严重急性呼吸综合症.ppt

严重急性呼吸综合症(Severe Acute Respiratory Syndrome),熊 勇,病原学流行病学发病机制与病解临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防,病原学1,2003年4月16日WHO：SARS的病原并命名为SARS冠状病毒 SARS-associated coronavirus,SARS-CovSARSCoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60120 nm 病毒基因组为单股正链RNA，约30 000核苷酸组成 基因组从5到3端依次为：5多聚酶SEMN3,病原学2,S蛋白负责细胞的黏附、膜融合及诱导中和抗体 病毒在细胞质内增殖，由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌到细胞外 利用VeroE6或Vero（绿猴肾细胞）细胞很容易对SARSCoV进行分离培养 猴-动物模型,病原学3,病毒在室温存活尿液10天，痰液和粪便5天以上，血液约15天，在塑料等多种物体表面23天 病毒对温度敏感，37可存活4天，56加热90分钟、75加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒 病毒对有机溶剂敏感，75%乙醇、含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒,病原学4,大多数情况下，SARSCoV感染时，人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒 SARSCoV可以直接侵犯免疫系统多数SARS 患者外周血白细胞计数正常或降低，而CD3、CD+4、CD+8 T淋巴细胞较正常人明显降低，病情越重，T淋巴细胞计数下降越明显。SARS患者恢复后，T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常,病原学5,SARSCoV核酸在症状出现后5天可从鼻咽抽取物中检出，第10天达高峰，然后降低 N蛋白能诱发较强的免疫反应可用于抗体检测发病后1周，IgM开始产生，最多可持续3个月；710天IgG开始产生，1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转，至患者恢复后6个月仍持续高水平,病原学6,SARS是一种新发疾病，人群普遍易感流行病学资料表明，SARSCoV主要引起显性感染，尚缺少亚临床感染的证据本次SARS流行后，并未在人群中形成免疫保护屏障，人群仍普遍易感检测患者血清中SARSCoV特异性抗体有助于临床诊断,流行病学1,传染源 SARS患者是最主要传染源一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传播力退热后传染性迅速下降，尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据SARSCoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型患者，并可能有隐性感染者，但较少见。尚未发现隐性感染者的传染性。一般认为，症状不典型的轻型患者不是重要的传染源 传播效力不一超级传播者,流行病学2,已有本病的病原可能来源于动物的报道，并在果子狸、山猪、黄猄、兔、山鸡、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经聚合酶链反应（PCR）或血清学检测获得阳性结果,流行病学3,传播途径飞沫传播 SARS经空气传播的主要方式，是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播是经空气传播的另一种方式接触传播 另一种重要的传播途径目前尚不能排除经肠道传播的可能性尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据，但在预防中均不可以掉以轻心,流行病学4,影响传播的因素很多，其中接触密切是最主要的因素 医院病房环境通风不良、患者病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所 改善通风条件，良好的个人卫生习惯和防护措施，会使传播的可能性大大降低 尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARSCoV,流行病学5,人群易感性人群普遍易感，但儿童感染率较低SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群感染SARS病原后，已证实可以产生体液免疫，已有观察到发病6个月时血清抗SARSCoV IgG仍呈强阳性的报道，但其持续时间及其对机体的保护作用，以及流行病学意义均有待深入研究。细胞免疫状况目前仍无明确报道,SARS疫情概况,WHO网站（15 August 2003）：2002年11月2003年8月5日，29个国家报告临床诊断病例病例8422例，死亡916例中国大陆、香港、澳门、台湾，共发病7748例，死亡829例（分别占全球总数的91.3%和89.5%)，病死率为10.7%28个国家发病674例，死亡87例（分别占全球总数的8.7%和10.5%)，病死率为12.9%,中国大陆SARS流行概况,病例数：5327例；死亡数：349例；另有19例死于其它疾病，其余病例均已在8月16日前治愈出院；发病率：0.39/10万；死亡率：0.023/10万；病死率：6.6%地区分布：大陆共有24个省区市、266个县（市、区）有临床诊断病例报告；城市多于农村（城市病例占总病例81.1%）；南方早于北方；广东及华北五省占总病例数96.73%,地区分布特点表明,远距离传播，而不是沿陆地交通蔓延远程传播通过飞机、火车等，传染源可迅速流动任何地区都可能出现疫情加强监测，及时发现疫情分类指导,时间分布特点,发现首例时间广东首例为2002年11月份高峰广东：2003年2月上中旬其余省市持续12周持续时间广东：迁延时间较长北京上升快，下降快,全国SARS职业分布,职业构成,全国报告临床诊断病例中医务人员996例，约占18.8%，居第一位其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)，公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%),流行病学6,死亡病例分布特点：20022003年流行中，我国SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为7%老年人所占比例较大（60岁以上患者的病死率为11%14%，其死亡人数约占全部死亡人数的44%）随着年龄增加，病死率也增加合并其他疾病如高血压病、糖尿病、心脏病、肺气肿及肿瘤等疾病的患者病死率高,发病机制与病解,SARS-CoV 免疫损伤SARS-CoV 直接细胞损伤发病机制不明SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴结，其他脏器如心、肝、肾、肾上腺、脑等也可出现不同程度的损害 双肺膨胀，镜下：弥漫性肺泡损伤病变，肺水肿，透明膜。后期可有肺泡纤维闭塞肺血管内可见血栓,临床表现,潜伏期：SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般约210天 临床症状：（1）发热及相关症状：常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力（2）呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干咳，少痰，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病612天以后。（3）其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状体征：SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻少许湿啰音，或有肺实变体征,临床分期早期 病初的17天。起病急，以发热为首发症状，体温一般38，X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现进展期 病程的814天，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者（10%15%）出现ARDS而危及生命。恢复期 进展期过后，多数患者经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症患者可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后23个月内逐渐恢复。,实验室检查1,外周血象：白细胞计数一般正常或降低；常有淋巴细胞计数减少 胸部影像检查：病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。阴影常为多发和/或双侧改变，并于发病过程中呈进展趋势，部分病例进展迅速，短期内融合成大片状阴影 必须定期进行胸部X线影像学复查，以观察肺部病变的动态变化情况,胸片动态变化,早期为小片状影像，病变初期发展期范围迅速扩大，呈单侧肺多发病变，或为两肺多发或弥漫影像。若病变在局限影像出现后很快吸收，未形成单侧或双侧肺内的多发弥漫影像，这与SARS的一般表现不符，应考虑为一般细菌性肺炎或其他非典型肺炎,病程7天,病程9天,病程12天,病程15天,病程26天,实验室检查2,特异性病原学检测 SARSCoV血清特异性抗体检测：发病10天后采用IFA，在患者血清内可以检测到SARSCoV的特异性抗体（若采用ELISA，则在发病21天后）。从进展期至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以上升高，具有病原学诊断意义 SARSCoV RNA检测：准确的SARSCoV RNA检测具有早期诊断意义。采用RTPCR方法，在排除污染及技术问题的情况下，从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本中检出SARSCoV的RNA，尤其是多次、多种标本和多种试剂盒检测SARSCoV RNA阳性，对病原学诊断有重要支持意义,超高倍显微镜(复兴)附荧光分析仪,阳性病例实验结果演示（IIF法）：某男，37岁，进行血清的SARS-CoV-IgG检测 结果显示为强阳性，即可在荧光显微镜下观察 到明亮的黄绿色荧光（图1）。追踪其病史，此人为SARS恢复期患者。图2为SARS-CoV-IgG阴性对照，荧光显微镜下 为红色荧光。,诊断及鉴别诊断,诊断结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、胸部X线影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断具有临床症状和出现肺部X线影像改变，是诊断SARS的基本条件,对病情演变（症状，氧合状况，肺部X线影像）、抗菌治疗效果和SARS病原学指标进行动态观察，对于诊断具有重要意义,流行病学史若患者在近2周内有与SARS患者接触，尤其是密切接触历史；或患者为与某SARS患者接触后的群体发病者之一；或患者有明确的传染他人，可以认为该患者具有SARS的流行病学依据对于2周内曾经前往或居住于目前有SARS流行区域的就诊患者，应警惕其患SARS的可能性当患者就诊时尚无流行病学依据或依据不充分时，必须动态追踪后向性的流行病学依据 流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是能够作出临床诊断的最重要支持依据,临床诊断 对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者确定诊断 在临床诊断的基础上，若分泌物SARSCoV RNA检测阳性，或血清SARSCoV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高,疑似病例 对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求印证对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影像学变化者，也应作为疑似病例。对此类病例，需动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断,医学隔离观察病例 对于近2周内有与SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周,分诊类别及相应处理方式,不是SARS者 可以排除SARS诊断，进入正常诊疗程序不像SARS者 但尚不能绝对排除。安排医学隔离观察。可采用居家隔离观察并随诊的形式疑似SARS者（suspected case)：综合判断与SARS有较多吻合处，但尚不能作出临床诊断。留院观察，收入单人观察室临床诊断者（probable case)：基本定为SARS病例，但尚无病原学依据。收至SARS定点医院，但为避免其中少数非SARS者被交叉感染，需置单人病房确定诊断者（diagnosed case)：在临床诊断基础上有病原学证据支持。收至SARS定点医院，可置多人病房,鉴别诊断,普通感冒、流行性感冒(流感)、一般细菌性肺炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病 其他:肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润症等 若规范地进行抗菌治疗后无明显效果，有助于排除细菌或支原体、衣原体性肺部感染,重症SARS的诊断标准,呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min，且伴有下列情况之一。（1）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上；（2）病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）,治疗1,目前尚缺少针对病因的治疗 临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用,治疗2,一般治疗与病情监测 卧床、注意维持水、电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化。一般早期给予持续鼻导管吸氧。监测脉搏容积血氧饱和度（SpO2）。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群（有条件时）和X线胸片,治疗2,对症治疗 解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡,治疗3,糖皮质激素的使用 目的：抑制异常的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化应用指征如下：(1)严重的中毒症状：持续高热不退，经对症治疗3天以上最高体温仍超过39；(2)胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上；(3)达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。,治疗4,成人推荐剂量相当于甲泼尼龙80320 mg/d根据病情及个体差异进行调整当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。一般每35天减量1/3，通常静脉给药12周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙一般不超过4周，注意副作用,治疗5,抗病毒治疗免疫治疗抗菌药物的使用 一是用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染 心理治疗,重症SARS的治疗,加强动态监护 ICU呼吸支持治疗 无创伤正压机械通气（NPPV）有创正压机械通气休克、MODS治疗糖皮质激素的应用 临床营养支持 预防和治疗继发感染,预防与控制,防治总则 SARS已被列入中华人民共和国传染病防治法法定传染病进行管理，是需要重点防治的重大传染病之一要针对传染源、传播途径、易感人群三个环节，采取以管理传染源、预防控制医院内传播为主的综合性防治措施努力做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，强调就地隔离、就地治疗，避免远距离传播,防治措施 1,传染源管理 患者的管理：早发现、早报告 早隔离、早治疗 体温正常7天、呼吸系统症状改善、胸片示明显吸收可出院,防治措施2,出现以下情况时，应报告当地疾病预防控制机构：医务人员发生肺炎；聚集性发生2例及以上的肺炎（指某一群体中14天内发生2例以上肺炎，或接触过肺炎患者后2周内发生肺炎，以及14天内医疗机构局部出现2例以上获得性肺炎病例等）；与野生动物有职业接触的人发生的肺炎以及出现SARS死亡病例等。出现上述情况，均应立即严格隔离观察，同时采取有效的防护措施,防治措施3,密切接触者管理 一般采取家庭观察；必要时实施集中医学观察，但要注意避免交叉感染的可能。对可疑的发热患者，应立即让其住院隔离治疗医疗卫生人员实施医学观察 隔离观察期为14天 动物传染源（宿主）的管理,防治措施3,切断传播途径：（1）加强院内感染控制：选择符合条件的医院和病房收治SARS患者是避免医院内感染的前提。发生流行时，应设立SARS定点医院和发热门诊（2）做好个人防护 疫源地消毒与处理 疫点或疫区的处理应遵循“早、准、严、实”的原则，措施要早，针对性要准，措施要严格、落到实处。,防治措施4,检疫和公共场所管理 多部门协作，共同做好SARS防治工作 加强健康教育、社会关爱和心理干预 其他预防措施：目前尚无有效的疫苗或药物预防方法,谢 谢！,