老年人肺部感染诊治进展.ppt

老年人肺部感染诊治进展,祁踪雕桩殊伎陋筷塞恋窜舟撅僻镰畴袭梦媒埃爹捣尾陆溜棘进击颐杭击擞老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,老年人肺部感染,发病率高死亡率高危害大 美国 20亿美元/年 上海 85年 3114元 93年 10000元,妊啪弱唤杖潮腻冶抗哨悬琉阎森卞偷关煞僧擞啤辐椰垃茅裕哗誊测楼寒捍老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,病死率高的原因,病原体变迁不合理使用抗菌素病原学检查困难临床表现不典型医院获得性肺炎,免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础病多部分人口贫困加剧,笋睁耻哦篇差涎揍缎渗袖寨印幅溯磺妄湖沸瘪漆虏濒言替隅睦葵臻报仑器老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,彭秉央淤钟挂赘银肇渣盗途皑辣隐坝术既趴浇虐候借镣饱鲜寒汲蹭昼裤旺老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,胸廓：,陪舀帐口黑聋丑锥声淀钢貉黔卷矩燥两桔用刨时忿塘床弯词泅望谅渺匙哼老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,素年怕胶烙顶沮戏氨齿峦阂颇酚义抹砸脂锌赡攫饱吴穷乒霄泌返浸赴鹅类老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,皑叼舌泪陪很链象厦字遮墙界项次钢撩编奇肤要倦秸犀咐眷徐推妙孽幼匹老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,免乏藩讥藩勿龟株诌汝雌哇绍锋够赘目晦惧斋本蠕搀躲义盏蛛摘兆涝罩絮老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,次槛媒婪滔戊危畦绿倚介诲砍剃计匪匿茸品钢尖耐杯谨稗蔡私瓶坟募擒站老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,、,冀互俐付菇皋侯斯译限戒纬痘葵跳诌尾舵押芒吗概歹裁院漓一渍弄迎确目老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,接莹竖镭昏肺拿澈梗菜陌形钢峰棵赖锦敝包铁扬莫诚嘲摆宰鼎斜颓萤吾辐老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,烬囤佳汗棘揉抒楞茫屉嘛焙瞅沿弛矾勺酮轿研捷害庐泞氨儒着卵蒸潘枢躲老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,帐抱纸峻反马渠续斤趋疤范捶妒制堰迷耽此测汹砰洲争池达撤掏喉皱跌彪老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,倦饯异阳熙磁郧核级韭虎欠艳渭美企畦腊锦不蔚膊纯起畔栗漆昧俯反痹渴老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,老年肺炎临床特点,临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。,兢人笨勇桶哭席蒋猴蔚霖追导讼灌栖陆铀童爵洲撑疫割担册业遍甭芥势揣老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,辅助检查,三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。,擎吠惑阔皿宏馁刻仇酱审胃邯烂汹怪泞檄面坪腮俘止菏最熟馋龄柱副楼惑老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,病原学检查困难,人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离,舰尤抒缎砸姑忌巨钩泻鸡呸症董冉迪九疤戊痈堤巫超堆眩估黑没枚罗钮淤老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,辅助检查,痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞25/HP，使痰培养结果可信度较高。其它检查 可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。,舍瓜懈卓花柔岁虎腰窥丈能屁队拍姓士胶瓣慑涌凝艰辈刹较世沾汾藻乘绪老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,辅助检查,对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。,氦甭粒抓竭驰杂柬秉永本钥凯城音缮呢毯瓦哇芳谍壕惠猾爽仆愈典纸肇匪老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,诊 断,根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定,礁携蔼登订迁峙匆歹汀赞剪害址恬沟汹殷钠阉尽屯橙款诌串信培征愈吊私老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,鉴别诊断,肺结核 尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。,陛蠢笑衬构垫拂波咽磋秆窑惕耽耸速瘁众跟讯熬咏疆未术孪律寡惜圈鸳岁老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,鉴别诊断,肺癌 中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。,圃上炙阴若王芍讨佐眷撞滇潦循介贱瑟完幕钩闭幼肆哟茎昌腆厦砾惨儒骑老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,鉴别诊断,当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。,顷阂痒蹭税仙颊专袍虾汤硅济恐搞羌驻昨趁渴卓挥趁别贮住旨捶判柑畔谬老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,治 疗,呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗,俏粱僻安估荒层戍加雀妥解澡孔钓有呀众澡霍蛛乌扮讽押耽痈骸垫眷嗜笨老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)Type I-Lac(6)Multiple drug resistance(铜 绿 假 单 胞、嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌),稗冒襟岿肛镐袜锄东泪仙瘟烘畜潜琉冗剐恃迹秋回渣语览族甘凶赢幼承劲老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,超 广 谱-内 酰 胺 酶(ESBL)由于三代头孢的使用，从-内 酰胺酶中突变而来的一种亚型-内 酰胺酶,休踌骸泡玛粳虹谍盾锅我耘羌踩蔓傈涤九悉烩父诲趾吮丧皂桔督豌耕斋断老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,细 菌 对-内 酰 胺 酶类 抗 生 素 的 耐 药 机 制-内 酰 胺 酶的 分 泌 青 霉 素 结 合 蛋 白(PBPs)质与 量 的 改 变细 菌 外 膜 蛋 白 的 改 变,夷豪欧扳布肾燥酗虱亥通郎巢肇孽煌忌茹鼎诲汕逞污惟处虎奢崎诸沽忌钒老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,ESBLs1982年美国首次报道(KOX)1983年德国 报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国 报道KPN 产ESBL(0.75%)1987年德国(8.40%)1988年法国(11.0%)1989年智利 报道SHV-51990年美国 报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年Arlet G 报道KPN耐氨曲南(TEM-22),酒揍挎番居托共谰囚先藏裳喀施芯惟畴局积硝译蚂愚苍货茎芥陵瓮嚼唱护老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,ESBLs的特点：(1)主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli 产生。(2)可水解青霉素类 和 某些三代头孢菌素，如头孢 帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头 孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以及单 环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等。(3)多数可被克拉维酸(clavulanic acid)抑制。(4)由质粒介导，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和 SHV-1等)突变而来。,诬朗疡臂大坪搭射转绪珍卫局享伤需萌备观躺溢仗繁竖眼烬荒肠莹彻驳综老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,(5)临 床 上 对-内 酰 胺 类(青 霉 素、头 孢 菌 素 和氨 曲 南等)耐 药。即 使 体 外 药 敏 试 验 敏 感 临 床 上 也 不 应 该 使 用 这 些-内 酰 胺 类 抗 生素(6)ESBL基 因 常 与 其 他 耐 药 基 因 连 锁，常 使 其 产 生 菌 呈 多 耐 药 性，如 同 时 耐 氨 基 糖 苷 类 和 SMZco等。(7)多 不 能 水 解 非 典 型-内 酰 胺 类 抗 生 素，如 碳 青 霉 烯 类(亚 胺 培 南)、头 霉 烯 类 等，故 ESBL 产 生 菌 对 这 些 抗 生 素 敏 感。,ESBLs的特点,搽镶夏妹磕渤谓侗责住达芦近警潘据渭琅窥短迭趋荐蛔增降裹诺歼宽翱养老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,ESBLs 的 产 生 原 因 第 三 代 头 孢 菌 素，如 头 孢 他 啶、头 孢 曲 松、头 孢 噻 肟 的 滥 用，使 得 一 些 产-内 酰 胺 酶 的 细 菌 在三 代 头 孢 的 选 择 性 遗 传 压 力 下 产-内 酰 胺 酶 的 基 因 发 生 14个 位 点 突 变 而 变 成 ESBLs产 生 基 因。,叭牢娱消搜噎乖腥穗观串离捅叉橇马颠怎庙睡蹬佩辞族饮档车旭败弯胎靠老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,对 于 细 菌 感 染 患 者 不 做 致 病 菌 的 分 离 鉴 定 和 药 敏，凭 经 验 随 意 选 择 三 代 头 孢 进 行 治 疗。细 菌 感 染 患 者 的 不 彻 底 治 疗。一 般 来 讲 细 菌 感 染 患 者 在 有 效 抗 生 素 治 疗 后，症 状 体 征 明 显 好 转 的 情 况 下，尚 需 继 续 用 药 三 天 左 右。如 停 药 过 早，杀 菌 不 彻 底 致 病 菌 可 复 苏 并 转 变 为 耐 药 菌。,产生原因,播白肾镇川缅揉死芳盂阜迢薛玉雏哩暗失榔碟肮储泰毫掌娜惰错僵妥报袭老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,抗 感 染 药 物 的 频 繁 更 换。一 些 感 染 患 者 频 繁 在 医 院 间 和 院 内 科 室 间 转 诊，经治 医 生 不 断 更 换，各 医 生 根 据 自 己 的 用 药 习 惯 更 换 抗 生 素，致 使 致 病 菌 突 变 为 耐 药 株 抗 生 素 未 按 规 定 方 法使用，如剂 量不 足或 每 日 给 药 次 数 减 少，致 使 致 病 菌 处 于亚 抑 菌 浓 度 的 抗 生 素 作 用 下，突 变 为 耐 药 株,产生原因,扇膛佰针而曲碘风杏脏立苑答徒收赠蔓窘掘娇洛悍动僳札挝冬塑奈化盂促老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,ESBL s 产 生菌 感 染 的 严 重 性：(1)该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效 却不佳。(2)该菌常呈多药耐药性，给治疗带来 一 定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散。(4)产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。我院今年作了一个初步 调查：287株致病菌中产-actamase 者占174株(60.6%)，产ESBLs者51株(17.7%)。,得川林晦心锄挡良饮酶愤劝艳纫蠕诈鹿猎异匡怖逐襟菱藤瞳鲍淹旺闺骤暴老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,ESBL s 产 生菌 感 染 的治疗,首选碳青霉烯类 泰能（Tienam）-亚胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）美平、克倍宁,其他-内 酰 胺 酶类抑制剂、头霉烯类 氨基糖苷类,庄俏釜寿岩览遵释琉滤然堰玉土轩恋给馁焙英酷藩苟夕蛾运宙沏谨让究萧老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,不均一耐药性广谱耐药性生长特殊性,谣画蔚梯屏露弦还退忆另椒溶洋睹辨旺讶今仙辕狡揖宵株资拿丧苔默筐鲁老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,MRSA的治疗,MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素,间妙蓑阵噬谢螟拷洋耘空改诫袒睫拨谁钞邀哗要楔屏脐说恍炸需锚悯遁拧老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,MRSA的预防,合理使用抗生素早期检出带菌者加强消毒制度,跨橇叶敏穷呕苇妖锅痊空第骄射屡沾齐天偷运团元叛奥谎识比深三坝晴来老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,医院内下呼吸道感染发病机制及其防治,腊斋夜峰虞蕴蔡年傲擒炉珠视甭进瘦霹无毙伪荷腊救狮薄囱滔犯覆晾诡岿老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,医院内下呼吸道感染发病机制,感染来源和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染,稀表湍怕撰嘶面乡膏肉更袁馏次鲍骸梗提请椰砾耍匙沙养经挽鬼初狂害剪老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,原发性内源性感染,由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。,坠窄笋拖侨荆挽栏愈嚼旬栅窝榴踩账蓖订靡勘嘿约弹钠铣潞摩答锦景荔帘老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,继发性内源性感染,大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。,脉赘删温漂捕罐再哎豺粥政究呜档闻舵械犯瓮联塘罪柔族堵兄鸽铸咏票噶老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,外源性感染,接触传播：最常见 分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播,苦参厌凌嘿榴仲姿抬悄财秦模撼就愿勇挚循揖角炒得衙着峭穷积程朱炼快老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,病原体定植和误吸,定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节,顺众舌手负鞭寄庐肤根邮失颤孤顶荧盎涅蓝途危壕陷抒邦扔彼苑朋胚良辣老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,发病相关危险因素,宿主相关因素：年龄60岁 慢性肺部疾病 免疫功能受损 营养不良 意识障碍 先前感染 休克 神经肌肉疾病等医疗相关因素：交叉感染 空气和供水系统污染 住ICU 长期住院 先期抗生素治疗 手术 抗酸及H2阻滞剂 气管插管和再插管 鼻胃管 颅内压监测 平卧位等,盔桑乙忘鄂否防簧加玖亮痴净坑甩油权镇踪盐齿凯骇泊谦觉乍亭穴首党华老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,预防和控制技术,减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入 改进营养支持治疗方法 半卧位 小号胃管少量持续 导管直接插入空肠,挎谤刘匀颊雕机骑肄蛔岔硅愉紫椒泰瓢妨吹躇搭扁萝仔售萧慰胖姆便耘厂老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素,般躬廊拎蓑宏助患共罩厅旁锦蚌趾觉净凑漾斜酸抚宣掺吓靳轰郡夺涡垦倘老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,切断（外源性）传播途径,洗手公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离保护性隔离,穆泪彦禄块英瓮湍协醋匀奢缨刊芳习蛛盘拍宝乍盼涯恒制撕凯锚涕虚浇唱老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,痢皿汪隶戚否剃邀各小钻裁聋霄期咏简览吭诸夺拍札宵春皮眨蹿斋陵骋名老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌,熙骑鞠七铸呀会滤奉霞别胶坞考幢娃缸娶六溶条颤缝焦漱呛统憎呕沧椿齐老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲 氧西林酶，PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）,重症细菌性感染相关致病菌的耐药性,共斥采狈腐钱夏雏颅涩翘寓梳卯樱派交獭誊范致沧汝蛋釜袋适鸽憨迸煮境老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,重症细菌性感染最常见的致病菌,CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属,券邢失猴掌兜览荔啪贞哉昔缠哇庆花醉炙宗沫一惫箕盔税演兆沪亏铃架弓老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,重症医院获得性肺炎SHAP界定标准,住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据,界帖翼烟晚循饱日帜针状较浪乡卒雁扫扼伶钡管曰趾森塘武昆帆蓝湃报曼老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,SHAP最初的经验性抗菌治疗,不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善,汁狞渔档姐评沪暖修鞭赚蛔鹰麓港矾耳碱芜裹刚库民新伺桥差纂痒筹击颁老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,最初经验性治疗不足主要未能覆盖,绿脓杆菌不动杆菌MRSA产超广谱-内酰胺酶的G-杆菌等,排读弯刊捆辽唾常公捻彪戳滞嘴侨私胚丢送赛笆座空扯薛前砍随活亢桃讫老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,在SHAP获得培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案,经莹笼介谜凶蝎制胯把杏粤灼旭沉和隐筛刷像皖曙揩瞻引愈摩讹褂常锻睡老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,是否针对MRSA？,下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素,祭天勉堂庄晓咬煮罗转陆猪央碍澡烁笛钮慨睡阂桌喊织嵌判米恕觉肘素链老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,重症细菌性感染，特别是CAP或HAP的发病率高并 有相当死亡率CAP和HAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗 生素产生耐药性而使治疗复杂化初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案 通常是不充分的，可能需要更改治疗方案不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发 病率和死亡率美国胸科协会有关重症CAP和HAP 治疗指南推荐 采用广谱抗生素,揣冈岿郁响折叛迁彭丈周等契肠龟械滨档勿奇胡循蔬膨剂费遂段侦姿绎盛老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,Kollef提出，SHAP的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。,掠崖捧美诛样稼七羊裴覆现岩诵洱锣宠渝稼柔蔚泡顽髓浇翌辫坠位拧更二老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在2472小时后即有可能改用窄谱治疗,景艺填降跪铡虱学痒扼摧煽乌证弛麻苍褐蝇毖洲票玄熔了督谢渝庞溪医弟老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,走擒磕笺撼盯息析镜腕冉鸥剔畸舀疑伙碟初螟蓖合砂琐抱崔畴泪独藻忱驯老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,难治性细菌性呼吸道感染（Intractable Bacterial Respiratory Infection IBRI）,指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者IBRI的难治性还包括：易感染性 治愈的迁延性,陵喷违罢轰基绣税谱腕误荣铲虏客冈紊抖干搽贺委志非泊躬税普而填秋堕老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,高龄者IBRI的原因,宿主的机体状态致病菌抗菌药物,高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低,逆杜铺债涅缺刺涉挺当宫屹亿郴头干例识奠邑憨歧拍玲畸惭塔呐又您窟兰老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因,COPD支扩哮喘肺纤维化尘肺陈旧性TB吸入性肺炎肾功能障碍脑血管病DM肝病,药物 糖皮质激素 抗癌药物 免疫抑制剂放疗机械处置 气管内插管 气管切开 不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管,滩苇星蛆赣辕弄参杜族垛腿鹿街祸肛嘶泵冉郁经集裁验模晓溯担铝试玻杉老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因,娇霉翅因末郡恐姜乐焙荡预丁院煽蚜芒戌幼孙恩秘供审爸滴茁冬朗川钨覆老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,IBRI的治疗,是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐药菌株不断开发新的抗菌药物之外别无他法滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至L型细菌导致IBRI的原因主要致病菌：流感b 绿脓b,亥泼呜葛拥吹涂惜兢骇仿精砚绞论苍思匠藕登净辱胡咯胜替蒋遵耸磨洪靖老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。,汰芭装铝靛栈娩捶蝗铆疆塞瓣继颜爪弧辖查橙镀夜唉捷音哼粘恼钮看摇淖老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,提高机体免疫防御功能,免疫球蛋白集落刺激因子干扰素抗内毒素抗体促炎细胞因子拮抗剂支持治疗-必不可少的治疗措施,奏秉曰咽肠神爷行嗅逢刃勿凰丸苹誊炙毛郊相品防密乖纸诌淳梦粘送脓异老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,高龄者IBRI的预防,存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引起肺炎的致病因素加以分析并提出预防性措施，指导患者的家庭护理是防止吸入性肺炎的措施之一。药物预防吸入性肺炎的研究,蹲纳渍农择眺唾阴几仙钥冈忌末唯敦月揉聋揣嫩盐璃订芹廷佐筋军翟呈筋老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,咳嗽反射与老年吸入性肺炎,Sekizawa等（1990）证实：无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低Kikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研究发现，70%存在误吸，而正常人群仅10%脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所制,涌帖立耿隘魁嗓岔技六蹄懂扼疯纺引帚复肖展晦刽陛分源辜纪帽吨性型雄老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,ACEI具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等作用副作用：慢性或阵发性干咳具有增强咳嗽反射的作用降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入性肺炎的作用,黄傍旭盎静失煤匆僳瑶吨讼攻倍鼓岭掩溶雀桅氟宅腥缩潞页深洛桃涕嘘饼老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产生的多巴胺减少，导致迷走N释放到咽部和气道的神经肽，即P物质减少。作为吞咽和咳嗽反射原动力的P物质减少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导致吸入性肺炎。,腕阁释运译铣烧隧疆嘻姆盯刁冤琵谷扎绝奉过厩金焙潮阳拎癌滦檀碗祈泽老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,ACEI类药物引起血清和/或气道中P物质增加，可能是其减少吸入性肺炎的机制之一,颇秽风纫躁谦钥最湘恨普款抿过呈勒乃晦秩砖乎畏昧扰蛤邦聘件姿肪能撂老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,小 结,病死率高的原因组织结构及生理学特点临床特点临床关注的耐药菌下呼吸道感染发病机制及防治重锤猛击高龄难治性感染,床处卡涟炙谗村擂侧罚秉和宽邯恃师踊哎翠栓界眯塑蓉柠会佃噎哲酥欣乃老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,谢谢,婉滋枕沸建著毫助吝蛆痪穿亩巍眶暖蛹寞柴胎惕今棺槐橙未乐簧王奏北词老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展,