮抗作用。,137,病例:1.患者简介:患者,男性、38岁,倾向性高凝血症、急性肾盂肾炎、高热。U 2.给药:哌拉西林钠2g 0.9%氯化钠注射液200ml静滴2次/d7阿米卡星0.4g入壶静滴2次/d7复方阿司匹林0.3g口服1次/d73.患者用药后状态:患者经7日用药后退烧,但尿中带血。,138,病例分析:(1)哌拉西林与阿米卡星联合用药对某些革兰阴性菌有协同杀菌作用,但后者不能入壶混合静滴,否则二者都要灭活(2)包括哌拉西林的-内酰胺类可能会干扰血小板功能,延长凝血酶原时间,引起凝血功能异常。某些接受本类药物治疗的患者可能会出现出血,尤其是同服如阿司匹林类的药物,可导致出血、血黏度降低等,更易造成出血机会。(3)在本处方中阿司匹林用于患者的高凝状态,患者尿中带血可能与哌拉西林和本药对血液的不良影响相加有关。,139,患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高血压220/100mmHg，合并冠心病稳定性心绞痛。冠脉造影示，近中段LAD70节段性狭 窄，LCX远端50狭窄，就诊时血压170/96mmHg，心率84次/分，血脂 LDLC3.4mmol/L。诊断：冠心病心绞痛（劳力自发型），高血压3级，极高危，血脂异常。,140,处方：阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次，氨氯地平5mg一天1次，美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次。两周后血压心率平稳，但出现干咳，以n 夜间为著，且血尿酸轻度升高，故以氯沙坦50mg一天1次取代卡托普62kC 利。同时配合生活方式改善。随访1年病情至今平稳，血压、尿酸及血脂均达标。,141,调剂业务和处方管理,142,注意问题,单剂量调剂注意问题,调剂业务与临床药学,静脉药物配置中心,药库,143,调剂业务和处方管理,144,调剂（dispensing）,又称处方调配，包括收方、审查处方、调配药剂或取出药品、核对处方与药剂、将药剂发给病人（或病区医护人员）、交代和答复询问的全过程。,145,调剂工作的地位,是医院药剂科常规业务工作之一；是药剂科直接为病人服务的窗口；是药师与医生、护士联系沟通的重要途径。,146,调剂工作流程,医 生（处方）,药 师,病 人,处方设计,接受处方,检查处方,计算药价,（交药费）,装 药 袋,调配药剂,核对检查,发 药,指导用药,正确处方,正确调剂,正确使用,药 师,调剂的流程示意图,147,收方,审方,调配,148,核对,发药,149,门（急）诊部调剂工作的组织,独立配方法 流水配方法 独立配方与分工协作结合,150,住院调剂工作的组织,凭方发药：适用于特殊管理药品以及新药、贵重药品、出院带药 优点：药师直接了解用药情况 缺点：增加工作量，效率低,151,病区小药柜制,临床科室凭医生处方或病区凭病区药品请领单领药。药品基数由科别和床位数估算。优点：手续简便，便于病人及时用药，减轻工作量，提高效率；缺点：药师无法履行咨询指导职责，容易积压或保管不当造成浪费。,152,中心摆药制,住院病人每日用药集中调配。优点：有利于药品管理、调度和周转，保证药品调配质量。有利于密切医、药、护关系。,153,药分应用医院篇,临床药学,一、查房（药师下临床）：分析处方+合 理用药！虚心学习！二、ADR（药学情报室）：认真输入，和其他人员搞好关系三、TDM（血药浓度监测室）：判断需要监测的药物，并且会使用相关仪器,一、常见临床用药错误的具体表现,用错药物：使用未经处方的处方药物，或药物用错对象。错用药物剂型、规格或剂量。错用给药途径，给药速率、给药时间和频度。错用给药周期。药物调配错误：如药物浓度配制错误。药物使用方法不正确，如注射器具使用前未经消毒处理。混悬剂服用前未经摇匀。药物用于已知对该药过敏的患者。过度使用注射制剂，特别是静脉注射制剂的过度使用。临床一次用药种类过多或不同商品名的同一药物的重复应用。,13,155,临床用药过程及相关人员,临床用药过程 相关人员药物选择（selection）医 师药物采购（procurement）护 士药物处方（prescribing）药 师药物准备（preparation）患 者药物调配（dispensing）药物使用（administration）临床用药监测（m