注射剂合理使用.ppt

注 射 剂 合 理 使 用,河南宏力医院 药学部 张 辉,注射剂合理使用,注射剂特点 疗效确切可靠、起效迅速，尤其静脉给药无吸收过程，无首关效应，无滞后时间；但就其安全性和机体适应性方面，是有创的、适应性较差的剂型之一。由于注射剂在临床大量使用，如静脉给药输液量大，给药时间长、配伍复杂等原因，加之客观或主观上在输液过程中的失误，均可能导致不同程度的不良事件发生。据报道，我国不合理用药现象普遍，尤其注射剂使用量远高于欧美国家，不合理用药带来的不良反应更为普遍。所以研究如何控制注射给药的失误，保障安全用药，是合理用药的一个重要课题。下面就注射剂在给药途径的选择、溶媒的选择、药液的配置时间、药液浓度和输液速度的控制、联合用药和给药顺序、药物间的配伍禁忌、中药注射剂的合理使用、抗肿瘤药物注射剂的合理使用以及时间药理学在注射剂中的应用等方面进行探讨。,注射剂合理使用-1.给药途径的选择,注射剂型有：注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、注射用乳剂、注射用油剂、粉针剂、无菌粉针、冻干粉针、其他注射剂 等。不同的注射剂型，因其制剂工艺、质量要求、处方组成的不同而选择的给药途径不同。选择给药途径时要综合考虑其理化特性、剂型特点、处方工艺等因素。,注射剂合理使用-1.给药途径的选择,1.1 油溶液型注射剂仅供肌内或局部注射，禁用于静脉给药。有的药物因在水中不溶解或不稳定或为了延缓药效而采用非水溶剂 如注射用油制成油溶液型注射液，这类注射剂仅供肌内或局部注射，不得用于静脉给药。如维生素E、维生素D3、黄体酮注射液均为灭菌油溶液。1.2 仅供肌内或局部注射的混悬型注射剂不宜用于静脉给药 激素类药常用其醋酸酯，多在水中不溶，常制成混悬剂型，如醋酸氢化可的松混悬注射液只能关节腔注射和鞘内注射；甲泼尼龙醋酸酯混悬剂仅供肌内、关节腔内注射。（甲泼尼龙琥珀酸钠注射剂则肌内、静脉给药均可）。,注射剂合理使用-1.给药途径的选择,1.3 加入局部止痛药或抑菌药的注射剂不宜用于静脉给药 有的药物注射时可引起剧烈疼痛，有时会加入局部止痛剂（如普鲁卡因、三氯叔丁醇、利多卡因）。加入局部止痛药一般仅限于肌内或皮下注射，如普鲁卡因青霉素注射剂。而有的注射剂制备时不加入局部止痛药，在使用时才加入。如在配制的专用溶剂里加入局部止痛药，如青霉素钾以0.25%利多卡因作为溶剂。1.4 因引起严重的不良后果而不宜静脉推注（静推给药）如氨基糖苷类，静脉推注时，血药浓度骤然升高，可引起呼吸抑制作用，只可肌内注射和静脉滴注。又如氯化钾注射液，静脉推注时浓度过高，不仅会引起局部剧痛，推注后血钾浓度会立即上升，损害心肌，可引起患者猝死，因此本品不能直接静脉推注，宜缓慢静脉滴注，浓度宜控制在0.34%之下。维生素A注射液不得用于静脉注射，误用后有发生过敏性休克的危险，严重者可致死，只可肌内注射。不得直接静脉推注的药物还有硝酸甘油注射液（可静滴）、各种钾盐、氯化镁、青霉素钾盐、林可霉素、多粘菌素、盐酸丁卡因、盐酸布比卡因等。,注射剂合理使用-1.给药途径的选择,1.5 因剂型特点或其它原因不能用于静脉给药 此类注射剂有卡巴克络水杨酸钠（肾上腺色腙注射液，卡巴克络磺酸钠可肌肉也可静脉给药）、维生素B12、维生素B1、维生素B2、维生素K3、硫酸软骨素注射液等仅供肌内注射；胰岛素制剂仅供皮下注射。（普通胰岛素可静滴）1.6 局部刺激性大的药物不宜肌内注射 如大环内酯类、四环素类酸性较强，具有较强的局部刺激性，浓度过高可引起局部剧痛、炎症和坏死，故不可肌内注射，宜用稀浓度缓慢静脉滴注。不宜肌内注射的还有去甲肾上腺素、葡萄糖酸钙（以及各种钙盐）、氯化钾（包括各种钾盐）、氨甲环酸、氨甲苯酸、碳酸氢钠（包括各种碱制剂）、去甲万古霉素、两性霉素B、磷霉素、阿莫西林/克拉维酸钾（安灭菌）、喹诺酮类、阿昔洛韦、某些抗肿瘤药物等。因为这些药物肌注可引起局部强烈刺激性疼痛，甚至局部组织坏死。另外，地西泮肌内注射的生物利用度比口服差，不宜肌内注射。,注射剂合理使用-2.输液溶媒的选择,选择溶媒时要依据药物的理化性质（包括药物的酸碱性、溶解度、稳定性等）。2.1不宜用葡萄糖注射液（GS）稀释的注射液抗菌药物的溶媒选择直接影响到药物的临床应用效果青霉素类药物（除苯唑西林等异恶唑青霉素有耐酸性外）在近中性的溶液中较为稳定，酸性和碱性增强均可加速其分解。应用灭菌注射用水或0.9 氯化钠注射液做溶媒。实验证明：头孢菌素类抗生素的适宜pH 为4.0 8.0，超过此范围，稳定性下降，可出现混浊或沉淀或水解失效，如头孢头孢唑啉钠（pH4.5-6.5)，当溶媒的pH 低于4.0 时宜析出沉淀，所以不宜用pH低限的注射液作为溶媒；头孢哌酮钠母核上有羧酸钠，遇钙离子而析出沉淀，故与复方氯化钠溶液、乳酸钠林格溶液、复方乳酸钠葡萄糖溶液等含钙溶液产生白色沉淀，这些溶液也不能做其溶媒，应先用灭菌注射用水溶解，再缓缓加入适量的溶液中。此外，头孢曲松钠遇钙离子而析出沉淀。,注射剂合理使用-2.输液溶媒的选择,头孢拉定pH 为8.09.5，在氯化钠溶液中25 4h-5h 稳定，含量保持95 以上，但是在10 葡萄糖注射液中分解速度快，显然与氯化钠和注射用水溶解后再加入氯化钠溶液或葡萄糖注射液静滴。红霉素pH6.0-8.0，当pH 8.0 或pH 6.0 时都迅速降效，pH4 时抗菌作用显著降低，因此不宜用pH 值低限的葡萄糖作溶媒，红霉素也不宜直接用0.9 氯化钠注射液溶解，以免形成红霉素结晶，一般先用灭菌注射用水溶解后再加入0.9 氯化钠稀释成所需浓度。阿米卡星在近中性的溶液中稳定，静滴不宜用酸性或碱性的溶液溶解，宜用0.9 氯化钠注射液做溶媒。此外，阿莫西林/克拉维酸钾等应使用0.9氯化钠注射液溶解，美洛西林、阿洛西林、头孢曲松、头孢呋辛钠、头孢哌酮舒巴坦钠、阿奇霉素等先用注射用水溶解，再用相应溶媒稀释；奈替米星、克林霉素磷酸醋等用0.9 氯化钠注射液或葡萄糖为溶媒。,注射剂合理使用-2.输液溶媒的选择,其他药物的溶媒选择 如张石革346种注射剂配伍表中呋塞米的pH值为8.5 9.5，与50%、5%、10%GS配伍合用时有配伍禁忌；其说明书中标明本品制剂含氢氧化钠等碱性辅料，在酸性环境中易产生沉淀，溶媒宜用氯化钠溶液，（赵汉臣注射药物应用：认为可配伍）。应注意观察，一般用0.9%NS稀释。在加入GS中应注意观察的药物还有：可溶的巴比妥类、红霉素、氢化可的松、卡那霉素、新生霉素、可溶的磺胺类、华法林、布美他尼、肝素钠、苯妥英钠、依托泊苷、奥美拉唑等。,注射剂合理使用-2.输液溶媒的选择,2.2 不宜用0.9 氯化钠注射液和含有电解质溶媒稀释的注射剂 甲磺酸培氟沙星因与含氯离子的溶液产生沉淀，故不能用含氯离子的溶液为溶媒，可选用5 的葡萄糖溶液。氟罗沙星加入0.9 氯化钠注射液250ml中，结果立即产生大量白色絮状沉淀。不能用0.9%氯化钠注射液和含有电解质溶媒稀释的注射剂还有甘露醇、两性霉素B等。2.3专用溶媒的使用问题 大部分注射用无菌粉末适用溶剂较广，按说明书指定输液如5%10%葡萄糖或0.9 氯化钠注射液直接溶解即可。但有部分注射用无菌粉末因药品稳定性或溶解度原因，配有专用溶剂，临床使用时药注意先用所附的专用溶剂溶解后，再扩溶至指定溶液中使用。常见专用溶剂是2.5%5%碳酸氢钠（pH7.58.5），有利于溶解含酸性基团的药品，如硫普罗宁（凯西莱）、丁二环酸腺苷蛋氨酸（思美泰）配5%碳酸氢钠；还有奥美拉唑钠（洛赛克）稳定性与pH值相关，专用溶剂是5%碳酸氢钠；头孢孟多酯钠（锋多欣）配2.5%碳酸氢钠为专用溶剂。这类以碳酸氢钠为专用溶剂的注射剂因含有碳酸氢钠，因而与含有钙或镁的溶液（包括复方氯化钠溶液、复方乳酸钠注射液、25%硫酸镁、5%氯化镁、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钙、门冬氨酸钾镁等）有配伍禁忌。,注射剂合理使用-2.输液溶媒的选择,有的肌注专用溶剂是含有0.9%苯甲醇的注射溶媒，如大观霉素注射剂、重组人生长激素（思真，用法：肌注/皮下注射），而关于含苯甲醇注射剂有一些规定：凡处方中含有苯甲醇的注射液，禁止用于儿童肌肉注射。有的肌注溶剂是0.5-1%利多卡因液，以减轻疼痛，如头孢地嗪注射剂。因此凡是附有专用溶剂的必须按照要求严格使用，切勿因为使用不方便而弃之不用。如某科室滴注伊曲康唑（斯皮仁诺）、奥美拉唑（洛赛克）时未使用附带的溶媒溶解而产生白色沉淀，结果造成药品浪费的现象。,注射剂合理使用-3 溶媒的配置时间,3 溶媒的配置时间 稀释过的溶液放置时间不宜过长，否则将降低疗效或使药物毒性增加。如浓度20万uml-1的青霉素溶于0.9氯化钠注射液中，在37放置12 h，其效价仅剩18%；氨苄西林/舒巴坦钠用10葡萄搪注射液或5 葡萄糖氯氯化钠注射液稀释，药效降低。青霉素类药物应现配现用，以保证药效或减少致敏物质的产生。而某些抗生素，如头孢唑啉水溶液较稳定，室温下可保存24h，但受冷结晶，可将其温热溶化应用，但超过24h 即应弃之。头孢曲松钠在10 葡萄糖、5 葡萄糖及葡萄糖氯化钠溶液中配伍输液时，随时间推移颜色变深，与10%葡萄糖注射液配伍后，在25-35 下，6h 含量低于90。总之，抗生素注射剂最好现配现用，以减少降效和毒副作用。,注射剂合理使用-4.输注速度的控制,药物输注速度的快慢取决于药物的稳定性、刺激性、效应要求、患者的耐受性、不良反应等。一般来说，需形成高峰浓度提高效应的，或需较快起效的，或活性物质宜快速滴注，如甘露醇为高渗溶液，快速滴注后（控制在10ml min-1），由于血浆渗透压升高，可使脑组织迅速脱水，达到降低颅内压的目的；辅酶A为活性物质，也应较快输入体内。而刺激性大或输注过快易引起重要器官不良效应的药物应控制输入速度，如氯化钾、氨茶碱、维生素K1、利多卡因、镇静催眠等神经系统药（如咪达唑仑、地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥等），速度过快时，易产生心脏停搏、呼吸抑制等，甚至引起患者死亡。,注射剂合理使用-4.输注速度的控制,如氟喹诺酮类药物 和亚胺培南西司他丁每次静滴时间以1-2h 为宜，过快使脑内药物浓度过高会出现惊厥、癫痛发作等。氨基糖苷类、多黏菌素类药物静滴不宜小于lh，速度过快可产生神经肌肉接头阻滞作用引起呼吸抑制；两性霉素B 滴注浓度不可大于l00mg/L，应避光缓慢静滴6h 以上，滴注过快有时有引起心室颤动或心跳骤停的可能。克林霉素的浓度应不大于6gL-1，滴速以不大于20mgmin-1为宜，浓度过高或滴速过快可出现心跳呼吸骤停，并发多脏器损害。甲硝唑静滴速度不宜大于20mlmin-1为宜，过快引起头痛、头昏、呕吐、咳嗽、呼吸困难等。万古霉素应适当控制浓度和滴速，每克药物应溶在不少于200ml的溶液中缓慢静脉滴注，静滴时间大于lh，即万古霉素给药量不得大于15mgmin-1，不可静脉推注，药液浓度过高可致血栓性静脉炎。此外，阿奇霉素、去甲万古霉素、左氧氟沙星等静脉滴注时间要大于lh，避免引起不良反应。快速滴注和缓慢滴注的药物二者不宜同容器配伍，如临床上常将氯化钾与辅酶A配伍使用，这是不妥的。,注射剂合理使用-5 联合用药和给药顺序,5.1 联合用药抗菌药物的联合用药原则上应以达到协同作用或累加作用，应尽量避免发生拮抗作用，如青霉素和链霉素合用，对肠球菌等有协同作用，但对阴性杆菌则可能降低效果。喹诺酮类与氨基糖苷类在治疗感染时常联合应用，有研究表明，联合应用环丙沙星和庆大霉素对临床分离的3 种共21 株细菌的PAE具有相加作用，两药联用对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌的PAE 在不同浓度下（0.5-4 MIC）均呈相加作用，表明两药联用时抗菌作用增强。氧氟沙星联合应用哌拉西林对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌PAE 比单用均有不同程度的延长，对大肠埃希菌尤为明显。磷霉素与多种-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类药物联用，对铜绿假单胞菌临床分离株呈现很好的协同作用，使体外活性较各药单用增加数倍至数十倍。磷霉素对金黄色葡萄球菌有明显的PAE，对大肠埃希菌呈浓度依赖性，与环丙沙星合用，浓度在4 MIC以上时呈现明显的相加作用，两药合用时抗菌作用增强。,注射剂合理使用-5 联合用药和给药顺序,5.2 给药顺序 联合用药的顺序对抗菌活性的影响很大，如-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等干扰细胞壁合成的药予以先用，影响细菌细胞蛋白质合成核酸的药物如四环素类、酰胺醇类、大环内酯类、氨基糖苷类、林可霉素类等药，则后用。这样可使抗菌药物更好地与细菌接触而杀灭细菌的疗效会更好。磷霉素与其他药联合应用时，先给磷霉素1h后再给另外药物，其出现抗菌活性最强，PAE维持时间最长。头孢哌酮/舒巴坦钠的说明书上写明与氨基糖苷类合用时，可采用序贯间歇静脉滴注法，与氨基糖苷类的白天用药间隔时间尽可能延长，抗菌效果更好，同时毒副作用大为减少。,注射剂合理使用-6.输液时药物间的配伍禁忌,一般情况下，输液中不提倡加入多种药物，混合的药物种类越多，配伍禁忌的发生几率越高。但临床上多种药物伍用的情况很普遍，因此掌握药物一定的理化性质（包括药物的酸碱性、溶解性、稳定性等）将有助于正确判断药物间的伍用反应，降低配伍禁忌的发生。如头孢曲松钠与钙制剂：在体外配伍产生浑浊；同时输液给药在体内血液里可结合沉淀堵塞血管，甚至危及生命。故使用头孢曲松48小时内禁用钙制剂静脉给药，口服给药影响较小。如四环素类、大环内酯类为极微溶于水的有机碱，为解决其溶解性，一般用其盐酸盐或乳酸盐，酸性较强，与青霉素钠盐、水杨酸钠盐、巴比妥钠盐、磺胺嘧啶钠等碱性药物配伍时发生中和反应可析出其原型有机碱沉淀。山莨菪碱与维生素B6存在配伍禁忌。,注射剂合理使用-6.输液时药物间的配伍禁忌,青霉素类在酸、碱环境均不稳定，在碱性溶液中分解极快。因此不宜与维生素C，维生素B6等酸性物质同瓶混合，也禁与地塞米松、呋塞米、三磷酸腺苷、氨茶碱、碳酸氢钠等碱性物质配伍。磺胺类为几乎不溶于水的有机酸，具两性，可溶于氢氧化钠或氨试液或稀酸中，多用其钠盐（pH9.6 10.5）。酸性溶液如GS、CO2中易析出不溶性结晶。在输注液中忌与碳酸氢钠配伍，因可产生沉淀。酚磺乙胺注射液不稳定，遇碱变色或沉淀，不宜与地塞米松磷酸钠注射液（Ph7.5 8.5）、氨茶碱、辅酶A、碳酸氢钠、谷氨酸钠、巴比妥类钠盐、磺胺类钠盐等溶液配伍。另外，掌握一定的配伍技巧也有助于减少配伍反应，如2种药物在同一输液中伍用时，应先加浓度较高者，后加浓度较低者；有色的药物应最后加入，以利于发现细小沉淀；注意加药的力度、振摇方向和加药速度；对不同组输液间有配伍禁忌时可换管或稀酸液冲管。全胃肠外静脉营养液（TPN）、氨基酸、血液、右旋糖酐等不得添加任何药物，应单独应用。,注射剂合理使用-7.中药注射剂的合理使用,中成药临床应用指导原则指出：合理选择给药途径 能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。7.1使用中药注射剂应做到：（1）用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。（2）严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药。（3）中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药。（4）中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。对长期使用的，在每疗程间要有一定的时间间隔。（5）加强用药监护。用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药，必要时采取积极救治措施；尤其对老人、儿童、肝肾功能异常等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。,注射剂合理使用-7.中药注射剂的合理使用,7.2联合用药原则 中药注射剂联用时，应遵循以下原则：7.2.1.两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌。7.2.2.谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。7.2.3.需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用。除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。,注射剂合理使用-7.中药注射剂的合理使用,7.3中成药与西药的联合使用 针对具体疾病制定用药方案时，考虑中西药物的主辅地位确定给药剂量、给药时间、给药途径。7.3.1.中成药与西药如无明确禁忌，可以联合应用，给药途径相同的，应分开使用。7.3.2.应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。中西药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位、静脉）。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。,注射剂合理使用-8.抗肿瘤药物注射剂,近年来由于肿瘤发病率的增加，临床抗肿瘤药物的应用也越来越广泛。此类药物作用机理和体内代谢动力学复杂，严重不良反应多，联合用药的情况普遍，临床用法、用量及给药方式等差别大，对药物的正确、合理使用要求高，因此更需要强调循证医学、规范化和个体化治疗。在临床使用的过程中，从配置溶媒的选择、配制流程、药液终浓度、稀释液的保存、联合化疗的给药顺序、药物相互间作用、输注时间和速度以及患者用药的注意事项等多个步骤中都有不同于其他常用注射剂的特殊要求，需要医师、护士、药师和患者的共同努力，才能达到安全、有效的临床治疗目的。,注射剂合理使用-8.抗肿瘤药物注射剂,1 溶媒的选择抗肿瘤药物由于药物的化学结构、理化性质和剂型影响，对于配置溶媒的性质、pH、离子有一定要求，以保证配置的药液能均一、稳定。1.1 使用0.9氯化钠注射液配置 依托泊苷、替尼泊苷、羟基喜树碱、环磷酸胺、吉西他滨、长春瑞滨、培美曲塞等药物只能或通常使用0.9氯化钠注射液稀释配置。1.2 使用葡萄糖注射液配置 奥沙利铂、紫杉醇脂质体、吡柔比星、多柔比星脂质体、甲氨蝶呤等药物只能或通常使用葡萄糖注射液稀释配置。1.3 使用0.9氯化钠注射液或者葡萄糖注射液配置均可的药物米托蒽醌、伯尔定、紫杉醇、多西紫杉醇、伊立替康、异环磷酸胺、替加氟、阿糖胞普（鞘内注射建议使用0.9氯化钠注射液）、博莱霉素等药物可以使用0.9氯化钠注射液或者葡萄糖注射液配置。1.4 其他培美曲赛和含钙的稀释剂物理上不相容，异环磷酸胺可以使用林格氏液配制，博莱霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤可使用注射用水进行溶解。,注射剂合理使用-8.抗肿瘤药物注射剂,2 配置要求2.1 专用稀释溶媒 多西他赛 输液的制备有特定的程序和要求，需加入专用溶媒溶解，配置时需手工反复倒置混合，但不要摇动，然后放置，定量稀释。曲妥珠单抗也应使用配套溶剂，使用0.9氯化钠注射液稀释，不可用葡萄糖注射液。2.2 配置浓度要求 为了使抗肿瘤药物安全、有效地发挥作用，一些药物有特定的配制浓度要求，例如紫杉醇终浓度为0.3-1.2mg/ml，多西紫杉醇小于0.74mg/ml，健择小于40mg/ml，伯尔定为0.5mg/ml，依托泊苷为0.25mg/ml，和乐生小于4%，利妥昔单抗浓度为1-4 mg/mL，表柔比星终浓度不超过2mg/ml。2.3 配置后保存条件及时间要求不同的抗肿瘤药物配置后的保存条件不同，护士和药师必需注意，见表 l。,考虑到溶液的稳定性以及大部分药物不含抗菌防腐剂，配置好的药液应尽快使用。,注射剂合理使用-8.抗肿瘤药物注射剂,2.4 其他配置要求 铂类制剂 配制过程不能接触含铝的针头、器皿和碱性药物。力朴素 需使用专用振荡器充分振摇、溶解。安素泰 应该旋转分散，不能摇动。配置邦莱时应轻轻搅动，避免 剧烈震动出现沉淀。吉西他滨 震荡完全溶解，给药前进一步稀释。白蛋白结合型紫杉醇 使用生理盐水稀释应沿瓶内壁注入，而不要 直接注射到药品上。达卡巴嗪 溶液有光降解作用，应注意避光。,注射剂合理使用-8.抗肿瘤药物注射剂,2.5 配伍禁忌 化疗药物的联合使用是临床上常见的治疗方式，在化疗方案的实施中应注意药物间的配伍禁忌。顺铂与氟尿嘧啶混和时，稳定性下降。阿糖胞苷与甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶等药物之间存在配伍禁忌。奥沙利铂和氯化物、碱性溶液之间存在配伍禁忌。丝裂霉素应避免与低pH 的药物配伍。顺铂与紫杉醇的不相容性随紫杉醇的浓度和温度不同 有不同报道。培美曲塞20mg/mL 与24 种药物在物理上不相容，模拟给药时导致沉淀或颜色改变，包括盐酸多柔比星、盐酸吉西他滨、盐酸米托蒽醌、盐酸依立替康、盐酸托泊替康、盐酸昂丹司琼等。,注射剂合理使用-8.抗肿瘤药物注射剂,3 注射剂的给药顺序3.1 药物刺激性 使用两种以上抗肿瘤注射剂时,原则上刺激性弱的药物先用，刺激性强的药物后用。强刺激性药物，首先使用浓度最小的药物，每注射一种药物后，注入0.9氯化钠注射液或等渗液，减轻残留药物的刺激。3.2 药物代谢动力学的相互作用 顺铂联合紫杉醇使用时，若先用顺铂再使用紫杉醇，紫杉醇清除率下降，毒性增加；反之先使用紫杉醇再使用顺铂时，抗肿瘤效果增强，毒性相对较小。顺铂联合多西紫杉醇时，也应先使用多西紫杉醇。在紫杉醇类和蒽环类联合使用时，应先给予蒽环类药物，再使用紫杉醇类药物，以避免后者对前者代谢的影响。表柔比星主要在肝脏中代谢，任何改变肝脏功能的药物有可能引起表柔比星的代谢变化，从而改变其药效和毒性。使用奥沙利铂、氟尿嘧啶和亚叶酸治疗结、直肠癌的患者，奥沙利铂降低了氟尿嘧啶清除率，氟尿嘧啶血药浓度的增大导致毒性的增大。伊立替康与索拉非尼同时给药时，伊立替康及其代谢产物暴露程度增加。,注射剂合理使用-8.抗肿瘤药物注射剂,3.3 药效学的相互作用早期实验显示，甲氨喋呤与长春新碱联合使用时，先用长春新碱再用甲氨蝶呤，能提高甲氨蝶呤细胞内浓度。甲氨蝶呤与氟尿嘧啶联合使用时，先使用甲氨蝶呤4-6h 后再使用氟尿嘧啶，能产生协同作用。对于近期出现的一些药物，不同的研究之间由于实验条件的不同出现了不同的报道。例如有研究认为紫杉醇或长春碱能提高后续使用托泊替康的效果。也有研究认为，先使用托泊替康再使用G2/M 活性药物博莱霉素、多西紫杉醇和依托泊普，显示了协同作用。这些研究大多是临床前的细胞实验，还需要临床的验证。,注射剂合理使用-8.抗肿瘤药物注射剂,4 注意事项4.1 输注的速度和时间 奥沙利铂应滴注2h，患者出现神经毒性时应减慢滴注速度，滴注6h。米托蒽醌、多柔比星、依托泊苷和替尼泊苷的输注时间均要大于30min。伊立替康、吉西他滨滴注限制在30-60min，超过60min 会导致不良反应加重。紫杉醇脂质体静脉滴注3h。曲妥珠单抗首次使用时静脉输注需要90min，维持剂量静脉输注30min。利妥昔单抗首次使用时滴速50mg/h，最高可达400mg/h。4.2 化疗药物使用时患者不良反应较大，需要特殊处理。4.2.1 水化：如使用顺铂时患者应充分水化，使用奥沙利铂则不需水化；使用环磷酸胺时，应鼓励患者多饮水，加快代谢产物的排出。使用异环磷酸胺时应使用尿路保护剂。4.2.2 抗过敏处理：紫杉醇静滴前12h、6h 给予地塞米松10-20mg 口服，前30 一60min 给予苯海拉明50mg 肌注或口服，静脉注射西米替丁300mg。抗体药物西妥昔单抗 用药前给予Hl 拮抗剂。贝伐单抗用药前可以给予苯海拉明预防过敏反应。4.2.3 止吐：恶心呕吐是化疗患者常见的不良反应，应根据化疗药物的致吐特点选用合适的止吐药。,注射剂合理使用-8.抗肿瘤药物注射剂,4.3 注意防止药物外渗 化疗药物根据刺激性的大小分为：发疤性药物和刺激性药物，前者包括蒽环类、长春碱类，后者包括铂类、环磷酸胺、异环磷酸胺、吉西他滨等药物。这些药物在使用时应选择合适的静脉，建立静脉通路，正确配置药品，给药过程中应仔细观察，防止药液渗漏。如有渗漏发生，应立即停止给药，进行相应处理。4.4 其它 使用氮烯咪胺时，药物应避光。使用紫杉醇或抗体类药物应进行过滤。伊立替康不用于遗传性果糖不耐受的患者。患者使用奥沙利铂当天避免寒冷，避免接触铁制品，避免食用冰箱里的食品等，注意保暖是预防神经毒性较关键的步骤。使用利妥昔单抗注射液治疗中可能会出现低血压，因此在治疗前12h 以及治疗过程中应避免应用抗高血压药物。使用阿糖胞苷时，患者应适当增加液体的摄入量，使尿液保持碱性，必要时可同用别嘌醇。使用培美曲塞的患者应同时使用叶酸和维生素B12。,注射剂合理使用-9.时间药理学,动物实验显示：下午14 时给予庆大霉素或异帕米星与其他时间相比，其肾内药物浓度最高，对肾毒性也最强，故应避免在此时用药。青霉素皮试也呈现明显的节律性，阴性率在7-11 时最低，23 时最高，所以在夜间做青霉素皮试要警惕发生过敏性休克的可能。青霉素类药用药后，其血药浓度值在10点用药组较22点或2点用药者高近2 倍。,注射剂合理使用,总之，影响注射用药安全性有许多相关因素，注射液的理化特性、质量要求、剂型特点、处方工艺与给药途径、给药速度、浓度、溶媒选择、药品间配伍禁忌等密切相关，加强注射用药的临床监护，分析注射给药中存在的不安全因素，掌握一定的配置技巧，对确保药物的相容性、稳定性，将注射给药的失误和相关药物的不良反应降至最低具有积极意义。药师在注射剂用药安全中应担负起重要的监护职责。参考文献：略。,谢谢大家！,