外阴及阴道炎症.ppt
外阴及阴道炎症,本章教学目的要求,掌握细菌性阴道病的临床表现及诊治掌握常见阴道炎的病因、临床特征及防治措施熟悉外阴尖锐湿疣的病因、临床表现、诊断及治疗原则了解女性生殖系统的自然防御机制及病原体感染途径了解前庭大腺炎及前庭大腺囊肿的临床表现及治疗原则,外阴及阴道炎症最常见的妇科疾病,婴幼儿,性成熟期,老年期,女性生殖道的自然防御功能,大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口 盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合 宫颈内口紧闭及粘液栓 子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞 的纤毛摆动以及输卵管蠕动 阴道有自净作用,需氧菌、厌氧菌及其它菌群形成一种平衡的生态环境 雌激素、乳杆菌及阴道内PH起重要作用,阴道生态系统/阴道的自净作用,阴道生态系统及阴道的自净作用,雌激素 上皮增生，富含糖原 乳杆菌分解为乳酸并分泌H2O2等 阴道酸性环境(PH4.5)，抑制病原体,内外因素打破生态平衡,外阴及阴道炎症,共同特点：临床表现阴道分泌物增多及外阴瘙痒 诊断临床表现，找到病原体 治疗去除诱因、局部或/和全身用药 清除病原体；预防复发,不同之处：病原体 感染方式 分泌物特点 症状的轻重,外阴及阴道炎症,外阴及阴道炎症,滴虫性阴道炎 10%15%外阴阴道假丝酵母菌病 20%25%细菌性阴道病 40%45%占阴道炎总数 70%75%,滴虫性阴道炎（Trichomonal vaginitis）,阴道毛滴虫 仅滋养体无包囊期，抵抗外界能力较强 pH7.5的环境中不能存活 可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂及 男方的包皮皱褶、尿道及前列腺,滴虫性阴道炎病原体,计划生育门诊 5%普通妇科门诊 10-15%STD门诊 39.6%妓女 50-75%,滴虫性阴道炎流行病学,滴虫性阴道炎传染方式,经性交直接传染：男性感染后无症状，易为感染源 间接途径/医源性传播：公共浴池、浴 巾、游泳池、坐便器、衣物等,症状：稀薄的泡沫状白带及外阴瘙痒 灼热、疼痛及性交痛、不孕 多在月经前后发作体征：多量白带稀薄脓性、黄绿色、泡沫 状、有臭味 阴道粘膜充血，出血斑点 带虫者阴道粘膜无异常改变,滴虫性阴道炎临床表现,滴虫性阴道炎临床表现,1 阴道炎的临床表现2 寻找病原体悬滴法 42%-92%涂片法 52%-67%培养法 95%取分泌物前24-48小时避免性交、阴道上药，不作 双合诊，窥器不涂润滑剂,滴虫性阴道炎诊断,首选全身给药：治愈率9095%甲硝唑 0.4g bid/tid 7d 亦可2g，顿服局部用药：治愈率50%甲硝唑0.2g 阴道用，qn 7配偶同服，用药期间禁性交,滴虫性阴道炎治疗,孕妇滴虫性阴道炎 胎膜早破、产褥感染孕期治疗 甲硝唑口服优于阴道用药 2g顿服优于7日疗法,滴虫性阴道炎治疗,A类：已证实对胎儿无不良影响为最安全药物B类：动物试验及人体试验未证实对胎儿有害C类：对动物及人体均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但无对人类不良影响的报导D类：对胎儿肯定有危害的迹象但治疗孕妇疾病的利益明显超过危害X类：证实对胎儿有危害，是妊娠期禁用药物,妊娠期用药分类,甲硝唑-B类药物 1985年-1993年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异，RR=0.921.2,治疗后随访至症状消失且于月经后检 查滴虫阴性(连续3个周期经后用药一 疗程)内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟 性伴侣治疗,滴虫性阴道炎预防,外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis,VVC),外阴阴道念珠菌病 念珠菌性阴道炎 霉菌性阴道炎,外阴阴道假丝酵母菌病,VVC病原体,80-90%为白假丝酵母菌条件致病菌，可正常寄居在阴道内，约有 10%的非妊娠妇女、30%的妊娠妇女阴道中 有寄生而无症状酸性环境适宜，不耐热酵母/孢子相（寄居/传播）及菌丝相（侵袭）,VVC病原体,75妇女一生中至少会有一次VVC感染，感染者中发病一次16，再次发病84，其中35发病6次以上非妊娠妇女10，妊娠妇女30（英国）每年发病率为21，67VVC是由抗生素治疗引起的（美国）,VVC流行病学,大学生 22%STD 12%-26%健康妇女 10%-55%携带者 25%-40%VVC多见于2040岁妇女 处女及50岁以上妇女少见 老年妇女患本病要注意排除糖尿病,VVC流行病学,常见诱因：孕妇、广谱抗生素、糖 尿病、及免疫抑制剂其他：胃肠道带菌/OCP/紧身化纤 内裤/肥胖,VVC诱发因素,主要是通过阴道、口腔（？）、肠道（？）三部位的内源性传染，少数可通过性交后接触感染的衣物间接传染。,VVC传染途径,主要症状：外阴奇痒、灼痛，尿频、尿 痛及性交痛，白带增多体征：外阴阴道潮红、水肿，外阴可见 皮损（红斑、湿疹、脓疱、糜烂、溃疡）或皲裂，白带呈稠厚豆渣状或凝乳样，阴道粘膜上白色假膜,VVC临床表现,1 临床表现，顽固病例应排除诱因 2 查找病原体 10%KOH悬滴法，假菌丝，大量孢子 培养法 A 疑真菌感染，涂片阴性 B 孢子多/无假菌丝，疑非白念感染 C 传统治疗失败 D RVVC治疗作培养加药敏,VVC诊断,VVC临床分类,单纯性VVC和复杂性VVC 发生频率/症状轻重/病菌种类/机体 免疫状况 单纯性VVC 正常非孕妇女散发的由白念珠菌引 起的轻度VVC，单次发生，症状轻,VVC临床分类,复杂性VVC 重度VVC 妊娠期VVC 非白念VVC 非控制性糖尿病、免疫低下者VVC 复发性VVC（RVVC）：治疗后症状体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，一年内发作4次,散在孢子无症状 不需治疗单纯性VVC 首选阴道用药，或口服用药单 个疗程复杂性VVC 口服与阴道同时用药，且延长 一个疗程RVVC 初始治疗与维持治疗性伴侣治疗 RVVC/有症状，治疗期避免性交,VVC治疗原则,阴道用药 咪康唑栓，200mg qn x 7或400mg qn x 3 克霉唑栓，150mg qn x 7或500mg 1次口服用药 氟康唑，150mg，顿服 伊曲康唑，200mg，qd x 35或200mg,bid x 1,VVC治疗方案,复杂性VVC 消除诱因 口服及阴道用药且延长一个疗程妊娠期 局部治疗为主，禁止全身用药 克霉唑/制霉菌素（B）咪康唑（C）,VVC治疗方案,RVVC的初始治疗及维持治疗 消除诱因 初始治疗 同复杂性VVC 维持治疗 小剂量/多疗程，6个月 氟康唑150mg，每周一次 克霉唑500mg 每周1次 伊曲康唑400mg，每月1次 咪康唑400mg qd3-6天，每月1次,VVC治疗方案,VVC的随访VVC治疗结束后7-14天和下次月经结束后进行随访，两次随访真菌学检查阴性，为治愈RVVC的随访治疗结束后7-14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。,VVC随 访,细菌性阴道病（Bacterial vaginosis，BV）,细菌性阴道病病原体,阴道内正常菌群失调使 厌氧菌 数量增加 1001000 倍所致的混合感染,计划生育门诊 14-25%妇科门诊无症状者 23%妇科门诊阴道排液者 37%STD门诊 24-37%妊娠女性 6-32%,细菌性阴道病流行病学,1040%无症状 主要症状为 匀质、稀薄白带伴鱼 腥臭味 及轻度外阴瘙痒或烧灼感 阴道黏膜外观正常,细菌性阴道病临床表现,细菌性阴道病并发症,不育和流产 羊膜绒毛膜炎 胎膜早破 早产和低出生体重 产后子宫内膜炎 剖宫产伤口感染,盆腔炎 异常子宫出血 子宫内膜炎 妇科术后感染 宫颈癌 HIV感染,妇科,产科,细菌性阴道病诊断,三项阳性 1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物 2.阴道pH4.5（pH通常为4.75.7）3.胺臭味试验（whiff test）阳性 4.线索细胞（clue cell）阳性新方法：BV BLUE阳性（检测到时细菌分泌的唾液酸酶，呈亮绿色）,细菌性阴道病线索细胞,细菌性阴道病治疗,抗厌氧菌 口服：甲硝唑 0.4g bid/tid x 7 克林霉素0.3g bid x 7 局部：克林霉素软膏 5g qnx7 甲硝唑 0.2g qnx7 性伴侣治疗：否（反复/难治）妊娠期：需治疗,三种常见阴道炎的鉴别诊断,前庭大腺炎及前庭大腺囊肿（Bartholinitis&Bartholin cyst),【病因病理】解剖特点，易于感染 病原体（葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌、淋病、沙眼衣原体）侵入引起前庭大腺炎 前庭大腺脓肿前庭大腺囊肿,前庭大腺炎及前庭大腺囊肿,【临床表现】急性期局部红肿,疼痛,发热 脓肿。检查见大阴唇一侧下1/3处有红肿硬块，触 痛。脓肿36 cm。慢性期病灶反复发作形成前庭大腺囊肿。,诊断 根据病史及临床表现即可确诊,前庭大腺炎及前庭大腺囊肿,【治疗原则】急性期：根据病原体全身给予抗生素 局部对症（中药/高锰酸钾液坐浴）脓肿形成切开引流术 慢性期：囊肿形成造口术（囊肿大/反复 发作/症状明显）,前庭大腺炎及前庭大腺囊肿,老年性阴道炎(senile vaginitis),病因 自然绝经/卵巢去势，雌激素减少 临床表现 白带增多、外阴瘙痒及灼热感 阴道粘膜萎缩、皱襞消失、上皮变薄，充血及小出血点，浓血性白带 诊断 年龄及临床表现，排除其他疾病,老年性阴道炎治疗,抑制细菌生长 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道 甲硝唑200mg放入阴道深部，qdx710 增加阴道抵抗力 全身用药：尼尔雌醇，首次4mg口服，每隔 24周2mg口服；妊马雌酮0.625mg配伍甲 羟孕酮2mg，每日1次口服 局部用药：0.5%已烯雌酚软膏或妊马雌酮 软膏局部涂抹,尖锐湿疣（Condyloma acuminatum）,病因 与HPV（嗜上皮病毒）6、11等亚型感染有关。尖锐湿疣的发病与机体的免疫状态关系密切，当机体免疫功能低下，如孕妇或合并其它生殖系统炎症时，加之阴道分泌物增多和外阴部湿润，即容易感染本病 国外第1位/我国第2位STD疾病，与宫颈癌(HPV16/18/45/46)、外阴癌等相关,尖锐湿疣,临床表现好发于1535岁（高发年龄1824岁）赘生物：外阴部阴唇后联合、小阴唇内侧等，可有外阴瘙痒、灼痛及性交痛 体征：外阴部散在乳头状疣，其上有指状突起，或为小而尖的丘疹，病灶逐渐增多变大，互相 融合成鸡冠状或菜花状，顶端可有角化和溃疡,尖锐湿疣,尖锐湿疣诊断,病史、症状及体征 辅助检查 细胞学涂片“挖空细胞”宫颈CCT技术病理检查阴道镜下醋酸试验指导活检，典型病理改变为鳞状上皮乳头样增生，上皮角质层角化过度伴角化不良，棘层肥厚，钉突延长，并见“挖空细胞”。HPV DNA检测,尖锐湿疣挖空细胞,尖锐湿疣治疗,局部药物治疗：聚甲酚磺醛（爱宝疗）0.5%鬼臼毒素酊 50%三氯醋酸 1025%足叶草酯 物理或手术治疗：冷冻/激光/微波/手术 免疫治疗：干扰素,
