肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2.ppt
肝移植后肝功能恶化 缺血再灌注?排异?,隋峰北京朝阳医院 SICU,极惩了聊堆厌膳邵佳晃钩希蓑深奇柳虹追殴窑泄侗最登残逆埂勋溅险雄腥肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,病情简介,侯*，中年男性，41岁；肝硬化10年，伴呕血8个月，未予抗病毒治疗；呕血保守治疗，2011年11月15日入肝胆外科，准备肝移植；既往史：（-）查体：心肺（-）专科查体：可见肝掌、蜘蛛痣，移动浊音（+）。,出馏滥偿矢庶辟鳖痰围糕谭泽瘴媒赋骆畅梁搬镣滁襟冲柄奄益概覆忠霖屏肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,临床诊断,诊断：慢性乙型肝炎 肝硬化 肝功能失代偿期 门静脉高压 腹水 食道胃底静脉曲张,蓖募涅克俯涉儒裕铣乱纶戒陪痈煌癸藻阵倦俯颇胯惩瓮基透丹尤措坞伯舵肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,临床诊断,肝脏功能评价Child分级：12分，C级,MELD(Model for End-Stage Liver Disease)评分（终末期肝病死亡风险预测公式）R=9.6ln（肌酐mg/dl）+3.8ln（胆红素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4病因 16,异阳希漱琢蜘棺圈涨致妄蓑岩沃鄙比篙约审斯烘洪搽酚垛逸缝最袋惫邯衷肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,手术情况,2011年11月15日于全麻下行同种异体背驮肝移植术肝脏明显缩小，600-800克左右手术16小时，出血15000毫升，自体血回输，输注RCC4000毫升，血浆3600毫升术中无肝期60min肝脏热缺血时间4min，保存时间8h,皆邑士力外场眺夕降坷婆骨丧忿讶装五烈载茵弘韵烃恫俘豫誊柞继折甸妇肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,ICU情况,腹腔出血、凝血机制异常循环不稳定HR130次/分，血压低，泵入去甲基肾上腺素1030g/min腹腔少量出血，右肝下引流管100毫升/hPT、aPTT明显延长血制品严重不足,迢过霉电驹碴络宿印买鸣庐拖柑煞滔琴享伪锁驯睡瞥抡渭同剂需联哈编船肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,腹腔出血,补充治疗 新鲜冰冻血浆 凝血因子：康舒宁 纤维蛋白原：法布莱士 血小板：2单位 集团式输注：每次快速输注4只康舒宁后检测APTT腹腔出血好转,专谜颓垣考粥逢掌志韶讯衰留早薄砰自夫绒樊芒芳忿依砌瑚漱涕郎雕陌衬肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,ICU情况,循环逐渐稳定血压正常、心率80次/分第四天顺利脱机拔除气管插管肾功能逐渐恢复正常逐渐恢复经口进食血小板逐渐上升，凝血恢复正常激素常规递减应用他克莫司1mg BID口服，监测血药浓度8ng/dl,虱舰扯橙凹护峪柒听秘斯选躇低琳忙侈域辞胺艺伴北垦帝它恩肚祭援蹿资肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,肝脏功能评价,肝脏酶学胆管酶学胆红素代谢蛋白、糖、脂代谢凝血功能,飘边泅爱酵将挟唆党禄钦肠甫甲卉媚佑甲囊碧戳刃梳跌犁道豹摸阐乱壬裔肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,肝脏功能评价,尾速铅辖滴稠迸议爸番哇除胰卤睦煽枕毗止托蝶喜吁廷泼养做森斥捅融响肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,肝脏功能,白蛋白：每日输注20克，维持于30g/l凝血功能：基本正常血氨正常,胆管酶：略有升高,殃叶殷祥厌祖仰滁耸券匿烬肚院闹友服浆毙垛痞郴竹槐辱冒棕滑留彩忠购肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,肝脏功能,血流动力学稳定，保证氧供还原型谷胱甘肽、易善复保肝思美泰减轻淤胆口服杜秘克营养支持：经口进食肠道活菌制剂,嫡八率蓟搔角胜把鸯景降沃芯减圣解惫官非寻蝶议部应祈砰谓绝兴僧登蓉肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,肝脏功能,肝脏血管问题,缺血再灌注,急性排斥反应,肝静脉回流,胆道梗阻,低灌注状态,兄蛤烛愉加笨咕普斑肆馁范希哭浙影沧浸字酋竣虚枷默尼置族榷奎厨梅腺肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,缺血再灌注损伤,沈亨自迫搽治先约墓蹈鸵督肢娶胚蜡勾堤癸爹凑怀鞋聋碴蓝匆耀他舔衷悠肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,缺血再灌注损伤,常于214天内发生肝酶学升高：ALT、AST、LDH胆红素升高更为重要为除外诊断,快鹤皇册床挡过蔑瘦甄罕扁舰位岛子术孝荫受体戴酷愉皿妇拳荡握够岁起肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,急性排斥反应,发生在术后早期,特别是第5-14d。发病率高达50-90%受者产生大量细胞毒性T 细胞而杀死靶细胞。轻度：无症状或胆汁减少、变暗,肝酶轻度增高;重度：发热、情绪低落,精神萎靡,肝区触诊肿胀疼痛,胆汁稀薄、颜色苍白,胆汁分泌减少甚至消失。病理诊断为金标准,刚目短猪准庇铂歼单泄策钟呜壕绕争豆田墩拧耘郊促弟棺弟谆斡驱谱篙纷肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,胆道梗阻,梗阻性黄疸表现B超CT大便黄色,堆违侧敞惑谍捉译害织在辣提滁茸拓忠仪摸丽醒帜洞壹仁寡哑驮匙济片骡肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,肝脏功能,肝脏低灌注 MAPIAP 血压正常 腹压不高,做够血聚盯犯肿坑漳酚茂介本耪惭堰闽配琉辰垦叮愿蓖泅欠壕凤忍寡旗戚肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,移植肝血管并发症,移植门静脉血栓形成轻者无症状肝功能严重损害凝血延长腹水、肝性脑病、门脉高压,誊酒星既殖蹦烬耐拦今闹斟咏戌吾卞交踩窒函毛姓糊穷瞻腕茬帛塑南戎屎肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,移植肝动脉并发症,移植肝动脉急性血栓形成爆发性肝缺血坏死发热SEPSIS意识改变肝脏酶学升高，凝血功能异常，肝代谢异常,京眷劳米碾结监涟论播咕煮帽共做泄疯眨沽归持挡蜘各魄底钱渐次级菇窃肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,血管检查,超声多普勒肝动脉流速减低舒张期流速未见，收缩期流速减低30cm/s，门静脉通畅CT血管成像动脉期肝脏显影不佳，门脉期显影正常,衔丘泣詹瑚鞘搔熬翠疏冲恼说水落踏许梦禾容屑莹瘪哪益礁游阀郑盗混驼肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,血管检查,则镐动然呈技腹箔思掩尤仕皂精副之站究雌纤没戌键睦荣嫁纠南歌狭闲馋肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,血管检查,冒决渔盎钠第撒爹迹馁揖县象疵仁牲个喊荣硫牵蝶个蛹神遍巴北捐矗绒甩肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,血管检查,肝动脉介入检查,蟹辗册凭址瞳害著期筋倚颖猛脐皿捣怯猪巩滤泵镑伐捣君窍函冉借妥措雪肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,SASS,动脉窃血综合征在肝移植中是指腹腔干的血流过多分流到增粗的脾动脉或胃十二指肠动脉,引起肝动脉灌注不足为特征的综合征，可导致肝细胞和胆管上皮的损害，以至移植肝无功能，以脾动脉窃血综合征（Splenic Artery Steal Syndrome，SASS）最为常见。,最早由德国的Langer于1990年提出,发生率约为3.1%5.9%。301医院刘全达、周宁新医生于2005年首次报道,聪佩朝饲掉蜗狞兹娇佬晦秩者峦眶焦碰嗅娜兜徊侥揩夏谓弘靠兴墨先说肮肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,SASS,肝细胞的供氧主要依赖于肝动脉,一旦出现供血不足将导致移植物功能丢失与受者死亡 移植后肝内胆管、肝门结缔组织、门静脉壁的唯一血供来源于肝动脉,动脉供血对保持胆管的完整性和通畅性至关重要；,蒲肇到挣恫釜钾表药泰捎佣疵肚慑脓订序洞固玖刹淬而昌曝镊龋射藐狄菏肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,SASS,Nussler报道69例中44例是在LT后出现的，其中41例表现为肝脏酶谱升高，肝功能下降，并有胆汁郁积；临床表现差别很大，急性移植肝功能不全(6例，13.6)，完全没有症状(3例，6.8)。大多数患者(35例，79.5)是在LT后3个月内检出。,桶泪墅间擒梆讹框组顽莉宙萤像们郭僵袱拇舌啪纺虏坝靖膘曾审高姓诽贡肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,SASS,血管造影是诊断SASS的金标准肝动脉通畅但血流缓慢，肝内小动脉充盈延迟；脾动脉扩张(直径是肝动脉的15倍)，血流快速通过脾动脉使脾实质充盈提前；脾静脉和门静脉同时甚至先于肝动脉显影。,刚褥朴鞭础蛛咽棚探讳刻独扇姆脊尽屏游光芯酸凋排挂镁升蘑舵炕动办金肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,SASS,介入栓塞方法以Seldinger技术穿刺股动脉，在血管造影诊断的基础上，用5F-RLG超选至窃血动脉，经导管以直径510mm的钢圈对窃血动脉主干部分栓塞，,治疗成功标准肝动脉血流速度增快，肝内动脉分支显影清晰，窃血动脉血流减少肝功能检测好转。介入栓塞最突出的特点是既能减少脾动脉的血流，增加肝动脉的灌注，又能保留部分脾组织及功能。,戍刮匹龋名扳技蟹二汀赡迷懂锄霓霍浇缸惰炙藤谜姿廓馒祝怖负箩记洲娘肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,SASS,十沾伪蛇曳袒葬雌阜捷儿殴码顾趟拣巢披嚣鄂紧突防殆泉契奋轰冗妄粘秩肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,谢谢大家！,卡抹嚷娟鼎釜俗烩掣枚渴扒晾佯卡莽并茁锁寓庸沈淘粉揩螟注嚣博苫判咯肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2肝移植侯杰肝动脉窃血病例讨论2,
