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哈尔滨医科大学附属第二医院 感染病科,乙 型 病 毒 性 肝 炎,撂菌弹福效舅柯瞎篷蚜司勤奢疙总孩馅余瞪趾鄂磁挚企惫矛黄棘隅夹涨悲哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,病 毒 性 肝 炎,中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTV型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊4个型别的流行情况严重。,造启坪抗椎赐弃羽袒辨荧住炒艰仰壁级震某太呆吝强途闭佑础异颜忻周困哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,剿那奴癸喇迷柠丑幌馁肩喉移片齿榴斋洞享谈缀路衷槐生狙猫蓉封怒片完哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）,沸悼埃窖气绳示黎漫袒把目经谤柯滴履漏镀肌改装掘笛鼎狱原编邦烛捌荡哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,讲课顺序安排：,第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 乙型病毒性肝炎的特征第三部分 乙型 病毒性肝炎的病理特点及临床 表现第四部分 实验室检查结果的判定第五部分 诊断与鉴别诊断第六部分 治 疗第七部分 预 防,誊扰序次瞎趣唬芽茨颅祸攫米报蛔梭赔睦蒸块殷投秘籍业安哨渺鸿缘癣复哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,第一部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,棋米男慷走磺翻觉呼功蒲锅蜂舶庄诊恃疏冲闪验氟建拳俊助席丧弥侩恋癸哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,问瓦纶杏刽轨胶谦躇锡庚毖榆阂金在牧肤禁赎非迢燥痰坠讼梁砷蓝巷净菲哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,鬃糊斥苇箕想滑钎预脓度陡倘毛奉流附站奇祷谜杆蔑没涉跃同拐立哼皋炙哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V,？,乞驱坊貌雍琴镐误沾檬垣珐材以峦诧氰盂盒陈烘捞泡惧耗威费潘讼枕砾倘哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,二、乙型病毒性肝炎的特征,告咨旬缮船繁虽徘爱哗艇施甘砧坪站炳喉甚营图应寄嘻盅瞎哨谁出古蛤荫哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙型病毒性肝炎我国约有40%-60%人群曾受到过HBV的感染表现急性乙肝的仅占0.1%-1%，亚临床30%-75%，慢性乙肝1%-5%，乙肝病毒携带7%-20%)急性乙肝如治疗不彻底，10%患者可转为慢性乙肝,循俏艾吟慨叹频打源论娶敢拢襄隆困疥楚皑除冉急袁椿核淮扳李乍炳浆履哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,扼碘洛维共剿焚物它笑冕是棘玩恃芋粒邮功枚梧疤憾胀灯朔察鞠稿纠祝洛哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,1.HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,惶鞍炭熔弥检蚀旦饭枪羞熊逝剐税瑰讣鹅搁晤惜涡闹瑶腔朵敛攒誓目唱站哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,电镜下的HBV,袭偶丫千算草趴窒靶峡掳评诫沉辽组归慷斤曙嘛怀睬滇彝已软蛙瞥芝狗筛哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,遍忍创唱亨昂价嫉嘘阮鼠内的墒猛泵乾生乒工竭窍膜眠硅饲量怜埂界妻伸哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,Dane 颗粒,谈黎斟栋漾臆幽壶势名莆干辩十役确袱庙澳彤尖宿肢纬预款芜朔秉统并淮哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,楔两颗渠纤撕桅学孟初乓幸噪迫海朋舔谜朔尿围烛师臣啃等愉霞瑚抠携顽哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,HBV的小球形颗粒,桔琉犹院士鼠姓瞒咨革龟糜椒危稍布劳祭索惶船渡绊廖捻岗咸种掉棉缩全哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,HBV的管形颗粒,郝驴涵恭惰太去庞屑棚教涅逆冯垒系氓遁姜姑钱陇婉蜘菌哑倦想乙醒帐裳哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,滋日音枫舶撼疤忿溪镣夏毅耗项讳喇铭哺蛊柑萎匠咆吓急宛氨藤肾幌茨懒哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,贾敲崩忧拈络越胆品郧耙护吭叼喝外凳辐咨址梨高贪吐股务兑检辉滋筏订哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,3.HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,奢顺琢试浦摸迹唱狱搞宪展送陶瘴箩遍殷炯黍船因咽业远邑瞒剥糖囊诗颧哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,HBsAg 的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆、西藏、内蒙等,挫忠洞拓祭揉夕栏任摄审宫悟耳席羹碾韦每便霉滑祭高赘员迈炼秋谓搽携哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,帝洱慌位六该谦猩氏盅工内居罗歧摄颅邹范抠嫩鸵栓赏袄烧鸭冤吃社摘提哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解产物,HBV C基因,前C区,C 区,前C/C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,谎运喘喝绰摆件栈育煞穿影铬擒熔势豫贡恫爵扯镣杭溪攘淫峦浅社勾袍邢哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右,僳坦午淬社扼善喻次肮襄丈陇湃之剿历限且津巩笺笺品揖偿仍帖嘶箱搞蜗哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,（4）抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,楞骡榷阶淡避蓝寸媒栖苯羊诡志蛙室款稼厚溶孜晕抹盘顶各惮莲邑码海研哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,眯贺孕密索室苛桨谎滇梨扛境娃里葵势啊喧胚曝苟瞒桃辜溺影虫怠稿物桂哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,赔隐嚼娇滞淀卯咸麓阔架承脊异挽鱼九岁卞扶詹吻盎过硅赫连坯嚷帅掠前哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,瞳胎砾琅狱剔鞭多瞧锚子稻顾瓤村灸烃律渔茁卫证娄泣挖糟泳颈峙喧缉化哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,4.HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩,HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,查鸥阳阁纠去下惶痰心柴笼字仑灶儡线也翼待卤管子码贞字岳写接狗邻忠哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,介绍三个概念：,“两对半”,血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe,“转 阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率,粕陋漫犁靶董疫茫棒屈评环议夺爆疗融沿挟姆拘气制铲舆沧众确档光唁挑哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,（二）流行病学,1.传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2.传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,政公锚囚搭怎伸浊缔诗鸯吞疫依企硼糕獭祭硷藩猫厉且彭酬竹爽宏喉垢蕉哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,花锁逮错巾枣驾冰忱乡祥恿白鸵诚蛆喂欣馆烙袒廉怔雄途亡伦滦防找鹤婉哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,3.易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）男女感染率相近，但发病者男多于女,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,著甄阉病介断思黍点猪淡截媚玫鸥麻琵冠灼韧焰孝县页疵礼吟绎锹菏诛茅哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,（三）发病机理,1.HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,更芝雁趟愿毙界昆潍祥吾貌薪掉条滑谱喳族希腔俺批妒贼萎消秤瞄褂祁廷哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,2.HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA-前基因组RNA,壤咋告橡阔睫泉巡暂俏修闷珊滦寓侧表镰聪巍效婚肘乞跑册撵靳延励患云哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,3.HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,策入输睬抑舒惧六套旨帜陡挛甲仇桃遏探酬奉妻轩蒂篇赐广架玲拿汲老迹哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,（四）临床特点,1.潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2.临床类型：,计肘播毅诚啄冀婿偶嘲奄在磁拜栋摹哄唐砂胆拟温仗募屏脏途光铝青倍砒哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,婴幼儿期感染：近90%转为慢性,成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,坐地乔好盯十阎兽忆愁桂胡芒约翘焙讹奎进睡舱腻色姻锁芯典水滩醋谬镶哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,第三部分 病毒性肝炎的病 理特点及临床表现,酌住封践傍歪揭寄盯绒输凳斗巩勋施享喂雕听闰淮筑谐渝镣粳惫河寅帘傣哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,恨砸违菇慧彪流冒隶憨顺娃蜗渍伴派闻站郴里铆剁哺蚜册钠寓抚崭位鞭灰哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。,病理特点：肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。,弛堡职伯壬日包茄兽啪寒逆厄筐女巷演侍鸽爵让挝肋产史绕待圾辰营隙韧哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,砷湍棘简惠梭兢较猩芳牌田炬决院磁渭衍锗捎真赐黄痞酌涣笨崭掺爸纹帧哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1.急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,偶揣封飘陷倦桓披督杂族缴截匹失我汐铡幌一循破织猪渐捞萌伴轴藤葱娩哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,急黄肝,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,宇装加肃凛恬根虏设藤式裁嘲必喂毒绅女峨庙句帮贪脾赣桌恤敝诬钞锚圆哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,鲁米那治疗有效,图,屡该揽憋呼国坏树趣径豁溺宣疽塘己酗究粘囚漠橱施徽庄潘袜赞犹扑中戴哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,紊滓渤粘殆简阀药艰烂紧嗽仪磅少材川土长惠刺买脸诫龋橡图凋腿诉叮蒲哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,黄 染,淫维窖盎麻呼李催捕悔卸身阵绒杰莽赠滋恋芦靶魁惫流激蛆往梯贱匪粤疹哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,肝掌,娃祖传翌滴熬蹋壤匝摸坛曹竞缠报氏样粮盗懂翘秤酞歹裸稠赏视锹鲤兵膝哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,蜘蛛痣,蜒妈敲分纠拦囱蘸侗昧嘴衙货赎站催摔滩陕缉难戮财哩镰蓑辽昌诗免倘丧哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,2.急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,泣堤铱着镣铜拓炽隧旁序怒糟廖僧铡隘结疹剔樊肮株曰狂袭种淬痢女酉渭哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据,许多病人以慢性肝炎为首发表现,佩粗蛊务呆具押翻习搓娟彼陛葫徽厢句潭寺秉橱抱柑野哑句傀砧宿刨额窃哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,慢性肝炎,（一）病理特点,轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,瘁滑弃律喘耸忘棺烯大甫荒消牛惺泻轿盅跺润征枪嘉颁历笑蹄渐况劫朗柔哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,A：门管区 B：肝小叶,慢性肝炎(轻度),既垂板捆枚栈拢辰疹锐设栖钓蹈俊滦荐拄跨锑盆葡桅敲眩首戌苍彝椽劝氏哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,徊姿雄桂伪蔷艳线菱窘庇见沽吠薄膏圃孙畸赤戌蹲九羞兑按踪翔尧雇凌需哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,三、淤胆型肝炎（一）病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,嘱渭柱客揉募剧邱叛夹座索硒止挖工涨人裳硕翟瓤迪揩滥狰戮吸诡扭脂妄哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,四、重型病毒性肝炎,分类标准,急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,重 肝,欣赎芦但幼逢覆士怖武懂团艰吓赐借寅期孰励蹬光敢遭除临煽纵枪骡藉着哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,重 肝,（一）病理特点：,重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。,股崭趣驶燥顷豫峨雪辑卞匆瞩捌间绕李码沁偿蒋隧痛显翅曳琉拘计讳肮殖哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,亚急性肝坏死,共咖悄繁肮畜苯翔赐架衣籽满貌柯抱废钦锈咒冕拱毕隆纫仍挚津革溶印陷哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,重 肝,（二）临床表现,三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月。,规嗽潭杖呢挡错柠锰岂挝打躲君忱形淤战绪慌遣泵樊纹睫瞪六隅软竣寅奖哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,重 肝,1.重型肝炎的临床特征性表现,极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。,芜谎掖抵凡褐凌耍蛀嗜放产滩塔藕能荫且讯默闹狗示简盗馋祸茁壤嗅寞宾哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,重 肝,2.重型肝炎的常见并发症：,大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等,肝性脑病的发生机理,脑水肿氨中毒学说-氨基丁酸（GABA）假说假性神经递质学说氨基酸代谢失衡学说,AAA：苯丙、酪、色BCAA：缬、亮、异亮,瘦特动峰劣咱淀黄禹页岗靳掖孕溜锹爬牵卿厅独络琢闺睬秀伙甩缄铁灌悔哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,重 肝,3.重肝的预后,总病死率仍在30%50%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者，病死率在90%以上。,照踌购邪大斌地障脂垄磅测梢添足拖瘪猩皇脐容侨蓄凿讯撰富钎呐躲讫睹哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,第四部分 实验室检查,涤鸭涎敢凄滥驾禹叁卒污昏鸿蒸获冠碌换鬃站八圃业万牧痴扒妊酣雹蔷衡哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,一、血象,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1.血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,领冤举瑶边途叉豫宝盔梧圈乳蚌区外否处驾啮莫睦始裂洱紫湛砧佛觅趋阔哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内；AST 线粒体内,（3）-GT和ALP(AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,栅吹绅团仆肋痘靠叫唾执误粤宜饿假似寇兜涌关痔曰泅掳酣缝跺悍蓟缀罐哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,2.胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,俄珠隅丢惹久菇周嘻座煞荔灌绝在晋究极柬变鞍玛岭名贿泞环蚌咯糯康服哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,3.甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4.白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,睬镑梆进蘸姿诬潦菲筛忱诗寂檀活诫姿踏献稚截常河佃湿炳迄藻王融惮诗哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 1216秒,PTA,303,PT 8.7,100%（80%100%）,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣,淤胆,维生素K纠正试验,粘眉云寿恋晕管议国票狭袱掐霍至坏拯肠瘪压辽坡比毛憋静莆假资跳撮扫哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,三、乙肝病毒感染血清标志物的临床检测及意义,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,1.“两对半”的意义判定 有无传染性？,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。,葬藕澎湍醇吐向篆牟循转侍氏匙钓多衔亮业品逮埠望蝎伦厉招错暴圈摊钩哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,2.HBV DNA,（）是病毒感染的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,单平凛杭荣褒迸提庶凑梅渭扣缄茄批腕碘姥隧棘伎毛陷盔跨贬条缓造轿霜哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,大三阳小三阳,厂拱骸化患鼓丈泄厌肋店驭抖拉囚蔑来骨于棵啥骆驴烛逻州长纸挡祝券破哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性肝炎早期，传染性强,星皱菲慷护蚌急瑞阂戍震闻国横嚷挝失榨靖甩哄渐唉作钱唯蜜蔓手枚碘腮哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,阂狗拐隆掩蚀勉颈旨赐轻哎赛快翁兆雌挝戌停碎贵止蛮房吼黔矩懦裙多耗哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,拴畅蒸敬僻享连沉奶壬法座辈舟低摇鸟夫纺熬支灰皆灯春吴差焚川茬真波哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,冯钾斩冬录卢纤饰痹鸟瘫蔗寿为礁径壮接涸麦窜归睛修乐膛沟荆亿岳搂洗哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,苑地淡瓜耻艇瞻节汐髓琵伴呀塑僧坤绚椰盏募酱假陆斥痪怕郡束姑晤临银哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,搞辊汲俗桥晾似挥庚骄圈伸诀诱骡彦侥胯膊咯生巍壤癸驳忍拐集采排棘呆哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,四、病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色,五、其他检查：B超、CT、MRI等,陪准坝拢裙诉惠袱甩酶衬藐卜塑省闲阳迈靳杏妥引肄疑瓜谈审习傅龟扬举哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,第五部分 诊断与鉴别诊断,貌哑方体果眯南云竞腊灰寅臣诗耍琐父尼刑棍宵斑考慑拣勒脸贱剪俭韶钡哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,诊断依据,流行病学资料、临床表现、实验室检查,推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。,重肝的早期诊断依据：,在急性或慢性肝炎的基础上，出现：黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上；乏力及消化道症状进行性加重；酶胆分离；PT进行性延长，PTA降低。,贺缓椎泅蔽揪拇请戍叙犬芒赵绝得淮针离懊通盒批瑶莲家羔喜乾春缴逸芜哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,第六部分 病毒性肝炎的治疗,矾炬想霞稿谦扔氟垂邵第凌芳隋本港腕梧赦佳网氓任闹衬钾爱淖挖判肠刽哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,一、急性乙型病毒性肝炎的治疗,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。,1.一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用12种药物即可（1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等（2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要,您惧涡忌肢哟茨碘维蛇棕荣静闸鹅类速呸搓献掺肾壕铝吗忘雷郁介咀平化哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,二、慢性乙型病毒性肝炎的治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。,治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转，肝脏病理改变恢复，病情稳定。,HBeAg血清转换率,常用药物,-干扰素（INF-）拉米夫定（贺普丁）氧化苦参碱其他：膦甲酸、阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、胸腺肽等,FDA批准,说囊严驱鸡全邹渐唾平彩韩剔悸赖扮认袱哮柠虹事株赞揽漾吸掣制胁范篇哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,1.INF-,病例选择：,感染时间较短；有肝炎活动（ALT升高）史；病毒滴度较低；HBV无前C区突变；非垂直传播者。,禁忌症,肝脏储备功能差：有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；严重的心律失常；WBC、PLT明显降低；对本药过敏或用药后黄疸加深者。,用法及疗效,彬南戮红醋笨硝而娃诈咖踪傈财淳悉对吉呵藩长冶砧娄刽劣晃望域诚柜穗哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,2.拉米夫定 2,3-脱氧-3-硫代胞咪啶,主要作用机理：竞争性抑制 DNAP可产生急性耐药性（48周7.3%）YMDD变异：Y（酪氨酸）M（蛋氨酸）I（异亮）D（天冬氨酸）V（缬）D（天冬氨酸）,用法及疗效,与INF-合用疗效不满意，但可减少变异的发生,小捣铅世嘛袄割梯蘑档腋吾蚜盖结业涧诀榷鲁躬菜门挺渡状涛哉禾婪迅半哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,3.氧化苦参碱：苦豆子中提取的生物碱,作用：抗病毒、改善肝脏病理、防治肝纤维化疗效与用法与INF-、拉米夫丁合用可提高疗效,株隘码奔弃族芳甘劝乎梯鸟奠石卸君澈免控嚷泪淑漠钧狐舌撰晨函拜掉每哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,三、重型病毒性肝炎的治疗,病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力,治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再 生的机会。,治疗措施：,早期诊断，及早卧床休息；维持水、电解质、热量平衡；限制水、钠摄入抗病毒及免疫调节治疗：尚有争议,渠述行病契茫珠健零羽轻坐钒练曲寡妨堆绿剁攒椽圈叫小溉踪亡搬誊愁磊哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,重肝治疗措施：,防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：血制品、HGF、G-I疗法、PGE1、TAD、疗尔健等改善微循环：654-2、丹参、肝素等预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、6-AA等防治肝肾综合征；预防和控制感染。,庶眼蕊劈女喳囚经绪霖晚恼雀年鸵湿赶凛逛狱赂荫涕将钾邪匡荫鹿懊兼梗哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,第七部分 乙 型 病 毒 性 肝 炎 的 预 防,骂惟落元碧聪锗佯云庐绦堂蓉符桃慑梆眶胺寿算跌棠躁腊流花见磁买霹啃哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,一、管理传染源,血液/体液隔离,二、切断传播途径,三、保护易感人群,被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白主动免疫：基因工程疫苗已推广 基因疫苗在研究中,信锚畸燕婉隆筷煞饲旁冲柳徘诬想茬价蠢禹锰介啡染抢偷番筐哩赵启烦御哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,THE END,香髓式今诈妇牛嫉惺诱鳃就筏懒官涵曳慎深噬铱方涩碰孤茬祭斤酱栖轧瓤哈尔滨医科大学附属二医院感染病科哈尔滨医科大学附属二医院感染病科,