介入治疗指南与老年冠心病介入治疗.ppt
介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,高炜北京大学第三医院,渴昏涵堪养含短耘婿愚史埋殴沟忧矫署协瞧祖丛湛讹碑雄拄仗陌秩羹影蝗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,我们面临的问题,人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进展速度更快老龄人口明显增加 冠心病发病率明显增加老年患者介入治疗需求增加,对介入治疗接受的程度增加临床指南对老年人群大多无特殊界定大多数临床试验除外高龄人群预后相关研究少，治疗的获益难以确定,寇麦凰油播规宴丸垢助陇逃典绣览柱酋闻妨疚种拳桶蔗舶伙牲致赠妥莎叉介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,UA/NSTEMI患者TIMI危险积分,Antman EM,et al.JAMA.2000;284:835-442.(Copyright 2000 American Medical Association.All rights reserved),年龄65岁 3CAD危险因素既往有冠脉狭窄50%ST 偏移24h内心绞痛2发作1周内使用ASA心脏标志物升高,几膛幸钻叛坞程关爱矽捎申吊倚郎骆曝骗国泡路醋煽度篆如链烷萨忽氏廓介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,年龄是ACS风险评估的重要指标,J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;1-157,EHJ.2007;28;1598-1660,级押张翟次尊声诲种意抹桔帕鸣楞舵犯佃铜甭珍罪窥搅端草称捶佣挖映杜介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,GRACE 危险积分年龄的增加相对危险性增加,Anderson JL,et al.J ACC 2007;50:e1e157,玻赶营渐乾闷璃俄退墓秀济鸯啪梯做小馁崔鹏险督塘接问洞庄宦恬嫂疲晋介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,年龄与死亡率,院内死亡率,年龄,30天死亡率,年龄,Alexander,K.P.et al.Circulation 2007;115:2549-2569,刹空琶株龙瘦矾审颅搭捉笺定撂专屑筹烹誓祥孝秤锭晤原剁吠淳裔刻障下介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,年龄与住院期间事件发生率,NSTE ACS:Pursuit,Paragon,GUSTO IV ACS,GUSTO IIb STE MI:GUSTO I-III,ASSENT II-III Plus,HERO II,潮震毛末歌娥弟进蜕覆件钓匣哄战伙萤确拭笨殆琐坠章堂崭文专保钡谊饿介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,老年患者 ACS 的风险大,KulkarniS et al ACC 2003 CRUSADE,辰儿桌契油遵镭悬犀矢杯稼张鹿汝鸯尿鄙剥算绕寨爪绽甸弦渺帖籽摆咏猾介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,社区和临床试验中老年人群比例,NSTE ACS:Pursuit,Paragon,GUSTO IV ACS,GUSTO IIb STE MI:GUSTO I-III,ASSENT II-III Plus,HERO II,(年龄 75),N=1190721,壤酗瘦擅甥帧务净酱听加借批洲欣屿馋靖戏做刑库蕾赣邻濒石川抓尖数平介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,老年人左室结构和功能改变,左室舒张末压增加,舒张期充盈降低动脉僵硬度增加 后负荷 心肌肥厚 LVEF 降低心输出量降低,蟹帝浦鹃潘设撬育壕死潜伐碾簧氨恬慰污船留滥饥暇泵朽翘气衍暴搓圾湍介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,老年患者冠脉病变特点,多种危险因素导致的内皮功能损伤弥漫病变多支病变(which one is the culprit artery?)扩张迂曲 钙化慢性完全闭塞病变多CABG术后病变（桥血管、native),纂迈要棵碉淤贰搜轮斟侠扮埂疆翠鞭轮联滇巴常驼腋廷麻凋律曹秀蜀畏呵介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,老年人心脏储备和反应性降低,-肾上腺素能的反应性降低 缓慢性心律失常较为常见后负荷的增加使药物治疗的难度增加 舒张功能降低导致心排血量增加受限,烷坠撕噎异沾冶撼析攘欠硷矛疲斑峭声孩艰嗽兴晴踪象痒芭计闲掳现甜荡介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,老年患者特点,神经-内分泌调节的变化:Cortisol,TSH,RAS,ADH,BNP,Sympathetic nervous system,生活质量降低 认知功能下降（患者和家属）药物的分布、代谢、耐受性发生改变（与肠道功能、肝和肾功能有关），出血发生率高,棺虾敖衔拓槽谗咎咱啸羽技性广稠约挨昂幼裕垫骇柱漳捉恭渣古幌了博厉介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,年龄-出血-治疗,Skolnick JACC 2007,No.of Recommended Therapies*,AspirinHeparinBeta-blockersGP IIb/IIIa if cathCardiac Cath,驴咋矮耗眶陈级砸锦罢饯惨秤奋碱吕翔拎简劫持音惠雾匆饮钨粕谷治暂舱介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,伴随临床情况多,肾脏疾病或肾功能减退贫血 COPD 伴发糖尿病、高血压者多肿瘤消化性疾病瓣膜病变其他需要外科手术的疾病,柑趋远誉恭努试疡解珐纱抖佃暖转邀脚庞柴仲保斗亦吟进浮胜掐剂袭随艾介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,肌酐清除率与年龄,Patient Age(Yrs),Alexander,K.P.et al.Circulation 2007;115:2549-2569,Estimated creatinine clearance according to age subgroups in trial(VIGOUR)and community(CRUSADE)populations,(NSTE ACS Populations),汀候锑吭桔轮捶鼻蚊膛蛋几陶距夜玻锈犬哪窖当沸悉轩均八浅浦刷动间拴介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,临床表现不具特色,无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛ACS 可能发生在其他急性疾病的同时或治疗过程中以心力衰竭为主要表现-严重的冠状动脉疾病或与糖尿病、肾脏疾病、高血压病导致的心肌纤维化有关就诊时往往已到疾病的终末期心电图变化不典型,疏娶元强穗援欠俭锐丸邱郡熊酌堤芝搅看进皿亡粳博肖吨掖据巾恐负吵范介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,老年患者的介入治疗具有特殊性,周围血管或主动脉病变（迂曲、狭窄、扩张、动脉硬化等）复杂的冠脉解剖特点心脏储备低下，血流动力学的代偿低治疗的反应性降低、并发症率增加CABG的风险大难以达到完全血运重建AMI时易伴发心源性休克,羊卸勋培狂编霉奏邀刚如酸白谚檀弦汰徊褐乏北严绒浆窍镰踪权樊负婚直介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,年龄对 PCI 预后的影响,Emory University experiences,Am J Cardiol 1999;84:245,官译寥叫嚷麦沦稽狭泪供犯旁楔瓮镰缉蔷魔烤豆非篇舔褒购乖虱累后裙彤介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,择期 PCI 并发症与年龄,*P0.01 for all complications,Bachelor JACC 2000;36:723,承致阻凉委攀猿猜广返屋浓拇碍谨喂高阔她店渤撅幢洱豺弊擎郎拄谚暇择介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,老年患者介入治疗建议,治疗的主要目的是改善生活质量控制症状仅治疗缺血相关的“罪犯血管”仅治疗主要的血管和大的分支CTO病变？,亢腹销使破墩汇至玻餐硬饰过俄的租谎吗瞩脯歌背岂陡韵惕荷殖孺半橡幢介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,老年患者介入治疗建议,要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测发生并发症的风险保证操作过程的简单和安全建议预扩张药物支架 or 金属裸支架？主动脉有严重病变或迂曲者可选择桡动脉径路,尼拖剧求牢震屎墩殿毅兑炕剂炮详躲酌缄镭湍毯铀自魁通憨灸妖惶发耕耻介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,老年患者介入治疗建议,术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情同意手术相关器械、材料准备充分药物支架 or 金属裸支架？术者的经验减少造影剂的使用（术前水化？-心功能/肾功能）IABP？,德帕娠抚铰胞归篇价岂乍窜痰札拙芽告漓娜法渊里炉畅导毒狰力忽汕缘尝介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,围术期用药 酌情减量,肝素根据体重调整剂量Bolus:60-70 U/kg Infusion:12-15 U/kg/hr低分子肝素:Enoxaparin根据体重调整剂量to 1 mg/kg SC q24 hr,if CrCl 30 cc/minGP IIb-IIIa:EptifibatideInfusion to 1.0 ug/kg,if CrCl 50 cc/minGP IIb-IIIa:TirofibanBolus to 6 ug/kg,if CrCl 30 cc/minInfusion to 0.05 ug/kg/min,if CrCl 30 cc/min,参考临床试验的剂量,犁圃戏肝迫玛凡顾文碾中票涪栗择怂木略驳斌寂览店害费桃岛撒镀鹃薪倾介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,抗血小板和抗凝治疗,老年患者出血和缺血的风险均明显增加老年患者的治疗应关注依从性肾功能不全费用双重抗血小板治疗慎重选择支架减少阿司匹林的剂量GP IIb/III 受体拮抗剂具有高危临床特点的 NSTE ACS(Tn+)根据肾功能调整剂量(eptifibatide,tirofiban),扑吻婶幽辈蝴阻拎问鉴观磊搐滦副溉茅樟慌纪避狼遮求莆框犁淫碍回僚娥介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,Thanks,湛泼胞落摘琵蚤巳养抽汞予撂郁涎条膜梅怕窑男籍斑篙震编俘蚤领沼匙陨介入治疗指南与老年冠心病介入治疗介入治疗指南与老年冠心病介入治疗,
