凶险型前置胎盘的诊治.ppt

凶险型前置胎盘的诊治 江西省妇幼保健院 郑九生,一、凶险型前置胎盘的定义,凶险型前置胎盘：指前次为剖宫产，此次为前置胎盘者，胎盘附着于子宫切口瘢痕处。而且随着剖宫产次数增加，凶险型前置胎盘的发生率增加。由于子宫疤痕处蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入子宫肌层，并发胎盘植入。,前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道出血最常见的原因，发病率为0.24%1.57%。随着剖宫产率不断升高，凶险型前置胎盘的发生率明显增加。1次剖宫产后再妊娠前置胎盘发生率为2.5%，是无剖宫产史的5.3倍，2次及2次以上剖宫产后再妊娠，该病发生率高达39%。凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率也与剖宫产次数有关，1次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入的发生率为10%27%，2-4次剖宫产后再妊娠其发生率59%，4次以上剖宫产者高居67%。,二、凶险型前置胎盘的危害,1、产后大出血：胎盘绒毛植入子宫肌层，导致胎盘难以剥离，出血，止血困难，严重失血性休克，是孕产妇死亡的主要原因。,2、子宫切除术发生率高 凶险型前置胎盘伴发胎盘植入，出血凶猛，止血困难，是目前产科子宫切除术的主要指征。,3、泌尿系统损伤 胎盘植入常穿透子宫肌层，植入膀胱，子宫切除术，增加了手术难度，且常并发膀胱输尿管的损伤。,三、诊断,1、临床表现2、彩色多普勒超声检查3、MRI,1、临床表现,临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。发现剖宫产史并发前置胎盘时，应及时做彩超、MRI检查，明确胎盘植入的诊断；当既往有剖宫产史，孕中晚期或临产出现突发无痛性阴道流血、先露高浮等，应考虑前置胎盘的诊断，并判断是否存在胎盘植入；对于无产前出血的前置胎盘更要考虑胎盘植入的可能性；术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血。,2、彩色多普勒超声检查,植入型PPP的诊断最常用的方法是彩色多普勒超声检查，影像特征有：（1）胎盘增厚，广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号（2）局灶胎盘实质内腔隙血流；（3）膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；（4）胎盘基底可见明显静脉动丛；（5）胎盘与子宫间隙消失。（6）膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。（7）子宫肌层厚度1mm，子宫-胎盘分界不清。,3、MRI,MRI能清楚地显示胎盘植入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。MRI可以作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时首选检查方法。（1）胎盘与子宫肌壁间隙消失；（2）子宫肌层厚度1mm；（3）胎盘与子宫肌层间交界的信号中断；（4）血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；（5）胎盘种植处有血管穿过。,四、临床分级诊断,1、前置胎盘其凶险性与胎盘植入程度相关：胎盘植入严重程度取决于植入部位、范围和深度。部位：子宫体部、子宫下段、宫颈；范围：部分性胎盘植入和完全性胎盘植入；深度：粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。,2、术前临床分级诊断级：胎盘粘连于子宫下段级：胎盘植入于子宫下段级：胎盘植入达宫颈内但未穿透子宫颈管级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等,3、产前彩超检查提供诊断依据：级：胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。级：广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。子宫-胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。宫颈结构不清。,五、围手术期管理,治疗过程中遵循的三大原则：1、保证患者的生命安全2、降低严重并发症发生率3、降低子宫切除率,（一）产前管理（二）手术时机（三）术前准备（四）术中处理（五）术后监护,（一）产前管理1、植入型凶险型的产前预测2、术前讨论手术预案：选择保守或激进性手术方式。激进性手术方式：如植入型凶型前置胎盘，植入较深或穿透子宫下段，通过保守治疗保留患者的生育能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命性产后大出血的巨大风险时，产前尽早作出子宫切除的决策。,（二）凶险型前置胎盘手术时机,（三）术前准备,1、多学科综合管理：产科、泌尿科、介入科、检验科、血库、麻醉科、ICU及NICU等，参与手术与抢救。2、与家属进行充分的沟通：（1）术中大出血、失血性休克并发MODS（2）子宫切除（3）膀胱及输尿管损伤3、充足血源：红细胞、血浆及其它凝血因子。,4、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。5、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或联合麻醉。6、建立至少三条静脉通道，其中一根中心静脉通道，测定中心静脉压，指导输液。7、新生儿科医师在场。,8、术前预防性植入输尿管支架 穿透性胎盘植入到膀胱，行子宫切除术，发生泌尿系统损伤，造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管损伤，放置输尿管支架可降低并发症的发生率，缩短手术时间，减少出血量。但放置输尿管支架会发生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激症状。9、有条件时，术前预防性植入球囊导管肾下腹主动脉，发生大出血时适量充盈球囊，暂时堵塞动脉血流。,（四）术中处理,子宫下段及宫颈缺乏平滑肌组织，缩复能力较差，凶险型前置胎盘剖宫产术中常发生难以控制的产时及产后出血，子宫切除术高，救治难度大，对孕产妇的生命体征造成严重威胁。要建立合理使用快速、高效的止血方法。有关前置胎盘的手术止血方法种类繁多，应根据术者的经验和技能以及具体病情采取个体化的综合救治措施，果断、科学的手术止血方法是救治成功的关键。,1、临床分级处理方法根据术前分级，评估凶险程度，制定相应手术处理方案。把手术止血方案分为3类：（1）一般止血措施：子宫按压、有效宫缩剂及局部缝合术；（2）保守性手术：宫腔填塞、血管结扎、子宫捆绑术、子宫楔形切除术、髂内动脉或子宫动脉栓塞术等；（3）子宫切除术：包括全子宫切除术及次全子宫切除术。,2、根据术前临床分级制定相应的手术止血预案：级：一般止血措施；级：保守性手术；级：保守性手术，或子宫切除术；级：直接子宫切除术。但同时要遵循个体化原则。级和级：术前膀胱镜下放置输尿管支架。级：术前预置肾下腹主动脉球囊。,3、手术过程：（1）选择腹部正中纵切口 腹腔严重粘连，方便向上延长切口，腹腔探查与手术操作。（2）正确选择子宫切口、减少母婴失血 开腹后，仔细检查子宫形态，子宫下段情况，如子宫下段菲薄、血管怒张，触摸子宫下段膨大，有海绵样感、胎先露距子宫表面距离远，应高度怀疑合并胎盘植入。应避开血管区选择子宫体部切口。,（3）分离下推膀胱方法：分离并下推膀胱至宫颈内口位置以下。如膀胱与子宫壁致密粘连，分离困难，采取侧入逆行分离，沿膀胱两侧窝向下分离，绕过粘连处由两侧向前分离，暴露子宫颈前壁，然后向上分离膀胱，从而减少膀胱破裂，减少出血量。,（4）切开子宫，胎儿娩出后，用止血带捆绑子宫下段，检查胎盘附着情况，一旦发现为完全性植入性前置胎盘时，不能盲目行人工剥离胎盘，否则可能导致大量出血，迅速陷入严重休克状态，使患者很危险。先用强效宫缩剂，如欣母沛250g子宫肌层注射或卡贝缩宫素100g静脉注射，促进子宫收缩后，再考虑人工剥离胎盘术。如级或级凶险型前置胎盘，行人工剥离胎盘术，如胎盘剥离面出血，行局部缝合止血或保守性手术。,（5）级：检查是部分性植入或完全性植入，判断止血带环扎子宫下段的效果。有条件者，先行骼内动脉结扎术，减少胎盘剥离面出血量，再保守性手术，如保守手术无效时，行子宫切除术。（6）级凶险型前置胎盘，直接子宫切除术。切子宫前，不分离下推膀胱取子宫体部切口，避开胎盘，娩出胎儿采取侧后路子宫切除术式。,4、前置胎盘的保守性治疗方法观察子宫下段及宫颈出血部位并可随时采取手术止血措施。胎盘剥离面明显出血，将子宫托出腹腔，用卵圆钳钳夹子宫切口的出血血管，并向出血部位填塞大纱垫以暂时控制出血，根据出血的部位、面积及出血量再次评估，迅速实施手术止血。,（1）局部缝合止血 适用于出血面积小或植入较局限的情况。局部“8”字缝扎术：用1号可吸收缝线对出血部位进行缝扎，缝扎面积以略超出出血灶的范围，进针宜深以达到局部止血效果。采用数针单纯间断缝针也可取得同样或更佳的止血效果。,了宫楔形切除缝合术：对胎盘植入面积较小，侵袭深度较浅的前置胎盘，可行局部楔形切除术，连续缝合切口，如仍有少量渗血可在其周围补缝数针或暂时压迫即可有效止血。但对于胎盘植入面积较大、出血较多的前置胎盘不宜选用该术式，植入的胎盘组织可于产后期待或化疗解决。,子宫下段或宫颈前壁纵行切开缝扎术 出血部位在宫颈管内较低位置，便于直视下观察及缝合出血灶。方法：用两把卵圆钳钳夹并上提子宫切口下缘，充分暴露出血部位后采用8缝合或间断缝合或连续缝合，止血成功后再自下向上连续缝合子宫下段及宫颈前壁切口12层。观察宫颈管内无明显出血即可按常规缝合剖宫产子宫切口。,（2）子宫压迫缝缝合术子宫体压迫缝术和子宫下段（含宫颈）压迫缝合术子宫体部压迫缝合术：B-Lynch：清除宫腔积血，用手加压子宫体以估计此手术的成功机会；用1号薇乔线自子宫切口右侧中外1/3交接处的下缘23cm处进针，穿透子宫全层，于宫腔内从对应的切口上半部出针，拉紧缝线至子宫底部右侧中外1/3交接部位，绕到子宫后壁，相当于子宫下段切口水平处，进针至宫腔，,自右侧水平向左侧相应部位穿出至子宫后壁，缝线紧贴宫体表面绕过宫底到子宫前壁下段切口上23cm进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。,Hayman：方法：下推膀胱反折腹膜进一步暴露子宫下段；从子宫切口右端距切口下缘2cm（或上缘）、距子宫右侧缘3cm处，由前壁进针，后壁出针，然后绕到宫底打结；左侧同法操作。回腹子宫至盆腔，若无继续出血即逐层关闭子宫切口。,子宫下段压迫缝合术：Cho缝合术：在出血严重区域，用肝针，1号可吸收线，从子宫前壁进针穿透宫腔由后壁出针，侧向间距23cm由后壁进针前壁 出针，下方间距23cm前壁进针后壁出针，最后再侧向后壁进针前壁出针，拉紧缝线于前壁打结，形成一个方块形缝合，通过子宫前后壁的压迫而止血，宫缩乏力时可在宫底至子宫下段均匀施行46个方块缝合。,子宫下段平行垂直压迫缝合术（Hwu缝合术）：其原理是纵行压迫子宫弓状血管致血流减少，局部血栓形成而止血，同时子宫肌层缺血，刺激子宫收缩，进一步压迫血窦关闭而止血。方法：暴露子宫下段，从子宫切口下方23cm、右侧缘内侧3cm处由子宫下段前壁向宫腔进针，至子宫后壁对应位置穿入肌层，垂直向下在肌层潜行12cm自子宫前壁出针，左侧同法缝合，左右两侧平行，分别打结，常规关闭子宫切口。,U形缝合术：下段前壁或宫颈出血，用两把卵圆钳钳夹子宫切口下缘向头端牵拉，下推膀胱，暴露下段前壁及宫颈，于出血区外侧下方1.5cm处由外向内（或由内向外）进针，垂直穿透子宫肌层，再横向跨越出血区，在出血区外下方以相反方向进针，垂直穿透子宫肌层，于对侧的相应位置出针、打结，针距46cm。缝扎后若仍有出血，还可在其周围以大针距再补缝12针，即可有效结扎和阻断上行血管，达到立即止血目的。,若出血部位在子宫下段后壁，则可直接由子宫下段的浆膜层进针，垂直穿透肌层及粘膜层，再沿水平方向跨越出血区，由内向外进针，出针，具体方法与前壁止血方法相同。在松弛状态下继续观察，无继续出血后缝合剖宫产子宫切口。,（3）纱条填塞与球囊压迫技术宫腔填塞：前置胎盘所致出血行宫腔填塞，应自下而上、呈“S”形依次填塞，均匀紧致填满整个宫腔，不留空隙，用卵圆钳将纱条送至宫颈外口，经阴道取出纱纱条尾端，在缝合子宫切口时要避免缝到纱条，以防取出困难，纱条留置24h后取出。,阴道填塞：前置胎盘所致突然阴道大量出血，此时如立即开腹手术可能因术前无充足备血等准备，术中易发生失血性休克和DIC，使患者处于极度危险的状态。故应在静脉快速补液的情况下行阴道填塞大量纱条起到临时压迫的作用，同时做好各项术前准备并积极开腹手术。此外阴道填塞还可继宫腔填塞之后联合使用达到进一步压迫止血的目的。,球囊压迫：先将球囊尾端经宫颈管送入阴道内，再由助手由阴道内取出，并向球囊内注入生理盐水，使之产生一定压力并向下牵拉进一步压迫止血，观察有效止血后再缝合子宫切口。术后严密观察出血情况，必要时可再向囊内注水增加囊内压力。,附：宫腔填塞球囊方法：产生由宫腔内向宫腔外的压力达到压迫止血作用，简单、有效产后止血方法。1、适应症：宫缩乏力剖宫产/阴道产前置胎盘/胎盘植入2、方法：（1）取截石位，常规消毒，暴露宫颈，术者手握球囊，置入宫腔内，保证球囊完全通过子宫颈管和宫颈内口。（2）注水：右手在阴道持续抵住球囊，防止球囊脱出宫颈，助手注水，先注入300ml左右，如出血没有减少，增加注水量，每次50ml，最大量达500ml。如出血未控制，应考虑改用其它方法。,（3）B超观察，球囊是否充盈整个宫腔，包括宫底部。（4）填置纱条术者右手仍然在阴道持续抵住球囊，保证球囊完全通过子宫颈管和宫颈内口，术者左手拿持物钳将纱条填紧阴道穹窿及阴道上段，阴道中下段松填，引流口连接引流袋。（5）支持治疗和留置后观察支持治疗：补液、输血观察出血量、休克指数、血红蛋白、患者基本情况等指标不断改善静滴缩宫素12-24小时应用广谱抗生素24-48小时（6）取出球囊：放置好球囊并且成功止血后八小时内主要工作是支持的支持治疗和观察，在8至12小时这段时间如果没有持续出血，我们可以逐步放出50%的液体，放出液体的时候最好选择每隔半小时放50ML的液体。1624h再逐步放出剩余的液体至取出球囊。,腹腔填塞：对严重产后出血，并发凝血功能障碍缝合难以控制的创面出血，行腹腔填塞。方法：用干纱布直接压迫创面，勿留空隙，关腹后产生一定压力直接作用于创面以达到压迫止血的目的。临时关腹方法应视具体情况决定，4872h取出纱布。再次手术取出纱布前应做好各项准备工作，纠正凝血功能。,（4）子宫相关血管阻塞及缝扎术球囊阻塞导管预置术：凶险型前置胎盘并胎盘植入术前放置球囊导管。有3种方法：阻塞肾下腹主动脉 阻塞髂总动脉 阻塞髂内动脉方法：胎儿娩出后，将球囊扩张，完全阻塞腹主动脉血流，然后根据具体情况处理胎盘，可显著减少术中出血量和输血量。,建议阻断过程中要预防血栓形成：阻断时间30分钟，间隔时间510分钟；持续注射肝素有利于减少血栓形成。,髂内动脉和子宫动脉栓塞术：最好于术前在髂内动脉或子宫动脉预置导管，便于术中出血时实施栓塞。术后发生再次出血也可行子宫动脉栓塞。子宫动脉结扎术：妊娠期子宫血供极为丰富，90%来自子宫动脉，子宫动脉在子宫峡部分为上行支和下行支，上行支供应子宫体部，下行支供应子宫下段、宫颈及阴道上1/3部分。胎盘植入大多数发生在子宫下段和宫颈内口处，子宫下段血管和血窦极为丰富，出血不易控制。,结扎子宫动脉使子宫肌壁暂时缺血而收缩止血，侧枝循环能很快建立，子宫不易发生缺血坏死。子宫动脉上行支结扎方法：向对侧提子宫，于剖宫产切口下方触摸子宫动脉，从阔韧带前叶无血管区进针，平行至子宫壁距宫旁1cm进针，至子宫前壁相应处出针，打结。注意结扎应包括部分子宫肌层，但不要穿透粘膜。同法处理对侧。子宫动脉上行支结扎简单、快捷、手术技巧要求不高。,髂内动脉结扎术：髂内动脉结扎是血管结扎中最有效，但由于髂内血管位置较深，其下有与之伴行的管腔粗大的静脉，一旦损伤会出现难以控制的大出血，造成严重后果。因此，对术者的手术技巧要求非常高。方法：先打开后腹膜，暴露髂血管，以骶骨岬为标志，沿髂耻线向外两横指，纵行剪开后腹膜5cm，分离髂血管周围疏松组织，暴露并向内推开输尿管，充分暴露髂总动脉分叉处，向下内侧为髂内动脉，向外上方为髂外动脉，游离髂内动脉，使之与髂外动脉、髂内静脉分离。,于髂内动脉起始部以下2cm处，用2根7号丝线双重结扎髂内动脉。同法处理对侧。注意要点：髂内动脉多分支多，切勿损伤，应选择主干结扎；结扎后应查看足背动脉搏动情况，及时发现误扎髂外动脉；双侧髂内动脉结扎后因盆腔缺血，局部组织坏死，出现下腹疼痛，发热，给予对症处理多能缓解，但要与感染鉴别。,5、子宫切除术 适应症：各种保守治疗方法无效者；胎盘植入面积大、胎盘穿透、短时间大量出血。凶险型前置胎盘子宫切除术的特殊性：（1）胎盘已剥离，可取出胎盘，用大纱布垫填塞宫腔，粗丝线连续缝合子宫切口，以止血。（2）有胎盘植入，将其留在宫内，粗丝线连续缝合子宫切口，止血带捆扎子宫峡部，减少出血量。,（3）如胎盘剥离面出血凶猛，需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。（4）胎盘植入在子宫下段，子宫膀胱反折腹膜粘连紧密，无法下推膀胱，可从宫旁未粘连的腹膜处向下分离，绕过粘连处，至子宫前壁，分离子宫下段前壁与膀胱。（5）妊娠子宫变软，用手指触摸辨认阴道穹窿有一定的困难，可手指入子宫切口内，触摸宫颈与阴道交界处，横行切开阴道前穹窿，再环形剪开阴道侧壁与后壁，离断子宫。,（6）阴道残端连续锁边缝合，放置引流，以便进行腹腔引流，观察腹腔内及阴道顶端渗血情况，预防血肿和感染。（7）由于消耗性凝血功能障碍导致盆腹腔创面弥漫性渗血，进行盆腹腔填塞有效，依次塞入至少5块大纱垫，争取时间使患者的血流动力学稳定，凝血功能正常。2448h后取出。,6、胎盘原位保留：剖宫产术中发现完全性胎盘植入且无活动性出血，可将胎盘全部留在宫腔内，尽量切除脐带，然后缝合子宫。可减少出血、降低子宫切除率、减少红细胞输入量及DIC的发病率。风险性：大出血或感染。指征：（1）患者迫切要求保留生育功能；（2）患者生命体征平稳；（3）无感染征象；（4）具备及时输血、紧急子宫切除、感染预测、化疗药物副反应预测、超声和MRI宫内容物则等条件。,7、药物治疗：植入性胎盘部分不能剥离者 适应症：经保守性手术治疗无活动性出血，肝肾功能正常，无感染征象，了解药物治疗的局限性和并发症。方法：胎盘局部注射MTX 50mg，若超过1周未出现组织物排出，血HCG下降缓慢，可在B超下再次经腹穿刺胎盘内注射MTX，间隔1周，根据血HCG下降程度调整用药间隔，可同时配合米非司酮口服及中药联合治疗。静脉或肌肉注射。用MTX 50mg肌肉或静脉注射，单次或隔日1次，隔日应用时联合亚叶酸515mg肌肉注射，隔日1次，与MTX交替应用，用药期间密切观察患者发热、阴道流血、肝肾功能、血象、血HCG等的变化，决定用药时间，一般不超过8天。,8、术中失血性休克处理，防止并发MODS,1、及时补充血容量，维持循环功能稳血。2、输红细胞时，应同时输入一定比例的新鲜冰冻血浆，血小板等凝血因子，预防DIC发生。3、重症监护技术：呼吸管理 容量管理 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒、电解质紊乱 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等。,谢谢,