内镜微创保胆技术.ppt
内镜微创保胆技术,黄志强院士,内镜微创保胆技术,内镜微创保胆技术已在国内开展二十年，并且受到越来越广泛的关注。保留有用的胆囊，已成为医学界有识之士的共识，内镜微创保胆结石已在全国逐渐普及，目前全国超过50家医院开展了内镜微创保胆手术。,胆囊结石、胆囊息肉,手术适应症和禁忌证手术设备与器械手术方式及方法手术前准备手术中特殊情况处理手术后观察与处理手术常见并发症,手术适应症和禁忌证,1.适应症 1）经过B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。2）经99Te ECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常。3）胆囊未显影，但术中能够取净结石，证实胆囊管通畅者。2.禁忌证 1）胆囊萎缩、胆囊腔消失者。2）胆囊管内结石，术中内镜无法发现、无法取出者。3）胆囊管经术中造影证实梗阻，无法解除。4）胆囊有弥漫性壁间结石存在者。5）胆囊结石伴癌变。,手术设备与器械,常规设备 胆道镜、图像显示、图像储存设备、各种取石网篮、活检钳、高频发生器、电凝电极、结石吸附器。特殊设备 腹腔镜设备、术中B超、C型臂X光机、碎石设备。,内镜微创保胆取石的手术方式,小切口微创保胆取石术：是微创保胆的最基本 方式，适合于各种情况下的胆囊结石，视野清晰，副损伤少，为目前临床上应用最多的术式之一。腹腔镜辅助保胆取石术：适合于胆囊较大、胆囊较游离、与网膜无明显粘连的胆囊。其优势在于切口定位准确、切口小、操作简单、能及时中转行LC。全腹腔镜下微创保胆取石术：取石及胆囊缝合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间较长，仅适用于胆囊结石较少的患者。,内镜微创保胆取石的手术方法,小切口微创保胆取石术：1）常规消毒皮肤；2）经B超定位，在胆囊底体表投影位置，切开34cm，逐层进腹；3）提起胆囊底，经穿刺证实后，在底部切开胆囊；4.进入胆道镜，取石网将胆囊内能结石全部取净；5）仔细探查胆囊管，将胆囊管内结石取净，观察胆囊管开口处有胆汁流入；6）仔细检查胆囊壁，如有壁间结石将其取净；7）胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合及浆膜层包埋；8）逐层关腹，皮肤用拉合胶条粘合。,内镜微创保胆取石的手术方法,腹腔镜辅助微创保胆取石术：1）常规消毒皮肤，制造气腹；2）经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；3）于离胆囊底最近处腹壁上用Trocar穿刺，予抓钳将胆囊底提起腹壁外；4）余操作同小切口微创保胆取石术。全腹腔镜下微创保胆取石术：1）常规消毒皮肤制造气腹；2）先在脐孔上缘穿刺置入腹腔镜，直视下分别在脐孔右缘、右肋缘下近胆囊底和剑突下置入3个Trocar；3）经胆囊底穿刺吸去胆汁后，在此处切开1cm；4）插入胆道镜在直视下用网篮取净结石；5）用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；6）拔除Trocar缝合创口。,保胆取石手术的基本原则,取净结石恢复胆囊管通畅彻底止血有效地处理胆囊壁病变。,手术前准备,血尿便常规、胸部X片、心电图检查；肝肾功、凝血功能、黄疸常规检查；肝胆胰B超检查；ECT、OCG评价胆囊功能；必要时行CT、MRCP、ERCP检查；术前检查胆管内有无结石，如胆管内有结石，应先治疗胆管结石；术前禁食水6h以上。,手术中特殊情况处理,内镜微创保胆手术中常见的特殊情况有：胆囊壶腹部结石嵌顿，胆囊内细碎小结石（小于2mm），胆囊壁间结石，胆囊壁出血，胆囊管梗阻等。处理方法：胆囊壶腹部结石嵌顿：使用碎石设备将结石击碎后取净；胆囊壁间结石：使用胆道镜活检钳撕开结石表面黏膜，再钳出结石或用吸附器取净即可。胆囊内细碎小结石：予专用的结石吸附器将细碎小结石吸净即可。胆囊壁出血：直视下使用凝固电极止血或用去甲肾上腺素盐水冲洗即可。胆囊管梗阻：若术中发现胆囊管处无胆汁流出或流出不畅，则行术中B超检查，必要时行术中胆道造影，证实胆囊管通畅无结石后方可缝合胆囊。,手术后观察与处理,密切观察患者生命体征；给予抗生素防治感染；术后第二天进清淡流食，逐渐过渡到常规饮食；术后两周酌情选用牛黄熊去氧胆酸或熊去氧胆酸预防复发；术后每年复查B超一次，了解有无结石复发。,手术常见并发症,微创保胆手术安全，很少有并发症发生。主要有：腹腔镜手术特有的并发症，如穿刺并发的血管和脏器损伤等；切口感染；急性胆囊炎；胆瘘；结石残留。,胆囊息肉,手术适应症和禁忌证 适应症 1、经过B超或其他影像学检查确诊为胆囊息肉。2、息肉直径5mm。禁忌证 1、胆囊息肉癌变。2、胆囊腔内活动性出血经止血无效者。手术设备与器械 同内镜微创保胆取石手术。,手术方式及方法,内镜微创保胆取息肉的手术方式 内镜微创保胆取息肉的手术方式包括：小切口微创保胆取息肉术：是微创保胆的最基本方式，适合于各种情况下的胆囊息肉，视野清晰，副损伤少，为目前临床上应用最多的术式之一。腹腔镜辅助保胆取息肉术：适合于胆囊较大、胆囊较游离、与网膜无明显粘连的胆囊。其优势在于切口定位准确、切口小、操作简单、能及时中转行LC。全腹腔镜下微创保胆取息肉术：取息肉及胆囊缝合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间较长，仅适用于胆囊息肉量少的患者。,保胆取息肉的手术方法,小切口微创保胆取息肉术：1）常规消毒皮肤；2）经B超定位，在胆囊底体表投影位置，切开34cm，逐层进腹；3）提起胆囊底，经穿刺证实后，在底部切开胆囊；4.进入胆道镜，用电极导丝、活检钳将胆囊内息肉全部取净；5）仔细探查胆囊管，将胆囊管内息肉取净，观察胆囊管开口处有胆汁流入；6）仔细检查胆囊壁，有效处理胆囊壁病变；7）胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合及浆膜层包埋；8）待病理回报为良性病变后，逐层关腹，皮肤用拉合胶条粘合。,保胆取息肉的手术方法,腹腔镜辅助微创保胆取息肉术：1）常规消毒皮肤，制造气腹；2）经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；3）于离胆囊底最近处腹壁上用Trocar穿刺，予抓钳将胆囊底提起腹壁外；4）余操作同小切口微创保胆取息肉术。全腹腔镜下微创保胆取息肉术：1）常规消毒皮肤，制造气腹；2）先在脐孔上缘穿刺置入腹腔镜，直视下分别在脐孔左缘、右肋缘下近胆囊底和剑突下置入3个Trocar；3）经胆囊底穿刺吸去胆汁后，在此处切开1cm；4）插入胆道镜在直视下用活检钳取净息肉；5）仔细止血后用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸净腹腔内液体；6）待病理回报为良性病变后，拔除Trocar缝合创口。,保胆取石手术的基本原则,取净息肉彻底止血有效地处理胆囊壁病变。,手术前准备,血尿便常规、胸部X片、心电图检查；肝肾功、凝血功能检查；肝胆胰B超检查；必要时行增强CT检查；术前禁食水6h以上。,手术中特殊情况处理,内镜微创保胆手术中常见的特殊情况有：切除息肉的创面出血。处理方法：目前常规使用凝固电极、电圈套器等设备先凝固息肉蒂部，在切除息肉。即使这样，仍有部分息肉因凝固不全发生创面出血，此时应使用凝固电极进行创面止血。手术后观察与处理 同内镜微创保胆取石手术,手术常见并发症,微创保胆手术安全，很少有并发症发生。主要有：腹腔镜手术特有的并发症，如穿刺并发的血管和脏器损伤等；切口感染；急性胆囊炎；胆瘘；术中胆囊穿孔。,Thank You!,
