医学寄生虫学38血吸虫.ppt

patients with schistosomiasis,裂体吸虫(血吸虫)Schistosome(blood flukes),一、生物学分类地位与其称之为血吸虫的含义,扁形动物门 吸虫纲 复殖目 裂体科 裂体属,是一类寄生在终宿主静脉血管内的吸虫。曾称住血吸虫,二、虫种与分布:可感染人体的19种,能寄生於人体发育成熟的有6种：其中主要的是曼氏、埃及和日本三种血吸虫，分布在76个国家（非洲48个、拉丁美洲10个、亚洲18个）。,Schistosoma mansoni(曼氏血吸虫)S.haematobium(埃及血吸虫)S.japonicum(日本血吸虫),三种主要血吸虫的地理分布见下图：,S.intercalatum(间插血吸虫)S.mekogi(湄公血吸虫)S.malayensis(马来血吸虫),曼氏血吸虫,流行于非洲、东地中海、加勒比海和南美等地区,共53个国家。,流行于非洲和多个东地中海地区，共54个国家。,埃及血吸虫,流行于中国、菲律宾、印尼、马来西亚、泰国 和 日本 6个国家,日本血吸虫,三、危害性,1.严重的公共卫生问题：全球受威胁的人数 6亿 其中，感染人数 1.947亿2.沉重的疾病折磨/丧生：全球,有症状者 1.3 亿 其中，后果严重者 2000万 每年死于该病者（至少)2万3.繁重的经济负担/压力：每年防治投资不少于 10亿美元4.显著的经济发展受阻：劳动能力降低 或丧失、土地资 源不能有效利用、影响投资环 境等。,晚 期腹水 型,巨脾/腹水型,晚 期侏儒型,生产生活生长生育生趣生命,毛主席诗词：送瘟神,四、三种主要血吸虫的形态和生活史差异,埃及血吸虫 曼氏血吸虫 日本血吸虫,（一）成虫形态,中间宿主,寄生部位,虫卵,埃及血吸虫 曼氏血吸虫 日本血吸虫,小水泡螺,双脐螺,钉 螺,膀胱、骨盆静脉丛，直肠小静脉,肠系膜小静脉，痔静脉丛,肠系膜下静脉，门脉系统,日本血吸虫病（schistsomiasis japonica）,我国首例日本血吸虫病人的发现是在1905年,由美籍医师Logan在我国湖南常德周家店发现的（患者郑氏,男,18岁）,粪检出日本血吸虫卵。,Kasai（1903）首次在日本一病人粪便中发现血吸虫卵。次 年命名之。,西汉古尸考究证明,日本血吸虫对人体感染至少有2100多年历史。,钉螺之名1933采用，曾命名为片山钉螺）最早于1881年Fuchs在我国湖北武昌采取到。1913年日本和我国作者在日本 发现一种光壳小螺，并证明是日本和中国血吸虫的同一中间宿主。,湖北钉螺一名的来历,一、在我国流行分布情况,1999年资料统计表明：409个流行县，40008个村；130万病人和病牛（其中晚期病人2.5万）；钉螺分布面积143亿m2。,长江及长江以南12个省市自治区（湖南、湖北、江西、安徽、江苏、福建、云南、四川、浙江、广东、广西、上海）。,（岳阳、益阳、常德、长沙、株洲五个市管辖的27个县市农场。）,湖南是世界日本血吸虫流行最严重的疫区,二、形态：,（一）成虫,Adult worms,（二）虫卵,毛蚴,卵壳,小棘/侧刺,分泌物,egg,（四）尾蚴,（三）毛蚴,母胞蚴,子胞蚴,子胞蚴,顶突,纤毛,顶腺,侧腺,毛蚴的分泌物主要为粘多糖、蛋白质和酶（SEA）,5对钻腺,分泌碱性蛋白和酶,体表具糖萼,miracidium,cercaria,（五）童虫,感染宿主后第5d童虫,schistosomulum,唇嵴,纵肋,水陆两栖，雌雄异体。圆锥塔型，10mm长，68个螺层。有光壳和肋壳之分。,壳口,滋生在杂草丛生、潮湿土表处（沟、河、湖水线边及以上草地），春季产卵。,软体肝胰区,（六）,Oncomelania,流行区现场,三、生活史,成虫（1）,虫卵,母胞蚴,成虫（2）,（一）简介,外界水体,终宿主体内发育,行有性生殖,虫卵随大便排出,中间宿主体内,行无性繁殖,尾蚴经皮肤感染,在门脉系统寄生,在肠系膜静脉末梢寄生、交配、产卵。,人、牛、狗、猪、羊、兔、鼠等哺乳动物,外界水体,湖北钉螺,到达在肝内门静脉发育,子胞蚴,1个,上万条,毛蚴,尾蚴,童虫,毛蚴,尾蚴,尾蚴,毛蚴,毛蚴,尾蚴,（二）尾蚴对终宿主（人、畜）的感染过程,阶段：尾蚴,途径：皮肤/粘膜,方式：皮肤接 触疫 水(含 尾蚴水体),机制：吸盘粘附宿主皮肤；腺体分泌酶促作用；体部伸缩运动；尾部的摆动。,尾蚴钻入终宿主皮肤的录相,尾蚴活动在水表面可存活3d左右,尾蚴钻入宿主皮肤，脱出体表糖萼和尾部，成为童虫。,尾蚴在20 30oC时，最快可在10秒内钻入人体皮肤。,（三）童虫在人体内移行和发育为成虫的过程,移行途经:,童虫,入血管/淋巴管,右心,肺,左心,大循环,肠系膜动脉,穿过毛细血管,肝肠门脉系统,肝内门V发育至雌雄合抱,肠系膜V末梢 定居、寄生、产卵,（四）成虫寄生与产卵去向,方式：吸 游 雌雄合抱部位:门脉系统,肠系膜下静脉营养：体表吸收宿主血中单糖和氨基酸；吞食RBC,肠道吸收氨基酸和核苷,虫卵去向：大多数沉积于肠、肝组织内，少部分被排出体外。,产卵：,虫体在门V末梢处交配产卵。产3003000个卵/日/雌。,初产卵,成熟卵,11d,12d,虫卵发育与寿命：,死亡卵,（四）成虫寄生与产卵去向,大鼠模型检查结果:肠壁 69.1%肝脏 22.5%自粪排出 7.7%,活成虫,活雌虫,成虫寄生在肠系膜静脉内录相,可见成虫在血管内运动,从血管内取出成虫,（五）病原体离开终宿主（人、畜）过程,离体阶段：虫卵,途径：肛门,离体机制：成熟虫卵内毛蚴分泌物渗出卵壳，引起周围组织炎症、坏死，在宿主血管内压、肠蠕动和腹内压共同作用下，虫卵随溃破组织落入肠腔，继而随粪便排出。,方式：随粪便排出,清水（低无机盐）pH 6.87.8(pH7.4);温度 15oC36oC(240C);光线 向光性,孵化条件：,成熟虫卵只能在外界而且也必须在水中孵出毛蚴才能延续其生活史。,（六）虫卵在外界孵化出毛蚴的条件,向上、向光，呈直线运动的特点。,在孵化瓶上层水体中的活毛蚴,毛蚴孵化过程与毛蚴在水中活动的录相,毛蚴在镜下水体中活动的录相,毛蚴在水体中大约可存活1594小时。,（七）毛蚴感染中间宿主（钉螺）过程,活钉螺软体伸出录相,机制：钉螺释放毛蚴松对毛蚴有吸引。,（八）毛蚴在钉螺体内发育,繁殖的过程,毛蚴,母胞蚴,子胞蚴,尾蚴,1 条 1 50个 左右 可达10万条,胚细胞团,(九)尾蚴从钉螺体内逸出。尾蚴 在淡水中,活动在静的或缓流的水表面.其寿命大约3d。,(十)尾蚴从钉螺体内逸出的条件,水 质：清水、去氯自来水或井水（pH 6.67.8）温 度：24oC光 照：有一定光线：,三、致病,（一）致病阶段：尾蚴、童虫、成虫、虫卵,（二）致病部位与机制：,尾蚴：尾蚴性皮炎,型变态反应，少数为型变态反应。,尾蚴接触疫水的皮肤可出现小米粒样的红色丘疹或荨麻疹，发痒,童虫：肺、肠受损：,一过性血管炎，毛细血管阻塞、破裂、点状出血。,咳嗽、食欲减退、腹泻等症状。,机械性损伤和变态反应,成虫：门静脉血管周围炎和血管内膜炎（虫体吸游引起）。型变态反应（代谢物、排泄物和脱落Ag形成免 疫复合物）。,虫卵：形成虫卵肉芽肿，引起肝、肠纤维化病变，导致血流动力学改变。,虫卵是引起血吸虫病的主要致病因子。,机制为：,三、致病,（一）致病阶段：尾蚴、童虫、成虫、虫卵,（二）致病部位与机制：,肉芽肿形成机制：,SEA再次刺激机体产生各种淋巴因子，引起L、M、E、N 聚集于虫卵周围产生变态反应形成虫卵肉芽肿。抗原抗体复合物形成产生型变态反应出现Hoeppli现象。,（可见Hoeppli现象）,血吸虫感染45天的兔肝，肝表面可见灰白色结节,正常家兔肝脏，表面光滑、色均。,肝内门脉血管大量虫卵结节形成-继而沿血管分布形成干线型纤维化，导致门脉血流受阻、高压。,肠壁虫卵肉芽肿导致肠壁纤维化形成，破坏正常组织，肠壁溃疡、增厚。,肝内门脉血管内外壁纤维化,肝、脾肿大腹壁静脉曲张、腹水形成；食道静脉曲张、破裂、消化道出血；,消化吸收功能下降腹泻、大便带血。贫血、疲乏、消瘦,（三）临床类型,发病机制：大量抗原释放，形成Ag-Ab复合物，产生 型变态反应。,临床表现：感染后5 8周出现畏寒、发热、可伴肝、脾肿大，腹胀，腹泻。,1.Acute schistosomiasis 初次或再次大量感染引起。,特别提醒:常误诊为重感冒，或其他发热性疾病。,与感染尾蚴数量、免疫力、营养、年龄等因素有关。,2.Chronic schistosomiasis：急性症状消失后未经有效治疗，或少量感染。,临床表现：可无明显症状，可有肝脾肿大、腹泻或血便。,发病机制：具一定获得性免疫，对虫卵肉 芽肿产生免疫调节，免疫受抑。,（三）临床类型,3.Advanced schistosomiasis：反复或大量感染引起肝纤维化门脉高压综合征。,临床表现：,腹水型、巨脾型、侏儒型、结肠增殖型,晚期易合并上消化道出血和肝性昏迷，合并乙肝病毒感染率高。,发病机制：,门脉高压,脑垂体前叶性 功能下降,肠壁增厚,（三）临床类型,4.Salmonella-Schistosoma syndrome,沙门氏菌粘附血吸虫体表而同时感染。是急性患者出现发热的重要原因之一,在治疗时,要求吡喹酮和抗菌素同时应用此才能控制发热。,（三）临床类型,5.Ectopic schistosomiasis（异位血吸虫病）,称脑型血吸虫病（cerebral）,成虫在门脉系统以外的部位寄生异位寄生,虫卵沉积在肝肠以外的部位并引起病变异位损害,异位损害，多发生于脑、肺、皮肤、心包、肾、泌尿生殖器等处。,在脑部者最常见、最严重，,临床表现：急性期脑膜脑炎症状 晚 期癫痫、偏瘫等,常被误诊为脑瘤,（三）临床类型,6.血吸虫病与肿瘤的关系：,在日本血吸虫病流行区大肠癌发生率最高。在埃及血吸虫病流行区膀胱癌发生率最高。,血吸虫病可能是癌症发生的诱因,（三）临床类型,四、免疫,(二)血吸虫病是一种免疫性疾病。,(三)血吸虫抗原复杂，多个生活阶段与人体 关系密切，可引起：,多克隆抗体应答 IgM、IgE和IgG水平增高。免疫抑制在慢性和晚期，CD4+/CD8+倒值。嗜酸性粒细胞增高尤在急性期和感染早期。,(一)人对日本血吸虫几乎都感染。,但台湾的日本血吸虫不感染人。,宿主感染血吸虫后，在有活虫体存在的条件下，可对再次感染的童虫具有一定杀伤作用，但对体内已有的成虫无杀伤作用。这种免疫力随机体活虫体死亡而消失。,伴随免疫（concomitant immunity）,免疫逃避表膜不断更新、模拟合成宿主、产生 封闭抗原等诱导产生部分抗再感染的免疫力伴随免疫。,四、免疫,五、临床诊断方法与依据,（一）临床表现：发热、大便改变、肝脾肿大等。,（二）接触疫水史：地点、时间、方式,（三）实验室检查：从粪便、组织中查见虫卵是诊 断本病的依据,（1）粪检 直接涂片法（对急性期病人）尼龙筛集卵法 加藤厚涂片透明法（Katos thick smear），可定量 集卵毛蚴孵化法+沉渣镜检,对埃及血吸虫病的病原学诊断-主要是尿检虫卵,1.病原学诊断,（2）肠镜活组织检查虫卵 慢性和晚期病人肠壁增 厚、虫卵排出受阻，粪便中不易查获虫卵。,厚涂片透明法镜下所见血吸虫卵,操作厚涂片透明法所需器材示范,粪沉渣所见血吸虫卵,2.免疫学诊断,血吸虫在人体寄生，由于有其特殊的生物学特性在粪便中查见虫卵的机会较少。故用免疫学方法诊断血吸虫病，具有重要的辅助诊断价值。,迄今为止，防治现场和临床常以查特异性抗体为主。方法有：,1）特有的方法：,尾蚴膜反 应,环卵沉淀试验,1 标记物,2 洗涤液,3 底 物,4,5 终止液,显色剂,快速ELISA法,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,快速、敏感。已广泛应用于临床、现场多年。,血清,酶标二抗,底物,显色,观察结果,2）最常用的方法：,IHA,ELISA,常规ELISA的改良,快速简便的试纸条法（Dip-stick)可用于家庭自我检测。在国外，已广泛用于S.m诊断。国内对血吸虫病诊断研制成功。,薄层层析技术,阳性,S.j(+),S.j(-),无效条,3）最理想的方法：,六、流行与防治,1、传染源：粪中可排出血吸虫卵的人、牛、猪、狗等。2、传播途径：含血吸虫卵的粪便污染水源；钉螺的存在；接触疫水（411月份为主要感染季节）。3、易感人群：流行区儿童和青少年,非疫区人群。4、易感地带：阳性钉螺密度高和人群活动多的地方。5、流行区类型：平原水网型；山区丘陵型；湖沼型。,6.防治原则:针对流行三个环节采取查、治、灭、管、防等综合措施：,即查病治病（消除人、畜传染源）；查螺灭螺和管理水粪（切断传播途经）；健康教育 预防感染（保护易感人群）。,方法有：,1）治疗药物-吡喹酮，对尾蚴和成虫有杀伤作 用，人畜同步化疗，4060mg/Kg，顿服。住院治疗 80mg120mg/Kg 三日疗法。,对发热病人要同时用抗菌素。,2）预防药物:蒿甲醚3）灭螺方法:重点在易感地带 药灭（用氯硝柳胺）对水生物有毒 环改（硬化、土埋），结合农田建设 水淹（养殖）4）健康教育：开展血吸虫病防治知识宣传5）管粪管水：粪便无害化处理；饮用井水和自来水6）法规防治：防螺扩散、控制传染源（牛）等,健康教育,人群化疗,查螺,查病,治疗耕牛,灭螺,血吸虫病综合防治措施,思考题,2.接触疫水后需要多长时间才能在大便中查到虫卵？,3.为观察疗效，在治疗后多长时候进行复查？,4 血吸虫免疫学检查阴性者是否可排除血吸虫感染？,5.血吸虫免疫学检查阳性者是否可确诊为血吸虫病？,6.为什么慢性和晚期病人粪便中较难查见血吸虫卵?,1.感染血吸虫的方式有哪些?冬季会感染血吸虫吗?,血吸虫感染难以控制的主要原因,建国以来，我国经历了半个世纪的血吸虫病防治，取得了巨大成绩：治愈病人1100万；消灭钉螺面积114亿m2；166个县市达到消灭血吸虫病；大部分地方疫情降低。但目前疫情依然还很严重，并有不断扩大趋势。原因是？,4.缺乏早期治疗（杀童虫）药物 5.没有有效预防感染的疫苗,3.反复感染机会多，感染后不能产生有效免疫力,在流行区，人体感染血吸虫较普遍，现有防治方法不能得到有效控制(8个省391个流行县市，还有113个县未控制流行，共104万病人，6.1万头病牛，农民负担重)；,3.血吸虫保虫宿主（牛、猪等家畜）多。,1.血吸虫中间宿主（钉螺）分布面积大（钉螺为一生物种,不可灭净;年年洪水造成钉螺扩散；退田还湖、移民建镇时钉螺面积扩大）;2.灭螺药贵、污染环境；环改灭螺投资太大;,免疫诊断技术发展趋势,1、单抗将完全取代多抗：质均、重复、批生2、用抗体的Fab片断：去Fc干扰、提高特异性3、双抗体夹心ELISA引入放大系统:提高敏感性4、发展双特异抗体、抗独特型抗体、重组抗 原、多肽抗原：将用于诊断。5、定量技术发展：提高诊断和基础研究水平。,6、无损性检测（粪、尿、唾液等）7、快速、简便方法进入家庭自我检测8、自动化、标准化、操作程序化的发展9、免疫诊断技术用途：用于临床诊断和疗效考核；评估现场防治效果；测评疫苗接种效果；预测发病的相关指标；测试免疫力水平。,免疫诊断方法在现场应用值得注意的几个问题,敏感性：受试剂、感染度、感染期以及机体处于免 疫抑制/耐受等因素影响。特异性：受试剂、其他寄生虫感染和其他疾病影响。稳定性：受试剂及试剂保存不当等因素的影响(重复性)此外，以上三者均受环境温度和操作不当的影响。,试剂来源质量；严格操作规程；,平行阴阳对照；同时多法检测；,单阳须作滴度；弱阳追踪观察；疗考需要半年；结论要问临床。,解决上述问题的办法,努力提高基本知识和基本技能业务 素质以及加强工作责任感是关键。,