住院儿童的护理管理.ppt
第六章 住院儿童的护理管理,第六节小儿用药特点和护理,熟悉小儿用药的特点掌握不同的给药方式了解药物剂量计算,课堂目标,小儿用药的特点,药物在组织内的分布及对药物反应随年龄而不同肝肾功能不足使药物毒副作用增加母亲用药可影响婴儿,药物的选择,抗生素有针对性使用抗生素使用前先做药敏试验预防二重感染注意药物不良反应,退热药6个月以下慎用退烧药常用对乙酰氨基酚（泰诺林，百服宁），布洛芬4-6小时一次，每天不超过4次紧急：安乃近滴鼻，吲哚美辛（消炎痛）栓剂,镇静止惊药常用苯巴比妥、地西泮、水合氯醛等不用吗啡、可待因,镇咳、祛痰、止喘药祛痰和雾化为主不主张使用强镇咳药氨茶碱止喘，但新生儿和小婴儿慎用,泻药与止泻药5岁以下小儿不主张使用泻药便秘先以饮食调节，或用开塞露、甘油栓腹泻时不主张使用止泻药微生物制剂胃肠粘膜保护剂,肾上腺皮质激素严格掌握使用指征水痘时禁用慎用氨基糖甙类药物、喹诺酮类药物,常用的给药方式,口服给药依据年龄选剂型依据病情选方法小婴儿喂药的方法不宜欺骗患儿或将药物与食物混合服用,肌肉注射适当进行解释注射方法体位固定三快法、进针时留1/4在体外,静脉注射静脉的选择注射的约束与固定,外用药滴耳剂滴鼻剂滴眼药,其他雾化吸入灌肠鼻饲,药物剂量的计算,按体重计算 小儿剂量体重(kg)每日（或每次）每公斤所需剂量,按体表面积计算 小儿剂量体表面积(m2)每平方米体表面积所需剂量,30kg 小儿体表面积(m2)体重(kg)0.0350.130kg 小儿体表面积(m2)(体重30)0.021.05,按年龄计算按成人剂量推算小儿剂量成人剂量小儿体重(kg)/50,第五节小儿体液平衡特点及液体疗法,课堂目标,1.了解常用混合溶液的组成2.熟悉常用液体种类3.掌握小儿液体疗法的具体措施,（一）体液总量及分布特点 年龄越小，体液总量、间质液所占比例越大,一、小儿体液平衡的特点,（二）体液成分与成人相似 受进奶量、环境温湿度、缺氧等因素影响,一、小儿体液平衡的特点,新生儿体内：钾、氯、磷、乳酸钠、钙、碳酸氢盐,（三）水需要量多且易脱水 年龄越小、需水量相对越多,一、小儿体液平衡的特点,（三）水需要量多且易脱水 年龄越小，水的交换率越高 不显性失水易增加,黄色为每日出入水量,一、小儿体液平衡的特点,（四）体液调节功能差 年龄越小，肾脏调节能力越差,一、小儿体液平衡的特点,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多 所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。,脱水程度,轻度脱水失 水 量 占体重5精神 稍差皮肤弹性 尚可 稍干燥 前囟眼窝 稍有凹陷 眼泪 有口腔粘膜 略干周围循环 正常尿量 稍减少,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,中度脱水失 水 量 占体重5-10精神 萎靡或烦躁不安皮 肤 苍白干燥、弹性较差前囟眼窝 明显凹陷 眼泪 少口腔粘膜 干燥周围循环 四肢稍凉尿量 明显减少,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,重度脱水失 水 量 占体重10精神 极度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷皮 肤 发灰、干燥，弹性极差前囟眼窝 深凹陷，两眼凝视 眼泪 无口腔粘膜 极干燥周围循环 周围循环差，四肢厥冷尿量 极少或无尿,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水程度,轻度脱水 中度脱水 重度脱水失 水 量 体重的5%体重的5-10%体重的10%以上精 神 稍差,略有 萎靡或烦躁 极度萎靡,表情 烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷皮 肤 稍干燥,弹 苍白,干燥,发灰,干燥，性尚正常 弹性较差 弹性极差前囟眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视眼泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪口腔粘膜 稍干燥 干燥 极度干燥周围循环 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭、四肢尿量 稍减少 明显减少 厥冷，极少或无尿,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,等渗性脱水(失钠=失水）低渗性脱水(失钠失水）高渗性脱水(失钠失水）,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,脱水性质,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液病史特点 呕吐,急性腹泻,营养不良伴慢性 伴有高热,不显性失水 胃肠引流,肠瘘,腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥发 生 率 最多见 次之 少见,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,（二）电解质紊乱,低钾血症,Hypokalemia,血清钾3.5mmol/L,病因：钾入量不足钾丢失过多钾分布异常各种原因的碱中毒,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾临床表现,神经肌肉系统：肾脏：,兴奋性降低，肌无力（弛缓性瘫痪、呼吸肌无力），腱反射消失，肠麻痹等,多尿、夜尿、口渴、多饮等,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾临床表现,心血管系统：,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,心肌收缩无力、心脏扩大。心音低钝、心动过速、心衰、猝死 心电图S-T段下降、Q-T间期延长出现U波、室上性或室性心动过速室颤，亦可发生心动过缓和房室传导阻滞、阿-斯综合征,低钾的治疗,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，浓度0.2%0.3%，忌静推应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于小时,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,高钾血症,Hyperkalemia,血清钾5.5mmol/L,病因：钾摄入量过多经肾排钾减少钾分布异常,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,高钾临床表现,神经肌肉系统：消化系统：,兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，但脑神经支配的肌肉和呼吸肌一般不受累,恶心、呕吐、腹痛,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,心血管系统：,心脏收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律失常，早期血压偏高，晚期常降低等；心电图T波高尖等,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,高钾临床表现,高钾的治疗,积极治疗原发病，停用含钾的药物和食物钙剂、50%碳酸氢钠、胰岛素、呋噻米阳离子交换树脂、腹膜或血液透析,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45正常HCO3/H2CO3的比例为201,血气分析正常指标 pH HCO3 PaCO2 BE CO2CP 7.357.45 2227 3545 3 18-27 mmol/L mmHg mmol/L,（三）酸碱平衡紊乱,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,病因：,碱性物质丢失酸性物质摄入过多静脉输入过多不含HCO3-的含钠液酸性代谢产物堆积,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,分度：,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,轻度：HCO3-1318mmol/L中度：HCO3-913mmol/L重度：HCO3-9mmol/L,临床表现,轻度酸中毒仅有呼吸稍快中度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或樱桃红色；重度出现恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷 pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤 新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,治疗：,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,去除病因、加强原发病的治疗轻度：无需特殊治疗中重度：pH7.3时，需补充碱制剂，首选碳酸氢钠，亦可用乳酸钠，肝功能不全、新生儿期、缺氧等情况不宜使用。,代谢性碱中毒,病因：,胃肠液丢失时丢失大量H+应用过多的碱性药物低钾血症时，降低了细胞外液H+浓度,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,临床表现,轻症表现不明显重度时呼吸浅缓，躁动，若继发血中游离钙减少，可增加神经肌肉兴奋性而出现手足搐搦,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,代谢性碱中毒,治疗：,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,治疗原发病轻度：静点0.9%盐水中重度：可给予氯化铵纠正，但肝、肾功能不全者及呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒者禁用。,呼吸性酸中毒,病因：通气障碍,急慢性肺疾患导致的呼吸道阻塞气胸、胸腔积液等胸廓、胸腔病变呼吸肌麻痹及呼吸中枢功能减退或抑制,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒,治疗：,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,治疗原发病积极采取措施改善通气，解除呼吸道阻塞根据病情需要决定气管插管或气管切开，实施人工辅助呼吸、低流量氧气吸入对呼吸中枢抑制者酌情给予呼吸兴奋剂,呼吸性碱中毒,病因：通气过度,剧烈啼哭、高热中枢神经系统疾病水杨酸制剂中毒肺炎,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,二、常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱,呼吸深、快其他症状与代谢性碱中毒相似,临床表现,治疗：,积极消除病因碱中毒可随呼吸改善而逐渐恢复,非电解质溶液,5和10的葡萄糖溶液（无张力）,电解质溶液,0.9氯化钠溶液 等张,复方氯化钠溶液 等张,1.4碳酸氢钠溶液 等张,10或15氯化钾溶液 高张,1.87乳酸钠溶液 等张,三、液体疗法,常用溶液的成分及作用,水 1000ml,口服补液盐（ORS液）,碳酸氢钠 2.5g,葡萄糖 20.0g,氯化钠 3.5g,枸橼酸钾 1.5g,三、液体疗法,常用溶液的成分及作用,三、液体疗法,几种混合溶液的配制方法,三、液体疗法,液体疗法,补充累积损失量补充继续损失量补充生理需要量,小儿体液疗法的基本方法：三定：定量、定性、定速。三补：见酸补碱、见尿补钾、惊跳补钙。三先：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡。,三、液体疗法,第一天补液总量应包括：累计损失、继续损失和生理需要三方面。1.累计损失：（1）定量：根据脱水程度而定，轻度脱水补3050ml/kg，中度脱水补50100ml/kg，重度脱水100120ml/kg。（2）定性：根据脱水的性质决定。低渗性脱水补给2/3张含钠液；等渗性脱水补给1/2张含钠液；高渗性脱水补给1/31/5张含钠液。若临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。,三、液体疗法,1.累积损失量（3）定速：根据脱水程度决定，原则上应先快后慢。对伴有明显周微循环障碍者开始应快速输入等渗含钠液（21液），按20ml/kg（总量不超过300ml）于30分钟至1小时内静脉输入。其余累积损失量常在812小时内完成，约每小时810ml/kg。在循环改善出现排尿后应及时补钾。,三、液体疗法,2.继续损失量（1）定量：腹泻患儿一般每天1040ml/kg计算。（2）定性：一般常用1/31/2张含钠液，同时应注意钾的补充。（3）定速：在补充累计损失量完成后的1216小时均匀滴入，每小时约5ml/kg。,三、液体疗法,3.生理需要量（1）定量：婴幼儿每天需水量为7090ml/kg（2）定性：可用1/41/5张液补充，尽量口服，不能口服或口服量不足者可静脉滴注生理维持液（1/5张含钠液含0.15氯化钾）（3）定速：同继续损失量。,三、液体疗法,综上所述，小儿腹泻引起脱水后第一日的补液总量，一般轻度脱水为90120ml/kg，中度脱水为120150ml/kg，重度脱水为150180ml/kg。液体类型：低渗性脱水2/3张含钠液；等渗性脱水1/2张含钠液；高渗性脱水1/31/5张含钠液。注意钾的补充。根据治疗反应及时调整。,三、液体疗法,第二日及以后的补液根据病情轻重估计情况来决定，一般只需补充继续损失量和生理需要量，继续补钾，供给热量。于1224小时内均匀输入。能够口服者应尽量口服。,三、液体疗法,三、液体疗法,静脉补液护理原则,合理安排输液量观察记录出入量严格掌握输液速度及时发现病情变化,思考题,请论述脱水患儿输液过程中的注意事项,（1）按医嘱要求全面安排24小时的液体总量，并遵循“补液原则”分期分批输入。（2）严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，防止输液速度过快或过缓。,（3）密切观察病情观察生命体征及一般情况，警惕心力衰竭和肺水肿的发生注意有否输液反应，若发现应及时与医生联系，并寻找原因和采取措施。观察静脉点滴是否通畅，有无堵塞、肿胀及漏出血管外等。注意脱水是否改善及尿量情况，观察输液效果。观察酸中毒表现，注意酸中毒纠正后，有无出现低钙惊厥。补充碱性液体时勿漏出血管外，以免引起局部组织坏死。,观察低血钾表现，并按照“见尿补钾”的原则，严格掌握补钾的浓度和速度，绝不可直接静脉推注。（4）记录24小时出入量“液体入量包括口服液体量、静脉输液量和食物中含水量。液体出量包括尿量、呕吐和大便丢失的水量、不显性失水量。婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算液体排出量。,
