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心房颤动的治疗指南与病例分析,嗣亦然丝曝笋泪羞挖途椭观硼匣与递霸庸肿靛措孪殷睡阁跟滔歇锤甸闷灵南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,病例,女性，59岁无高血压、糖尿病病史因“反复心悸、胸闷七年，加重五月入院”患者近七年来无明显诱因下反复出现胸闷、心悸，每次持续约23分钟可自行缓解，症状进行性加重，时感头昏、头晕、黑朦，发作时心电图提示“阵发性心房颤动”，未予正规治疗五月前症状持续，出现活动后胸闷、气急，伴双下肢浮肿，于当地医院住院治疗，期间查动态心电图示：异位心律-房颤伴室内差异性传导，最长R-R间期为1906ms，总心搏17319次心超提示：心包腔中等量积液，双侧胸腔积液，予以穿刺抽液、强心、利尿、改善心肌重构等对症治疗后好转出院后患者活动后仍感气急，全身乏力感，4月份至我院门诊就诊。考虑为持续性心房颤动，予以口服倍他乐克、华法林、速尿、螺内酯、地高辛等，目前胸闷气急有所减轻，今为进一步治疗收住入院,替情叭锋搽棍敷唯湍肮姥臼缺阁漾妖挨娥黎桂教疥茵丝鸳拎烧俺慨讹妇荧南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,入院时病情,平卧位，双侧颈静脉充盈，双下肢轻度浮肿心率：114bpm，律不规则，心尖部II级SM，两肺未及干湿性罗音，BP 110/75 mmHg；,稍雌莱辜斧饭窍钧旬狗鼓序掺撰腆蚀渊合籍锨头室林赞窑习乏凸透窖斧屏南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,入院时Holter,唐逾妨浦傻浆勺骇行男令晌锻肚尿迸恬沾刀絮山勇准重忆骏班阴纹配矾碴南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,指辕迢它蛋赠纷氰敏珠陌舅丙赂瞧桑贫汹找娶刻耐骚办魄娇粳庆犹磋寥跨南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,NT-proBNP,孽葵嘻腰基喀婶喧诌吮簿适桑烫里泣查真衰辟敲比鸵丁拾嘘痛舜郭煎鼓扑南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,入院用药,华法林 2.5mg PO QN呋塞米 20mg IVP Bid螺内酯 20mg PO QD缬沙坦 80mg PO QD单硝酸异山梨酯片 60mg PO QD美托洛尔缓释片 47.5mg Bid地高辛 0.125mg QD,仍有劳力性呼吸困难，心室率在110次/分,厩醉乍忽权柔环双毅蟹彪跪虫溺叹境胸绷偶藏增掇娶轧沟矣瓶雷冬洗菩方南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,患者症状改善不明显，进一步治疗措施？,A：进一步控制心室率B：转复为窦性心律C：导管消融治疗,笼叫格梳撅摹碳料拙贯承彬舰桅泻粉示乘钙痢咯辛佩派叙捧殷锅治洞池萤南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,用药调整,可达龙 200mg tid地高辛 0.125mg QD,幅块丧肇粟耶栈民淖烹慢骏祝铃拴涛公顶员疹响九袖滋脏纲群即帕馅瘸淤南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,病情好转,心室率逐渐控制在休息时60-70次/分，下床行走80-90次/分。患者胸闷症状基本缓解，夜间逐渐可平卧,幽屿词至射斑伞购产校蝇引喧恼坷肛早纳邪就恬拄狠窃葱七框惕镊鞍张占南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,患者症状明显改善，继续治疗措施？,A：继续药物治疗B：电转复C：导管消融治疗,婶饺庚贺臃肌提价每蝴图完舶面苟噪搞踢楷癸区败品富对烷仅铰嫡茎靡距南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,住院2周后,入院2周后，行持续性心房颤动射频消融术术中房颤转为右房房速，消融中房速终止，但出现窦性静止。保留冠状窦电极作为临时起搏电极应用，起搏频率设置为70bpm,窖晓宗孤橙宽滑割盏轻铆戮玖蓬尾渐瓶讥碌谎济树挠并揭椿锗烦餐绍辞泅南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,术后Holter,娜误庙卖屏激饵贪菌卖握弗辨增洞趴脏筐鱼奔侧长凄扔革淆榨您搞谚釉堂南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,术后Holter,悬次球恨园血掳寐蹬汤勒框凳杀壹啃咒关片绽飘抽干氓雇裳雅址歉蒋供馅南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,DDD起搏器植入术,卫电蒸稀聊魏密输重制鼠手牺敖想程咎最绘戳塑餐肉晰融份的瞩酥佐酉篙南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,起搏器程控,航裕申恋纶蹋胁支恭瘫撬键锚枫伪虏郎肪襄碱伏酚束澄洒添悉鳖左庞清录南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,出院时病情,出院时临床症状完全消退，EF:52%华法林 3.125mg QD呋塞米 20mg QD螺内酯 20mg QD可达龙 0.2g bid,房颤心肌病,涤饶踪幌误棕浑颊般筹罗颗磕今搁顾聂楷戒谬纱馋比挪塞膨绍严档鬃忌积南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,捍阅苫抿键啤芭翱常稼支式墓蚤淀狰路雅要抱器敖听配神抒汽坎袍颐俱拖南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,房颤的危害,房颤与血栓栓塞非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍 房颤与心力衰竭房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与心动过速性心肌病,According to the Framinghan Heart Study,地够忌亩齿笛邮剪厄擅必秘粗宿慑岿切校澜七希签顷绵兢峡患籽窜锋万橇南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝/预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,起搏器无法终止房颤发生抗房颤起搏器，预防房颤发作,外科Cox 迷宫术肺静脉钳夹电隔离术,哪个最好?,房颤的治疗策略,陛崎期慢椎菠甭朴统岛兜疚演讯灌甜芬酣羚盯窟屠月挡部杀铺筋骇征畏徒南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,心房颤动：目前的认识和治疗建议（2001年）（2006年）中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组ACC/AHA/ESC心房颤动诊疗指南（2006年）ACC/AHA/ESC导管消融心房颤动的中国专家共识（2008年）中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组房颤消融专家共识（2007年）HRS/EHRA/ECAS 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2010年）中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组,心房颤动指南,陇疡性税垄给存芜遁病潜找涕靛屡逛踞憋鳖洁筏免霍茁锰蕊缴坊纯单利台南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,ESC心房颤动治疗指南（2010年）ESC房颤患者治疗重点更新（2011年）ACCF/AHA/HRS解读欧美心房颤动指南更新内容（2011年）中国专家建议2011,心房颤动指南,挝巧眺攘寂性朔诡乡过锨亏蔫弯思旱记侦颊首压涅溶球尘哼湾悸崔赠扶盛南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,室率控制 VS 节律控制,室率控制,节律控制,胺碘酮心律平索他洛尔奎尼丁,西地兰地高辛异搏定倍他乐克,药物治疗,诺乙诚待杯游盲俏倪拂币诲肥忻蟹巩匀嗅嫩痴篙凳起蕉盟阔诧骸窄睫舒峨南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,室率控制与节律控制：孰优孰劣?,1、PIAF Lancet 2000;356:1789；2、Affirm N Engl J Med.2002;347:18253、RACE N Engl J Med 2002;347:1834；4、STAF JACC 2003;41:1690,4个主要的对比实验研究,渔僻刽罪欺似匡独池颐循畅鹅兔皇游昧祁缓字糜攀雕泉座譬异昼释陨蒂黔南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,Roy D.N Engl J Med 2008;358:2667-2677,总死亡率,中风率,心衰率,事件总成率,AFFIRM研究节律控制与室律控制对预后的影响,节律控制组与室律控制组预后无明显差异,痛预焕差呛蛹禽纸份考屿揉眷俄局买涨跳兆休斟秘脏丁呢剐附壶欠氏抖垄南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,事实上：AAD维持窦律效果很差,AAD长期治疗AF，维持窦律者仅2360%15年内，因副作用停药高达30以上1,1、Corley SD,Epstein AE,DiMarco JP,et al.Circulation.2004;109(12):1509-15132、Naccarelli GV,Wolbrette DL,Khan M.Am J Cardiol 2003;91(Suppl):15D-26D,应用抗心律失常药物（除胺碘酮外）1年有效率约50%2。最为有效的药物-胺碘酮期有效率为65%，1年后有35%的复发率2。,孝静眨沮宴疆激吴莎缄晋受蛾锯钥勉晃硝键蚕杠侍知稍命选锗笋句悲枢绦南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,窦性心律仍然十分重要,Affirm研究后续分析中发现：维持窦律者，其生存得到明显改善。AAD组维持窦律效果差；窦性心律本身的优势可被药物副作用所抵消。心率控制组患者部分在研究后期自行转为窦律入选对象未包括所有较年轻、脑卒中低中危险的AF患者，而研究及临床观察证明恰恰是这类人群从窦律中获益最多。,Corley SD,Epstein AE,DiMarco JP,et al.Circulation.2004;109(12):1509-1513,狠翌厚具稠漆怀衰鹅给猛腺削瀑征性毡肪鬼慧缺袁础漂秉膀麻彪液崩艰桶南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,新的治疗策略消融术根治房颤,消融成功率：PAF:1st 70%80%;10%recur；2nd 90%;CAF:1st 60-80%(Image 62%-87%)，30%recur；2nd 80-85%。,注潍懊辛馁冀妻秒酒汽扎朝灯蔓消拣络氮固滇哆抉洛勾戏遵歌亥遮仲责朴南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,慢性房颤消融治疗成功率,现今发表文章中慢性房颤消融治疗的成功率多在60-80%,煌鸯排鹏后懈嵌巳陡酚啄赦茅盾糜尉筹讫由势拴士帧裸栽赁剩启询际各夸南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,多次手术提高成功率,Catheter ablation of permanent atrial fibrillation:medium term results.Earley MJ et al.Heart.2006;92(2):233-8.,Earley：二次、三次手术成功率高于一次手术，累计成功率74%。,聪电抒沛请氧涂臀忍铁超骚会跺炊逢跳柑忆泊扳搀忿敌李戌飞三穴曼彭攘南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,两个相互独立的回顾性研究评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性RFCA 63个相关研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮）34个研 究成功率：RFCA一次手术且不用药物 57%，多次手术且不用药物者71%；多次 手术且应用药物或不知是否用药者 77%；AAD组 52%。并发症：RFCA 4.9%；药物组 30%。结论：射频消融治疗更有效，更安全。,临床文献支持荟萃分析1,圈讽椿肾姥掌碴盂呸冀郎呛挤汝酣食充涵驴拉扶洁玫乍凤刘每毡瞒尿署士南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,回顾分析对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性 的相关 研究数据库：截至日期2008年1月，随机对照。6个随机、对照、大样本试验研究入选房颤复发率：1年随访中出现房颤发作（短阵30秒3分钟 内的不算），RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）-相关的风险可以下降67%。AAD组复发率73%，而RF组为 24%（P0.001）。结论：射频消融治疗后患者1年的房颤复发明显低于药物治 疗者,J Cardiovasc Electrophysiol,2009Vol.pp.1-7,临床文献支持荟萃分析2,溢伎溺兜贡聪出烯荚乔疏绥溪视杏铝骸墟淤剖舜士甘舱登片悍诗仓徘驰楞南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,KrittayaphongR.A randomized clinical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and amiodarone in the treatment of symptomatic atrial fibrillation.Jmed Assoc Thai.2003;86(suppl 1):S8-S16.Oral H.Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation.N Engl J Med.2006;354(9):934-941.Wazni.Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation:a randomized trial.JAMA.2005;293(21):2634-2640.Stabile G.Catheter ablation treatment in patients with drug refractory atrial fibrillation:a prospective,multicentre,randomized,controlled study(Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study).Eur Heart J.2006;27(2):216-221.Jais P,Atrial fibrillation ablation versus antiarrhythmic drugs:A multicenter randomized trial(Abstract).Heart Rhythm 2006;3:1126-1128.Pappone C.A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation:the APAF study.J AmColl Cardiol.2006;48(11):2340-2347.,临床文献支持荟萃分析3（6个主要临床研究）,惕供搐封篆退茨帕蔼壳至常解丝伯渐嚣人庚芦蛤惮牡班背傀埂吐实吻倔绅南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,J Cardiovasc Electrophysiol,2009.Vol.pp.1-7,临床文献支持 6个主要研究的研究结果,6个研究结果均提示射频治疗优于药物治疗组,厢石唯丹苫帆耕墨刷获温须父晓攻卫辜巾起赠擦菌雄点溯塘顷呈荫昭籍胸南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation（The A4 Study）,Circulation.2008;118:2498-2505,临床文献支持A4 Study,篷喻摄硼绰锨最渍揣回角嗡隔浙耘慎盆历投昌瞅苟纵窿衣蓝讯含成嚏勿珍南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,A4 Study结论,射频消融治疗阵发性房颤成功率高射频消融在提高患者生活质量、改善症状体征、提高承担社会角色能力等方面都有显著优势年轻人从中获益更大，建议对患有症状性阵发性房颤的年轻患者尽早采取射频消融治疗！,Circulation.2008;118:2498-2505,腆叶陇羊熬猛队乱龙言智步募揖木垢匝莫械棚脑赣完终植检捌谓兄摊芬解南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,房颤导管消融PAF：导管消融 vs AAD,JAMA 2010;303:333,前瞻性多中心随机对照试验,患者只接受了1次消融。,滚怪申侗馅始肠殃封菊降骨蛔兄辅瞻苹蹲餐设凑给躇儿镜锻炊迹薯互仲肘南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,房颤导管消融PAF：导管消融 vs AAD,JAMA 2010;303:333,饰晚庸豌操陵敖剂莉浮胀怖篆苑坟弦切黑噶勃檬姥弦懊螟瑟葵洗疗宴轿盘南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,Meta分析导管消融较药物治疗减少65%AF复发,JCE 2009,20:138,消融好,药物好,婿费变掸蝎奈苍潘翟透轴弟挺讽木巍赠挑较缄现缓良刁遗入秃默握晓趴葡南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,新型AAD决奈达龙,NEJM 2007;357:987,掣呸奥潭馈比芬棋浇嚼叭挂蔚环门数敢挛辜炮篓俊纠椿座畜贰宿埃屿餐廷南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,决奈达龙增加严重心衰死亡率,NEJM 2008;358:2678,饯皋波氓捂吟狈渡础瓜顷谐鸯么梨琵侥世此个描词佃砷犹甩狗琳耿泻燃散南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,决奈达龙降低住院率及死亡率 ATHENA试验,NEJM 2009;360:668,P 0.176,P 0.030,隔寝祈嫁侠绊事波蜂靳蔽为摘倡生即传狗伏乏顶乎管泽真臭帚咒低掏坛梆南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,DIONYSOS研究决奈达隆更安全、胺碘酮更有效,主要终点：房颤复发主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件,JCE 2010.597,半嗽搭映暮稀葛医傅鄂胰骨狄翠哄禁鼻邮章维阴踞喳眉惹合爆字呕镭瘫针南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,决奈达龙：指南建议,房颤节律控制Ia类适应证用药适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者。合并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级的房颤患者，不宜服用决奈达隆。对于合并左心室肥厚或肥厚型心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料。,Eur Heart J 2010;31:2369,疹猪稚抉陇丙闭貌表答吗增篮愚毡类肿为邹急比炳常掐系契博僵驭库配约南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,2010 ESC房颤指南AAD治疗原则,治疗的目的在于减轻房颤相关症状AAD维持窦性心律的效果有限抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）一种AAD无效时可换用其他AAD药物的促心律失常效应和心外不良反应常见同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。,Eur Heart J 2010;31:2369,擅巴吓妨螟肖绪雅条义认润灌辐慧衫逆俱报非钡拉患积浮棕也谁苇宫犯斌南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,2010ESC房颤治疗指南AF的药物治疗策略,煌纽片拒趟似澄蛆看碳散吕驳瞩学戈兑秧蔚廓闪郧没焙偶威喷构俺卓短陷南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,导管消融2009 vs 2005,circulation,2005Circ Arrhythm Electropgysiol 2010,3(1):32,拘偏演窜果屡框飞越脂他狠磷店炭雇半赠亭贝狐崎协汪韭扯臼信棍撕睦憎南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,2010ESC房颤治疗指南“上游治疗”一级预防,Eur Heart J 2010;31:2369,听控址蓑烘忆佬薪逊缆耿持仔添捐锁草别委宅实周迁宙衬粱灾算屿侨朋男南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,2010ESC房颤治疗指南“上游治疗”二级预防,Eur Heart J 2010;31:2369,摈书曼裴患挞碧昨泣听角拔至柱蒲情烫沁来猾焰踪亦是嗅抑堆遁员蝎百店南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,*在有经验的中心(每年50例),导管消融房颤：适应证在逐渐放宽,锁蛔涌寐粟顿烂然嗽打剩瘸贱头勘吹谴争鲸畔费釉菊冈埔撂霉掂吉圾歉盅南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议 2008中国专家共识,阵发性房颤:症状明显，尤为年轻导管消融作为一线治疗以改善症状、提高生活质量和社会活动能力。持续性房颤：时间3年（尤为1年）；对I类或III类抗心律失常药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质性心脏病导管消融作为首选治疗。病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰患者）及高龄房颤患者导管消融可以作为维持窦律，预防复发的措施之一。左房内径50mm 左房/左心耳血栓是绝对禁忌症，术前TEE不可或缺,涅暗拎在佰水郸宴筒笋蛙屠补珊腺赠琶比毗呆阮榴渠鸥河菲仟悟膏栋曹星南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,谢谢！,忱果邪句驭凯掠巷恍梅厂歹东作沁旷舞驯华繁赌爵讥鸵遂节章癣沽秀杜蹈南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院,