厌氧菌感染及临床对策.ppt

厌氧菌感染及临床对策,陈 佰 义中国医科大学附属第一医院感染科,历史回顾细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群厌氧菌感染的致病因素和病理生理考虑厌氧菌感染的线索厌氧菌所致临床疾病厌氧菌感染的治疗原则 抗感染治疗策略,厌氧菌感染及其临床对策,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,早期：18601960年1860年巴斯德发现厌氧菌1890年Veillon和Zuber发表重要文献 厌氧菌的腐败气味（fowl-smelling）多部位感染的病因：盆腔、化脓性关节炎、脑脓肿、肺坏疽、阑尾炎20世纪初确定厌氧菌的致病性20世纪初确认厌氧菌在肺脓肿、软组织、外科感染、阑尾炎和腹膜炎中的作用20世纪60年代厌氧菌的致病性受到广泛接受：常规培养不适应厌氧菌培养,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,现代：19601975年（三个独立学科的成就）厌氧菌培养技术提高使得厌氧菌培养成为可能建立腹腔感染动物模型了解厌氧菌感染的病理生理及治疗方法 解释了外科手术及抗生素虽然减少了腹部外伤的高死亡率 但是许多患者仍有腹腔脓肿形成 原因：未经治疗的厌氧菌的“种子”功能1970年代初期：研制出抗厌氧菌药物克林霉素及甲硝唑,腹腔感染动物模型,John Bartlett,Andrew Onderdonk肠穿孔模型污染腹膜腔插入含鼠粪便凝胶胶囊到腹膜腔厌氧菌和需氧菌混合以澄清各自的作用,2 期病变起初5天 急性腹膜炎 自由流动的腹腔渗出液 死亡率43%2.第二阶段 多发脓肿形成 死亡率不增加,腹腔感染动物模型,阐明各种抗菌药物的作用庆大霉素 抗大肠杆菌活性抗厌氧菌无效克林霉素抗大肠杆菌无效抗厌氧菌有效结论早期死亡/急性腹膜炎大肠杆菌厌氧菌促进脓肿形成,腹腔感染动物模型,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾,近代：19751995年阐明伪膜性肠炎的病因 艰难梭状芽孢杆菌产生毒素 与克林霉素有关 内酰胺类抗生素都是致病因素70CDAD与头孢菌素有关鉴别重要厌氧菌毒性因子 艰难梭状芽孢杆菌毒素A和B细菌流行病学研究不同抗感染药物的疗效评估,历史回顾细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群厌氧菌感染的致病因素和病理生理考虑厌氧菌感染的线索厌氧菌所致临床疾病厌氧菌感染的治疗原则 抗感染治疗策略,厌氧菌感染及临床对策,需氧菌（Aerobic Bacteria）,A.专性需氧菌（Obligate Aerobic Bacteria）需要分子氧作为终末电子受体，无氧则不能 生长.如星状奴卡菌.B.微量嗜氧细菌（Microaerophilic Bacteria）需要分子氧作为终末电子受体，但不能在需 氧培养箱内固体培养基表面生长.在厌氧条件下极低程度生长，或者不生长.,厌氧菌感染及临床对策,细菌分类,兼性厌氧菌（Facultative）-可在下列情况下生长:氧化性生长（Oxidatively）-氧作为终末电子受体 厌氧性生长(Anaerobically)利用发酵作用 如 链球菌,肠杆菌科-大肠杆菌B.专性厌氧菌(Obligate Anaerobes）不能在有氧状态下生长 当终末氢受体为有机分子时进行发酵 pyruvate+e-lactateAcetyl CoA+e-ETOH,厌氧菌（Aerobic Bacteria）,厌氧菌感染及临床对策,细菌分类,厌氧菌感染及临床对策,正常菌群,正常人皮肤粘膜表面都生长着固有菌株厌氧菌和需氧菌 上呼吸道、胃肠道以及女性生殖道浓度最高1011/cm3解剖部位不同微生物种类和浓度不同 上呼吸道口腔、鼻腔、口咽、鼻烟等 牙龈缝里所培养到的细菌厌氧菌占99 健康人鼻窦、咽鼓管以及声门下呼吸道几乎无菌 胃内只有少量细菌胃酸保护作用 小肠细菌数量受到蠕动影响麻痹肠段细菌浓度高，特别是厌氧菌 相对停滞的回盲部厌氧菌浓度最高占99.9%女性生殖道主要是需氧菌、微需氧菌以及厌氧的乳酸杆菌 影响因素月经、停经、妊娠、抗感染治疗和妇科手术,身体的细菌菌群分布,部位细菌总量比例(per/ml or gm)厌氧菌:需氧菌上气道鼻冲洗物 103-1043-5:1唾液 108-1091:1牙齿表面 1010-10111:1牙龈间隙 1011-10121000:1 胃肠道胃 102-1051:1小肠 102-1041:1空肠104-1071:1结肠 1011-10121000:1女性生殖道宫颈内108-1093-5:1阴道 108-1093-5:1,厌氧菌的分类,革兰阳性球菌革兰阴性球菌革兰阳性杆菌有芽胞、无芽胞革兰阴性杆菌,厌氧菌感染及临床对策,厌氧革兰阳性球菌,消化链球菌P.magnusP.asaccharolyticusP.prevotiiP.anaerobiusP.micros消化球菌P.niger孪生球菌（Gemella）链球菌群,消化链球菌属 为口腔、上呼吸道、肠道、阴道和皮肤的正常菌群占厌氧菌感染的20-40%脑脓肿胸膜肺感染女性生殖道感染,厌氧革兰阴性球菌,韦荣球菌(Veillonella)-V.parvula(小)-V.atypica（非典型）-V.dispar（两异）氨基酸球菌属Acidaminococcus fermenatans 巨球形菌 Megasphaera elsdenii,V.parvula 正常菌群:口腔上气道消化道阴道致病作用-?混合厌氧菌感染的一部分,厌氧革兰阳性无芽孢杆菌,放线菌双歧杆菌属(Bifidobacterium)乳酸杆菌肠道和阴道正常菌群发酵葡萄糖为乳酸(阴道pH 5)丙酸杆菌属皮肤正常菌群痤疮丙酸杆菌痤疮动弯杆菌属（Mobiluncus）真杆菌属（Eubacterium）,放线菌,厌氧,丝状,革兰阳性杆菌 表现为分叉“Mykes”希腊语代表“真菌”曾经被认为是真菌:形态学所致疾病,放线菌病,并非高度致病(条件致病菌)口腔正常菌群牙周槽牙斑扁桃体阴窝借助于损伤穿透粘膜屏障感染本身创伤 外科手术,形成硬结性包块，纤维性壁，中心含脓性分隔脓中含“硫磺颗粒坚韧黄白色平均直径-2mm由矿化的“菌丝性”包块组成慢性感染 形成挖掘性窦道穿透皮肤或粘膜排泄化脓性物质,放线菌病,Actinomycosis-sulfur granule,Pulmonary Actinomycosis,占15%口咽部吸入微生物慢性进展累及肺脏和胸膜可误诊为恶性肿瘤胸痛,发热,体重下降及咯血,厌氧革兰阳性有芽孢杆菌,C difficileC perfringes（产气）C ramosum（多枝）C botulinumC tetaniC septicum,C difficile,CDAD 感染率Canada&U.S.,每1,000 入院病人 发生CDAD为1.5 to 23(0.15-2.3%)-M.A.Miller,Conference on Emerging Pathogens,Florida,January,2000出现腹泻的住院病人中，30%为C.difficile 感染-D.N.Gerding et al,Arch Intern Med 146:95,1986,CDAD 花费 英国,医院获得性CDAD使平均住院时间延长21天治疗CDAD费用为每人$117-M.A.Miller,Conference on Emerging Pathogens,Florida,January,2000,CDAD in Surgery-Antibiotic Use,-B.A.Jobe,et al.Am J Surg 169:480,1995,Syndromes and complications,无症状定植腹泻(轻重)肠炎+/-伪膜（内窥镜)中毒性巨结肠(radiology)结肠穿孔/腹膜炎Sepsis和急腹症不伴有腹泻(ileus),保护性肠道菌群破坏(AB or AN),通过粪-口途径：C.difficile肠道定植,产生毒素A和B,A/B:细胞骨架破坏,紧密链接丧失A:粘膜损伤,炎症以及分泌液体,肠炎和腹泻,Diagnosis of CDAD,内窥镜(伪膜性肠炎)培养细胞培养-细胞毒性试验EIA 毒素测定PCR毒素基因检测,Treatment 1,停用相关药物、和换用其它药物(20%25%成功)补充液体和电解质避免使用抗蠕动药物可能加重腹泻或促进中毒性巨结肠的发生如果保守治疗无效,给予口服甲硝唑10天,Clostridium Difficile Associated Diarrhea,Clostridium Difficile Associated Diarrhea,甲硝唑（Metronidazole）500 mg t.i.d.PO else IV(1-2 weeks),or250 mg.PO TID for 10 days(PO is better route)万古霉素（Vancomycin）125 mg PO q 6 hrs应限制使用（考虑抗生素耐药问题，特别是VRE),Treatment 2,不要治疗C.difficile 定植用第一次CDAD的治疗方案治疗第一次复发尽可能避免使用万古霉素不要未经检查就经验性治疗医院获得性腹泻（即使出现爆发,CDAD发生率30%）,Treatment 3,Clostridium Difficile Associated Diarrhea,厌氧革兰阴性杆菌,类杆菌属（Bacteroides)-脆弱拟杆菌群、其它类杆菌梭形杆菌属（Fusobacterium）普雷沃尔菌属（Prevotella）卟啉单胞菌（Porphyromonas）Sutterella wadsworthensis嗜胆菌属（Bilophila wadsworthia）,类杆菌属（BACTEROIDES）,苍白染色不规则的革兰阴性杆菌多形性脆弱类杆菌群B.fragilis,B.thetaiotaomicron（多形）,B.vulgatus（普通）B.oralis其它类杆菌正常菌群大肠、女性生殖道占腹腔感染的2/3,BACTEROIDES FRAGILIS,最重要的革兰阴性厌氧杆菌,菌落既无色素又无溶血发酵糖类,需要维生素B12 毒力依赖于荚膜和pili.,BACTEROIDES FRAGILIS,存在于结肠中,但并非主要类杆菌.引起内源性,混合厌氧感染通常为厌氧性脓肿 可以出现在肺脓肿(通常为Prevotella)脑脓肿(通常为Prevotella)腹腔感染(最常见)妇科脓肿菌血症(常继发于胃肠道手术或创伤）,糖尿病人足部厌氧菌感染脆弱类杆菌为主要致病微生物,THERAPY,脆弱类杆菌对很多抗菌药物耐药产生-内酰胺酶克林霉素为治疗选择甲硝唑有效 治疗还需要外科干预 其它革兰阴性厌氧菌治疗可用甲硝唑联合外科治疗,梭杆菌属,革兰阴性杆菌末端逐渐变细具核梭杆菌（F.nucleatum）口腔,上呼吸道,胃肠道,生殖道 头,颈和下呼吸道感染坏死梭杆菌（F.necrophorum）厌氧性扁桃体炎/咽炎累及颈静脉 败血症Liemeres Disease,FUSOBACTERIUM,FUSOBACTERIUM,革兰阴性,厌氧杆菌，形态似梭形,至少4种梭菌导致人类疾病,其形态不同，可由特异性表型特征加以鉴别.产生大量丁酸,使得病变产生特征性气味.其中多数缺乏SOD和过氧化氢酶,对接触氧气十分敏感具核梭杆菌为人类疾病中最常见的梭杆菌,FUSOBACTERIUM,梭杆菌属,Fusobacterium nucleatum,与口腔螺旋菌相关,引起梭状螺旋菌疾病-Vincents 咽炎.(战壕口腔牙龈炎-坏死性溃疡性牙龈炎),Penicillin is the drug of choice for fusobacterial infections,普雷沃尔菌属和卟啉单胞菌Prevotella&Porphyromonas,小,染色苍白球杆菌 革兰染色阴性牙斑和齿龈间隙 导致口腔和上呼吸道感染,Prevotella melaninogenicaPrevotella bivia Porphyromonas gingivalisPorphyromonas asaccharolytica,PREVOTELLA MELANINOGENICA,为口腔正常菌群的一部分,十分苛养,需要血晶素和维生素K,在血琼 脂培养基上产生暗-黑色素.参与肺脏厌氧性肺脓肿,口腔感染,以及人类咬伤继发感染,卟啉单胞菌属 所致疾病与类杆菌属相似 区别在于它们为不发酵糖,所有这些厌氧菌均为机会病原体作为正常菌群的一部分由于错误的异位引起 混合性内源性感染,Porphyromonas,历史回顾细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群厌氧菌感染的致病因素和病理生理考虑厌氧菌感染的线索厌氧菌所致临床疾病厌氧菌感染的治疗原则 抗感染治疗策略,厌氧菌感染及其临床对策,致病因素,抗吞噬荚膜也促进脓肿形成产生组织破坏酶类脆弱类杆菌产生各种酶类(脂肪酶,蛋白酶,胶原酶)破坏组织脓肿形成产生Beta-内酰胺酶脆弱类杆菌在混合感染中保护自己的同时，也保护了其它菌属产生超氧化物岐化酶保护细菌免于毒性氧自由基,厌氧菌感染及临床对策,1.多数致病厌氧菌为共生菌来自正常菌群 外源性感染组织毒性的梭状芽胞杆菌：肉毒中度、产气 荚膜杆菌污染的食物中毒、坏死性肠炎、破 伤风以及气性坏疽2.危险因素皮肤粘膜屏障的破坏 正常菌群异位 降低 血液供应障碍 还原创伤伴有组织坏死 电位先期感染,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染的特点,3.复合菌群多发脓肿腹腔感染平均5种3 厌氧菌2 需氧菌少于正常菌群粪便中有400种之多 粪便中主要细菌并非致病性菌属 韦容球菌,双岐杆菌 罕见致病致病性菌属占主导地位,4.厌氧菌和需氧菌混合协同作用 大肠杆菌消耗O2促进厌氧菌生长厌氧菌通过抗吞噬作用以及产生B-内酰胺酶促进其它细菌生长,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染的特点,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染的病理生理,厌氧菌感染的易患因素全身情况 氧化还原电位减低 特殊临床状况糖尿病/皮质醇增多症 梗阻及郁滞 恶性肿瘤脾切除 组织缺氧 结肠、子宫、肺、白血病中性粒细胞缺乏 组织破坏 口腔、胃肠道、女性盆腔手术低丙种球蛋白血症 需氧菌感染 口腔、胃肠道、生殖道疾病肿瘤 组织异物 人或动物咬伤免疫抑制 钙盐 误吸细胞度药物 烧伤 氨基糖苷类、SMZ/TMP胶原血管病 先期喹诺酮类治疗供血不足 过氧化氢酶缺乏,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染的病理生理,基础疾病和厌氧菌感染的关系糖尿病胆囊炎、骨髓炎结肠癌败血症梭状芽胞杆菌/产气芽胞杆菌感染粒细胞缺乏肠炎、败血症梭状芽胞杆菌/产气芽胞杆菌感染Down 综合征严重牙周病AIDS严重牙周病过氧化氢酶缺乏口腔坏疽,历史回顾细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群厌氧菌感染的致病因素和病理生理考虑厌氧菌感染的线索厌氧菌所致临床疾病厌氧菌感染的治疗原则 抗感染治疗策略,厌氧菌感染及临床对策,考虑厌氧菌感染的线索,病变或排泄物有腐败气味与粘膜表面毗邻部位的感染经典的厌氧菌感染表现，如气性坏疽、放线菌病以及肺脓肿等有组织坏死和脓肿形成 组织和排泄物中出现气体排泄物中有硫磺颗粒,厌氧菌感染及临床对策,考虑厌氧菌感染的线索,7.感染性血栓性静脉炎8.与恶性肿瘤相关的感染，特别是结肠、子宫和肺脏9.先期用过氨基糖苷类抗生素、复方新诺明、“老”喹诺酮类、单环类以及不具有抗厌氧菌活性的头孢菌素类治疗者10.多种微生物并存11.常规培养无细菌生长“无菌性“脓12.需氧培养无细菌生长，但原始标本革兰染色见微生物,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染对其它疾病的提示意义,缺齿病人发生肺脓肿支气管肺癌二氧化碳噬细胞菌(Capnocytophaga)属败血症白血病关节迟缓真杆菌（Eubacterium Lentum）感染结肠病变败血症及其它芽孢杆菌败血症盲肠和结肠其它部腹壁自发性肌肉坏死 位恶性肿瘤脑脓肿潜在牙周病变，如牙周脓肿,厌氧菌感染及临床对策,提示某些厌氧菌感染的临床状况,进行化疗的白血病病人表现为粘膜炎和SEPSIS的临床表现 二氧化碳 噬细胞菌属败血症、或口腔纤毛菌（Leptotrichia Buccalis）中性粒细胞减少、发热、呕吐、腹泻和难以描述的腹痛中性粒细胞性 肠炎伴有菌血症：败血症梭状芽胞杆菌、第三梭状芽胞杆菌（C Tertium）、产气芽胞杆菌放置宫内节余器者发生盆腔感染放线菌病，或其它厌氧革兰阳性芽胞杆菌（纠缠真杆菌，E Nodatum）所致的相似感染坠及部位发生肺炎，特别是有近期麻醉史、吸入的易患因素以及牙周病 变者吸入性肺炎：厌氧菌参与褥疮感染伴有SEPSIS,去其它解释脆弱类杆菌组菌血症与插入整形器械感染的厌氧菌丙酸杆菌属和巨消化链球菌 非厌氧菌更常见咬伤感染口腔厌氧菌 人类咬伤-啮蚀艾肯氏菌（Eikenella corrodens)动物咬伤-巴斯德菌属,厌氧菌感染及临床对策,历史回顾细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群厌氧菌感染的致病因素和病理生理考虑厌氧菌感染的线索厌氧菌所致临床疾病厌氧菌感染的治疗原则 抗感染治疗策略,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌所致临床疾病,寄殖部位 所致疾病呼吸道 吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张消化道 腹膜炎、腹腔脓肿、肝脓肿、阑尾炎、肠道和女性生殖道术后感染女性生殖道 输卵管-卵巢脓肿、输卵管炎、脓毒性流产及子宫内膜炎、巴 氏腺脓肿、细菌性阴道炎皮肤及软组织 蜂窝质炎、坏死性毛囊炎、气性坏疽、褥疮、糖尿病足溃 疡、人和动物咬伤、梭菌性肌坏死、坏死性筋膜炎CNS 脑脓肿、硬膜下脓肿、头颈部 内眼炎和全眼炎、慢性鼻窦炎、慢性中耳炎、牙周疾病、根管感染、扁桃体周围脓肿、颈部间隙感染、乳突炎其它 慢性骨髓炎、放线菌病、CDAD 菌血症,脑膜炎急性鼻窦炎急性中耳炎咽炎支气管炎急性胆囊炎自发性腹膜炎肾盂肾炎膀胱炎急性骨髓炎,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌不发挥作用的临床疾病,历史回顾细菌分类、厌氧菌分类及正常菌群厌氧菌感染的致病因素和病理生理考虑厌氧菌感染的线索厌氧菌所致临床疾病厌氧菌感染的治疗原则 抗感染治疗策略,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染的治疗原则,改变环境使厌氧菌难以繁殖 祛除坏死组织、积脓引流、解除梗阻、深筋膜下脓肿减压抑制厌氧菌在健康组织播散 抗生素应用发挥重要作用中和厌氧毒素 仅在某些情况下有效破伤风和肉毒中度,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,抗菌活性体外MIC抗感染药物的其它方面：杀菌/抑菌 组织穿透性 对非厌氧菌的抗菌活性 毒性 对正常菌群的影响 疗程的长短 剂量的大小,敏感 脆弱拟杆菌 其它脆弱拟杆菌 其它拟杆菌 Prevotella Porphyromona Sutterlela wadsworthensis95 Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Amox/clav Amp/sulb Cefp/sulb Cefp/sulb Cefp/sulb Clindamycin Imipenem Amox/clav Pip/taz Pip/taz Pip Metronidazole Metronidazole Tic/clav Tic/clav Tic/clav Tic/clav Ceftriaxone Imipenem Imipenem Imipenem Iimipenem Metronidazole Metronidazole Clindamycin Chloramphenicol Chloramphenicol Chloramphenicol Chloramphenicol 8595 Clindamycin Pip Cefatazidine Clindamycin Pip Ceftriaxone Cefoxitin 7084 Moxalactam Clindamycin PenicillinG Minocycline Cefoxitin Ciprocin5069 Cefperazone Penicillin G Ciprocin Clindamycin Ceftaxime Ceftriaxone50 Penicillin G Ceftaxime Ciprocin Ceftriaxone Tetracyclline,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,Wadsworth Veterans Affairs Hospital,敏感 F nucleatum F mortiferum/varium 其它梭菌 Bilophila）wadsworthia Peptostreptococcus95 Amox/calv Chloramphenicol Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Clindamycin Metronidazole PenicillinG Clindamycin Imipenem Iimipenem Imipenem Pip/taz Metronidazole Metronidazole Metronidazole Tic/clav Tic/clav Imipenem Chloramphenicol Chloramphenicol ChloramphenicolC 8595 Amox/calv Tic/clav Clindamycin Cefp/sulb Minocycline Ceftaxime Cefatriaxone Cefoxitin7084 ciprocin Clindamycin Cefatazidime5069 ciprocin Ttetrcycline50 Amox Amp Penicillin G,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,Wadsworth Veterans Affairs Hospital,敏感 C difficile C ramosum（多枝）C perfringens other clostridium NSF-GPR95 Amox/calv Amox/calv Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Amp/sulb Pip/taz Amox/calv Penicillin G Amox/calv Tic/clav Metronidazole Pip/taz Imipenem Imipenem Imipenem Tic/clav Tic/clav Chloramphenicol Chloramphenicol Metronidazole Chloramphenicol Clindamycin Minocycline Penicilin G Metronidazole Piperacillin Clindamycin Imipenem Tic/clav Chloramphenicol Cefataxime 8595 Chloramphenicol Amp/sulb Cefoxitin Amp Cefp/sulb Pip 7084 Clindamycin Minocycline Clindamycin5069 Clindamycin Tetracycline Cefperazone Minocycline Cefoxitin 50 Cefoxtin Ciprocin,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,Wadsworth Veterans Affairs Hospital,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,LSUHSC-S ANTIBIOTIC GUIDELINES,厌氧菌感染 初始治疗方案 青霉素过敏口面部、口咽部感染 阿莫西林/克拉维酸 克林霉素和扁桃体炎 依米配能/西施它丁 克林霉素厌氧菌肺脏感染 甲硝唑或克林霉素，甲硝唑 加用青霉素G 克林霉素 依米配能/西施它丁 克林霉素 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦,由于口腔厌氧菌产生的b-内酰胺酶，与头颈部粘膜相关的厌氧菌感染用青霉素治疗已经不可靠甲硝唑对于厌氧革兰阳性球菌治疗不可靠，不应用于口腔厌氧菌感染，但与青霉素G伍用有效厌氧菌性肺脓肿几乎总是有需氧杆菌参与，不能单用青霉素或甲硝唑,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,LSUHSC-S ANTIBIOTIC GUIDELINES,厌氧菌感染 初始治疗方案 青霉素过敏厌氧菌性腹腔感染 依米配能/西施它丁 克林霉素A 替卡西林/克拉维酸 甲硝唑A 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 克林霉素A 甲硝唑A厌氧皮肤软组织感染C 气性坏疽（梭菌性肌肉坏死）气性坏疽 青霉素G克林霉素B 克林霉素 厌氧性链球菌性肌肉坏死 厌氧性链球菌性肌肉坏死 青霉素G抗葡萄球菌抗生素 万古霉素 如革兰染色提示G-杆菌 三代头孢菌素,A 必须伍用抗需氧革兰阴性杆菌的抗感染药物B 禁用甲硝唑C 皮肤软组织感染进展迅速、致命，需要外科清创，高压氧治疗效果不确切，清创困难 时可以考虑,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,LSUHSC-S ANTIBIOTIC GUIDELINES,厌氧菌感染 初始治疗方案 青霉素过敏中枢神经系统感感染 脑脓肿：青霉素甲硝唑 万古霉素甲硝唑 头孢塞肟/曲松甲硝唑 脆弱类杆菌脑膜炎 甲硝唑,甲硝唑容易透过BBB，对很多厌氧菌具有活性，但对厌氧链球菌活性差克林霉素抗厌氧菌谱广，但是透过BBB差青霉素抗厌氧链球菌活性强，但是对于内酰胺酶不稳定,厌氧菌感染及临床对策,抗感染策略,抗菌活性体外MIC抗感染药物的其它方面：杀菌/抑菌 组织穿透性 对非厌氧菌的抗菌活性 毒性 对正常菌群的影响 疗程的长短 剂量的大小,Clindamycin,克林霉素是林可霉素的半合成衍生物 吸收更好，抗菌谱更广 林可霉素于1962年从链霉菌中分离,Clindamycin,作用机制通过与50S 核糖体亚基结合抑制蛋白合成 与大环内酯类形成竞争抑制典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性,Clindamycin,耐药机制靶位改变 由erm基因编码，改变了核糖体上的结合部位;代表对所有大环内酯类,克林霉素以及Synercid高水平耐药 外排机制 mef基因编码外排泵，将大环内酯类泵出细胞外，但是不能泵出克林霉素;代表对大环内酯类低水平耐药,但克林霉素依然敏感,Clindamycin Spectrum of Activity,厌氧菌 隔上厌氧菌(ADA)活性消化链球菌 某些拟杆菌属放线菌 普雷沃尔菌属丙酸杆菌 梭杆菌属梭菌(非难辨梭菌)其它细菌 卡氏肺孢子虫,属弓形体,疟疾,ClindamycinPharmacology,吸收 IV和口服快速和完全吸收(F=90%);食物对吸收极小 分布无论PO还是IV血清浓度极佳 组织穿透性佳，包括骨骼;穿过CSF极少 排泄主要肝脏代谢;半衰期2.53小时透析时不被清除,组织 剂量（mg）给药后时间(Hrs)组织浓度(ug/g;ug/ml)咽扁桃体 75 PO qid 12 6.8(252)扁桃体 75 PO qid 12 5.1(213)唾液腺 600 IM 2 3.48(77.8)600 IV 0.75 7.42(120)痰液 300 PO 2 4.7(69)气管 150 PO pid 12 1.4(1)肺脏 150 PO pid 12 5.0(50)胸膜腔 150 PO pid 12 1.4(11)胸液 150 PO pid 12 9.3(92)肝脏 胆道开放 600 IV 1 33.9(NA)胆道阻塞 600 IV 1 41.5(NA)胆 胆道开放 600 IV 1 12(NA)胆道阻塞 600 IV 1 4.6(NA)胆汁 胆道开放 600 IV 1 33.9(NA)胆道阻塞 600 IV 1 1.O(NA)阑尾炎 600 IV varied 4.136.5(154)腹水 400600 IV qid 15 2.8(44)输卵管 300 IM 1.52 1.4(50),ClindamycinPharmacology,组织 剂量（mg）给药后时间(Hrs)组织浓度(ug/g;ug/ml)子宫 300 PO qid 2 0.5(42)羊水 450 PO 1.07(17)前列腺 150 PO qid 12 1.7(106)精液 150 PO qid 12 2.6(90)汗液 150 PO qid 12 4.9(169)肌肉 150 PO qid 12 0.7(24)600 IV 0.51 8.0(99)骨骼 300 IM tid 12 2.63(40+/-30)300 IV qid 4 1.3(29)滑膜液 150 PO 2 2.82(84)300 PO 2 2.0（98）褥疮溃疡 600 qid 0.51.5 伤口液 300 IV qid 15.5 4.5(100)糖尿病足 600900 IV qid 17.5 0.042.8右房 600 IV qid 1 15.6（260）,ClindamycinPharmacology,ClindamycinAdverse Effects,胃肠道 3 to 4%恶心,呕吐,腹泻,消化不良C.difficile colitis 肝毒性-罕见转胺酶升高过敏罕见,抗生素使用和CDAD的关系,-A.Anand,et al.Am J Gastroenter 89:519,1994,增加率,p0.5增加率,p=NS,避免组织中氧化还原电位减低伤口清创和清洁清除异物排除死腔重建血液循环提高外科手术技术防止厌氧菌接种清洁杀菌剂抗微生物制剂(肠道准备)手术野隔离内窥镜操作轻柔腹股沟区域避免静脉导管,厌氧菌感染及临床对策,厌氧菌感染的预防,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION&PATIENCE,