内分泌疾病的生物化学检测.ppt

第十三章内分泌疾病的临床生物化学诊断,KEY POINTS,Definition and classification of hormone and the regulation of the mechanisms of hormones action and control.Methodologies for assaying hormone levels and their comparison Description of the chemistry,functions and regulations of the major hormones produced by the hypothalamus,pituitary gland,thyroid,adrenal cortex,and gonad.Discussion of the expected laboratory results associated with the some hormone disorders.Discussion of the measurements of some hormones levels and their clinical significance.Discussion of the importance of stimulation and suppression tests for diagnosing hormone disorders.,Major Objectives,了解激素的概念、分类，熟悉激素的调节。熟悉腺垂体激素、甲状腺激素、肾上腺皮质、肾上腺髓 质、性腺激素的生物学作用及其调节熟悉下丘脑-垂体内分泌功能紊乱、性腺激素紊乱临床生 物化学及检验掌握甲状腺功能、肾上腺皮质功能及肾上腺髓质功能紊乱 的临床生物化学及检验。重点甲状腺功能、肾上腺皮质功能及肾上腺髓质功能紊乱 的临床生物化学及检验。难点甲状腺功能、肾上腺皮质功能及肾上腺髓质功能紊乱 的临床生物化学及检验。,Brief Contents,第一节 概述 第二节 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱的生物 化学检验 第三节 甲状腺功能紊乱的生物化学检验 第四节肾上腺功能紊乱的临床生化及检验第五节 性激素紊乱的临床生化及检验 第六节多发性内分泌肿瘤,第一节 概述,一、内分泌及调控,二、内分泌疾病常用生物化学检验种类及评价,一、内分泌及调控,(一)激素的分类与作用机制,(二)激素分泌的调节,内分泌与激素,内分泌是指机体通过某些腺体或特化细胞，合成并释放具有生物活性的物质，随血液循环输送到相应的靶器官、靶细胞、发挥其特定生物学功能的过程。,这类生物活性物质称之为激素。,(一)激素的分类与作用机制,激素分类：根据激素的化学本质，可分为四类：氨基酸衍生物 肽及蛋白质 类固醇 脂肪酸衍生物,激素作用机制,根据受体在细胞定位不同，作用机制分为两种：通过细胞膜受体起作用 如肽和蛋白类、氨基酸衍生物类激素。通过细胞内受体起作用 主要为类固醇类激素、甲状腺激素等。,激素通过与相应靶细胞上的特异性受体结合，经细胞信号转导系统，发挥其生物学作用。,(二)激素分泌的调节,下丘脑-垂体-内分泌腺或细胞-激素系统是激素的最重要的调控机制反馈调节是普遍而主要的调节方式。见下图）,二、内分泌疾病常用生化检验种类及评价,(一)内分泌疾病常用生物化学诊断方法,(二)内分泌疾病诊断常用的实验室检测方法,(三)内分泌疾病生物化学诊断结果的分析,(四)内分泌疾病检测结果评价的基本原则,(一)内分泌疾病常用生化诊断方法,1体液中某一激素或其代谢物的水平的检测,2体液中某一激素的转运蛋白浓度或有关自 身抗体的检测,3激素所调节的生理、生化过程的检测,4动态功能试验,(二)内分泌疾病诊断常用实验室检测方法,1生物化学分析法,2标记免疫分析法,ELISA RIA EMIT CLIA FIA,(三)影响内分泌疾病检测的因素,1生物节律性变化,2年龄影响,3药物影响,4妊娠影响,5体位的影响,(四)内分泌疾病检测结果评价的基本原则,1方法学评价,2临床应用,各实验室在选定实验系统后，应建立该系统测定的正常参考范围。,临床应用中遵循下列原则,了解指标意义及局限性，正确选择检测项目,连续动态观察可靠性高,多项指标的联合检查阳性率较高,实验室内部应有严格的质量控制,检测的结果结合临床才能做出正确的诊断,第二节下丘脑-垂体内分泌功能紊乱生化检验,一、下丘脑-垂体内分泌功能及调节,二、生长激素及生长调节素,三、生长激素功能紊乱的生化诊断,四、催乳素瘤,一、下丘脑-垂体内分泌功能及调节,(一)垂体分泌的激素,(二)下丘脑激素,(三)下丘脑-垂体分泌功能的调节,垂体分泌的激素及功能,在腺垂体分泌的激素中，TSH、ACTH、FSH与LH均有各自的靶腺，分别形成：下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴下丘脑-垂体-性腺轴,下丘脑分泌的主要调节激素,(三)下丘脑-垂体分泌功能的调节,如图13-1所示：下丘脑-腺垂体激素分泌的调节，主要受其调节的靶腺释放的激素水平的负反馈调节（长反馈），其中甲状腺激素主要作用于腺垂体，而其他激素主要作用于下丘脑。,二、生长激素及生长调节素,(一)生长激素的化学、作用及分泌调节,(二)生长调节素,1.生化特征,(一)生长激素的化学、作用及分泌调节,2.生物学作用,3.分泌调节,GH生物学作用,GH的生理作用是促进生长发育与物质代谢，对机体各个组织器官均有影响，尤其是骨骼、肌肉及内脏器官的作用更为显著,促进生长作用,促进物质代谢,GH 和PRL分泌调节及功能,(二)生长调节素,生长调节素（SM）为一类在GH刺激下，主要由肝脏或多种GH靶细胞合成的多肽，因其结构与胰岛素相近，又具有胰岛素样的作用，故又称为胰岛素样生长调节因子（insulin-like growth factor，IGF）,类型,IGF-1,IGF-2,胚胎期发挥作用,主要在出生后起作用,三、生长激素功能紊乱的生化诊断,(一)生长激素功能紊乱,(二)GH紊乱的临床生物化学诊断,(一)生长激素功能紊乱,1巨人症（gigantism）肢端肥大症（acromegaly）,2生长激素缺乏症（growth hormone deficiency）,巨人症（gigantism）肢端肥大症（acromegaly）,巨人症和肢端肥大症：是由于脑垂体前叶分泌过多的生长激素所致。发生于青春期前为巨人症，发生于青春期后为肢端肥大症。,临床表现：单纯巨人症-身材异常高大、肌肉发达、性早熟为突出表现。同时伴有高基础代谢率、血糖升高等改变。但生长至最高峰后，各器官功能逐渐出现衰老样减退。,肢端肥大症者-生长发育已停止，GH的促骨细胞增殖作用表现为骨周增长，产生肢端肥大和特殊的面部表现，及包括外周内分泌腺在内的广泛性内脏肥大。亦有高血糖、尿糖、糖耐量降低、高脂血症、矿物质代谢紊乱等实验室检查改变,生长激素缺乏症,原因不明,遗传性GH缺乏症,先天性GH分泌障碍,SM生成障碍,继发性GH缺乏症,病因,临床表现,1.生长发育迟缓，身材矮小，但大多匀称。若未伴甲状腺功能减退，则智力一般正常，以别于呆小症。,2.性发育迟缓，特别是伴有促性腺激素缺乏者尤显。患儿大多血糖偏低，若伴ACTH缺乏者更显著，婴幼儿甚至可出现低血糖抽搐、昏迷。,(二)GH紊乱的临床生物化学诊断,1血清（浆）GH测定,3动态功能试验,(1)运动刺激试验,(2)药物刺激试验,(3)GH抑制试验,2.IGF-1 和IGFBP-3的测定,血清（浆）GH测定,标本采集 常规采集静脉血，但要注意采血时间,正常参考范围 血清中GH含量与年龄有关,并 有明显的昼夜节律变化。,临床意义：,增高：垂体腺瘤、肢端肥大症等。GH的测定对垂体腺瘤的诊断、疗效的评价、以及对预后的判定都有重要价值。,降低：垂体性侏儒，并对侏儒的鉴别诊断有重要意义。由于正常情况下，血清GH的值很低,所以用单次GH测定不足为凭，应进行GH兴奋试验才能明确诊断。,(2)药物刺激试验,胰岛素兴奋试验,L-多巴兴奋试验,胰高血糖素兴奋试验,GH-精氨酸兴奋试验,(3)GH抑制试验,葡萄糖抑制试验,左旋多巴抑制试验,四、催乳素瘤,催乳素瘤（prolactinoma，PRL瘤）为功能性垂体腺瘤中最常见者，好发于女性，多为微小腺瘤,主要临床表现泌乳、闭经、及不育等。男性则往往为大腺瘤，临床以性功能减退、阳萎、不育及垂体压迫症状为主，偶见泌乳。临床生化检查可见血清PRL极度升高。,第三节 甲状腺功能紊乱的生物化学检验,一、甲状腺激素及分泌调节,二、甲状腺功能紊乱,三、甲状腺功能紊乱的生化诊断,一、甲状腺激素及分泌调节,(一)甲状腺激素的化学及生物合成,(二)甲状腺激素的运输、代谢,(三)甲状腺激素的调节,(四)甲状腺激素生物学作用,(一)甲状腺激素的化学及生物合成,1碘摄取,2酪氨酸的碘化,3偶联反应,(二)甲状腺激素的运输、代谢,血液中T3和T4均与血浆蛋白可逆结合,甲状腺激素主要是在肝、肾等组织通过脱碘反应而代谢,甲状腺激素与血浆蛋白的结合 蛋白质 T3 T4 TBG 约90%约70%TBPA 极少 约10%Alb 约10%约20%总结合量 99.5%99.96%,甲状腺激素分泌调节,(四)甲状腺激素生物学作用,甲状腺激素的作用广泛，主要是增加基础代谢率和促进组织细胞生长、发育及分化,1对生长发育的影响,2对物质代谢的影响,3其他作用,二、甲状腺功能紊乱,(一)甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）,(二)甲状腺功能减退症（hypothyroidism）,(一)甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，是由于多种病因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组常见内分泌疾病。,根据病因分类,弥漫性甲状腺肿伴甲亢,即Graves病（80%）自身免疫性疾病,结节性甲状腺肿伴甲亢,腺瘤样甲状腺肿伴甲亢,甲状腺炎伴甲亢,甲状腺癌引起的甲亢,垂体性甲亢,碘源性甲亢,医源性甲亢,临床表现,突眼，甲状腺肿大高代谢症候群：由于物质及能量代谢亢进，常有多食易饥、消瘦、乏力、燥热，基础代谢增高，血浆胆固醇降低，肌蛋白分解加速神经系统兴奋：烦躁、情绪不稳定、肌肉震颤等心血管系统症状,(二)甲状腺功能减退症,按病因可分为原发性和继发性,甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，指由各种原因所致甲状腺激素分泌缺乏或不足引起的一组内分泌病。,临床表现,甲低临床表现,1新生儿甲低（呆小症或克汀病cretinism）,2儿童甲低症,3成年型甲减,粘液性水肿，伴有骨骼和神经系统发育障碍，身体矮小、智力低下，表情迟钝以及聋哑等。,生长迟缓及智力减退，2岁以后发病者没有永久性神经系统损害。,甲状腺激素对营养物质和能量代谢调节、维持神经系统及心血管系统正常功能等作用减弱。,三、甲状腺功能紊乱的生化诊断,(一)血清甲状腺激素测定,(二)血清甲状腺素结合球蛋白测定,(三)甲状腺分泌调节功能测定及意义,(四)甲状腺自身抗体的检测,(一)血清甲状腺激素测定,1.血清TT4、TT3测定,2.FT4、FT3测定,血清TT4、TT3测定,T3、T4的测定方法：,RIA、酶免疫方法、最近国内还建立了化学发光免疫分析法，并实现自动化检测。,在测定TT4、TT3时，血清需用8-苯胺-1-萘磺酸（ANS）及巴比妥缓冲液等预处理，使结合型的T4、T3解离出来再测定。,关键,能否解离完全是影响血清TT4、TT3测定准确度和精密度的,血清TT4、TT3测定正常参考范围,血清中总T3 和总T4 的正常参考范围，与年龄和测定的方法有关。见下表,血清TT4、TT3临床意义（1）,血清TT3,增加:甲亢和血TBG增加,降低:见于甲低、低T3综合征和药物的影响（如服用心得安,糖皮质素）等,血清TT4,增加:甲亢和血TBG增加,降低:甲低、甲状腺炎、TBG减少、肾 病综合征、低T4 综合征和药物的 影响（如服用糖皮质素,大伦丁等）,血清TT4、TT3临床意义（2）,(3)约有5%的甲亢病人T3 增高而T4 正常，称T3 型甲亢。而在饥饿、慢性消耗性疾病（如肝硬化、控制不佳的糖尿病等）时,外周T4 转变为rT3 增加，转变为T3 减少，此时血清T4 正常而T3 减低，即所谓的低T3 综合征。,(4)从单项指标来说，T3是诊断甲亢最可靠和敏感的指标，而T4 则是诊断甲低最可靠和敏感的指标。,FT4、FT3测定,临床均使用免疫分析法直接测定FT4、FT3，使用的抗体只与FT4、FT3发生特异性结合。根据检测的步骤,一步法,二步法,FT4、FT3测定临床意义,FT3和FT4的临床意义与TT3和TT4相同，但它不受血清蛋白的影响，而且是代表着具有生物活性的甲状腺激素的量，因而具有更重要的临床价值。,甲状腺机能亢进 FT4较TT4灵敏，而且FT3较FT4更有价值。,(二)血清甲状腺素结合球蛋白测定,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）为肝细胞合成的一种糖蛋白血浆中T4、T3约有70%75%与TBG结合，T4与TBG的亲和力大于T3。许多因素影响肝脏中TBG的合成。而TBG浓度的改变对血清总甲状腺激素浓度影响较大,血清甲状腺素结合球蛋白测定,正常参考范围：用RIA测定,正常人血清中TBG水平为 220510mmol/L(1228mg/L),测定方法：可用RIA法或ELISA法测定。,血清甲状腺素结合球蛋白测定临床意义（1）,甲亢时血清TBG降低，治疗后随病情缓解 逐步升高并恢复正常；甲低时则相反,在非甲状腺疾病中，肝硬化时血清中TBG增加；而严重感染、重症营养不良、重症糖尿病、恶性肿瘤、急性肾功能衰竭、呼吸衰竭、以及肢端肥大症时,血清TBG降低,血清甲状腺素结合球蛋白测定临床意义（2）,为排除TBG浓度的改变对TT4、TT3水平的影响，可用TT4（g/L）与TBG（mg/L）比值来判断。若比值在3.14.5，提示甲状腺功能正常；比值在0.22.0，应考虑甲低的存在；而比值在7.614.8时，应考虑为甲亢,(三)甲状腺分泌调节功能测定及意义,1.促甲状腺激素（TSH）测定,2.甲状腺功能动态试验,促甲状腺激素（TSH）测定,TSH为腺垂体合成和分泌一种糖蛋白，由和两个亚单位组成。TSH-亚单位与FSH和LH的亚单位的结构完全相同，由92个氨基酸组成；亚单位由112个氨基酸组成，而与其他的激素有较大的不同，从而表现其特有的生物学活性。,化学本质:,TSH水平不受TBG浓度影响。单独或配合甲状腺激素测定及动态功能试验，对甲状腺功能紊乱及病变部位诊断上很有价值国内外均推荐将TSH测定作为甲状腺功能紊乱实验室检查的首选项目。,TSH调节,TSH测定的意义,促甲状腺激素（TSH）测定,正常参考范围：不同试验方法和不同年龄血清中 TSH的正常范围不同。RIA：脐血312mU/L，儿童0.98.1mU/L，60岁以下成人210mU/L，60岁以上者男性为27.3mU/L 女216.8mU/L,TSH的测定方法,RIA(采用多克隆抗体),s-IRMA(采用单克隆抗体)-最受青睐,促甲状腺激素（TSH）测定临床意义（1）,主要用于甲亢或甲低的鉴别诊断,如T3 T4 TSH 原发性甲亢，主要病变在甲状腺；如T3 T4 TSH 继发性甲亢，主要病变在垂体或下丘脑,如T3 T4 TSH 原发性甲低,主要病变在甲状腺；如T3 T4 TSH 继发性甲低，主要病变在垂体或下丘脑,促甲状腺激素（TSH）测定临床意义（2）,(3)注射TRH后血清中TSH有反应，表明垂体功能正常，病变部位在下丘脑；反之则病变部位在垂体,(4)脐带血或足跟血TSH为新生儿先天性甲低 的筛查的首选指标（但要注意采血时间）,促甲状腺激素（TSH）测定临床意义（3）,TSH分泌存在昼夜节律，血液峰值出现在夜间1011点，谷值见于上午10点左右，二者差别可达23倍。因此在结果解释时，必须加以考虑。某些非甲状腺功能紊乱情况可影响TSH分泌 阿狄森病等可致TSH分泌增多；皮质醇增多症及应用大剂量糖皮质激素、全身性危 重疾病、慢性抑郁症等可使TSH水平降低,2.甲状腺功能动态试验,(1)TRH兴奋试验,(2)甲状腺激素抑制试验,(3)放射性碘摄取试验,TRH兴奋试验临床意义（1）,鉴别垂体性甲状腺疾病和下丘脑性甲状腺疾病。1.垂体性病变时，基础值低，对TRH无反应；2.下丘脑病变时，基础值低，但对TRH有反应。,注射TRH后,阴性反应:血清TSH升高2mU/L,强阳性反应 升高值25mU/L,延迟反应阳性反应在1h以后出现,提示垂体无足够合成和储存TSH的功能,表明垂体合成和储存TSH的能力旺盛,垂体本身无病变TSH储存减少,(四)甲状腺自身抗体的检测,1甲状腺激素抗体（T3-Ab，T4-Ab）,2甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、甲状腺过氧化酶抗体,3.促甲状腺素受体抗体,4.小结常见甲状腺功能紊乱主要生化检测,促甲状腺素受体抗体,这种抗体与自身免疫性甲状腺疾病的发生、发展和转归关系最为密切。,TRAb测定：生物学分析方法和放射受体测定法 TRAb意义：只存在于自身免疫性甲状腺疾病患者的血清中，未经治疗的GD患者血清TSAb和TBII的阳性率高达90以上，因此这些抗体的测定有助于自身免疫性甲状腺疾病的诊断。TRAb可做为甲亢、甲低病因鉴别的重要参考指标,第四节肾上腺功能紊乱的临床生化,一、肾上腺皮质的内分泌功能,二、肾上腺皮质功能紊乱,三、肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断,四、肾上腺髓质激素及功能紊乱,一、肾上腺皮质的内分泌功能,(一)肾上腺皮质激素及类固醇激素的生物合成,(二)糖皮质激素的运输及代谢,(三)糖皮质激素的生理生化功能,(四)糖皮质激素分泌的调节,(一)肾上腺皮质激素及类固醇激素生物合成,肾上腺皮质可分泌多种激素，按生理功能及分泌组织，可分做三类：,球状带分泌的盐皮质激素,束状带分泌的糖皮质激素,网状带分泌的性激素,类固醇激素在人体内均是以胆固醇为原料，经过一系列酶促反应而合成的。类固醇激素的主要合成途径及产物,类固醇激素的合成,(二)糖皮质激素的运输及代谢,释放入血液中的糖皮质激素主要为皮质醇及10左右的皮质酮。,结合型与游离型皮质醇可以相互转化，维持动态平衡。,约75%80%与血中皮质类固醇结合球蛋白或称为皮质激素运载蛋白结合,(三)糖皮质激素的生理生化功能,1.对物质代谢的影响,糖代谢,蛋白质代谢,脂肪代谢,2.影响水电解质代谢,3.允许作用,4.在应激反应中的作用,(四)糖皮质激素分泌的调节,下丘脑-垂体-肾上腺皮质调节轴,阿片皮质素原及裂解产物,二、肾上腺皮质功能紊乱,(一)肾上腺皮质功能亢进症,(二)慢性肾上腺皮质功能减退症,(三)先天性肾上腺皮质增生症,(一)肾上腺皮质功能亢进症,肾上腺皮质功能亢进症（hypercortisolism）又称库欣综合征（Cushings syndrome），是各种原因致慢性糖皮质激素分泌过多而产生的症候群统称。,原发性肾上腺皮质肿瘤 约占20%25%，可分泌过多的GC且自主性分泌，不受ACTH的控制。,肾上腺皮质增生由于下丘脑与垂体功能紊乱，CRH和ACTH分泌过多引起双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质醇所致，又称库欣病，约占75以上。,异源性ACTH或CRH综合征,肾上腺皮质功能亢进症,临床表现：有向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、肌蛋白大量分解而致萎缩，骨 质疏松，高血压。,常规实验室改变：,血糖升高，OGTT降低,电解质代谢紊乱,血、尿肌酸、尿素氮明显升高,免疫功能低下,(二)慢性肾上腺皮质功能减退症,肾上腺皮质功能减退症（adrenal cortical insufficiency）是指慢性肾上腺皮质分泌糖皮质激素不足产生的综合征。,分类,原发性-,继发性-,阿狄森病（Addisons disease）,肾上腺结核、自身免疫性肾上腺皮质萎缩、纤维化等。,下丘脑与垂体炎症、肿瘤等。,(三)先天性肾上腺皮质增生症,先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）为常染色体隐性遗传性疾病，由于先天性缺乏肾上腺皮质激素合成中某一酶，导致肾上腺皮质激素合成不足，反馈性引发CRH及ACTH过量分泌，致肾上腺皮质弥漫性增生。,三、肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断,(一)血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定,(二)下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能检测 及动态功能试验,(一)血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定（）,测定方法：荧光法、HPLC、化学发光法等,采集血样：时间am8:00和pm4:00（或0:00)，分泌高峰见于晨68小时，低谷在午夜1012小时。注意：避免各种应激因素的刺激,1.血清（浆）皮质醇测定,意义：血浆（清）皮质醇的浓度可直接反映肾上腺糖皮质激素的分泌功能，因此临床上把它作为判断肾上腺皮质功能紊乱的可靠标志物。如果能直接测定血液中游离的皮质醇浓度，则诊断价值更大。,血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定（）,2尿、唾液游离皮质醇的测定（免疫法）,唾液、尿皮质醇（saliva free cortisol，SFC;urine free cortisiol，UFC）浓度可直接或间接反映血浆游离的皮质醇水平,小时尿皮质醇的排泄量不受昼夜节律的影响，但要准确收集和记录尿量。最好是同时检测尿肌酐，以UFCg加以校正。,血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定（）,3.24h尿17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇测定,采用分光光度法测定,17-OHCS主要反映肾上腺皮质分泌功能。升高：肾上腺皮质功能亢进，如库欣综合症、肾上腺皮质瘤甲亢、应激、肥胖病、胰腺炎等。减少：见于肾上腺皮质功能减退、垂体前叶机能低下、肾上腺切除术后及甲减等。,尿17-KS主要反映睾丸功能和肾上腺皮质分泌功能。增多：肾上腺皮质功能亢进、垂体前叶功能亢进、睾丸间质细胞瘤等。减少：肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能减退、睾丸功能减退和甲减等。,(二)下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能检测及动态功能试验,1血浆促肾上腺皮质激素测定,2ACTH兴奋试验,3.地塞米松抑制试验,四、肾上腺髓质激素及功能紊乱,(一)肾上腺髓质激素,合成,分泌与代谢,(二)肾上腺髓质嗜铬细胞瘤及其临床生物化学诊断,1.儿茶酚胺类激素及其代谢物测定,2.动态功能试验,兴奋试验,抑制试验,嗜铬细胞瘤绝大部分（pheochromocytoma）发生于肾上腺髓质，90%以上为良性肿瘤。嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺,临床生物化学诊断,HPLC荧光法测定,试验前准备,1.试验前48h内禁食茶、水果、咖啡等,2.采血前37应停用各种降压药,3.病人应在清晨平卧安静状态下取血,4.取血后应立即放入预冷的抗凝管中，并迅速低温离心分离血浆。,24h尿VMA和HVA的检测,第五节 性激素紊乱的临床生化,一、性激素的生理与生化,二、性腺功能的临床生化检测,三、性激素紊乱性疾病的有关临床生化诊断,一、性激素的生理与生化,(一)性激素的化学、生物合成及代谢,(二)性激素的生理功能与分泌调节,(一)性激素的化学、生物合成及代谢,性激素包括雄性激素和雌性激素。,所有性激素都是类固醇类激素。,血浆中的性激素90以上都和血浆蛋白形成可逆结合。性激素主要在肝脏代谢，大部分需经类固醇环上的化学转化，再与葡糖醛酸或硫酸结合成相应的酯类由尿或胆汁（少量）排泄，少量可直接和上述两种酸结合成酯排泄。,(二)性激素的生理功能与分泌调节,1.雄性激素的生理功能与分泌调节,2.雌性激素的生理功能及分泌调节,雄性激素的生理功能,雄性激素主要是睾酮，其生理功能可概括为：,刺激男性内外生殖器的分化、形成和发育，参与男性性功能及第二性征的出现和维持,在转录水平促进蛋白质合成的同化作用，使机体呈正氮平衡,促进肾脏合成促红细胞生成素，刺激骨髓的造血功能。,雄性激素的分泌调节,睾丸的内分泌功能主要受下丘脑-垂体-性腺轴的调节，睾酮对GnRH、LH和FSH的分泌具有反馈抑制作用。（见下图）,性激素分泌调节,雌性激素的生理功能,雌二醇等雌激素的生理功能主要有：,促进女性生殖器官的发育及功能形成、第二性征的出现和维持，并与孕激素协同配合，形成月经周期。,对代谢的影响,雌性激素分泌调节,卵巢雌激素的分泌受下丘脑-腺垂体-卵巢轴调节,月经周期中有关雌性激素变化示意图,二、性腺功能的临床生化检测,(一)血清（浆）性激素测定,(二)性腺内分泌功能的动态试验,(一)血清（浆）性激素测定,临床上血清性激素的检测指标主要有睾酮、雌二醇、孕酮、LH及FSH，大多采用RIA或化学发光免疫分析法测定。,1.血清睾酮（T）检测的临床意义,2血清雌二醇检测,3血清LH及FSH的检测,4血清孕酮的检测,1.血清睾酮（T）检测的临床意义,(1)血清睾酮增加,(2)血清睾酮降低,低分化子宫内膜癌、睾丸良性间质细胞瘤、性早熟、先天性肾上腺皮质增生、多囊性卵巢综合征、部分女性多毛症等,原发性睾丸发育不全、垂体前叶功能减退、垂体性侏儒、甲状腺机能减退、皮质醇增多症、部分男性乳房发育,2血清雌二醇检测,(1)血清雌二醇增高,(2)血清雌二醇降低,(3)在不孕症的诊治中,卵巢癌、妊娠、肝硬化、心肌梗塞等。,垂体卵巢性闭经、原发性或继发性卵巢功能减退、无排卵性月经、以及皮质醇增多症等,诱发排卵剂时，连续测定血清雌二醇浓度对监测卵泡成熟、预测排卵时间、以及指导用药防止卵巢过激综合征,3血清LH及FSH的检测,(1)垂体功能的判断,(2)对于垂体-性腺轴功能的评价,应用连续测定LH来确定排卵时间 是目前公认的最准确的方法，对计划生育和不孕症的治疗具有重要价值,4血清孕酮的检测,(1)血清孕酮增高,(2)血清孕酮降低,妊娠、先天性17羟化酶缺乏症等。绝经后如血清孕酮增高，应注意卵巢内分泌性肿瘤的发生,黄体功能不良、胎儿宫内发育迟缓、流产或胎死宫内,(二)性腺内分泌功能的动态试验,1.GnRH兴奋试验,2.绒毛膜促性腺素兴奋试验,3氯米芬间接兴奋试验,4.雌激素-孕激素试验,1.GnRH兴奋试验,GnRH可迅速地刺激腺垂体合成并释放贮存的LH及FSH。本试验主要检测腺垂体促性腺激素的贮备功能,GnRH兴奋试验方法,2.绒毛膜促性腺素兴奋试验,本试验即利用其可促进睾丸间质细胞合成及释放睾酮的作用，了解睾丸间质细胞合成及贮存睾酮的功能状况。,试验方法,3氯米芬间接兴奋试验,氯米芬（clomifene）又称氯底酚胺，为雌激素受体的部分激动剂，其内在活性很低，但和下丘脑GnRH分泌细胞上的雌激素受体结合后，可阻断雌激素（雌二醇等）对GnRH释放的负反馈调节作用，因此可用了解调节性腺功能的下丘脑-腺垂体轴的功能状况。,常与GnRH兴奋试验配合，定位诊断性腺功能减退症,具体方法,雌激素-孕激素试验,本试验原理是通过使用雌激素和孕激素类药物，人工造成近似于月经周期中性激素水平的变化，观察有无月经出现，协助诊断育龄期女性闭经原因。,三、性激素紊乱性疾病的有关临生诊断,(一)性发育异常,(二)青春期后性功能减退症及继发性闭经,(一)性发育异常,指各种原因所致的出生后性腺、第二性征及性功能发育异常的统称。包括性早熟、青春期延迟及性幼稚症。,1性早熟,2青春期延迟及性幼稚症,1性早熟,是指青春期提前出现，女性较男性多见。,性早熟者血性激素远远超出同龄同性别正常参考值,一般认为女性在9岁以前出现性发育,10岁以前月经来潮 男性在10岁前出现性发育即为性早熟,分类：真性性早熟；假性性早熟,2青春期延迟及性幼稚症,青春期延迟(delayed puberty)是指已进入青春期年龄仍无性发育者。一般规定男性到18岁，女性到17岁后才出现性发育者为青春期延迟；,性幼稚症(infantilism)则是指由于下丘脑-垂体-性腺轴中任何环节病变所引起的男性20岁，女性19岁后，性器官及第二性征仍未发育或发育不全者,多为先天发育异常、遗传缺陷或后天病损所致的原发或继发的性腺功能低下。,临床生化检查可对青春期延迟症作出鉴别诊断,青春期后性功能减退症,青春期后性功能减退症（postpubertal hypogonadism）指男性性成熟后，因各种原因致雄性激素分泌不足产生的症群。,病因与临床表现,临床生化检查可帮助确定病因或病变部位,继发性闭经,继发性闭经（secondary amenorrhea）指性已有规律月经周期的育龄妇女，停经6个月以上。,相关检查与试验,病因,第六节多发性内分泌肿瘤,多发性内分泌肿瘤（multiple endocrine neoplasms，MEN）是指在两个以上内分泌腺发生肿瘤或增生，出现多种内分泌功能障碍，有明显的家族遗传性。,根据不同组合可分为MEN-（Wermer综合征）、MEN-（Sipple综合征）及MEN-3种类型（表13-1）。,MEN分类（注：+不常见；+常见）,一、多发性内分泌肿瘤综合征型,二、多发性内分泌肿瘤综合征A型,三、多发性内分泌肿瘤综合征B型,一、多发性内分泌肿瘤综合征型（Wermer综合征),(一)MEN-的症状和体征,(二)生物化学诊断,(一)MEN-的症状和体征,MEN-的症状和体征取决于累及病人肿瘤的类型。,甲状旁腺功能亢进至少出现在90%病人中。无症状性高血钙系最常见表现；约25%病人证明有肾结石和肾钙化.与散发性甲状旁腺功能亢进不同，发现弥漫性增生或多发性腺瘤常常多于单个腺瘤,(二)生物化学诊断,DNA限制片段长度多态性分析确定遗传携带者，其正确率达99.5%,对遗传基因携带者应该从15岁起每年定期进行检查，生物化学检查指标包括甲状旁腺激素、胃泌素、生长激素、催乳素、血糖、血钙测定和垂体功能检查,二、多发性内分泌肿瘤综合征A型(赛普尔综合征),(一)症状和体征,(二)临床生物化学诊断,(一)症状和体征,该综合征以甲状腺髓样癌,嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症组成为特征,MEN-A的临床表现决定于肿瘤类型,近乎所有MEN-A综合征病人均有甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌为MEN2种最常见和最早出现的病变，而且是决定病程进展的最重要的因素,(二)临床生物化学诊断,遗传学研究已识别MEN-突变位于病人第10号染色体上ret肿瘤基因内。MEN-A的遗传筛选现在已能极其精确地进行,测定血浆降钙素,用特殊分析肾上腺素测定24小时尿游离儿茶酚胺是诊断MEN-A的最敏感的方法。,血钙、血磷、甲状旁腺激素检测,三、多发性内分泌肿瘤综合征B型(粘膜神经瘤综合征),(一)症状和体征,(二)生物化学检验,(一)症状和体征,此综合征以多发性粘膜神经瘤，甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤为特征，常伴有马方样体态,突出症状是大多数有粘膜神经瘤,50%有神经粘膜瘤、嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样癌10%病人有神经瘤和嗜铬细胞瘤而其余有神经瘤和甲状腺髓样癌无嗜铬细胞瘤,(二)临床生物化学诊断,对MEN-B现已能高度精确识别基因携带者，临床生物化学诊断与上述MEN-A综合征基本相同,A Deeper Look,复杂而又协调统一的内分泌调节网络的深入研究。内分泌激素测定方法的标准化。内分泌疾病的早期诊断。重要链接WHO-World Health Organization,THE END,2006-01,