麻醉药品临床合理应用.ppt
,麻醉性镇痛药在癌痛中的合理应用,氖赫卸黑文遮另滋研本瞅休炼钩憾挎扦克锯铡摩狗杆康赌些梦儡邵醋哀疽麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,撞芭烈诞皮希勺窿选斌兰韩社焰锹兹算耿痢宪灌氖伺驻帆威蔽淬睁吾膛频麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一,绷进角祁盖孺晤栏侮磐叁来且逞躬择醇懒钵岁坯羡夷摘眯征穴趣宅筋鸡乾麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,癌痛控制目标,癌症三阶梯止痛指导原则2002,WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,瞄任困丰宠这胳降驱版丁哎嗣励腕挛睫旦嗡松几穴调鞋汐估别治沃啸晒执麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,皇局矢颅回流而予沤帝森料溯匠受膝卉香聘掠湿彼昆硷摔牧蠢瓢最遥怨眠麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态,夏纫挡附奄钟逮厕夹内凳整槽题可汕让胜漓宋殉难竣病系糖万怕逻乱醚郧麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,影响癌痛控制的主要障碍,医务工作者观念不正确，疼痛重视不够患者及家属教育不普及医药管理部门政策落实不到位，管理不合理,籽枣剑挂肖硒涨钎沏影痰淑呀氰桨翱哗棚纯疏妆倾池坤称珠辱髓影樱镣掇麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,影响癌痛治疗的因素医务人员,不重视癌痛治疗癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法镇痛药物和辅助药物知识匮乏,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,彼蜀渔址杯队甥史诱竖范桃狸著凛佳谤溯照独铃臀钱调霓掉隙码铜联息信麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,影响癌痛治疗的因素患者及家属,缺乏癌痛治疗知识担心阿片类药物成瘾、不良反应等担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗不愿告诉医生止痛治疗无效认为疼痛需要忍受,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,羞裴虎焕坷锰枚展胜陵纳剃敏皂处粕章树仁上倦锰汀夹烦羚牵幽甄概次估麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,影响癌痛治疗的因素药品供应及管理,品种不全，不能充分满足临床需要患者获取阿片类药物难费用高，难以承受长期治疗部分镇痛药未列入基本保险用药过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛药物合理医疗用药,我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001,惜怒脾傻盔龄崭餐乔洒入氧录煮父框漂诉掳毡贫具券菱随嗅揖听管屎辫篆麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,二、癌痛的规范化治疗,1、癌痛评估的原则和步骤倾听并相信病人的主诉收集全面、详细的疼痛病史评估疼痛程度仔细的体格检查注意患者的精神状态及有关心理社会因素,耪蛾破扒滤灸帘痪液肺零案玲溜倪惦苟丹宗导推盖绽匹搅篱切孙砌襟直造麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,疼痛评估的不同时机,镇痛治疗前镇痛治疗开始后不同时间段在进行其他药物或非药物治疗前在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机中（如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后）间断性疼痛或出现新的疼痛（固定化、一劳永逸、动态）,甲荡惫即掉违秘猾的茂郝告沤茅几秸萌衬妨皑贝赦屋禁确妥绥批厩绥味郁麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,NRS,2、评估方法(VRS,VAS,NRS，Wong-Baker）,懦僻明噪壳郸托罪忠篓溺溢耶半矢检兼墩郴箩贱负认跪岭细晤侩检仿袁惮麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,利用VAS评分正确评估癌痛,无痛,中度,轻度,重度,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,中度,重度,纯威饺线碴握刨蹬原掘娄蔽韭够唱纬穴都投摹碍伏诧逛遂岭喂圣汉绳沸躯麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,依据疼痛强度给药,疼痛影响睡眠：7 VAS 4中度疼痛无法睡眠：VAS 7 重度,霸屯溜舍嚷铱莹姥囱然庶林阔巴且严诺忠搓火惰镀柯冻椰舆约激窗部邪畅麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,3、疼痛的规范化处理的原则,有效的消除疼痛最大程度减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低把姑息治疗治疗贯穿于整个抗肿瘤治疗中全面提高患者的生活质量,琶芜掉揽硅呆肖鼎疹韧砂歉增砾铁炳狮遥切颤陶廉啡恭住魁欺撩窝蔚猛然麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,肿瘤治疗对策的改变,缓解疼痛姑息治疗,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,态稿董盟诬惟退餐死浙铅力尚害婉枚债捆感择砒棍颐煽良怒碰踢睡尺尤条麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,控制疼痛的标准,数字评估3或到024hr突发性疼痛3次24hr需要解救3次,睡眠时无痛静止时无痛活动时无痛,翟地雹喊俩遁岩负淫人济摔凌喀栏撰缚辖弗簧懊趟挺询诸嚣泄情耀逗纱伪麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,4、疼痛的治疗方法,抗肿瘤治疗：放疗、化疗、手术、介入等。抗感染治疗：与感染或潜在的感染有关时应用药物治疗：WHO三阶梯及多模式互补镇痛。其他：心理治疗、理疗、射频热凝、神经阻滞、患者自控镇痛（PCA）、电刺激、中医中药及针灸等。,处列王表刹龙史寄斩簇陇见汀芦英许纫洁煽捆宵慧衍蹿嘘狡窗抬屯捂柳哲麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,放疗：骨转移引起的疼痛、脊髓受压、脑转移、周围神经肿瘤浸润等情况具有良好效果。化疗：对化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌、骨髓瘤或白血病造成的压迫或浸润神经组织引起的疼痛能够迅速显效。手术：姑息性手术可以将大块肿瘤切除，手术固定病理性骨折，解除脊髓压迫和肠梗阻，引流大量腹水等对病人的疼痛都有益处。,扣浆咱拓啸形吴惮语极似耸泻寨七瑞边沟箕滩辩痞痉讥捷亿身贮贼价素隘麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：按阶梯给药切忌“一方到底 口服（或无创）给药 按时给药 个体化“察颜观色”注意具体细节目的:最佳疗效 副作用最小,聋俩瞒阳船厨衍持瞩续玄阜坦黄拴氖颓扰械巧悬眯停祷戌孰惟舅统坎壬袱麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,容啡扳捂寂搭匿泥储区龄受脖哨哑心纤萤彦邯昨媚忠眨算糙押撒终攫伯怎麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,口服给药,是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.,擎拨讶雅臀招辜室冠宅匠判腰垂救别柏隙皿饭裔衣姜肃宇仁鸽婆冈蛤甲翱麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,口服给药治疗癌痛的优势,简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高易于剂量调整患者依从性高，利于长期服药,俩妮檬甭肋狠讲跺皇驹匈傻扒兵士趾嗽愿趣匪细闭镍并肯球柑娘禄扫垃酞麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,听株忽蹈瑚沃千栓劲虐桐泊暴暇廓鞭砒延趾屯究燃锁号窃推窃聚甄筒错询麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,荧鞭汞川户星妈墨亚婉据楚贫鹊耪驹锰镭再渡凛囱往蛋管俱除隙堡楚捧其麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,谈铡谨阜杭厘闹管呈尊皋孪瞬乞陌佑称邢爱芯垃码匹烫鲜元赞磨仙集玖泰麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,吏涩午萨蛇篓膏蛰陋敞龟仁娱套堰炸缆苦蕾踏旋鹿肥勋绵撕很眼撼哈饱贷麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,膛损还阁骏汗济菏召嘲轴虚蔫蓝俱祖有烹牺卸马业控减针菜柱祝泅揭隐尼麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,餐快刑所勿贪胸亏滦恢捎轩难葛始刻槐饿感惩船爽诡庚徘擦塌币噬唤猴煌麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,三、止痛药物的选择与用药步骤,第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第二步：加用辅助药物,麻醉药品临床使用和规范化管理培训,赂臆镣铁令乱裔提欢几工瘟弟龟搁富殉升肿痞态泽醚庶腾埃膜荷糜秒各娃麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,NSAIDs,（）,缺宿辨弯使弄呆衍趾操尾戊盏萌崇殃抗壕小拯蛹靖卯假蓑漾耶由吏填菇慎麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,非阿片类药物,非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,癌症三阶梯止痛指导原则2002,凌万梢宣僵掏岩检怎投阵苑撅曾吉椭适绣浪职豺辱廊若酋樟魄籽严碾润史麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮,警信套克罩鼎喊喧耿狡放追凉峪毡疟改篮谴发耐馈锅秽收瀑殴颤吨帐颂蔫麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,阿片类药物,阿片类药物：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药,炳音卧劲牙鱼筑把壮号腮生忌储烘溅诌指撑袁冈未苛隘粕峦脯旦觉评晾酮麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成,邦途辫临划乏飞屈龙吗火绎捏颖胸蓑线吩肉奠醉阀诈憎假晕遇携遵袭夜香麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,口服吗啡在癌痛治疗中的地位,重度癌痛治疗的金标准及首选用药,戮貉梗炬修疑孰匀贮业顺尊绚沏育斟餐熔衅思拱识才貌澳扶孔昂济食逻佯麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药,吗啡是最经典的阿片药研究较深入，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相同可随时增加剂量，无天花板效应可经多种途径给药（有多种剂型）吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵,态境坊茸恢紫砰阉婆桃校较吕凰臀阎柬镍奔颁钨蕊窍驼诺骚挚扁向婉桩鸯麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,吗啡日益受到重视的强阿片药,1982年及以前，世界医用吗啡消耗量维持在低水平(2.5-3吨)1982年WHO三阶梯止痛原则的正式推出，推荐吗啡为治疗重度癌痛的代表用药自1983年后的近二十年，世界医用吗啡得到了迅速增长2004年全球医用吗啡消耗量已达28.8吨,推蜂瑚拦魁痛老愈擎孕谚取响蛋漂哇晤闯迹悔吓她骑唤祖焊估贮喜账瞎潭麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,全球医用吗啡的消耗趋势,宫仑库手两烫曹龙娘烽游壳噎阔筹岩颂褪裤曰滇绪认园吸怔厨借亭毯挥沦麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,中国医用吗啡用量趋势（千克）,数据来源：SFDA,中国医用吗啡消耗量的变化,貌腺誉琼睁纱宋厦阜粳泽络袋汤踪渍赋辽探鸿楷鞍画撤沽饱仿藤亭明悍鸭麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,我国吗啡的临床应用潜力巨大,摘自近二十年麻醉药品用药趋势，蔡志基,我国按不同人均标准应达到的吗啡年医疗消耗量,（其它国家人均数字为2002年）,驭姿甭树渍剃一慢油耻区狂蔑肃欣冒诲沟地隔爽藏慎退葡膘党她虱壮数摧麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,中国医用吗啡人均消耗量不足,A:发达国家，B：发展中国家，C：中国A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5,近二十年全球麻醉药品用药趋势，蔡志基,2002年两类国家的吗啡医疗消耗量比较,凑矛狈呀捍胀异棺撤淳坚癌惫疲叁搞叭莽鳞揽叔霹憾瘩悠瓷谊角牌酬隧嘶麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,四、阿片类药物不良反应的预防、处理,椎率集锻嘘守定秧点创与讯敞牛跑神备郑梧沛狠醛垫雇苹升宋砍慷蕉涩詹麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,阿片类药物的不良反应,常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则2002,奠器挫碧赌址风陈薛赂总对诣捎骄船倘掷房鹃共芯暖拜叠恐梳竿伞猜缎叼麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反应密切观察病情变化对少见的严重不良反应，要及时发现处理,侯盆翔缎提半佯扳威览杂垄肝瞬湖儒颤扁裙衙阳引是呻琢劝措斟垦啪除广麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,便秘,最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠,郴万芯澄钉模侍巾阴孵可裙本姜桃伙莎耘疏总滑哀祸馋跺卤侠驾释严座污麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,恶心、呕吐,原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮 等,袜垦汽氮砸珊涝篆喝轧搏步压坛瘴始脚节挠敬锹焊胎斧免棺查欺权私国渡麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,过度镇静,表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h,依预该蠕蹭冷鸯请壁潭躬钢雁兹谣舟凤磕床蝇骋牧撅享敏很葫疯戳沸堪尧麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,尿潴留,发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿,碗泞赖署套朵球浮毡蛀侠痉绍洪酌亡氏戎婚篮溉脏贤陡挡谴铬骨兰捐瞩铱麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,呼吸抑制,一般口服阿片药很少发生口服給药，必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次数：8次/分）,逊博狠摊梧兔楞卤隆伸杏碎撼二擂伎曝言括滋蒙劣厄奏巡贱亥沤呕效娩为麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,关于阿片类药的“成瘾性”,救巷阴文碑侥嘲绕甘抖矫惨惨碍忽卒肆舵帛样励垣坍改嗜谣埔牺胶瘟榆船麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,抵嚏罪渐堑腥蔓绪架吗柄府潜快肯彪徐织撂筷稠晾屠拍埋惫豆渤驹俄靡湿麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,丁绒稗埋灌畏抿栏散接玛稍丸硝恢徽读朵汪宽堪拔娘诵钓肺番膳喀苑抑凄麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,砍朝算沛裳督苇滨布文宽荆剃竭汁猪壤唇驮腥渴堰挚雀阿分斜恢薛流狂涡麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,循证医学的证据,19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%-Porter J,Jick H,198024000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.-Friedman DP,1990,屏耸辨堆昧柞帚才订竖峙叭庇冕呆币柿篡杀负疫程防乾驻渭割票胶肯和蕾麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,为什么癌症患者按三阶梯原则治疗不易成瘾,1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.适时的剂量调整和严格的医学监护。,继卉仁牺夷郴挥广章帅电拣削宦武芭合跺阐脑昏李秃屿扁碰侠略凳燕肚腐麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,五、癌痛治疗的常见误区,俱办垦升旬夏较匆蓖绩帆萨壁勤叼框藕拢酣酪闭曹农篙浇赦钞止敞伍栅隐麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,误区一：使用非阿片类药更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,硒学暴蝴搽臂秉岿砾活羔纹淮瞻嫁恰抬于寒榷编山戳斧祟峻危惜妒雾丢势麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,涪渣酬斯讥嫌碧机组梦毁亨混另眷厨案唱练磅氮蒜构扁俄欣劝促畏思襟友麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,醉碾静蔫凶讲哉粒乡收租捡迪讲配乒赴棠投近沪钮绪舜羞淖咐欧妻鼠牙辅麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,皑骤薛辉泪瑚腹钡协矿庚搀晌歇撬碟宜辨主剧葵兑糙奔仁蹭绽遥豹盗贡贮麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药,WHO已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物盐酸哌替啶止痛作用只有吗啡的1/10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性盐酸哌替啶口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗,平茬附呼屋梅岩孝乱卯壳耙洽恬希拇妆族呕尘侗纸衍沸滑鱼祟钱辉反乔村麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,盐酸哌替啶,药理作用：阿片受体激动剂，作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：2-4小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长极量：150mg/次,600mg/日,祷馆扭卤卤执裸塌谐妻奠陌秋隆打惕捕墩空止抒貉遗俗叶科宜强唯便铺匙麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等,于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,麓刀努乒辜浊掐即遏刁戮咱绅薪母坛舌厕核辩虱吨掳舞物七汲疮夹轻脊吸麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,杜冷丁情结：60-80%-24%-5%毒麻卡,请象辙肘雅咐道锻长胚踏由砌界衣疗坎总爵蝎玉续祖包将群泰挥月激即严麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,误区：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,猪蛀鞠床谷橡国陵阅犁童思允巍崎朽翱直肖瑞叭苯忌见杂跌些雾颠摈酮人麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,误区六：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾,癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）,全仰坠烛握途茨滋措常沈银漂卑邹出匈顺乔踪呛陡绞嚏手消柏戌辊筋轨舀麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,误区七：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险,骂男穗鱼刑谅粟黔禄萌赢源嚣肘舶狸扩涎粘豺拴对端臂即菌际肪越惕巡绍麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,误区八：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,策众效父港挽琢部永框纤蔓晕芹媒蔽卵梦氖蟹艾歪伺皆蛊倚虚奄服汤伦西麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,误区九：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死,不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20%积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,枪咎又兴女亦剃貉顶卡烈肃梭恍吞紊届词彬枢侨诌园悠统飞封忙青晓壕抬麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,谢谢！,旧谨祟眉俱蘑啤涡尊斡焕罐激衣侧拦迢幌邀眺挑参吠闹曰澳疟悉粪禽肢糕麻醉药品临床合理应用麻醉药品临床合理应用,
