临床输血相关基本知识和临床输血流程管理.ppt

临床输血相关基本知识和临床输血流程管理,临床输血是一门科学，是否合理体现 该医院的学科水平和科学态度。输血是双刃剑，正确的输血可以挽救 患者的生命，但输血是有风险的，需要严 格掌握输血适应症。,一、科学、合理的输血原则：1、能不输的血不输；2、能输自体血不输异体血；3、能输成分血不输全血；4、能输一种成分不输多种成分。,二、血液成分制品的含量、输注指征和输注剂量：1、红细胞类的血液制品，作用：增强运氧能力。（1）去白细胞添加液红细胞：420C可保存35天 每袋：约280 mL10%（2u）或140mL10%（1u）。适用：各种急性失血；血容量正常的慢性贫血；心、肾功能正常的慢性贫血。（2）去白细胞浓缩红细胞：420C可保存35天，每袋：240 mL10%（2u）或120mL10%（1u）。适用：各种急性失血；血容量正常的慢性贫血；心、肾功能不全者。,（3）洗涤红细胞：420C可保存24小时，每袋：250 mL10%（2u）或125mL10%（1u）。适用：对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者；自身免疫性溶血性贫血患者；阵发性睡眠性血红蛋 白尿症；高钾血症及肝、肾功能障碍者。（4）冰冻解冻去甘油红细胞：-800C以下可保存 10年，解冻后420C可保存24小时，每袋400mL10%（2u）或200mL10%（1u）。适用：稀有血型患者输血；,输注指征：Hb100g/L（Hct0.30）（医疗机构临床用血管理办法 第11条）。（1）无心肺疾病的患者围手术期或急性失血：Hb70g/L（2）中度以上贫血患者术前24小时纠正Hb至7080g/L；（3）胸外、脑外等大手术，手术前后维持Hb100g/L。红细胞输注主要是为了保证患者组织供养。贫血患者首先应针对病因治疗，无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，Hb60g/L（Hct0.20）的贫血不会影响组织氧合。慢性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿；心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度达100g/L以保证足够的氧输送。,输注剂量及疗效：红细胞输入量（L）=（期望Hbg/L实测Hbg/L）0.9体重kg/输入血Hbg/L 成人输注每2u约可提高血红蛋白10g/L、红细胞压积0.03。输注速度：成人一般13ml/（kgh）；心功能不全、年老体弱或婴幼儿应减慢输注速度不超过1ml/（kgh）；而急性大失血患者可加压达50100ml/分输注。,2、冰冻血浆：200 mL10%或100 mL10%/袋。作用：补充凝血因子，扩充血容量。（1）新鲜冰冻血浆：-200C以下可保存1年。含血浆蛋白6080g/L，纤维蛋白原24g/L，其他凝血因子0.71.0 IU/ml。输注指征：（1）凝血因子缺乏或凝血功能障碍的患者；（2）PT和APTT中值的1.5倍；（3）急性大失血；（4）大面积烧伤、创伤；（5）紧急对抗法华令的抗凝作用。,输注剂量及疗效：输注1020ml/10kg体重，多数凝血因子水平将上升25%50%；成人输注每200ml可提高白蛋白约1g/L。（2）普通冰冻血浆：-200C以下可保存5年。与新鲜冰冻血浆相比，普浆缺少不稳定的凝血因子和。输注速度：成人一般510ml/分。,3、血小板：作用：止血。（1）浓缩血小板：2535mL（1u）/200mL全血制备，含血小板2.01010/L；5070mL（2u）/400mL全血制备，含血小板4.01010/L。2220C轻振荡可保存72小时。（2）机采血小板：1u/袋，容积：250mL300mL，含血小板2.51011/L。2220C轻振荡可保存5天。适应症：（1）血小板减少所致的出血；（2）血小板功能障碍所致的出血。禁忌症：（1）血栓性血小板减少性紫癜；（2）溶血尿毒综合征；（3）肝素诱导性血小板减少症。,输注指征：（1）血小板计数10109/L应立即输血小板防止出血；（2）DIC中消耗大量血小板，血小板50109/L时；（3）白血病并发DIC；（4）非手术患者：血小板计数1050109/L根据临床情况决定是否输注。,手术期间血小板输注的阈值：在手术或侵入性检查操作中，血小板计数50109/L者需预防性输注，建议输注血小板以达到50109/L，同时还应考虑手术部位和手术的大小，如脑部或眼部手术须提高血小板计数100109/L；心脏手术体外循环机滚泵可造成血细胞特别是血小板机械性损伤，损伤红细胞释放出的ADP可造成血小板功能缺陷，因此，体外循环后出血，血小板60109/L或其功能异常时，应及时输血小板。但有些分娩妇女血小板可能会50109/L（妊娠性血小板减少）而不一定需要输血小板。,输注剂量：应视病情而定，输注1u机采血小板理论上可使输注后1小时的外周血小板数增高约36109/L。输注速度：因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应以患者能耐受的最快速度输注，并一次性足量使用。,血小板输注疗效的评价：（1）临床止血效果；（2）循环血中血小板计数；（3）患者体内血小板存活时间；（4）血小板功能检测。血小板计数增加校正指数（CCI）=（输注后血小板计数输注前血小板计数）（109/L）体表面积(M2)/输入血小板总数(1011/L)注：输注后血小板计数为输注后1小时测定值。输注后1小时CCI可了解输注血小板量是否足够，判断输注效果，CCI10者为输注有效（CCI5者考虑血小板输注无效）；输注后24小时CCI可了解血小板寿命，监测血小板存活率，决定血小板输注频率。,4、冷沉淀：1u/袋，255mL，-200C以下可保存1年。含因子80IU，含纤维蛋白原200300mg，血管性血友病因子，纤维结合蛋白和因子。输注指征：（1）甲型血友病或血管性血友病患者有外伤或出血；（2）纤维蛋白原缺乏症（1g/L）；（3）DIC低凝期；（4）VK依赖性凝血因子缺乏；（5）严重感染及其导致的DIC；（6）心脏手术体外循环后出血者。,输注剂量及疗效：输注11.5u/10kg体重。用于补充纤维蛋白原时，成人每输注1u约可提高纤维蛋白原50100mg/L。输注速度：应以患者能耐受的最快速度输注。,5、去白细胞全血：420C可保存35天，每袋：456mL10%或228mL10%。有效成分：红细胞、血浆蛋白、稳定的凝血因子。强调：更新陈旧的输血观念：库存的全血并不全，保养液是针对红细胞设计的,各种血液成分保存条件不同。（补充血小板：12小时内；粒细胞：8小时内；凝血因子：24小时内。因子24小时活性下降50%，因子35天活性下降50%）。,急性失血时，血容量降低，组织间液也降低，血液浓缩。人体不能耐受低血容量，所以失血时首要目标就是保持正常血容量。恢复血容量首选晶体液(5001000ml)和胶体液。红细胞的耐受下限为80%，即失血达20%（约1000ml）时，需在有效止血、补充血容量和改善组织灌注的同时，给予红细胞制剂以改善组织供氧，第1小时输血量至少应是失血量的40%。失血量大还应输注血浆、冷沉淀和血小板。,失血量小于血容量20%(1000ml)：应输晶体盐溶液，出血前伴贫血者可适量加输添加液红细胞；失血量等于血容量20%40%(1000ml2000ml):应输晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞(4u6u)；失血量等于血容量50%(2500ml)：应输晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞、机采血小板(1u2u)、冷沉淀(10u20u)；失血量大于血容量80%(4000ml)：应输晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、添加液红细胞、凝血酶原复合物(1020u/kg)、机采血小板(3u4u)、冷沉淀(30u40u)。,急性失血可运用休克指数计算失血量，休克指数=脉率/收缩压 休克指数 失血量 0.5 1020%1.0 2030%1.0 3050%休克指数每增加0.5，或平均脉压降低10mmHg失血量增加5001000ml,6、辐照血液：应用血液辐照仪发射出的射线照射血液，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，避免发生输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）。注意：免疫功能低下者；放、化疗患者；造血干细胞移植者；早产儿；宫内输血者；直系亲属（有两代以内血缘关系的）输血者，血液要进行辐照！,三、输血申请：1、由临床医师根据输血适应症制定输血方案或用血计划；2、患者知情同意并签署输血治疗同意书；3、有经治医师和主治医师审核签字的临床输血申请单连同受血者血样在预定输血日期前一天由医护人员送输血科，输血科工作人员签收并备血（急诊除外）。电话及口头申请预约不予受理。4、一次用血量预计大于2000ml者，需经输血科会诊，由科主任签名后报医务处批准，急诊用血事后应按以上要求补办手续。,医师制定输血方案必须严格掌握输血适应症。如何体现医师严格掌握输血适应症？通过病程记录，来体现医师 严格掌握患者输血适应症及科学 合理用血情况！,输血治疗，病历要求记录以下内容：（1）非手术病人：a.输血指征包括：患者自觉症状、生命体征、出血量和相关化验指标等；b.输血前用药情况；c.输血品种及用量；d.输血过程是否平稳；e.有无输血不良反应；f.输血治疗效果的评估。（2）手术病人：a.手术记录与麻醉单记录内容应一致，应准确记录病人术中出血量、输血量及自体血回输量；b.手术病人术前和术后输血，病历记录要求与非手术病人相同。,四、血样采集：1、采血护士必须明确患者用血申请，确保在采集血样时，床边正确核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号等信息。查血型和配血血样用EDTA抗凝（紫盖）管和不抗凝（红盖）管各抽取血液2ml和3ml；2、血样采集后立即在床边给血样管标清：科室、患者姓名、病案号及采血日期；3、采样完成后，再次核对血样管标识与申请单信息、血样量及有无溶血，核对无误后送输血科，并进行护理记录。,五、送收血样：1、送血样人员必须是医护人员，严禁患者或其家属送血样。2、血样送到输血科后送血人员和输血科人员应一起核对以下信息：（1）血样信息与申请单信息是否一致；（2）核对查看输血申请单、血样标识的完整性；（3）血样标本量、有无溶血；（4）双方核对无误后签字。3、有以下情况之一，输血科拒收血样：（1）血样由非医护人员送达的；（2）血样无标识或标识不完整；（3）标本量不足；（4）血液质量有问题。,六、血型鉴定与交叉配血：1、输血科人员必须严格执行标准操作规程。2、输血科应采用非玻片(纸片)法进行ABO和Rh(D)血型鉴定。3、认真核对受、供者血样及申请单信息。4、配血前应进行不规则抗体筛查试验。5、交叉配血必须用1+1即盐水介质和特殊介质配血相合。6、血型鉴定及交叉配血完成，并进行再次核对无误后，检测者与复核者签名。,七、取、发血液：1、取血者必须为医护人员，严禁由患者家属取血。2、取、发血核对：由取血人员带运血箱到输血科并与输血科人员共同核对以下项目：（1）受血者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、交叉配血结果；（2）供血者条码编号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等；（3）核对无误后发血者与取血者双方签字。3、血液发到临床科室后应在30分钟内开始输注，以保证血液输注疗效。特殊原因未能及时输注的血液不能存放于临床科室或科室普通冰箱内。4、血液发出后不得退回。,八、护士输血前核对：1、治疗室核对内容：血液取回后，主班护士与另一护士核对患者资料及血袋相关信息：受血者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、交叉配血结果；供血者条码编号、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏,确认无误后将血液送到床边准备输血。2、床边输血核对内容：输血前，再次确认患者姓名、病案号、床号、血型、并与输血记录单及血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对昏迷患者必须进行输血申请单、记录单、床号、或其他标识的核对，确认无误后方可输血。,九、输血过程及记录：1、确认核对无误后输注血液，前15分钟慢速滴注（15滴/分），观察受血者反应情况，无不良反应者可依病情加快滴速。无论什么情况，一袋血都必须在4小时内输完。2、血液输注过程中应密切监护，输注结束后，记录输血过程，40C保存血袋24小时备查。若患者无输血反应，24小时后血袋按医疗废弃物处理。3、输血护理记录内容：（1）输血日期与时间（开始、结束时间）；（2）血液制品编号、输注血液的品种及用量；（3）有无输血不良反应；（4）输血人签字。,十、常见的输血不良反应：1、溶血性输血反应：2、非溶血性发热反应 3、过敏反应 4、输血相关急性肺损伤 5、输血后紫癜 6、血小板输注无效 7、含铁血黄素症 8、输血相关性移植物抗宿主病,1、溶血性输血反应：（1）血管内溶血：主要见于ABO血型不合的输血，输注的红细胞被破坏。表现为寒战、高热、血红蛋白尿、休克、DIC和急性肾功能衰竭。（2）血管外溶血：多见于Rh（D）血型不合的输血，患者体内有抗D抗体，与红细胞抗原结合后，在肝或脾的网状内皮系统遭到破坏，发生溶血反应，溶血时可有轻度的肝脾肿大和发热。,2、非溶血性发热反应 发热反应包括：非免疫性反应和免疫性反应 1）非免疫性反应：a.致热原：蛋白质、死细菌、细菌产物 b.细菌污染：较少见，常见G-杆菌。2）免疫性反应：国内原较多见，多次输入HLA不相合的白细胞或血小板产生抗体。以白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。3）症状：输血开始15分钟2小时内，突然发热、寒战、体温38410C，皮肤潮红、心悸、头疼，血压多无变化。,3、过敏反应 1）病因：a.多次输血导致患者产生类IgA抗体或IgA同种异型抗体。b.过敏体质，常有过敏史。2）症状：a.轻度：皮肤搔痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿。b.重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。c.嗜酸性粒细胞增高。,4、输血相关急性肺损伤 1)病因：供血者因多次妊娠或输血，产生抗白细胞抗体，如将此种血液成分输给患者，与患者的白细胞结合，激活补体，使肺血管内皮细胞损伤，肺毛细血管通透性增加，导致肺水肿或ARDS。2)症状：输血后26小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压下降，两肺细湿啰音。X线示双肺浸润，可见支气管充气征。通常无心脏扩大征象和肺血管充血表现。,5、输血后紫癜 1）病因：受血者体内有血小板特异性抗体，输入血小板特异性抗原阳性血液时，形成免疫复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。2）症状：本病多为妊娠过的妇女，输血后5 10天发病。表现为血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其他部位出血。本病为自限性疾病，发病510天后恢复。,6、血小板输注无效 1）非免疫性消耗因素：脾肿大、发热、感染、出血和DIC等。2）免疫性因素：供受着之间HLA-I抗原不合产生抗HLA-I抗体，是常见原因，占90%；由血小板特异性抗体引起较少见，占5%。（血小板表面有：ABO、Lewis等红细胞抗原系统；HLA-I类抗原系统；血小板特异性抗原系统）病人至少连续两次输注足量血小板后，临床出血症状未见改善，血小板计数未见增高。,7、含铁血黄素症 1）病因：正常情况下，每升血液约含铁500mg，而每天人体排泄铁约1mg。若给无缺血的患者大量或长期输血，再加长期输血患者合并溶血，铁就会不断积存于实质细胞中（铁沉积的靶器官是心、肝、皮肤和内分泌腺），引起广泛的组织损害，影响心、肝和内分泌功能。2）症状：类似于特发性血红素沉着症。表现为肝功能损伤，重者肝硬化和肝功能衰竭；可发生性腺机能减退、糖尿病、心包炎、慢性心衰、心律失常及皮肤色素沉着。,8、输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）1）病因：严重免疫缺陷受血者输入含有免疫活性淋巴细胞的血液成分，其自身免疫系统缺乏识别排斥异基因T淋巴细胞的能力，使输入的免疫活性淋巴细胞得以在体内存活、分裂增殖，向骨髓等组织发起攻击导致TA-GVHD。（1987年国外首次确诊报道）2）症状：一般在输血后1014天起病（最短2天；最长30天）。临床以发热和皮疹多见，皮疹开始出现为向心性红斑，以后很快向周身蔓延，甚至可累及远端肢体，严重时可出现水泡；其次也可出现厌食、恶心、呕吐、腹泻或便血。由于症状不典型，易与药物或放、化疗产生的副作用相混淆，极易被忽视、漏诊和误诊，病死率90%。,3）组织病理和实验室检查：a.肝细胞空泡变性，小胆管坏死，肝门处有单核、淋巴细胞浸润。b.骨髓造血细胞减少，淋巴细胞增多，骨髓纤维化。c.皮疹部位表现为基底部细胞的空泡变性，表皮与真皮层分离并有水泡形成，单核、淋巴细胞浸润至真皮上层，表皮层过度角化或角化不良。d.外周血三系细胞减少。,十一、输血信息反馈：1、建立输血不良反应信息反馈报告制度：（1）所有严重的输血反应和输血传染病必须向输血科及医务处报告，以供登记、调查、随访和追溯；（2）输血出现异常情况时应马上采取措施进行处理：减慢或停止输血，同时立即通知值班医师和输血科人员一起积极检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录；（3）输血科应认真调查输血不良反应原因(必要时报血液中心)并记录，然后给予正确的反应评估报告；（4）对调查评估结果及采取的纠正措施予以记录。,2、疑似输血不良反应的发现、报告与评估：（1）凡发生与患者输血相关的不良反应事件，必须被视为疑似输血反应；（2）当出现疑似输血反应时，护士必须立即通知医师和输血科，记录在病历中；（3）由医师和输血科人员进行评估，鉴别输血反应并进行相应处理；（4）评估确认为输血反应者应填写输血不良反应报告单，并记录处理过程。,十二、输血后疗效评估：输血后评估发现患者输注无效的，应及时与输血科联系一起查找原因，避免再次输注无效。,谢 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