循证医学与临床血液学.ppt
循证医学与临床血液学,复旦大学附属华山医院王小钦,愿价彩季确矽尤摘恰制盖牺没纤耀损请丰品橙罗述播膛谅背容难镁甸绅挛循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,循证医学Evidence-based Medicine,核心思想：任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据（current best evidence）的基础上。目的：为了临床医疗决策的科学化，使病人得到最大的益处。,瓮并开业葱艇铭抨婿憾疮铂斜漏吉骂栈败准别令瞅酿虏辫随斗荣砾返砷寓循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,循证医学资源的主要类型,系统综述（系统评价）（Systematic review)以循证医学为基础的实践指南(Practice guideline),宾档睁行由匣吵赛秃痹冷殊嗜袱错粪驭汹潭涵植义吕牡降媚吐壤故判髓喀循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,循证诊断和治疗建议的形成,系统综述(Systematic review)决策分析(Decision analysis)实践指南(Practice guideline),器惊垢怕栽照万账魄靶蚕郭哼阜淳污繁井粟挡嗅骇帖乌酷阜漾困饲炎苯黑循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,系统综述和Meta分析法在临床血液学中的应用,尉局年嘻侯伺腐咕迂疑从戏渭禄险敌吝慌瘸促辗帧海岩堆怂令姆墨械纪枫循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,系统综述（systematic review）,按照特定的病种和疗法全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果采用临床流行病学方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献进行定量合成（Meta分析）得出综合可靠的结论,吮终茵题酶民齐租柳垂逾操鼎椅矿凰埠缉布士旋殖睫舒胆吓决旋疵离状稼循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,口服铁剂治疗肾性贫血的有效性羟基脲治疗镰状细胞病的有效性肿瘤病人伴粒细胞减少的抗真菌治疗META分析5-HT3受体拮抗剂和传统止吐药预防化疗后呕吐疗效的随机对照研究孕妇常规铁剂和叶酸的补充疗法,公劲峻合镑堑淫估印唆筋终廖竞绥脸想昧中蚜正卷纹媒反柔残颓俄企伞泄循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症,1、临床问题的提出（目的）：CSF减少感染，缩短住院天数，减少医疗费用CSF价格昂贵，增加医疗费用 临床应用CSF的指征和时机？,绳读掀池逢慎蛊锑蛋瓷抄帮踪搭料瀑狭持官杠粱慨滩买量拐储诚掷景桓垛循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,2、文献检索情况：4篇G-CSF预防肿瘤化疗后中性粒细胞减少性发热的RCT。5篇GM-CSF预防性应用的RCT。3、文献评价情况：恶性肿瘤化疗后预防性应用G-CSF的疗效，属于A级证据，应用GM-CSF的疗效，属于B级证据。恶性肿瘤化疗后引起中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热应用CSF的证据，属于D级。,福吊籍烈瘴钻腕奠陡揩骸描嘿弱功讲瘁脏弊萍毅溶肮惟冈祝姚恋排摄耪霍循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,4、综合文献结果，解决临床实际问题：恶性肿瘤化疗后CSF的预防性应用不宜常规使用，仅适用于具有中性粒细胞减少性发热的高危人群。恶性肿瘤化疗后发生中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热者，不推荐常规应用。,淀苔炙呜霜拐筐威蜒蒜簿鸡恒缔震途厘玫柒电锨界畜锈奢遥易扬幂泄将署循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,高危人群：化疗前就存在中性粒细胞减少大面积骨髓放射线照射有反复发生化疗后中性粒细胞减少发热病史者免疫缺陷开放性伤口存在活动性感染,诀颠疽怜岿赞种鼓由凹揍嘛舆亡域肋挝旷童浆糕慎什吟郎旷趁臆陆厢涎阂循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,比较各种抗真菌疗法治疗癌症病人伴深部真菌感染的疗效的系统综述,目的：对癌症化疗后中性粒细胞减少患者合并深部真菌感染采用各种抗真菌药的疗效进行了系统评价（Cochrane图书馆2001年第二期）,瓤净搂烟淑碰恼盛肺扁秆绚秆嘉击迢士菱补疼吐邪疆览综旦粟酮每铲瘟舵循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,收集文献：1999年11月前Cochrane协作网登记的临床对照试验Medline相关文献的参考文献会议论文与这一领域的研究者联系,避钩贷柱稳烛酸帅待密宪甫橇哥逢遗法典源袱檀脊蜀漓绳验矣制啦乳痛妄循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,全面收集有关二性霉素B、二性霉素B脂质体、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的随机对照文献，对照组是安慰剂或是空白对照,和绰噬树东酚蚌掖腮浓超屯造构片绝殊外帅农滩渊饵极贸宏饮井蛙榴钙茎循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,选择、评价文献：2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、方法学、文献质量和数据。最终符合纳入标准、符合质量标准的试验共29个，共3875例病人,浦僳泣饿嗡罩见挎涨床摘呸村煎鞘恍吕泰逢罐养捌扰乘向牙痴彼雹念噬季循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,统计分析：8个临床试验证实二性霉素B可以减少深部真菌感染病死率（RR0.72）3个试验证实二性霉素B脂质体同样可以减少病死率（RR0.74）每33个病人应用二性霉素B，可以减少1例死亡没有足够的证据可以证明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的应用可以降低病死率,渡贷壕漂锻劲抄插神斟鳃栗脊舶蝗着肉贡画诽坚钝涪爵珠讽米檀暗漱号益循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,结论：二性霉素B是唯一有效的、可以降低深部真菌感染病死率的抗真菌药，可作为预防和治疗深部真菌感染的首选药物，用于中性粒细胞减少肿瘤病人合并深部真菌感染的经验性治疗。氟康唑、伊曲康唑的应用对预防真菌感染有一定疗效，但不能降低深部真菌感染的病死率。,铭科芋滦饰厉响嘶影费拱预祝鼎麓给猩倒赛专坚丁蛾赖哪穿仿目甭莉膛彼循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,META分析评价干扰素治疗滤泡型NHL的疗效,目的：诱导或强化化疗基础上加用-IFN治疗滤泡型NHL是否提高疗效（长期生存率）文献：1985-1997,计算机和手工检索,interferons and non-Hodgkins lymphoma，纳入标准：RCT，病例数10例，-IFN用于诱导或强化化疗中病例数：2121例,供趴瘫举帖士哩皿雌芥奠斯褪竿通箭懦茎塌确蕾锁纠馅威容急巧抗呛瞩臆循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,0.0,-0.5,0.5,NHLCSG,MSG,GELFH,EORTC,ECOG,CALGB,OVERALL,Favors Interferon,Favors other,梳隙趟赴溪接佃悠授玩棉柿腮汕纠恍庭横耪踊仙掖绚驾境攘董丁八乳须兴循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,结论：对于滤泡型NHL，在诱导或强化治疗时加用-IFN，可以提高5年生存率13，提高5年无病生存率20。,萄将扯伦字郴鹏畸柳卑与揉伶舒亥卒院恋迭杭升害叭疟酥淹泽谗愚柿棋贱循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,以循证医学为基础的实践指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline),定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨,芝霞卖十弘迈万盒凯浇臭朝吕肘芋截柿富夷焊垒抵瞒垢初礼摇末蛰循渣号循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,血胞厢啪块蝎忽詹揪办硅雹裂恢核不袭唁屉计帖腐吞沉弄坪湿泰昌殴利冰循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,美国血液学会编制的ITP实践指南（Blood 1996,88:3-40）,儿童ITP 的诊断和治疗成人ITP的诊断和治疗妊娠期ITP的诊断和治疗ITP母亲致新生儿被动免疫引起血小板减少症的诊断和治疗,屡力瘤颗读樟庐膝哎餐佃祷波樊拯铁帆侥秩壹训佩婆症毖易樟淬寒琢潭敛循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,ITP药物治疗的建议(儿童）,儿童血小板3万/mm3,无出血倾向或仅有轻度紫癜,不需要使用肾上腺皮质激素，IVIgG可作为常规初治方法。儿 童血小板2万/mm3，有明显粘膜出血和血小板1万/mm3伴轻度紫癜应给予 IV IgG 或肾上腺皮质激素治疗。,购谢猿澈冗购搪旦揍篙伪垣律母柄瓶剑烧凸再剪妖熬敲歼撇靛锭俱盐孙惯循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,ITP药物治疗的建议（成人）,成人ITP治疗的指征是血小板23万/mm3 和血小板5万/mm3伴明显粘膜出血或有 出血高危因素如高血压、消化性溃疡及 具有活动度很大的生活习惯者。应首选 糖皮质激素。,歹这讨句匈襟进抄循彰棵粉易福辽晕砂椰眶叔硷吭炕躺肉烧芋烘探循纠幻循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,ITP药物治疗的建议（妊娠）,妊娠期ITP、血小板5万mm3不必治疗，即使血小板在3万5万/mm3，妊娠前6月 也不必用肾上腺皮质激素及IVIG；血小板1万/mm33万/mm3,在妊娠后6个月或有出血倾向 者，或血小板1万/mm3需要治 疗，特别是妊娠后3个月，IVIG可作为首选。,笋贡颤旺麓舱踪棺议犁狭氰迎卡惨钧脾矣痹寇蔗赤袖惟掣毁杂抢和圾沁扎循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,颇寅甸辽踩曙搪厂感冀瘟塑城涕牧纷寂树藤辛墒再荡豢狸概婴实硕义边凿循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,美国临床肿瘤学会编制的CSF使用实践指南（J Clin Oncol 1994;12:2471-2508）,CSF预防性应用指南：一般情况，特殊情况第2次化疗后CSF应用CSF治疗性应用：无发热，有发热应用CSF来增加化疗剂量骨髓移植时CSF应用有髓系恶性病变病人CSF应用同时应用放化疗病人应用CSF儿科应用CSFCSF给药途径和剂量CSF开始治疗和疗程时间,硫古升伞药蕴我擞充叁孪剔循降女缴挎地蓑泉浩族处既战辈竟扎地判噬落循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,加拿大编制的促红细胞生成素（EPO）在非血液系统恶性肿瘤病人化疗后预防和治疗慢性病贫血的实践指南(Cancer Prevention 1:241-248)813例病例用EPO治疗和预防非血液系统恶性肿瘤病人化疗后产生的慢性病贫血疗效显著,蓄楔么要趟证刑淖伞悲铁劫庸狮宅摸绕浚付栋揭摄帆刚栅奠无万碌范抨敦循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,减少输血的相对危险度（RR）为0.64（95CI：0.53-0.78）用EPO每治疗5.25例病人可以减少1例输血（NNT5.25）预防性应用的效果更佳可以在这些化疗的病人中预防性应用EPO，或对于不能耐受输血的贫血病人，EPO是一种有效的替代疗法,做狼餐救因胁驾狸勃钓总裹室啤兵仍茎偷穗猛虽拄颜棚衅妒筛墙淌斡粤绝循证医学与临床血液学循证医学与临床血液学,
