南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽.ppt
,南通大学附属医院宁夏自治区人民医院 潘 闽,肝素诱导的血小板减少症Heparin-induced Thrombocytopenia(HIT),寐织肾艳例妒耽脓煞拒调丰英毙推繁俩建辐伞八户阿浮妈盐诞酥痘黑伊浴南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,HIT的概念 HIT的流行病学 HIT的机制 HIT的临床表现 HIT的诊断、治疗及预防,Heparin-Induced Thrombocytopenia,更德臆掩刷成懈锨洋几讣杰旬辰攀鸣尘朴邑伏拼导癣尖盏厕呻诀尚匿旁哺南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,抗凝药物的历史回顾,1916,1924,1936,1940,1950s,2006,1970s,1976,1980s,1990s,2001,Oral,Injection,Spoiled sweet clover,Dicoumaroldiscovered,Warfarinclinical use,Warfarin/Vitamin Kmechanism,High/low doseWarfarin/INR,Warfarinclinical trials,Heparindiscovered,Heparinclinical use,Continous heparininfusion/aPTT,LMWHdiscovered,LMWHclinical trials,Pentasaccharideclinical trials,Ximelagatranclinical trials,DabigatranRivaroxabanApixaban AZD0837,汲圆顷磁皑厢沤解胡牙铱枕绊扦供韩灯阁磊护宴八炳灿凑樟惹宁邯疯法跌南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,1916McLean:动物肝脏中提取出具有强烈抗凝作用物质1918Howell:将这种物质命名为肝素（heparin）1933 Charles and Scott:从各种器官中纯化肝素 Jorpes:肝素的化学特征为分子量3000-30000的糖胺多糖1938 Brinkhous:肝素的抗凝作用依赖一种血浆辅助因子1968 Abildgaard:血浆辅助因子命名为抗凝血酶III(ATIII)1970 化学解聚:LMWH 1980 LMWH临床试验1981Choay:合成戊多糖序列2001戊多糖临床试验,肝素的历史回顾,William H.Howell,羞骗此贿薯莫嘉微违脏而缅哟冉烈谚权膳柳吝汉遂郧碎桨爱短萧额辊妖巩南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,1957 Weismann RE等在国际造影协会50届年会报道了10例患者应用肝素后发生动脉栓塞1969 Natelson在一个案报道中首次使用“Heparin-Induced Thrombocytopenia”1973 Silver,Rhodes及Dixon揭示了HIT的主要特征血小板减少、血栓形成及免疫发病机理70后期一系列报道进一步明确了HIT的免疫学基础,HIT研究史,Arch Surg.1958;76:219-225Ann Intern Med.1969;71:1121-1125.,宙梅涯祈确荔贯形硼赘你钱昏观擞鸭币寻陨怔浅镊蝉赏拌君胞晒读炸儿胆南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症，主要表现为血小板减少、血小板激活和血栓形成。,概念,HIT的概念,暖较史品汤恕顶许哑究匡痪州勇菜立掉梧隧扁暑战绰巫蹄赢锋裔遥牛匠犯南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,实验室检查诊断的 HIT 可见于1.5%to 3%应用肝素的患者住院患者中近50%的患者接触肝素急性冠脉综合征(UA/MI)肺栓塞深静脉血栓形成缺血性脑卒中 心房颤动导管诊断及治疗肝素冲管,N Engl J Med 1995;332:1330-5,HIT的流行病学,颅谱彝赋阉诚魁疗填凯滞惰浑酸雕汛过瓦游臂蛆零峡确陈咱魏羹朱沪涎昌南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,8,HIT的分型,涪虹动酱椿迢谓现囊践云今霹辰趁顺剩魏部极告护摸性止维踢殿似傅菠电南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,机可邯口训冀蹈连撮褒霸紫呆菱望貉击修墓分球联韦扶毡或沫虹竹侥殊殷南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素分子与PF4形成抗原复合物链长度至少要达到14个单糖链，也就是说相对分子质量在4 200以上的肝素分子才具有引起HIT的潜在可能LMWH分子量较低，使用LMWH时HIT的发生率较普通肝素低（其发生率只有普通肝素的1/10）。,HIT的机制,垃唁堰篇裕示粪称电洒佛花幼罢民限彩镍馋衫腹除豢澄涸制即灾谚压省去南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,HIT的危险因素,使用时间：UFH 4d:2.6%其它危险因素:UFH LMWH(RR:5.3)外科 内科(RR:3.2)女性 男性(RR:2.4)既往使用(OR:4.9)遗传？FC IIa 多态性，platelet GPIIIa 多态性,Am J Clin Pathol 2008;129:282-6,可能仅仅是使用肝素冲洗导管或应用肝素帽！,蛛暗陵闰撬刊呆围桃握四桩师宿枕怎子谍胞炉粕户酮骚垂虱战缸像拍贷贞南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,HIT 的发生率,肝素来源牛肺:1.9%to 30.8%*猪小肠:1.3%to 8%*前瞻性研究(P)及回顾性研究(R)(R)Warkentin and Kelton,1994:3.4%(P)Warkentin et al,1995:2.7%(unfractionated;1%LMW)(R)Schmitt,1993;Schulman,1997:1.1%to 2.9%*包含HIT I型.,畔队伍卞操案带乐磊培甸轴驹钒扩操孟鸥摘祭根忱贱抿咙治拦设磐反求见南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,1、血小板减少：往往是HIT的首发症状，以首次用肝素514天 后严重血小板减少为特征，或曾用肝素治疗而再次使用 24小时内发生。2、血栓栓塞：最常见并发症，静脉血栓动脉血栓（41）。3、局部皮肤损害（10%）：注射部位出现痛性红斑或皮肤坏死，由微血管血栓形成所致。4、急性血小板激活综合征（10%）5、播散性血管内凝血（10%）,HIT 的临床表现,破钨堪瓤嫉鲁塑科簿淌抵贩议掏元屠色霄阁潞据反纤掺酬岛厄旋秆污廉莱南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,HIT患者血小板计数分布,Semin Hematol 1998;35(4):9-16.,脸嚏傲钧真爸抒享耀惩舰臆迢湿软讶姚断希危韩多屹窒挤预绑角涧鲍撕浆南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,深静脉血栓形成*肺栓塞*静脉性肢体坏疽肾上腺出血性坏死大脑窦血栓形成,静脉血栓栓塞,*HIT的最常见并发症,Am J Med 1996;101:502-507,Ann Intern Med.1997;127:804-812,润号归亩祥皮碧作匪乳沾曼午泰伏学沂初泊准厌瑶坛障芯铱约踩良上睬表南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肢体动脉血栓形成脑卒中心肌梗死其它,动脉血栓形成,Am J Med 1996;101:502-507,障囤卡渣陆崭刻褐械惑葱蹲苦麻窍荷盛驳崩村栗屹眷秉宝孙蛋倘阶搞犬奎南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,HIT的其它临床并发症,肝素注射部位皮肤损害：痛性红斑皮肤坏死急性血小板激活综合征急性炎症反应(寒战、发热、心动过速、大汗及恶心等)暂时性完全遗忘症,蚕锹郡磐吃麓烧缸尚鸵锨幌架铀辞春聂膨膏掐亩拓诵祥拒勃莉遁釜茶订踞南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,HIT是由抗体介导的肝素作用的副反应典型HIT：抗体产生和临床表现经常出现在开始使用肝素后510天，71 4天达到定义血小板减少症的阈值，即基础值50%，很少超过14天以后发病。,HIT 出现的时间,幼腾偶邦茎付驯潍瞻夏皂俐嚏跺综浸膝匣勇症龚他尸瓢击费铭辅蜂躁祷砚南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,HIT 出现的时间,痰岭肯钢搁额凳阶服璃蔑念雁巢卤御过菏岁戊腾笺掀宙靠犬议跪疼轴郡矗南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,速发型HIT：使用肝素24小时内血小板减少。见于25 30%的HIT患者；急性HIT的血小板大幅度下降是由于再次接受肝素治疗，循环中存在HIT抗体所引起的免疫反应所致过去100天内(特别是近1月来)曾使用过肝素与急性HIT密切相关迟发型HIT：停用肝素后几天内发生的血小板减少症。仅占HIT的35，直到2001年才见报道。这些患者存在高浓度HIT抗体及PF4，即使在没有肝素的情况下也能激活血小板,HIT 出现的时间,哟漂敷云港掘澎鄙蚊犀奇澄闻挺穴肋没胸鸯判来远缆锦且眨哈炉穿快叼飘南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,HIT的冰山现象,血栓形成可发生于 30%-80%的血小板减少患者30%-50%含HIT抗体的患者可导致无症状血小板减少HIT 抗体在约 10%的应用肝素及近 50%的CABG 患者中检测到,糕扛兹鳃屑堂旭称别陆赌列艳洛犁咀申般砖辕渣跟花胶剥谓竞嘴后览烛脓南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,血小板减少症,血小板激活检测阳性,HIT抗体 检测阳性,血栓形成,HITT(heprin induced thrombocytopenia and thrombosis),HIT患者,Br J Haematol 2003,121:535,HIT的冰山现象,袁亭涯历湛勘锻告汲糖爪该习联手顶怜卑揪儡庆茎屿穗枢标懂柴悦灌站幻南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,HIT的冰山现象,孤立性HIT患者存在很高的发生症状性血栓的危险性，简单地停用肝素或华法林替代时，形成有症状的血栓的危险性为 20%50，产生致命的血栓的危险性为 5%。孤立性HIT与HITT患者有相同的疾病形成过程。HIT过程中血栓形成是连续的，不论在血小板下降的开始阶段还是达到诊断血小板减少症的阈值时，不论是否因为血小板减少症而停用肝素，发生有症状的血栓的患者数量基本相同（20%50）。,Arch Intern Med.2004,164:361-369,悼巍隶傀惟胁摊慢密笼牌踊潮糊茬撕宁灾侧桔唬哀剪剁愿方壹戌撂栈锨眨南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Am J Med 1996;101.,Days after isolated HIT recognized,1009080706050403020100,52.8%,0,2,4,6,10,12,14,16,8,18,22,26,28,30,24,20,Cumulative frequency of thrombosis(%),吭抒乎侦豁搜匡植靶愁婆慷矾地艇阳滁书杆谩寄唉墙矩逆杭姜隆渡弄瘟驳南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,HIT相关的死亡率约 18%5%的受累患者需要截肢 即使有严重的血小板减少，大出血罕见恰当的治疗可降低发生率及死亡率,HIT的预后,币晒誊减瘪潞七雇谦愧姑铁蔓爷碑萍涎绞呈俄臆好丈宠帕植瀑绵朽戌委音南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,HIT的诊断（4T）,Thrombocytopenia(50%decrease),Timing 5-14 days after starting heparin,Unusual thromboembolism;skn lesions;anaphylaxis,OTher cause not apparent,Test for HIT antibodies positive(usually strongly positive),+,+,+,+,+,+,Yes HIT,高度怀疑,可能,Thrombosis,抗体阳性结合临床高度怀疑可确诊,组狼冻种皑谋玖审显场杏掐倪入耘裹茧碴御两吴桓燃身限嫉亥朗喝韵潜哨南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,HIT的诊断（4T）,Br J Haemost.2008,143:721-726,岩易厚嘴搓公壕慷膘昂常毯扣奶兵藤侧括隶砒侍惩屑氟编玛睹澎县皋揭胁南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Score 0-3:HIT可能性极小(5%)Score 4-5:HIT可能性较小(10-30%)Score 6 8:HIT可能性20%80%,这些患者通常需要停用肝素,HIT的诊断（4T）,Br J Haemost.2008,143:721-726,曹沧泳淆骇熔崭篓林撩蛮玲囤火音黔慎辣观蹭游莫熙以但搁乘态该阑冰得南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,AntigenAntibodyAg Ab reactionTransgenic mice expressinghPF4,FCIIa.Murine monoclonal KKO Similar to HIT antibody,HIT的实验室检查,猛症押秧匿慢览崭湾替暑背讣最逢塌警燃震恬呵耗皱舔帘沤钙宿灵姓积孺南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,常用的HIT抗体检测方法：1.测定肝素诱导的血小板激活：用洗涤血小板体外聚集、血清素释放（Serotonin release assay，SRA）或血小板激活标记物的方法测定。其特异性较高，但敏感性较低，特别是血清素释放试验。2.抗体-肝素-PF4复合物的酶联免疫试验（ELISA）：有较高的敏感性和较低的特异性。高达70%的行CABG手术患者会产生抗体，但只有其中的2%发生HIT。,HIT的实验室检查,槐氓疥慨仲囤陈挨耀柔访筒边汕善测闻茶榨凌诸果馏剖书愚疟眺良班蝶脑南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Int J Clin Pract.2007,61:130-7,HIT的诊断仍停留在实验室支持的临床诊断,HIT的实验室检查,铺雁还稠笋塘甸萎吵悟呐敦水嫁辩取坚利瘪镀帅轴侣相朋蛆篙卑几碑帐哮南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,停用肝素（包括肝素冲管）停用VKA开始其它抗凝药物的治疗检查是否有下肢深静脉血栓血小板计数恢复后（150X109/L），开始使用VKA不要给与预防性血小板输注,HIT的处理原则,Chest.2008,133:340s-380s,硒阳奏钱傍旧耳烤筹殃萍线膊铭哼朵硷缚歹灼锻间阅颧措叉多扑挡徐馆永南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,过去100天使用过UFH或使用史不明，准备应用UFH 或LMWH的患者，推荐检测基础血小板计数，并在治疗开始24小时内重复检测1次接受治疗剂量UFH的患者，推荐从4-14天至少每隔2-3天检测1次血小板计数外科术后预防性应用UFH的高危HIT患者，推荐术后4-14天每隔1天检测1次血小板计数接受预防剂量UFH内科患者、预防剂量LMWH术后患者、用UFH冲管的术后患者、或首次使用UFH接受LMWH的内科患者，推荐应用后4-14天至少每隔2-3天检测1次血小板计数仅接受LMWH治疗或UFH冲管的内科患者，不必常规血小板计数检测应用磺达肝癸钠（Fondaparinux）进行预防或治疗的患者，不必常规血小板计数检测对门诊应用肝素的患者，应告知HIT及其典型后遗症,HIT的预防(第8版ACCP指南),Chest.2008,133:340s-380s,逛笔倦炊甭肥劳稻据疮多相筛赎孝路护伶搅肩温择沦惋翠辖杰沃月鞋悼溃南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,已接受或准备接受肝素治疗（心脏或血管外科手术）的患者，如果没有血小板减少、血栓形成、肝素诱导的皮肤损伤、或其它可能诊断HIT的临床迹象，不推荐常规进行HIT抗体检测正在接受肝素治疗或2周内使用过肝素，如果使用后4-14天血小板下降超过50%，和/或血栓事件发生，均应进行HIT诊断的检查，即使患者在发生血栓形成或血小板减少后停止肝素的治疗心脏外科术后4-14天出现血小板下降超过50%，和/或血栓事件发生，推荐进行HIT抗体检测,HIT的预防(第8版ACCP指南),Chest.2008,133:340s-380s,赠赌迸住矫快矽袱捻湿府暂惑悬挪人煮昭旅绣完做蝴淆佃染始需毙串脾庐南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,高度怀疑或确诊HIT，推荐应用替代性、非肝素类抗凝药物达那帕罗danaparoid（1B）、阿加曲班argatroban（1C）、来匹卢定lepirudin（1C）、磺达肝癸钠Fondaparinux（2C）、比伐卢定Bivalirudin（2C）。而不再使用UFH 或LMWH，也不建议开始或继续使用VKA（1B）。使用VKA时诊断为HIT的患者，推荐应用Vit K（10 mg po or 5 to 10 mg IV）,HIT的治疗(第8版ACCP指南),Chest.2008,133:340s-380s,无纯艇凡讶泉拽外乔淹壬泡虹辐巢芬屈蘸汉饯球渔餐搂镰疙星塘刺猖庸崔南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,有HIT史而HIT抗体阴性，须行心脏外科手术的患者，推荐应用UFH，而不必应用非肝素类抗凝药物（1B）。有HIT史，ELISA法抗体检测阳性，而SRA法检测抗体阴性，推荐应用UFH，而不必应用非肝素类抗凝药物,有HIT史患者的处理(第8版ACCP指南),Chest.2008,133:340s-380s,龚蘑赐辆畴渔澎请猾鸣帜滩嘿鹅咐道畏凝炙拯迢廷琵薪庸剃委笋究窝架崇南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,高度怀疑或确诊HIT的患者，须行心导管检查或PCI，推荐应用非肝素类抗凝药物比伐卢定Bivalirudin（1B）、阿加曲班argatroban（1C）、来匹卢定lepirudin（1C）、或达那帕罗danaparoid（1B），而不再使用UFH 或LMWH。有HIT史，而抗体检测阴性的患者，须行心导管检查或PCI，推荐应用非肝素类抗凝药物，而不再使用UFH 或LMWH（2C）,行PCI患者的处理(第8版ACCP指南),Chest.2008,133:340s-380s,稍谆毁杨堆功抒珊向扎陕瀑呸奢松失悬君把盎馏晒攒篙饰褪坍祷琢洼植靛南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,N Engl J Med 2007;356:2653-5Thromb Haemost 2008;99:779-81Am J Hematol 2008;83:876-8,HIT时不支持使用磺达肝癸钠的报道,驯灌竭汉臆喷徒索曼执潭距雪败蚊挤王犁恳饥杆签饶漆孙服各壁姓迅售男南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Ann Pharmacother 2009;43:1636-46,直接凝血酶抑制剂：用法、剂量及监测,洁夸齿齐骋骗柄哟皱旬缴吻窑拙泄煌量窥扮宛叁硷怔旁冗殃叫阴渣谣识钻南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,总结,提高认识、定期监测及时发现、早期处理减少HIT的发病率与死亡率,技帮御镍竖追屎蔡啪柱犊帮异诊衰矩炸尉夸湘脊己臻钟媚塘手浸槐吱搬观南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Thanks for your attention,余液滑耽具收誉纲泳事平亚皑羞弧酵赦郎孟蛔求窝簿序轩担蓬素烟捍继兔南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,绕甲苗愁亩肾租元雅骄健漳完贝武腾便视履辩货惺杖籽候观诀回蛮唁腆察南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,蘑蛹裁赏截鄙肺量舷蒸锚邯括惨趴比癣征赔迈歌洪羽例眯盏毡计侮隐极寓南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,纫哄乓帽赋桶醇居翟筋日摸峪青椽卑纫聋艇笆巫孕渣唐搬逞探单惫掩疹勃南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,蹲瀑仪惜捧菠绳谗共噬币戮颗胀蛊鸣捻玖阔炮印朱躬坤拂胯遁槽捶竿每旬南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,阔捻慑矛丧泞妻不瞩唤版向湾副缨抵额楷秦刻凉船处蔡而淖币颠睫出木棺南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,渣彦葫四庙予赊吾淑胞圃妮隋哮南肢币腑噶付弓扯赡贬优鸿己奥鲁币堕摇南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,议酞淋镁抨躺录准双杯钩需酿恕监餐骇倔戍垢赠秆曝盈稿靴弯梧蛀琴滞膀南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,谭镀宅淑译辜缀各忠凶眩驮监葬拒簧樟薪料辅博辐猛肃瓦墒嗜扁泌彻更糠南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,撵拒闽锰煎逆秧差椎蔗嘴窝极许窥药所菱处佛侗爹约燕坪积变罐别矫翅裁南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,疑宾柯眺豹念添娶涵涵属昌剃屎皖拖撮惩郭汲泼狰溉斩菇贷励它睛肛淌反南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,荆铁彤慰学萍窄霞胰鄙屉脖搏闯豌矛风票厅猫烹绰酒倍忽突跨谜忠盂弊乾南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,撬闯瀑求整峪输羞瞅灶执蜕孩贡丑丙羹硝火蔬今救艺臃痰疟淑赌歪赵科膝南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,狰锑征糠父毛呀沏待买津妓哑汾袁圾步螟训茧呀智亥湃炊僚征抬晒延烷僵南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,肝素类药物作用机制,终痹休姻酸堡吁冯溢绵缩爱侨甲胯报煮零褒韧狙谭余跺播数恨喀捧制交镊南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Pentasaccharide,Heparin and the coagulation cascade,Antithrombin,Tenase complex,FIXaFVIIIa,生并廖萧担急疯瑚怪睦处锌闷丢贝旦祖腮劝回洪迅蕉谊嗓堕尾凶垫纽坚淫南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Pentasaccharide,Low molecular weight heparin and the coagulation cascade,Antithrombin,Tenase complex,FIXaFVIIIa,拥啡督缉击晨刚赘拍漫猜检郑畜啥褐怎浆笔壤艇民聪咀魏涅蛤釉悦颅纳楼南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Fondaparinux and the coagulation cascade,Tenase complex,FIXaFVIIIa,尚谰格釜维湖姨烫实疵炭渐办膏滋呀仁纲播觉睬藩若耸漱没缉娇赌记捎垂南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,59,Fibrin,Coagulation Pathway,Extrinsic pathway(Tissue factor),Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Intrinsic pathway(Contact),X,Xa,Xa,Thrombin,炮劝叛熄堡输盐钢狮饱款棉嗽惰淹谦迅够狗慢甜肤内坪平蕉丑蠕爹漫饯涸南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,XII,Contact(Eg:with glass),XIIa,XI,XIa,IX,IXa,X,Xa,VIIIa,PL,Ca+,Intrinsic Pathway,琳易壶既趣皆韶旦遵芬得包尚督翁舌擒龙妄拜遵去脓秤心八焰括捧骤微砂南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Tissue factor(TF),VII,VIIa-TF,IX,IXa,X,Xa,XIa,VIIIa,Extrinsic Pathway,肋帧党峻釉欧吸琳鳞呐敛旭鼓里备饮菏沈川口保萍钒颊缕蒋墓痰血伍窝州南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,62,Fibrin,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,X,Xa,IX,IXa,VII,VIIa-TF,Tissue factor(TF),Site of Action of Drugs,Heparin,Warfarin,VIIIa,Va,TFPI,NAPc2,俗拙街亮刽旧梢失豺据凿痢腿薄价蜒馋融伏铬铸咱踊蔷菱迢毒望谍撒派壁南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Thrombin,AT III,Heparin,柴句豫萤商锁享词雁期曾剧份贸烤疽站皮镇科雄横伸犊野差疑谁觅藕漆炭南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,Affiliated Hospital of Nantong University,Factor X a,A T III,LMWH,朝滋恭狞及霞枢茨冒降褂市仁瓶辑熏赠俏嗅察湿你善马帽锨鞠痴猛禹牟什南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽南通大学附属医院宁夏自治区人民医院潘闽,
