全科医学中的康复医疗.ppt

全科医学中的康复医疗,复旦大学附属中山医院 全科医学科 王健,什么叫康复？,康复医学的定义,1.恢复（recovery）:一般是指伤残或疾病后，患者健康水平下降，经过治疗或休息后健康状况又能恢复到病前水平,康复医学的定义,2.康复(rehabilitation):是指伤残或疾病后虽然经过积极治疗，但已形成残疾或衰弱，健康不能恢复到病前水平 我国习惯地将康复作为疾病后完全“恢复”的同义词,康复的定义,1981年WHO医疗康复专家委员会给康复的定义：“康复是指应用各种有用的措施，以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。”迄今为止国际上仍沿用这一定义,康复医学的目的,利用医学技术和措施，想方设法治疗因外伤或疾病而遗留于人体的功能障碍，努力使他们的功能最大限度的复原，使伤残者能够和健全人一样地重新参与社会生活和工作，做到真正意义上的重返社会,康复医学的重要性,卒中后进行积极的康复治疗:能重新走路和生活自理的患者大约可达90%可恢复一些轻便工作的患者为30%卒中后不进行康复治疗:能重新走路和生活自理的患者大约为60%可恢复一些轻便工作的患者为5%,康复医学的重要性,以严重创伤引起的截瘫为例:1950年前截瘫的平均存活2.9年1952年后截瘫的平均存活5.9年1976年有53%的截瘫患者能重返工作岗位1980年有83%的截瘫患者能重返工作岗位,什么叫残疾？,残疾的概念,残疾又可分成病损、失能、残障病损（impairment）:伤病后仅有生理解剖上的缺陷或功能障碍，没有影响个人生活自理能力，特征是组织器官功能的障碍或异常，可以是暂时性也可以是永久性的,残疾的概念,失能（disabilities）:源于病损，累及个人生活自理和就业能力，以致独立生活发生困难。特征是个体能力缺乏或受限,残疾的概念,残障（handicaps）:是由于病损、失能对个体造成的不利条件，导致社会活动受限，影响社会生活，它是病损或失能在文化、社会、经济和环境方面的后果我国习惯将病损、失能、残障三者合称为残疾,残疾的概念,疾病病损失能残障,残疾的分类,原发性、继发性,原发性残疾概念,包括先天性残疾及儿童、青、中、老年期某些慢性疾病所引起的残疾,原发性残疾病因,1、因胎儿发育异常而引起的先天性智力障碍或身体残损近亲结婚先天性聋哑、遗传性共济失调妊娠前三个月先天性心脏病、先天性耳聋,原发性残疾病因,2、药物致残:15%先天性缺陷与药物有关激素、化学药物、抗甲状腺药物等存在导致胎儿畸形发育异常的危险性分娩不当（如高位产钳助产、产程时间延长）可导致脑性瘫痪或不同程度的智力障碍,原发性残疾病因,3、因急性脊髓前角灰质炎或营养不良、养护不当、意外创伤等引起畸形、失明、肢体功能障碍是儿童残疾的常见原因 4、交通事故、工伤、意外伤害等造成的各种残疾是成人致残的主要因素 5、慢性病以及老年病,继发性残疾的病因,可由原发残疾本身引起如瘫痪引起的废用性肌萎缩、类风湿关节炎引起的关节挛缩和长期服用皮质类固醇引起的骨质疏松症、长期卧床造成深静脉血栓形成等,全科医生对人的健康与疾病进行全过程、全方面管理，应针对生命各阶段采用相应的预防措施，减少残疾的发生,康复的方式有哪两种？各有何优缺点？,康复的方式,专业康复（institute based rehabilitation，IBR）社区康复或基层康复（community based rehabilitation，CBR）,专业康复,是指专业康复技术医务人员利用较复杂、先进的设备在康复医学研究所、康复医学中心、综合医院的康复医学科，进行康复治疗,专业康复的优点,（1）人才、技术比较集中,能解决复杂疑难的康复问题（2）是培养康复专业人才,同时又是研究发展康复医学的基地,专业康复的缺点,（1）投资多、费用高，不利于节省医保资源（2）过分专业化，服务面狭窄，患者只能得到短期效果，缺乏长期的康复照顾（3）不利于老年人、残疾人方便就诊,社区康复,社区是以家庭为单位、共同生活在一个区域中的人群，他们具有比较相同的文化背景、生活方式和自然环境,社区康复,我国著名社会学家费孝通给社区下的定义:“社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活互相关联的大集体。”,社区康复,在中华人民共和国残疾人保障法中对社区康复有明确规定，国家要大力发展社区康复社区康复已纳入国家社会经济发展计划中，中国残疾人事业“八五”和“九五”计划纲要中指出了社区康复工作的任务、目标、主要措施和实施步骤,社区康复的优点,康复费用低廉，服务范围大，就近治疗，受益面广，简便易行,社区康复的优点,IBR和CBR是相辅相成的没有IBR，CBR将缺乏培训基地，CBR人员得不到规范化学习，康复技术水平无法提高，复杂疑难的问题无法解决没有CBR，则大多数残疾者和需要康复者得不到有序的康复计划和有效的康复措施和指导,社区康复中全科医生的优势,掌握需要康复者的资料及其家庭情况，有利于制定合适又个性化的家庭康复计划良好的医患关系和医患之间的信任感有助于康复措施得到有效执行能做好随访、监督、指导工作，恰当处理心理、社会适应等问题，给予心理的有效支持,康复医学中的三级预防,一级预防二级预防三级预防,一级预防,病因预防是社区卫生服务的重点，是全科医生的重要职责，是从根源上消除减少残疾发生的最好途径,1、做好计划生育、优生优育工作2、建立孕产妇保健卡，督促按时产前检查，对 高龄、高危孕产妇实行重点监护，防止胎位异常、胎儿畸形3、做好预防接种工作，预防传染病的发生,一级预防,一级预防,4、加强安全意识，重视劳动防护，尽可能减少交通事故和意外伤害、职业病和工伤发生5、开展健康教育，改变不良生活方式，积极控制慢性病和老年病，减少因病致残的发生6、注意精神卫生教育，尽量祛除或缓解各方面压力所造成的抑郁和焦虑，倡导心理健康,二级预防,是指在疾病的临床前期做好“三早”工作重视各种具有致残性的伤病和疾病的预后和转归，把握时机合理治疗至关重要,三级预防,是指防止病情恶化，预防并发症和伤残积极的治疗可使轻度残疾得到控制，使已经受到障碍的功能得到代偿，防止发展成严重功能障碍，影响生活质量,第二节、康复的实施,常用康复疗法包括：运动疗法 作业疗法 言语疗法 心理疗法 康复工程,什么叫运动疗法？运动疗法的作用是什么？运动中应该注意哪些问题？,一、运动疗法,运动疗法(Kinesiotherapy,exercise therapy)，又称治疗训练(therapeutic exercise)是康复医疗的重要措施之一 是一种局部和全身相结合的治疗，利用人体肌肉关节的运动，并根据患者的具体情况，以运动处方的形式，在医生和家属的指导帮助下，患者自己进行锻炼的一种方法,运动疗法,简便易行，徒手或借助一些简单器械和设备便能进行，可在社区卫生服务中心，也可在家庭中进行，值得推广,运动疗法,运动疗法能:改善心功能调节呼吸，增加肺活量增进食欲有利于脂肪代谢，胆汁合成与排出减少，减少胆石症的发生促进肠蠕动的增快，利于粪便排出,运动疗法,运动疗法对骨代谢的平衡起了重要作用局部固定不动如骨折后石膏固定可使局部脱钙，卧床6周以上的患者，尿中排出的钙量可增加1倍以上截瘫、脑血管意外所致的半身不遂的患者，最常见的并发症是由于骨质脱钙而造成骨折和尿路结石,运动疗法,营养软骨使关节周围肌群结实有力维护关节形态和功能改变人的精神状态,正常活动度,主要肢体关节的正常活动度：肘关节：屈90，前臂呈旋转中间位，即掌心向内，手位于垂直面腕关节：腕背伸4045，内收15，相当于各手指肌，尤其是指屈肌的最大效能位髋关节：伸直位，防止内外旋膝关节：伸直位，可有2030%的屈曲踝关节：足底和小腿纵轴至垂直位，即中间位,正常活动度,活动可使关节周围的肌腱、韧带、结缔组织、关节囊、筋膜、肌层等保持弹性，使结缔组织处于一种疏松网状状态，限制活动则使疏松变为致密状态出现纤维化导致关节僵硬。因此伤病后要尽早在医生的指导下进行被动或主动活动,运动疗法,刚开始时，动作要轻柔、缓慢、有节律，可逐渐增大活动范围。美国运动医学会建议实用标准以不引起疼痛为标准，并建议每次活动1030s，反复35次，每周23次,运动疗法,病情改善或缓解后，被动运动逐渐向主动运动转化，并增加一定阻力的活动训练，注意勿引起肌损伤。如果在训练中出现速度减慢，幅度下降，显著的不协调现象或自觉疲乏气促等应停止,靶心率,训练运动量一般可以接近靶心率为宜简便的靶心率计算方法：靶心率(targer heart rate,THR)=180或170-年龄通过运动试验得到个人最高安全心率的7085%为每次运动中的THR。比如运动试验得到最高安全心率是160次/分，那么THR应是110130次/分,运动处方,包括运动强度、类型、持续时间、频度，以及运动时需要注意的事项运动处方应根据不同的疾病、不同的病期，并结合病人当时的功能状态和体能状况作出相应内容的运动处方,运动疗法,运动量由运动强度、持续时间及频度三因素构成。这三者之间互相调节，达到平衡骨关节病和神经肌肉疾病为主的病人主要是锻炼肌力、使关节活动度达到正常范围为目标脏器疾病的病人可应用靶心率来调节合适的运动量,运动中应注意的问题,1、运动强度要逐步增加，不要求一次运动即达到要求的强度，但也不能拖延过长时间，一般35次内达到比较好。一次运动心率以不超过120130次/分为适宜2、有感冒、发热等应暂时停止运动，注意休息3、运动前最好先作1015分钟的热身准备，以免骤然运动引起肌肉关节痉挛,运动中应注意的问题,4、运动后切勿立即洗澡。洗澡应等出汗基本停止，身体恢复到平时休息状态方可进行，水温最好能接近人的体温5、运动时出现气急、汗多、疲劳、两腿沉重等不适反应，应中止运动。同时也提示运动强度可能过大，需修正运动量6、运动时避免穿过紧过小的衣服7、定期检查训练效果,中医传统康复治疗,二千多年的中医学积累了许多独具风格的康复治疗方法,被世界所认可中医具有整体观念和辨证施治的特点，以达到阴阳平衡、气血调和,中医传统康复治疗,针灸 推拿按摩 气功 传统运动疗法,中医传统康复治疗 针灸,针灸共同作用于经络系统，使之运行于气血而营润全身，其功能通经活络，活血舒经。现代医学认为针灸可产生物理性刺激，具有镇痛、活血、双向调节人体的功能。安全可靠，灵活简便擅长治疗运动功能损伤的疾患，如脑血管意外引起的瘫痪后遗症、小儿麻痹症、颈、肩、腰、腿痛等以及各种急性、慢性的扭伤性疼痛,能行气活血，疏通经脉，消除肌肉疲劳，舒缓痉挛，通利关节，调和脏腑，促进新陈代谢临床常用于颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、慢性腰肌劳损、骨关节炎以及急、慢性扭伤以及消化不良、便秘等疾患,中医传统康复治疗 推拿按摩,是一种自我身心锻炼的方法,需要学习养生之道，修生养性，性情平和，顺应自然，自我调节，提高免疫，机体康复适用于慢性病和体质虚弱、神经衰弱症,中医传统康复治疗 气功,从春秋战国时的“熊经鸟伸”，华佗的“五禽戏”，唐宋时代的“八段锦”，明代的“太极拳”以及现代的“练功十八法”等，一脉相承，逐步完善 通过运动舒展经脉,使全身气血恢复正常运行“八段锦”和“练功十八法”旨在增强肌力，活络关节，适用颈、肩、腰腿痛等,中医传统康复治疗 传统运动疗法,重视心理康复,对客观事物的认识和思维决定人的情绪和行为发生意外时的心理创伤是深刻而又持久的心理治疗的目的是改善认知障碍，及时矫正不良情绪和行为，让患者尽情地宣泄内心深处的痛苦和压力，给予理解支持，重新点燃希望,重视心理康复,建立在良好医患关系上的彼此信任、尊重和理解，医者怀有帮助患者的至诚之心，娴熟的谈话技巧，患者才有可能毫无保留地向医生倾吐心灵深处的痛楚和烦恼全科医生要细心体察患者的心情、表情和动作，善于引导，千方百计消除郁闷,重视心理康复,康复的道路艰辛而又漫长，患者常会遇到挫折和困难而气馁，丧失康复信心，医护人员要鼓励、支持他们坚持到底个别谈话、康复俱乐部、互动、介绍康复的心得体会、接触朋友、接触社会、摆脱孤独，让他们看到希望,日常生活活动的定义？日常生活活动能力评定的意义？日常生活活动评定的内容？日常生活活动能力的分级？,日常生活活动的定义,日常生活活动(activities of daily living,ADL)是人们为了生活而每天必须进行的，其包含衣、食、住、行、个人卫生以及能独立地在社区中生活所必需的一系列基本活动,日常生活活动能力评定的意义,伤残的程度越大，对日常生活活动能力的影响也越严重。如脑卒中半身不遂的患者在准确了解患者各项基本功能状态的基础上，给予ADL能力评定，有利于制定个性化的康复目标、康复计划，评估康复效果,日常生活活动评定的内容,日常生活活动能力评定的内容繁多，大致分以下几类：1、个人生活自理类：洗漱、进食、穿脱衣裤、梳饰、入厕、沐浴等2、躯体活动类：床上活动（体位变换、翻身、坐起等）、身体移动、坐姿平衡、步行、上下楼梯等。用轮椅的患者需包括轮椅活动，对轮椅各部件的掌握及使用轮椅的方法3、室内活动：使用电灯、电话、看电视、看报和杂志、服药、烧水沏茶、洗菜做饭等4、室外活动：乘车、使用钱币、采购物品、社区活动、与人交际等,日常生活活动能力的分级,日常生活活动能力的分级就是对患者独立生活能力及功能残损状况定出的度量标准，是评估患者日常生活基本功能的定量和定性的指标,日常生活活动能力的分级,从内容、可信度、效果度、简明、实用性等方面来看，目前ADL能力评定常首先选用Barthel指数。其内容比较全面，记分简便明确，可以敏感反映出病情的变化或成功的进展，适用于作疗效观察和预后判断的手段,Barthel指数,Barthel指数是通过进食、洗澡等10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的记分为0100分，100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，0分表示功能很差，没有独立生活能力，日常生活活动全部依靠他人帮助,Barthel指数记分法,Barthel指数,Barthel 指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级：良：大于60分，有轻度功能障碍，部分日常活动能独立完成，部分需帮助中：4160分，有中度功能障碍，日常生活活动需要他人极大的帮助才能完成差：40分以下，有重度功能障碍，日常生活大部分不能完成，需要他人照顾,日常生活活动能力的评定,ADL能力的评定结果，即为患者日常生活基本功能的评估，不同的级别即表明不同的功能水平，级别的变化可以反映经康复训练后功能的改变。因此医务人员在作记录中应尽量客观，确保评定可靠,第三节、常见疾病的康复,脑血管意外的康复类风湿关节炎的康复骨性关节炎的康复颈椎病的康复,脑卒中,脑卒中是指一组起病急骤的脑部血液循环障碍性疾病，是由于急性脑动脉破裂或栓塞，导致局部或全脑神经功能障碍持续时间超过24h或者死亡，主要包括脑梗死、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血，可单独或混合存在，也可反复发作,脑血栓形成,常于安静状态下发病 大多数无明显头痛和呕吐 发病可较缓慢,多逐渐进展或呈阶段性进展,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎、血液病等 一般发病后1 2 天内意识清楚或轻度障碍 有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征 腰穿脑脊液一般不含血 鉴别诊断困难时,如有条件可做CT或MRI等检查,脑栓塞,多为急骤发病 多数无前驱症状 一般意识清楚或有短暂性意识障碍 有颈动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征 腰穿脑脊液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性梗死 栓子的来源,可分为心源性或非心源性,也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞的表现,脑出血,好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质(即脑叶)、脑室及其他常于体力活动或情绪激动时发病 发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高 病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶体征 多有高血压病史 腰穿脑脊液多含有血且压力增高脑超声波检查多有中波移动 鉴别诊断有困难者,若有条件可做CT 检查,蛛网膜下腔出血,主要为先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起发病急骤 常伴剧烈头痛、呕吐 一般意识清楚或有意识障碍,可伴有精神症状 多有脑膜刺激征,少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征 腰穿脑脊液呈血性 脑血管造影可帮助明确病因 有条件时可进行CT或MRI检查,脑血供变化与后果,根据受累血管不同，临床表现不同：颈内动脉系统：供应大脑半球的前3/5血供，一旦缺血，出现意识障碍（嗜睡或昏迷）、失语、失用、失认、偏瘫、偏盲、一侧身体感觉障碍、一侧视力障碍、癫痫等椎-基底动脉系统：供应大脑半球的后2/5血供，一旦缺血出现眩晕、复视、皮质盲、短暂遗忘综合症、面部运动及感觉障碍、偏瘫、半身感觉障碍、一侧共济失调、吞咽及构音障碍、缄默、猝倒及闭锁等,脑血供变化与后果,大脑缺血缺氧5分钟,（正常成年人的平均脑血流量大约为50+/-5ml/100g脑组织）100g脑组织血流量1820ml/分时，脑细胞就会出现不可逆坏死,病变的部位就会丧失原有功能,脑卒中,脑卒中发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率均高,在我国分别为219/10万、719/10万、116/10万及80%、40%1999 年我国农村和城市男性3574岁人群中脑卒中死亡率分别为243/10万和217/10万同期美国同年龄段男性人群脑卒中死亡率为41/10万我国每年新发病例约150万，平均发病率130200/10万,脑血管意外（cerebral vascular accident,CVA）,对于脑血管意外是否进行康复治疗，它的预后是明显不同的WHO1984年的资料已显示,脑血管意外经康复治疗后 第一年末:60%患者可以达到日常生活自理 20%只有在复杂活动中需要帮助 15%需较多帮助 仅5%需完全帮助 30%在工作年龄的患者可以恢复工作,康复治疗,是指对发生中风以后所遗留下的半身不遂、语言障碍等残疾症，综合协调地采用各种有效措施，减轻残疾和残疾带来的后果，使残疾者的残存功能和潜在能力在治疗后获得最大的发挥，重返家庭和社会，提高生活质量,个性化的康复目标,发生了脑卒中后，过去认为康复治疗是“后疗法”，即对后遗症的治疗，称康复治疗。现在认识到，康复治疗和临床治疗须同时进行,脑血管意外（cerebral vascular accident,CVA）,CVA早期康复CVA中期康复CVA后期康复CVA中医康复脑血管意外的康复需要全科医生的参与,CVA早期康复,对患者及早采取康复措施，对神经功能、运动功能、日常生活活动能力都有益，并可改善患肢血液流动，促进静脉与淋巴回流，改善脑供血，降低血粘度，防止脑血栓再形成,CVA早期康复,1958年Covalt就主张在脑卒中急性期注意床上的体位，脑溢血发生后56天，脑梗死发病后23天，就应该积极进行康复治疗,CVA早期康复,1986年Hages 和Carroll 认为康复不是在其他方法之后开始而是综合到整个治疗计划中。他们回顾性研究了发病72小时开始康复和发病415天才开始康复的两组患者，发现前者住院时间短，独立步行容易，功能独立水平也明显地高,CVA早期康复,统计资料还证明，在发病后37天内开始康复治疗所需的康复平均时间为2155天，而1个月后开始康复治疗，所需的平均时间需6个月，因此早期康复对脑卒中患者很重要,CVA早期康复,CVA早期给予系统规范的康复治疗可以显著提高瘫肢运动功能及日常生活活动能力，减少并发症已成为共识生命体征平稳，神经系统症状体征不再发展后48小时开始早期康复，但要求病人对痛和不适有一定反应，并有一些交流早期康复基本目的是防止关节挛缩，关节活动受限以免严重影响康复进程,CVA早期康复,(1)良肢位摆放：患者上肢应自然下垂，前臂旋前，掌心朝向体侧，防止上肢固定于内旋屈曲位。防止下肢外旋位可穿丁字鞋或用枕头固定(2)练习翻身：床垫软硬要适中，每2小时翻身1次可防止压疮发生。脚跟、肘部、各骨突处要注意保护。定期清洁皮肤，保持皮肤干燥,CVA早期康复,(3)患肢各关节的被动运动：在开始被动活动前对无力或长期制动的肌群，进行轻揉和轻拍，使之逐渐适应后再活动(4)积极训练健侧以代偿患侧(5)坐位平衡：可先床头抬高半卧位逐渐可在床边坐起足触及地板，从有背靠到无背靠达到坐位平稳(6)在不引起异常反应的情况下进行肌力锻炼,CVA早期康复,一般情况下要求:脑梗死患者在34天后达到床上或床边坐位，2周内可训练站立脑出血患者也应尽量在2周内达到床边坐位，4周内达到站立,CVA中期康复,目的主要是尽可能训练肌肉关节能够随意独立的活动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力要发挥患者主观能动性，在无痛或患者能耐受的疼痛范围之内进行最大关节活动限度，完成肢体各关节各肌肉群的被动到主动的训练，手法轻柔，避免粗暴，辅助力量由大到小，鼓励患者独立完成,CVA中期康复,日常活动中包含了复杂的上肢活动和手的功能，约96.4%的患者手功能在发病后3个月不再有恢复，因此尽量争取在前三个月最大限度康复手功能手功能和许多精细动作有关，不仅活动要灵活，知觉、感觉、体像感都要良好，才能做好握笔、端碗、拿筷、扣衣钮等日常生活活动,CVA中期康复,将手功能的训练带入日常生活中，增加锻炼兴趣，鼓励运用患肢完成一些可完成的动作,CVA中期康复,在坐起、移动、站立平衡的基础上可练习走步先用健腿迈步，然后患腿跟进，家属可以站在患者身后在双上臂处保护，按有节律的口令缓慢而行逐渐增加难度，如拿着东西走或和别人说话走，速度也可逐渐加快。可以使用助行架（三足杖、平行杠等）帮助达到平衡,CVA后期康复,此期患者由于活动范围增加，但活动能力尚未完全正常，故易出现跌倒等意外应注意防护主要目的在于使患者更加自如地使用患肢，更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高日常生活活动能力，最大限度地提高生活质量,CVA后期康复,进一步巩固前一阶段的训练，加强手指精细动作的训练，如打扑克、拿筷子夹菜等。改善步态，促进患侧下肢支撑能力和行走能力。尽量独立进行洗刷、打扫、烹饪等日常生活活动,CVA中医康复,当急性期过后，意识恢复，应不失时机采用多种康复措施，中药、针灸、按摩推拿等旨在活血化瘀、舒经活络，促进机体各功能康复,CVA中医康复,早期可用中药汤剂针刺治疗可提高疗效，若加强针感还可加用电针刺激。早期使用头针治疗不仅方便易行而且疗效极为显著后期适当配合按摩、气功导引和情志调理，饮食疗法,康复锻炼的注意事项,提高病人的积极性 严格遵守体育运动的基本生理规则（1）经常锻炼（2）循序渐进（3）个别对待（4）运动与休息交替注意心血管情况,脑血管意外的康复需要全科医生的参与,病情稳定出院后在家庭或社区进行体力、功能、心理各方面的康复。要根据病情严重程度、年龄等因素，制定个体化的康复目标。年龄对于制定康复目标有一定影响,脑血管意外的康复需要全科医生的参与,全科医生应与康复专科医生一起结合病人以往的健康情况、病史以及家庭状况包括居住和经济条件、生活习惯、运动爱好等来制定个性化的康复目标全科医生不仅自己要学习康复技术，还要教会病人及家庭成员如何进行功能锻炼，并经常随访，做好督促、指导工作，发现问题及时解决,脑血管意外的康复需要全科医生的参与,要实现CVA康复的目标，需要一个长期的过程。如在生活中出现不良反应或者功能恢复到一定水平阶段后出现停滞而丧失信心，以及因害怕而使运动量未达到要求等。这些往往能导致制定的目标中途夭折，计划无法落实全科医生应及时消除不良因素，不断评定康复计划实施效果和制定下一阶段的计划并作出运动处方的调整,脑血管意外的康复需要全科医生的参与,脑卒中病人的康复不仅需要自身的努力，还需要家庭成员的支持。全科医生应该积极调动患者的积极性和家庭成员的支持，为病人创造一种适应康复的环境,类风湿性关节炎的康复,类风湿性关节炎是一种以关节炎为主要的慢性全身炎症性疾病,临床表现,我国发病率1.6%，男女比为1：4.5病变常呈对称性，主要侵犯小关节，如近端指间关节、掌指关节、腕关节等关节软骨和骨组织受破坏，关节强直畸形，致残率较高,类风湿性关节炎的诊断标准（1978）,早晨关节僵硬至少1小时（6周）3个以上关节肿胀（6周）手掌指关节和近端指间关节肿胀（6周）对称性关节肿胀手X线改变皮下结节类风湿因子阳性如果具备4项即可确诊,康复治疗,目的：缓解疼痛维持或恢复关节功能防止发生关节功能障碍和畸形保持日常生活活动能力的独立性,康复治疗,急性期亚急性期慢性期,急性期,目的：减轻疾病症状，改善全身健康状况治疗：卧床休息药物治疗夹板固定受累关节的轻微活动,夹板固定,目的：消炎止痛、保护关节、减轻关节挛缩每天卸下1次，适当活动训练，预防关节僵硬、肌肉萎缩一般不超过3周,亚急性期,目的：维持全身健康状况，防止疾病加剧及纠正畸形治疗：卧床休息时间逐渐减少夹板在白天的固定时间逐渐减少进行主动加助动训练，逐渐增加训练时间和次数，练习站立平衡，在他人或器具帮助下练习走步鼓励患者尽量生活自理，创造适宜环境,慢性期,目的：缓解肌肉痉挛和疼痛，改善关节及其周围组织血液循环，预防关节和肢体的挛缩畸形治疗：练习前热疗增加关节活动范围训练练习控制关节运动的肌肉力量,慢性期,注意：保护关节保证正确体位保持关节正常的对位对线避免同一姿势长时间负重有急性疼痛时关节不应负荷或活动使用合适的辅助器，减轻或消除病变关节的重力尽量在最适合的体位下进行工作和日常生活活动,类风湿关节炎功能障碍严重程度的评定,Fries功能障碍调查表 穿衣化妆项3 卫生项4 起立项1 上肢上举项2 进餐项2 抓项2 步行项1 活动项2 每项动作“无困难”0分，“需要帮助”2分，“不能完成”3分，分数越高说明功能障碍越厉害,骨性关节炎的康复,多见于50岁以后，女多于男非对称性、非炎症性、无全身性征象的疾病，也称退行性关节病或增生性关节炎病理表现为关节软骨变性及软骨下骨质病变，骨端硬化和周围骨赘形成，最终出现滑膜、关节囊的瘢痕化，邻近肌肉萎缩,骨性关节炎的临床表现,起病缓慢，反复发作，逐渐加重晨起或久坐后关节僵硬、酸痛，活动后减轻过度活动或改变姿势时出现活动受限膝、髋关节受累最常见，局部无肿胀，可有轻压痛，活动时骨摩擦音晚期不发生关节强直,康复治疗,目的：改善关节活动度，缓解疼痛，防止肌肉萎缩及关节粘连，最大限度地保持关节功能，维持日常生活、工作的能力,康复治疗,急性发作关节肿痛严重时，限制关节活动量或卧床休息（体力活动限制在关节能耐受的范围内）物理治疗运动疗法,健康教育,加强社区中老年人对疾病的认识加强社区中老年人的自我保健意识积极动员中老年人参加体育运动,老年人康复治疗,老年人康复治疗的特征,目前我国人口老龄化的趋势增长较快，如上海现有60 岁以上的老年人236万，占上海总人口18%，是最早进入老龄化的城市2000年我国60岁以上的老年人口已达1.3亿，超过总人口的10%估计2030年老年人将达到总人口的20%,老年人康复治疗的特征,老年人主要生活在社区，是社区卫生服务的重点人群。由于老年人全身各系统全面生理性退化，人体免疫功能逐渐下降，因此患慢性病多，致残率高，因此解决“病而不残，伤而不残，残而不废”的康复医学，在老年病患者越来越受到关注,老年人康复治疗,老年病致残特点 老年人致残类型老年人康复目标全科医生在老年人康复中的积极作用,老年病致残特点,1、慢性病化:起病缓慢，病程迁延、反复，致残率高2、多病共存于一体:老年人各个脏器功能减退，常常多系统疾病同时存在，随年龄增高而日趋显著。据国内资料统计，在住院的老年人中同时存在34种重要疾病以上的老人占半数以上3、表现不典型:老年人的症状和体征常缺乏典型表现，由于反应、感觉迟钝，往往症状轻而病情重,老年病致残特点,4、容易出现并发症或多脏器功能衰竭 由于脏器功能减退和储备功能下降，常会发生各脏器先后病变甚至衰竭5、用药易产生副作用 由于老人肝肾功能减退，药物容易产生不良反应 上述各种因素常常容易造成老年人致残，老年人致残后，疾病和残疾交织在一起，互为因果，恶性循环，导致康复更为困难,老年人致残类型,明确的残疾:如脑血管意外后偏瘫、失语、外伤后骨折慢性病引起的功能障碍:如肺气肿、慢性阻塞性肺疾患、冠心病等引起的心、肺功能减退，骨关节病、骨质疏松引起的关节功能障碍生理性老化:如听力障碍、视力减退、吞咽困难等,老年人康复目标,重点是获得足够的独立，避免依赖他人，能保持日常生活自理。老人康复目标不能不切实际，过高的企求只能给患者和其家属带来不满和失望,老年人康复目标,老年人伤病后应及早进行康复治疗，脑卒中、心肌梗死后当生命体征平稳后都应尽早活动长期卧床的老年人容易发生肌萎缩、关节挛缩固定、骨质疏松、骨折、尿路感染、肺炎、褥疮等并发症早期康复比传统的长时间卧床休息恢复早，后遗症少，对心理也有良好的影响，经济负担减轻,全科医生在老年人康复中的积极作用,由于康复医疗有积极的意义，因此全科医生应利用自己的优势，对需要进行康复的老年人及其家庭人员热情积极地动员，向他们介绍康复的疗效和益处，向他们说明不进行康复就会发生永久致残，动员其接受康复治疗,全科医生在老年人康复中的积极作用,全科医生必须要有爱心和耐心，尊重老人，理解老人，向他们介绍康复医疗的积极意义，向他们说明不进行康复就会发生永久致残，动员其接受康复治疗对于家庭关系紧张或子女不孝顺的老人家庭，全科医生应和街道等有关部门联系做好协调，尽量发挥家庭功能，为老年人创造一个良好的生活、康复环境,全科医生在老年人康复中的积极作用,老年人由于自觉年事已高，求治欲望不强；有的文化程度偏低，理解能力较差，加之耳目失聪，多种疾病缠身对康复信心不足，常不能完成规定的康复程序利用本社区的社会资源，为老年人提供活动和休闲的场所，采用老年人喜闻乐见的多种形式，积极进行康复辅导,全科医生在老年人康复中的积极作用,在老年人的运动锻炼常采用短时间运动与定时休息交替进行的方式，强调安全运动量其他物理疗法如短波、超短波、低、中频脉冲、红外线等也常用于老年人的腰腿痛、关节功能不利等骨关节退行性变由于老年人感觉迟钝、反应慢，在做这些治疗时需防止皮肤烫伤,小结（1）,康复、残疾的概念社区康复和专业康复的定义、优缺点社区康复中全科医生的优势康复医学中的三级预防运动疗法的概念、作用以及应该注意的问题日常生活活动的定义,小结（2）,日常生活活动能力评定的意义、内容和分级脑血管意外的康复类风湿关节炎的康复骨性关节炎的康复颈椎病的康复老年人的康复治疗,谢 谢,谢 谢！,