医疗保障基金监督工作情况汇报材料.docx

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和 谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大群众的切 身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。自我局成立以来, 医保基金监督工作在县政府的正确领导下，锐意改革和创新，基 金监管工作进展显著。一、主要工作情况(-)破解“碎片化”难题，筑牢医保基金监管根基。一是 破解制度“碎片化”，落实待遇清单管理。清理2018-2020年地 方制定的医疗救助、医疗补助及医保缴费等相关政策性文件，确 立了基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度为主 的医保基本制度架构，框定了医保基金监管职责和范围。二是破 解执行“碎片化”，制定基金监管内控制度。结合我县实际出台 了*县基金监管规则*县医疗保障基金内部控制制度*县 医疗保障基金安全监督管理约谈制度*县医保基金监管行政 执法工作制度等，防范和化解基金监管在决策、执行、监督、 反馈等各个环节的隐患和风险。三是破解信息“碎片化”，稳步 推进DIP支付方式改革。在优化医共体总额预付支付方式的基础 上，按照“总额控制，预算管理，月预结算，年度清算”的方式 与医疗机构进行DIP结算，引导医疗机构主动建立健全病案、质 控、医保等科室设置，完善了医疗服务、病案质控、成本控制等 管理制度,将医保基金使用管理从“结果监督”到“全过程监管”， 进一步提升医保基金使用效能。（二）坚持“全字”观念，建立医保基金监管路径。一是“全 局角度”发现问题。每季度、每年开展基金运行分析，对医保基 金收支情况、统筹发生医疗费用、同期医疗费总支出和人均支出 等多个方面进行数据研判，在调查研究定点医疗机构运行情况的 基础上，制定医保基金日常监管内容及要点，确保监管行为有的 放矢，精准有效。二是建立“全链条”监管机制。探索剥离医保 基金监管“管办一体”模式，建立“协议管理+行政执法”分层监 管，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，要求医保服务中 心加强对问题线索的筛选并及时向上反馈，特别是涉嫌严重违法 违规的问题线索，通过研判确定案件办理要点，强化职责配合, 在处理处罚阶段区分并落实各自责任。三是“全方位”监管覆盖。 以日常监管、专项整治和双随机检查为抓手，连续3年实现了定 点医疗机构检查覆盖率100%,实现了 “对定点医疗机构医保基金 使用情况行政检查、对医保经办机构基金使用情况及对用人单位 购买医疗保险行政检查”三大事项监管覆盖率100%,实现了被检 机构问题整改“回头看”覆盖率100%,进一步提升了我县医保基 金监管质量。（三）突破传统思维，创新医保基金监管措施。一是数字化 赋能提升监管质效。充分发挥智能审核系统数据集合优势，从疑 似问题检测输送，到接收信息、分析落地，最终实现信息回馈, 在医保行为发生时实时监控、动态纠正，把好“事前提醒”关, 强化医务人员风险意识。自2020年我县引入“智能审核”监管 方式以来，共拒付违规基金300余万元。在日常监管中着力“事 后查处”，通过校验医保端结算数据，对每季度门诊住院结算信 息进行筛选分析，确定初步问题线索。同时根据疑点线索开展有 针对性的现场检查。2022年我县共筛选初步问题线索*条，通过 现场检查审核查实*条，涉及违规基金*万元。二是引入第三方开 展。通过打通医疗数据、财务数据、基金管理数据、涉保行为数 据，利用第三方专业力量开展回顾性数据解析，判定各定点医疗 机构整改落实情况。我县以2020年3月以来骨科高值耗材、血 液透析以及不合理诊疗、不合理收费等问题为重点稽核内容，精 准定位违法违规行为，共查实问题线索498条，涉及违规基金* 万元。三是部门协同开展联合监管。连续三年联合县卫健局、县 市场监管局开展了不合理诊疗行为和定点零售药店（诊所）规范 化管理专项治理，重点抽查定点医疗机构*余家，查实整改了*余 条问题，充分发挥了联合监管、信息共享和联合督办整改等全方 位联动。四是以信用等级评价推动分类管理。出台*县基本医 疗保险定点诊所和药店信用等级评定管理暂行办法，根据定点 医疗机构自身特点、医保基金监管重点、对医保基金的影响力等 因素确定信用好的AAA级定点机构*家、信用较好的AA级定点机 构*、信用一般的A级机构*家。同时根据不同信用评级，分类实 行差别化监管措施。对AA级降低日常监督检查频次，对*家AAA 级定点医药机构优先开通慢门定点，其中*家AAA级定点零售药 店开通了 “双通道”管理药品销售，在提升定点医药机构自主监 管的基础上，进一步促进了行业自律发展。2019年以来，共对两定机构开展通报批评*家次，约谈*家次, 暂停定点服务协议*家次，解除服务协议*家，追回违法违规医保 基金*万元。二、存在不足（一）执法力量不足。我局持证执法人员仅有*人，要监管每 年数亿元的医保基金收支，监管力量薄弱。加之大多持证人员都 在从事待遇保障经办工作，专职行政执法人员仅*人，在行政执 法工作中能投入的时间和精力相对不足。另外医保行政执法涉及 医药、医保政策、法律、财会、信息化等多个专业，我局行政执 法人员专业技术水平也存在不足。（二）基金监管任务重。虽然我县基金监管工作略有成绩， 但从基金征缴、预算、拨付、使用、结算各环节监管涉及到税务、 财政、医保、医疗、医药等多领域，都存在不同程度的风险，医 保监管难度大、力度受限，多部门的深度协同机制还有待提升。 同时基金监管内容重点逐年侧重不同，从目前统计数据来看，我 县打击医保基金使用欺诈骗保案例主要集中在不合理检查、低标 入院等类型，其他如机构虚构医药服务、个人医保违规行为等常 见类型查处率较低，没有总结出有效的监管路径和监管成果。()基金监管处罚力度偏弱。医疗保障基金使用监督管 理条例开始实施仅两年时间，在此之前，医保基金监管仅靠行 业自律和协议管理两种方式。对两定机构进行监管时，大多采用 通报批评、约谈、拒付或者追回违规费用、暂停医保服务协议等 处理，对公众、医院约束力较差。条例实施后，各地都处于 摸索阶段，没有契合我县实际的基金监管经验可供借鉴，执法办 案存在缺位。三、下步工作打算(一)推进依法监管，提升监管震慑力。一是强化法治培训。 通过内部自学和外出请教学相结合的方式，深入学习贯彻医保基 金监管的法律法规及政策文件，重点对基金监管工作规划、行政 执法检查实施、违法违规案件移送和依法执业操守等多个方面进 行解读，进一步提升执法人员法治意识，营造法治医保氛围，健 全政策、经办、信息、监督“四位一体”的医保基金监管风险防 控体系。二是进一步压实监管责任。强化医保行政监督责任、经 办日常监管责任，统筹用好医保行政监管、经办稽核等手段，强 化协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核、监督检查等各个 环节责任落实。推动落实定点医疗机构医保基金使用主体责任， 加强对两定机构的政策培训和引导，推动建立健全内部管理体系, 规范和完善医保基金的使用管理制度、措施，从而建立权责清晰、 协调一致、联合高效的监管体制机制。三是推进文明执法。建立 健全医保基金监管相关部门单位日常沟通、线索移交、案件会商、 数据分享机制，进一步完善行政执法制度，加强执法能力培养, 有序推进严格规范公正文明执法，2023年力争实现行政执法零 突破。加大典型案例曝光力度，保持打击欺诈骗保高压态势，震 慑违法违规行为。（二）聚焦重点工作，提效监管举措。一是做好常态监管。 坚持“基金运行到哪里，监督管理就跟进到哪里”的原则，将基 金预算编制、预算执行、运行监测分析、效果监管等环节有机统 一，联动开展协议管理稽核、审查、监测分析等工作，合理制定、 公示公开并严格执行年度监管计划。二是深化专项整治。坚持问 题导向，针对不同监管对象多发、高发的违法违规违约行为特点, 通过线索核查、联合侦办、调研督导等“集群”行动，按照国家、 省、市统一安排部署，持续巩固打击医保基金使用欺诈骗保问题 专项治理成果，对发现的问题依法依规进行处理。三是持续靶向 监管。结合DIP支付方式改革，充分发挥医保数据优势，利用第 三方监管力量，联合卫健、市场监管等部门强化服务指导，引导 两定机构明法规、知敬畏、守底线。四是优化综合监管。发挥打 击欺诈骗保领导小组办公室统筹协调功能，强化数据共享、案件 通报、联合督查及定期会商，完善信息共享、一案多查、一案多 处、行刑衔接和行纪衔接等工作制度，推动建立紧密高效型联合 协同监管格局。（三）拓展监管思维，提优监管机制。一是构建良好舆论氛围。以每年4月集中宣传月为抓手，通过微信公众号、门户网、 数字报、自媒体等载体，宣传基金监管历年成果。抓纵深促宣传， 确保宣传覆盖面宽，宣传效果深入人心。邀请社会监督员参与现 场检查，落实举报奖励制度，加大社会监督，提高参保群众对医 保骗保行为的认知度，提高社会对医保基金监管政策法规等的知 晓率。二是强化工作导向。加强数据清洗和分类管理，建立“全 面排查+数据挖掘+分类查处”点面结合的监管模式，形成“智 能审核+人工审核+专家评审”机制，综合研判分析定点机构的 违规特点、风险等级差异，及时调整监管措施，充分用好约谈和 警示教育手段，督促定点医药机构自查整改，主动退回违规医保 基金。对于在监管过程中发现的性质恶劣、影响较大的，开展行 政执法并移交纪检监察部门或者司法机关予以处置。三是健全监 管工作制度。建立医保基金监管“三违”清单管理制度，完善台 账管理、规范处置、追缴入账以及处罚衔接等工作模式，制定监 管规范化、标准化管理制度，深化巩固监管成果，提升监管质效。下一步我们将认真学习党的二十大精神，贯彻落实中央和省 市决策部署，因势利导、精准施策，全面加强医疗保障能力建设， 创新基金监管方式，深入推进我县基金监管工作出成效、出经验、 出亮点，确保基金安全有效运行。今年以来，我局以党的二十大精神为指导，紧密结合业务工 作实际，以加快交通建设为主线，以创建文明行业，推进四化管 理，构建和谐交通竞赛活动为载体，按照局党委的总体部署和要 求，围绕“文明和谐、管理科学、安定有序、便捷高效、监管有 效”这一中心，以“思路新、工作深、方法活、效果实”为目标， 以思想道德建设为重点，与时俱进，开拓创新，突出重点，抓住 关键，充分调动全局团员青年的积极性、主动性和创造性，发挥 共青团的先锋模范作用，创造性地开展工作，在交通建设事业中 充分发挥了团组织的生力军作用，现将一年来的工作情况总结如 下：一、加强组织领导，保证共青团工作扎实开展为全面强化对共青团工作的组织管理，使其真正能够发挥交 通建设事业中的桥梁、纽带作用，我局注重加强组织领导。一是 加强领导力量。局党委研究，专门成立了共青团工作领导小组, 设立了固定的职工教育和文娱活动场所，配备了公共文娱设施, 建立了职工活动室，制定了详实可行的工作方案，不定期召开专 题会议，建立了一系列规章制度，加强对共青团工作的细化、量 化和标准化管理，全面实行政务公开，民主管理，民主评议，增 强团工作的透明度。同时，围绕“一流的队伍、一流的风貌、一 流的服务、一流的业绩”开展对标创建，把文明创建经费纳入行 政经费开支的总体计划中，特别是硬件建设，优先给予保证。每 年都拔出专款作为文明创建活动经费，确保了团工作的扎实有效 开展。二是加强基础建设。以争创“青年文明号”、“青年岗位 能手”、“优秀共青团员”为动力，实行团工作的量化管理，促 进团工作的规范化、制度化。结合工作纪律整顿、行政效能建设 工作的开展，努力规范服务行为。通过政务公开栏、壁报栏、新 闻媒体等渠道，对交通路政执法依据、法律、法规和执法范围， 路政执法人员应该履行的各项标准要求、便民服务基目等内容向 社会进行公开，形成自觉维护路产路权的良好社会风气。设置公 示栏、监督台，悬挂青年文明号牌匾，青年文明号信用公约牌、 节约公约牌、公示牌，张贴创建标志，设计张贴青年文明号人性 化提示标志，营造出创建青年文明号的浓厚氛围。按规定对各类 资料作规范的使用与管理，完善创建档案，规范文字、图片等创 建原始资料的积累、归类和整理。努力完善硬件服务设施，提高 办公自动化水平，营造优质、便利的服务环境。按时按质完成市 局团委交付的各项工作任务。二、加强团员教育，为扎实开展工作夯实基础我局始终把学习实践科学发展观作为思想政治工作的主要任 务，牢牢把握时代主题，用科学理论构筑团员青年的精神支柱, 努力发挥团员青年的干劲和拼劲。一是加强理想信念教育。立足 青年的成长成才和全体团员青年的共同进步，以实现“知识化、 专业化、职业化”为目标，不断加强政治理论学习，把学习党的 二十大精神结合起来，与弘扬交通精神结合起来，与加强思想道 德建设结合起来，开展形式多样的学习教育活动，使全局广大青 年自觉用思想武装头脑，指导实践。使广大团员青年树立了正确 的世界观、人生观和价值观。二是加强素质技能培训。我局注重 创新教育方式，坚持实践育人、服务育人、文化育人，采用多种 形式、多种手段加强团员青年的素质技能教育，多次组织学习现 代科学知识和经济管理知识，努力造就一支刻苦学习、勤奋工作、 勇于创造、自觉奉献的团员青年队伍。通过开展科技改造、生产 施工工艺改进等活动，强化了青年竞争意识和大局意识，调动了 青工学技术、练技能的自觉性，提高了青工的技术水平和操作技 能。采取业务培训、自我学习、考试考核、技能竞赛等形式，开 展形式多样的岗位练兵和技术比武活动，鼓励青年进行后续学历 再教育，参加工程师、会计师、经济师等专业技能考试，参加文 秘、写作、计算机、执法训练等职业技术培训，积极参加知识竞 赛、演讲比赛等，职工队伍的业务素质明显提高，文化层次结构 进一步优化。三是加强文化廉政建设。组织开展并参加丰富多彩 的文体活动，组织开展了 “落实科学发展观，团员青年做贡献” 演讲比赛活动，组织团员青年到*纪念馆参观学习，缅怀革命 先烈。与局工会联合组织开展了象棋、跳棋、乒乓球、羽毛球等 文体活动和义务劳动，展现了青年的精神风貌。采取讲座、座谈、 讨论、以会代训等方式，组织全体执法人员学习了交通行政执 法人员行为准则及违章处理规定、交通行政执法岗位规范、交通职业道德规范等法律法规；聘请法院、检察院等部门人 员进行法制授课；组织全体行政执法人员收听收看特大型交通执 法案件，剖析典型案件，并对行政执法人员进行法律积知识培训 考试，成绩不合格不予上岗，提高了依法行政的能力。三、加强团组织建设，保障团工作取得成效在共青团建设中，我局积极争取各级、各部门的支持，健全 “党建带团建”工作责任制度、联系会议制度、工作考核制度和 团建工作情况通报制度，推动党建带团建工作机制的建立完善, 不断增强团组织的凝聚力、向心力和战斗力。一是加强团建设。 在总结往年工作经验的基础上，不断加强和改进思想作风、学风、 工作作风和生活作风，团委根据工作需要，全面做好团干部的选 配工作，选拔综合素质高、热心共青团工作的同志不断充实团干 部队伍。并以学习实践科学发展观为主要内容，组织开展学习实 践活动，引导和督促团员在工作和学习中发挥模范作用。同时做 好推荐优秀团员青年作为党的发展对象工作，不断为党组织输送 新鲜血液。二是深化团活动。我局大力倡导爱岗敬业、诚实守信、 办事公道、乐于奉献的职业道德，大力实施青年文明号信用建设 示范行动，今年我局养护科继续保持了*市“青年文明号”荣 誉称号，财务科保持了*市“青年文明号”荣誉称号。成立了青 年志愿者服务队，积极开展青年志愿者扶老、助残等以“服务人 民、奉献社会”为宗旨的社会公益活动，培养青年职工健康向上 的生活情趣。三是创新团工作。设计制作服务卡，设立便民服务 台，设置意见簿、意见箱，不断拓宽服务范围，创新服务方式, 为服务对象提供全方位的服务。严格践行服务承诺,深入开展“五 个一”（接好每一个电话、盖好每一个印章、打印好每一份文件、 接待好每一位办事人员、保持好每一处工作环境）活动，做到笑 脸相迎、文明服务、优质高效。提高了服务质量。通过加强团建设，以理想信念教育为核心的思想理论建设深 入人心；以思想道德修养、科学文化水平、民主法制观念为主要 内容的人员文明素质，以路政执法工作作风、精神状态、服务质 量和环境面貌为主要标志的现代执法部门文明程度，以健康文明、 丰富多彩、积极向上为特征的人员生活质量都有显著提高。下一 步，我局将继续加大力度，强化措施，进一步推进共青团工作向 纵深层次发展,在取得*市青年文明号的基础上，力争创建成省 级青年文明号。