小儿中枢神经系统感染.ppt
小儿中枢神经系统感染(Central Nervous System Infection),THANK YOU,中枢神经系统感染(Central Nervous System Infection)一概述 各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白）侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。,THANK YOU,分类：1、根据部位分：（1）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎（2）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎（3）脑膜脑炎2、根据发病情况及病程分（1）急性（2）亚急性（3）慢性3、根据特异性致病因子分为病毒性、细菌性、真菌性、脑寄生虫,CNS感染途径有（1）血行感染:败血症、蚊虫叮咬等（2）直接感染：副鼻窦炎、颅骨断裂等（3）神经干逆行感染：嗜神经病毒,小儿常见中枢神经系统感染性疾病：病毒性脑炎结核性脑炎化脓性脑炎,二.病毒感染性疾病,（一）单纯疱疹病毒性脑炎 Herpes Simplex Virus Encephalitis是单纯疱疹病毒引起的CNS最常见的病毒感染性疾病HSE最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故HSE有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。,1 病因及发病机制HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型，近90%的人类HSE是由I型引起的，6-15%系由II型所致。2 病理病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全病灶边缘的部分神经细胞核内可见Cowdry A型包涵体,三.临床表现 潜伏期2-21天，平均6天前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状，多急性起病，约1/4患者可有口唇疱疹史体温可达38.4-40.0，头痛、轻微的意识和人格改变精神症状表现突出智能障碍也较明显,（3）神经症状多数病人有意识障碍约1/3的病人可出现全身性或部分性痫性发作，重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。病程为数日至1-2个月以往报道预后差，死亡率高达40-70%，现因特异性抗HSV药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降,（四）辅助检查（1）脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波（2）头颅CT：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死更支持HSE的诊断。（3）头颅MRI：脑实质内长T1长T2信号的病灶,（1）脑脊液检查：压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常（2）脑脊液病原学检查对诊断颇有意义a.检测HSV抗原,用ELISA法，早期检测CSF中HSV抗原阴性可作为排除本病的依据之一b.检测HSV特异性IgM、IgG抗体c.检测CSF中HSV-DNA，PCR可早期快速诊断，需用Southern印迹法帮助判断结果，标本最好在发病2周内送检,（5）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死电镜下为核内Cowdry A型包涵体病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒,（五）诊断及鉴别诊断1 临床诊断依据（1）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹（2）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征（3）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞5/mm3）糖和氯化物正常（4）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常（5）头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶（6）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断,确诊尚需选者如下检查（1）脑脊液中发现HSV抗原或抗体（2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸（3）脑脊液PCR检测发现该病毒DNA（4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定（5）PCR检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎,2 HSE需与下列病毒性脑炎鉴别（1）带状疱疹病毒性脑炎 本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好（2）肠道病毒性脑炎 多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断（3）巨细胞病毒脑炎 本病临床少见，常见于免役缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者（4）急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位的症状和体征,（五）治疗早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗1病毒化学药物治疗（1）无环鸟苷（阿昔洛韦，Acylovir）是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用。常用剂量为15-30mg/kg.d，分三次静脉滴注，或500mg/次，每8小时一次静脉滴注，连用14-21天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等,（2）更昔洛韦（Ganciclovir）抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性,2.免疫治疗（1）干扰素及其诱生剂（2）转移因子（3）肾上腺皮质激素3.全身支持治疗4.对症治疗物理降温，抗惊厥，镇静，脱水降颅压，恢复期康复治疗,病毒性脑膜炎 Viral Meingitis病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（aspetic meingitis）。,1病因和发病机制85-95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起2病理3临床表现（1）本病以夏秋季为高发季节（2）临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状（3）除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型不同而异,4辅助检查CSF淋巴细胞增多，达（100-1000）106/L，早期以多型核细胞为主，8-48小时后以淋巴细胞为主病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法5 诊断对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现，脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本病的临床诊断确诊尚需脑脊液病原学检查,6.治疗（1）本病是一种可以恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状药物：免疫血清球蛋白（ISG）、Pleconaril（2）对症治疗,结核性脑膜炎 Tuberculous Meingitis TBM结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病,1病因及发病机制TBM是由结核分支杆菌感染所致，TBM发病通常有两个过程，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发病,2.临床表现（1）急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激是一组TBM早期最常见的临床表现；检查可有颈强直及Kernig征（2）颅内压增高交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高梗阻性脑积水，颅内压多明显增高,（1）如早期未能及时恰当治疗，发病4-8周是常出现脑实质损害的症状a.精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想b.部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态c.嗜睡、昏迷等意识障碍d.肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪（2）脑神经损害较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累（3）老年人TBM特点是头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多,3辅助检查CSF压力增高，可达400mmH2O或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜形成；蛋白中度升高，通常为1-2g/L；糖及氯化物下降。以上典型的CSF改变虽无特异性，但可高度提示诊断。结核菌培养是诊断结核性感染的金标准，但阳性率较低4诊断根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及CSF特征性改变但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别,5治疗本病的治疗应遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的原则根据WHO的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺注意保肝治疗，防止肝损害重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降颅压对症,新型隐球菌脑膜炎Crypticoccosis新型隐球菌脑膜炎是有新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，其病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颇相似，临床常常被误诊为后者.,1发病机制新型隐球菌广泛分布于自然界，为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病2病理肉眼：可见小的肉芽肿，结节和脓肿镜下：在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌体,3.临床表现（1）通常起病隐袭，进展缓慢。在免疫功能低下的病人呈急性发病首发症状：发热、头痛、恶心和呕吐明显的脑膜刺激征少数病人以精神症状和局灶性神经体征为主（2）本病进行性加重，未经治疗者常在数日内死亡,4 辅助检查脑脊液压力常增高，细胞增多，为（10-500）106/，蛋白含量增高，糖含量减少脑脊液细胞常规MGG染色也可发现隐球菌头颅CT和MRI胸片5 治疗（1）抗真菌治疗两性霉素B（庐山霉素）、氟康唑、5-氟胞嘧啶（2）对症及全身支持治疗,THANK YOU,脑脊液检查Examination of Cerebrospinal Fluid,THANK YOU,(一)一般性状:1.颜色:无色清亮水样液体 红色:蛛网膜下腔或脑出血,穿刺时损伤 黄色:陈旧性蛛网膜下腔出血,肿瘤或蛛网膜下腔粘连 乳白色:化脓性脑膜炎 2.透明度:清亮 微混:病脑,乙脑 毛玻璃样混浊:结核性脑膜炎 混浊:化脓性脑膜炎,常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点,THANK YOU,（二）红色:提示CSF混有红C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血DD要点 损伤性出血 病理性出血三管试验 逐渐变淡 均匀一致放置试验 可凝成血块 不凝离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细胞形态 正常、完整 皱缩有含红C的吞噬CCSF压力 正常 常升高,THANK YOU,（二）黄色:CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称为黄变症.有很重要的临床意义：通常蛛网膜下腔出血48小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失.(1)出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别是蛛网膜下腔出血)以后,进入CSF内的红C遭到破坏.溶解.使HB分解,胆红质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果.(2)梗阻性黄变症:见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显.,THANK YOU,其他色：.棕色或黑色:见于CNS(尤其是脑膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤.绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎.米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性脑膜炎.,THANK YOU,CSF标本应立即化验,不要超过1小时,放置时间过久,C可破坏或沉淀后与f.pr凝集成块,导致C分布不均而使计数不准确.CSF中的C离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数.GS迅速分解,造成GS含量减低.细菌溶解,影响细菌检出率(尤其是脑膜炎双球菌最明显)各种化脑多在数分钟半小时内形成薄膜.TBM的CSF于1214小时后出现网状薄膜.CSF蛋白超过1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻.,THANK YOU,蛋白含量标志着BBB的破坏常见:椎管梗阻:完全或不完全阻塞,当脑与蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加.脊髓压迫症.如 脊髓肿瘤.肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高.如马尾病变可出现CSF自凝.颅内占位性病变:如脑瘤.脑脓肿.均可引起CSF循环通路梗阻,导致蛋白含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显.颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加,CSF蛋白含量增高.血性CSF可使CSF蛋白含量增高.,THANK YOU,神经根病变:CSF蛋白含量增高.退性性病变:脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF蛋白含量更为显著.代谢障碍:如尿毒症.糖尿病特别是伴有NS并发症时,CSF蛋白含量增高.血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF蛋白含量增高.,THANK YOU,1.CSF糖降低的原因:(1).脑部细菌性或霉菌性感染:化脑和TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌和破坏的细胞释放出GS分解酶,使GS转化为乳酸.脑膜炎症时C的代谢产物抑制了膜转运功能,使GS由血向CSF运输障碍.(2)脑寄生虫病:脑囊虫.血吸虫等(3).脑膜癌肿:导致CSFGS甚至消失.由于活动的癌C可将GS分解.癌C可使碳水化合物的代谢不正常.脑膜癌肿可阻滞GS通过BBB,不能维持血和CSF的正常比例,然而血糖却在正常范围.,THANK YOU,(1).CSF氯降低的原因:A.脑部细菌性或霉菌性感染:化脑或TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌GS分解为乳酸.酸性情况下CSF氯含量.多见于脑膜炎的急性期,并与糖同时出现.B.脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连:局部有氯附着,因此CSF氯含量.多见于脑膜炎的后期,特别严重的病例与蛋白同时出现.当CSF蛋白时,CSF氯含量.TBM CSF氯含量比糖含量还要出现的早.,THANK YOU,其他化脑：脑膜炎双球菌（流脑）肺炎链球菌80%流感嗜血杆菌金黄葡、绿脓 多见于脑室引流、腰穿或脑外科手术后，大肠杆菌脑膜炎常见于新生儿。,THANK YOU,化脑：延迟几小时的抗菌疗法即可能导致严重后果。革兰氏染色镜检阳性率只占50%68%，培养和药敏至少需23天。千万不要为了等待阳性结果一拖再拖。根据症状、体征和CSF结果只要不能排除化脑就应立即开始抗菌治疗。,THANK YOU,结脑：治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。不典型的CSF改变1.糖正常 占23%2.蛋白正常 占9%3.氯化物不低 与有无呕吐有关4.中性粒细胞占优势 早期达83%5.抗酸染色查不到结核杆菌 查到的只占1530%,THANK YOU,结核性脑膜炎的影像所见：脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫,THANK YOU,
