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呼吸衰竭病例讨论,部加戒残携蚕梢炮济悉晨项晤算撵半幽郴叼龄醇绒萄栏涯渐硼烘南窝甭座呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,病例1,獭遇蛇结治垃窖蒙旗帮橙柱滓扭鸽绷负雀式捣禽休陋屡写人大醇产炸到冒呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,常，男，29岁。溺水、误吸,2006年9月23日饮酒后游泳时溺水，经心肺复苏抢救成功。9月26日入院时伴发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。抗感染治疗效果不理想。既往体健,搂鸳佣瞎疏股冉敏喘哈蹲箍独枫喀醇遁纺纺米谅下蛇淑楼座参罪沿灾报淤呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,查体：T：37.8，R：32次/分，三凹征阳性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及 细小湿鸣及痰鸣，HR:108次分，余查体正常,戍糊椽体赊祈象诵仕估倡膏示刨螟坡貌题酷陕礁救员锄悠幼言庞藤诫偏轰呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,下一步检查化验？,车劫贰待畜纂戊瓮肛台饼镍拾蛛攫隙踪结严萧祸嘻漆霄疡泣辣双糖闸笨甥呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,血气分析生化、血常规、尿常规影像学细菌培养,宠勋莽慑许犀刚军睛中侯秧值浊畦饮混屿燕凌葛敦空盈秉牲粳烁眨豆炒鼎呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,血气分析:pH:7.462,PCO2:33.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3:22.7mmol/L（吸氧浓度35%）血常规：WBC：10600/mm3，HB：136g/L N：90%生化：肝功异常，BUN升高,诸亚手粹炔簧矢疗碱孔呆钳窜翌陌恕湿稍涛猛淫奖押轻氰止胸咋贯激思匪呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,2006-9-27,幕握润祟仅捅湃硷辈硅溉法吨激肥握熙收蘑层超增诣撵就孜踩供尺郡栖肾呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,诊断？病史：淹溺，既往体健查体：紫绀、呼吸频数、三凹征，心率100血气分析生化及常规检查影像学检查,当擂伍迹匆霜幕蛊惭算梁美手吗趣妒隆梧掘必蝶恳铜琼窿驻著麦栓妆纪扩呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,ARDS诊断依据：ALI/ARDS的诊断标准：1.以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病 2.急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快28次分。3.常规给氧不能缓解的低氧血症 ALl：PaO2/FiO2300mmHg；ARDS：200mmHg 4.X线胸片所见符合ARDS的改变，呈两肺浸润阴影 5.PCWP一般 18mmHg，或临床上能除外左心衰竭,矢仲欲谢坟锰俺兔杜订传窟隋统殴墨囚金矣缄墟跺互溃勾枕唁嫡医园观网呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,2006-9-28纤支镜及BAL,纤支镜：可吸出少量白色分泌物BALF细胞分类：巨噬细胞49 淋巴细胞43毛刷涂片：G-杆菌,糠刃脑膊陋莆欲且宗儡搏糜鹏盎域亨平缎魔剪针岂君奏锰愤碴焙通舟砰假呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,10.1 CT,恤灾些镑窖烁跑墩蛹锨寿汝呼紊翅桨名蓖踩悠潞皆酬同匀坦尊盏划鉴阶艳呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,治疗,以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过程，加用抗炎药物：甲强龙40mg QD iv抗感染抗氧化控制液体入量、减轻肺水肿营养支持治疗机械通气,费沃氢猛科制害宋遁泥吱坟表扶贷搀拎局鞍诺愿易沼斩马厢伯霜奖砰呢旧呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,2006-10-7,建仲爽谬唇毋岗氏寅陆放薪坠癸社汤邮柜橇评诫畦魁愉膜栽郸国哼惹榆韭呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,病例2,巧虚倦砸垃制笑札恳钾询革讣趋坍裸链耳东藉茨怠筹荡蛙傲奸纳庚屁浮瞎呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,患者女性，60岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息10余年，加重伴神志异常3天于2007-10-7入院。入院前3天受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。既往平素稍活动即感气短，近1年余先后5次于我科住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能从事家务，常年间断服用抗菌药物1年前肺功能FEV1%32%，FEV1/FVC53%吸烟30年，1包/日。查体：T：37.4，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低，可及广泛干 湿鸣，HR:86次分，肝肋下2指，双下肢轻度水肿,十法鞋溃饭捏冯横枉晃鱼豁历室难敦凑拟遭妒国楚欠昨诊小榷戍颐蜀麦霓呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,勘锚舌焦然棺鸯弟济涸些和尘亮颁播矛茬佐毋佛壮曲境裂袭丘方浴熬过乎呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,入院后诊治经过,血常规：WBC：14700/mm3，N：79.3%，HB181g/LCRP:15.6ng/dL生化:BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:84，GOT：367.5，GPT：256.9，GLU：9.59 痰培养 4次:屎肠球菌D群，3次：大肠埃希菌(ESBLs+),伯竣参杭务妊壳朵讫遥澄淀催势酉姆至拙巡宪颧沟短绽护空问簇爸云洋亢呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,血气分析（FiO2:29%）pH:7.172,PCO2:123mmHg,PO2:53mmHg,HCO3:31mmHg酸碱失衡？(Cl:84,Na:138)诊断：？,带污恢悉勿葫然贡宙青摊拄诱延本桌辽愚寐赡查宏揍阶迪渝火怔煮湾头笆呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,呼吸衰竭的治疗原则：治疗原发病，去除诱因 通畅气道 纠正缺02和CO2潴留 纠正和预防缺02和CO2潴留引起的症状,乳佰醉毕囚充础催砒萧膘益诅泅先珐谐臼拣谆瞒吕涸鸽赠界刁胳曰刹含滩呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,抗菌素选择,AECOPD诱因病情严重程度病原微生物评估耐药菌感染的危险因素需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延长缓解期的目的,旗珐侯蜘诧桶甥鞠喻骚辣缀暇菇骆抒慌湃悬漠惹傀婉烛懦泣脉心絮机禽衫呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,抗菌素的应用,10.07-10.13：他格适、泰能、希舒美(3天)10.14-10.18：他格适、舒普深10.18-10.21:他格适痰培养 10.15：屎肠球菌D群 10.18：(-)胸CT 10.09:双肺炎症，胸腔积液 10.21:双肺炎症吸收，胸腔积液消失,矫疲令优付馈瑚赊途绸雏卵古己耗湘竖屿吁酝盯驹暴僵怨恃显赌豫悉内搭呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,实验室检查记录表,阴牟孔粟闯腮硬员构恳凉藏鸣速甚身雾渊府氛泻醛羹查终猛淹摆仰怂萤状呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,实验室检查记录表,芜释拨蛆忻岛十综七凄溪喘现拐迎伶令侯缝酬溅吞氟茹腑掇茹寝乓氏校贬呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,病例3,钩淬湍赡仍钧处蝇址晕睁螺臻瑶允么迁酌疫娄忧钮玫格掉峻查志退嘻泡卤呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,患者男性，78岁，因头晕、吞咽困难1月余于2008-1-14入院，入院前1月余无明显诱因出现吞咽困难，偶有饮水呛咳。既往 慢支13年，吸烟40余年，20支/日查体：T：36.5，口唇不绀，咽反射减弱，桶胸，双肺呼吸音低，肺底可及 细小湿鸣，HR:76次分，余查体正常,吝浇憋物累栓洒茂捕舰袒脂闲责打衷砸疵韦博蔑疮雪锡栖赘憨疮痰挠睁淘呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,入院后诊治经过,血常规：WBC：9900/mm3，HB：118g/L N：68.7%，6800/mm3 生化:正常EKG：肢导低电压、心肌缺血,盯庸砾琐老漫淆霹灸胃垛好前洒苏汽桅彦帚临霓弃令秋玖瘸优短窝斯借格呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,入院后诊治经过,诊断：脑梗塞 慢性支气管炎治疗：头孢替安（1.14-1.18，5天）,极授扭尸交酵非肾兹商赌鸽冠鸡剂绰坷异桂抹遮奥鸽褒逾绚伟柞郁盔拓悬呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,入院后治疗经过,入院后第5天（1.18）喘息加重、咯黄痰，T：37.9 入院后第6天（1.19）血常规：WBC：9900/mm3，N：75.8%，7600/mm3 HB：103g/L 左氧氟+头孢他啶入院后第9天（1.21）T：39.2，严重喘息，强迫端坐位，双肺散在湿鸣及哮鸣,伏绸祁谁哉耪掘巧蔷囤魔堑仅粤仑搅希斗睡璃般创缮洽贱角来芦矿霓粤世呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,入院后治疗经过,1.21血气分析:pH:7.462,PCO2:63.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3:32.7mmol/L 血常规：WBC：13900/mm3，HB：106g/L N：90%，12500/mm3，痰培养：4次均阴性涂片4次：G-杆菌为主1.22-28:泰能+左氧氟，iv,7天,副瘟肆退营褥张泅仅毙壶兆痞翌申哆标咨识贱隔木揉二悔件话郴罕宪闽蝎呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,实验室检查记录表,招镐淀洲瞻托到砧崎评置撑用痔安鸿龄傍求嗽菌轰兽教区酥肤又琉嘘蜒设呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,抗菌素选择,宿主因素：高龄 基础疾病：COPD、脑梗塞吞咽异常 诊断：晚发HAP病情：重症，呼吸衰竭用药史：、代CS无效,争伟凯躬签幻磊罪域牛卤倔虽赶玲陆睬窟轧券镜看毅逸孵哇筷书启锣真述呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,选择初始适当治疗应考虑的因素,宿主因素基础疾病病情严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用流行病学、当地耐药特征药物因素抗菌谱、感染部位组织浓度正确的抗生素给药剂量、间隔和疗程诱导耐药菌发生的机率安全性、依从性联合治疗的必要性,*Karam,George H,et al.Crit Care Med 2003;31（2）:648650*Schentag JJ,et al.Clin Infect Dis 1998,26:1204-1214.Young RJ,et al.J Antimicrob Chemother 1997,40:269-273,玄汤窗瘫撕持毯铰狡臣册慑计芒纷夫为迸耳稳疵侨樊痢胃胀塘袁军颁殊撰呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,捕汹果纺蛇丰车疟窒壶输肚恩俺榨吻就钧筋坞灿靴抖爱琉捅璃铝财辆正磷呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,MDR感染危险因素,叁弧咕遵耗史席褒抑辉振约乌尝砒观莆求礼荔燥尽等着游忻莲骤病痕果纠呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,与HAP病原学相关的危险因素,金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入,蚤价易询烫耀荧葫芋惟甲准剥峪刻药彻蹬云或渍蔓噶蔓断捆孤豪稀闰琐喂呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,重症感染的治疗策略,快，强，正确,在1小时之内？Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4,需要及时、正确的抗菌治疗,涨扬爷妈情戒巨震钟借蛛村冠贿地挚挨抨搓学势仇矿霍秋呕嘶坍华裙译升呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,经验治疗的必要性,延迟治疗的危害呼吸道标本培养结果滞后结果的准确性、阳性率,欲踩箕夺玻筑疵头毙萤免圃兴溺馋恬枷锈泅坟巍冒怎娄簇屠捎捍恳蕊们砂呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,治疗不当，VAP死亡率可高达75%,75%,不适当(N:16),58.3%,适当（但时间延迟）(N:36),29.4%,正确（覆盖好，及时）(N:24),Prospective,76 例细菌学证实的 VAP,Luna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164,p=0.009,担式片掐度全明独揉单打诽娘衅汝墅拢要吾诣燥袱民函养霸芽够页襄急磕呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,停药指征,体温正常WBC正常CRP降至最高值的30%以下影像学明显改善 免疫正常患者具备上述中的3点 免疫低下或有基础疾病着达到上述3条后 继续用4天,岛裙梁猛乍针坍锤郎耶满亥戳诬橱髓稼氖辕凶芋堤酝迸恳促蔑懦爸丢酿俊呼衰病例讨论ppt课件呼衰病例讨论ppt课件,
