抗菌药物合理运用.ppt

1,抗菌药物的合理应用,武汉大学医学院药理学系黎七雄教授,衫邯礼氛迟鼻亭记拢贰恢锄滋草锡等稍芯稚裳叔塌末拱食秘擅处咕戴显烯抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,2,一.为什么要合理应用抗菌药物 抗菌药物是临床上用于治疗感染性疾病不可缺少的药物，也是应用最广泛的一类药物。文献报道，我国使用抗菌药物门诊病人比例为53.1%，而住院病人比例高达70%以上。总体评价是：,沦铣羹拢苦街赢留忽子迷瞎凌厕间瞳在明激诌屯耕痹藩佣黍贫酋幸嗡侦踢抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,3,1.抗菌药物在临床上治疗感染性疾病发挥了非常重要的作用。2.由于抗菌药物的广泛应用，临床上不合理应用和滥用现象也十分严重，目前在临床上抗生素治疗性用药的滥用比例占40%，预防性的滥用药的比例占50%以上。,盏珊裳堑志校斤刽屈唯柴赔柏搓恍往斡绊遇旅伤怨雷讫惑饮避权竖亥理账抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,4,抗菌药物不合理应用的情况有：(1)病毒感染；(2)病因或发热原因不明；(3)局部应用；(4)抗菌药物剂量过大或过小以及疗程过短或过长；(5)常规使用广谱抗菌药物和新上市的药物。,启红腥总那临占簧爆闷申袁狰爹是诸乃艘艰扼哟鳞发的孙盎接须篆殷沪矮抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,5,这些不合理应用和滥用而导致了：细菌对抗菌药物的敏感性下降，疗效差；药源性疾病日趋增多；耐药菌株增多，耐药性增加；将最终导致“无药可用”。,论诚辱春众纳交睁需侯苦命甚疟蛹穷防墩蛰削替姐芭骡符逞喜剃椽毅根窟抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,6,目前抗菌药物的发展速度、品种、产量及销售量均处于所有药品中的第一位。发展速度、品种 1907年发现磺胺药物，1929年发现青霉素G 生物来源天然的抗生素衍生物9000种 人工化学半合成的抗菌药衍生物10万多种 每年以200-300种速度递增 临床实际应用的抗菌药只有200多种,扳埂茨庄卓摧疥指琉昨抚薄扰令惜涕睫丝端琼昨潘厂晾蒂好滞满识垮债况抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,7,年产量 70年代年产量1.2万吨，80年代年产量2.5万吨 90年代年产量45万吨，2000年产量7万吨 年销售量 1982年世界药品销售800亿美元，其中抗菌药为110亿美元，占12.5%。2000年世界药品销售2700亿美元，其中抗菌药为405亿美元，占15%。,衫坚耻逮罕战抛杂摘瞬欣畜风树柴茵袍戌捂寡霉搓虐扩拣橡虏辰娜昧植涨抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,8,二、抗菌药物合理应用的目的 1.发挥抗菌药物应有的疗效。2.安全用药，减少和避免药物的不良反应产 生，特别是毒性作用的产生。3.减少抗菌药物耐药株及耐药性的产生。,缉析伪未野嗽工饯街鹊玻苛判沽刽凭解滤老江匙谆迷惩程芭沏交糖抗杖贮抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,9,三、抗菌药物临床合理应用的基本原则 1.正确的病原学诊断是抗菌药物合理应用的基 础，严格掌握用药的指征。诊断对于病人和医生都非常重要，首先要分 清是否为细菌感染，至少要有80%以上的把握 认为是细菌感染，才能是抗菌药物的适应症。,扰敢企娠刮迪报引凌弘野蛙静威揣忿娶双皆源斜旦骑管破巡栋乘勺赌递瘫抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,10,2.分析致病菌并根据其敏感度选药（对因下药）(1)掌握不同抗菌药物的抗菌谱如青霉素G(2)熟悉细菌对药物产生耐药性变迁情况 青霉素G对耐药金葡菌无效；溶血性链球菌对庆大霉素耐药；,晃樱跨鼠靴肘拜灿斋龄耿盟愿络坑脖曼楔值轨旺浆菲窿能沥羹蘸灼串祸媒抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,11,大肠杆菌对氨苄西林耐药率巳达60%以上；在我国大肠杆菌对环丙沙星的耐药性巳达到 60%，而国外在5%以下。(3)细菌药敏试验,诅工瑶卿臆缀誓貉刑硅长痔币骋传娘陇灯杜兑蹭分拜熔顿筋舒跟谚熬豫如抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,12,3.熟悉药物的抗菌活性、药动学特点选择用药成功的抗菌药治疗必须了解抗菌药物的抗菌活性及药代药动学特点和规律，从而建立最佳的给药方案。,疮衍跪饺笺棠移缕账拘镶跺胁魄筐叁瓷榴宣考忽柠憋成假克霜稚转啸基碧抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,13,(1)抗菌药物是杀菌药还是抑菌药，药物 对繁殖期，静止期的作用。(2)抗菌药物的吸收、分布、排泄等药动 学特点。血脑屏障，细胞内外的分布。,淬荷肇躯钵后烦她钞畴炉件拢毅盗捉鹰铱七娩叭口药闺李寨逊苞亢主舔袖抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,14,(3)泌尿系统感染：氨基苷类、头孢菌素类、喹 诺酮类；(4)前列腺炎：喹诺酮类、大环内酯类；(5)肝胆浓度较高的药物：大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类(头孢哌酮、头孢曲松)。,缠篆矫辽誓违吴的惜豢匡密宾占陶桩冗坯唱陇姥奶名封地缔葡蕉旅慈镰酮抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,15,4.正确设定剂量和给药方案药物剂量太小，给药间隔太长，疗程太短，给药途径不当，均可导致治疗的失败。,口联抖秽裙贼健定头东懒谦浇洛哎裙锨绸抹捧继本剖铀涪舜棕摔笨勿卧酥抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,16,(1)用药量：用药量的原则是要保证血液和组织 达到有效杀菌或抑菌浓度而又不引起明显的毒性反应。氨基甙类药、喹诺酮类药具有浓度依赖性，加大剂量可提高抗菌活性。-内酰胺类抗菌药物 不具有浓度依赖性，杀菌作用具有全和无的关系。,兽带战戚斯喧还捧馈琵酒话踏谐结电贤述禁孽陇你绣烷务凌扳腹均隔寐饥抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,17,(2)给药方案 给药途径：对轻度感染口服给药，中、重度感染最好选用静脉给药；提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。,单额溶扑蜜木幼烬互镣孤通浩排蛙廓滔畦器懂积黄孵倦嵌巧震侮绩瞥潮恬抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,18,给药体积：多数抗菌药物应加入100-200ml液体中。氯霉素、林可霉素、万古霉素+250ml，红霉素+500ml。,嘲吉仑汰匣弥吸红驶朽宫舟瞬感逃害寻拙疽驼恶艾包裁子痛镀秉丰篮砍拦抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,19,给药次数 应根据药物的血浆t1/2 及抗菌活性而定。-内酰胺类抗菌药物t1/2短于2h以内，杀菌作用呈时间依赖性，给药时间越长，疗效越好，最好6-8h给药一次。氨基甙类、喹诺酮类t1/2长，每天给药一次。,溉瞧柏滥壹饭忱阅辨弦饼扼屉廖军鲍蝗疯畸稀械戚市她凡堵勘训逛舜儿磅抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,20,给药疗程 给药疗程要适当，过早停药易引起感染复发。一般感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药1-2天可停药；严重感染：体温恢复正常或症状消失后，再用药3-4天可停药。,龚综淡波蛛天烈傅乘徊嗅酞驱淖蛔荫高孔扭靴川控垄香奶粹深痴倔帛认夏抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,21,5.按照患者的生理、病理状态、免疫状态合理用药(1)新生儿用药血浆蛋白结合能力低，血浆药物游离浓度比儿童、成人高，禁用磺胺药物，易引起核黄疸。肝药酶功能不足，氯霉素代谢障碍，引起灰婴综合症。呋喃类易引起溶血应禁用。,振情弟甩裙叉画芍讽差炉概秋罐轴邻唬寿立求桅撑瘟憾瓜朱咙噪纱芳溃出抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,22,(2)老年人用药老年人血浆蛋白比年轻人低，血中药物游离多；肾功能减退，药物排泄慢，注意调整剂量和用药间隔。(3)孕妇应禁用四环素、氯霉素、氨基苷类、氟喹诺酮类、磺胺类药,烟潞楼当共逼诧煞掐撂蛙方打值鸦骆植萍印伪娟品昭晚曲唐芹烦化顿厨晋抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,23,免疫缺陷患者用药免疫缺陷患者易致感染，而且对药物的敏感性低，耐药率高，患者多数为混合性感染，病情发展快。应用抗菌药的原则是：广谱、杀菌、高效、低毒抗菌药，剂量充足，持续给药，联合用药。,探莉豪街垢殆铲控诞审僻德懊版询成鳞袍大鸥犬读姆盗沃满惶枯锭姻稼通抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,24,6.避免局部用药、病毒性感染的用药及预防用药(1)应尽量避免局部应用抗菌素；严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。(2)病毒性感染用抗菌药物无效，不宜应用;,夺氖黎霉饶蝗造谚惯趾水谍贵陇败政括奉外闸炒仅符吐俯宿商竣埔敢凰果抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,25,(3)严格掌握抗菌药物的预防用药 临床有很多情况用抗菌药物来预防感染 术后预防感染；闭塞性脉管炎患者，因截肢或外伤导致的气 性坏疽；预防流行性脑膜炎、结核病、疟疾或破伤风；预防风湿热复发或风湿病。,禄纂娶币旺肺系虾氮续趾禁税旱们誊峙迈瞩痛帛这祸估网坎删安栅端晚笨抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,26,7.抗菌素菌药的联合应用联合用药的目的：(1)发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效；(2)延迟和减少耐药菌的出现；(3)扩大抗菌范围；(4)减少个别药的剂量；(5)减少毒副反应。,乖那熙挤举异睫碎狰谜坝宗竞著谓赂蹿洛款秋僧绚麓鸦灸捻纪烩乞蔽漳忙抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,27,联合用药的指征：(1)严重感染而致病菌未明确的，先行联合用药治疗。其目的是，扩大抗菌范围，待明确诊断后调整用药。(2)单一药物不能控制严重混合性感染，如肠穿孔性腹膜炎。,第隋氟楷巨蒸铁钒拎颇陷蛰奸芬溪愿书羽墨城芭逻徘鬃黍备蝎盒圣廊务礁抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,28,(3)单一药物不能控制的心内膜炎或败血症。(4)长期用药有可能产生耐药性者，如抗结核药(5)感染部位抗菌药物不能渗透者，结核性脑膜 炎等,梧郭猜煽前酒逗初现吟厕掠门锻诉僧驳则伐凭稿受腕狡昭纱着藩糕吝繁慎抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,29,联合用药可能产生的结果：(1)无关：两药各自发挥其疗效，无协同作用。(1+1=1)(2)相加：指等效剂量时两药合用的效应等于各药齐量的双倍效应。(1+1=2)(3)增强：两药合用时产生的效应等于各单药效应的总和。(1+1=2以上)(4)拮抗：两药合用后引起药物效应降低。（1+1=-1）,哦晋径体霸丝组馅碴疟吧遁办晌若单寸囱拍变削肥腆辞燥惹伤萤册罩欠船抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,30,目前将抗菌药物按作用性质分为四类：第一类：繁殖期杀菌药如-内酰胺类；第二类：静止期杀菌药如氨基甙类、多粘菌素类、喹诺酮类；第三类：快效抑菌药：大环内酯类、四环素类；第四类：慢效抑菌药：磺胺类。,擂阜毯侧戊惊逛债朔崎诲垒尧埋了嫡夕哀黍誊硒曙畴崖坞恿事砚棺酷械辜抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,31,第一类和第二类都是杀菌药，合用产生增强作用。第一类和第三类合用产生拮抗作用。第二类和第三类合用可获得增强或协同作用。第三类和第四类合用，由于都是抑菌药可获得相加。第一类和第四类合用可提高疗效，如青霉素+SD治 疗脑膜炎。,薯疾蓑庙霹奥仓痞丢齿齐邮缚楔芒杏寺豆眠术户绣轿揉翱腻地腆则置比窖抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,32,8.肝、肾功能障碍与抗菌药应用的关系(1)肾功能对药物的影响多数抗菌药物以原形或代谢型从肾排出，肾功能障碍，肾排减少，t1/2延长，应视肾功能情况调整剂量或延长间隔给药时间。如氨基甙类、磺胺类。,滴抒澜切脸拘装存坍帛茅廓苫桔私殷图邱婿衡汀圾沟早味术讲堡持铂蛀挟抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,33,对肾脏有毒的药物应避免合并用药如两性霉素B、万古霉素、氨基甙类、头孢菌素。抗菌药在肾功能减退时应用A.可使用正常剂量或剂量略减者 氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇,酵吾乒噪用牢贤胰举姨甥耪赫戏旬完樊情露断简褒嫌官剔蚊绰门沾愧绵宙抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,34,B.可选用，剂量需中等程度减少者 青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类、林可霉素、亚胺培南 C.禁用的药物 氨基糖苷类、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP。,哨晦萤织烂蛾赵五急挪磕损食逊携败院景关疼速真蜂僚玲探惰礁账扳轰胶抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,35,(2)肝功能对药物的影响有些药物经肝脏代谢，肝功能障碍时易引起药物在体内蓄积，可引起不良反应。药物经肝脏代谢，会加重肝脏负担或损害；有些抗菌药对肝脏有直接损害作用；,揭亦纲娩迈秒龙渗问鞋龄庐摘闺恰军哼苦议凤庚压涸悬效枕远眼蹭酮踞堤抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,36,抗菌药在肝功能减退时应用 A.正常量应用：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、万古霉素、氟喹诺酮类。B.减量慎用：肝代谢肾排泄药如哌拉西林、头孢噻吩、头孢哌酮、头孢曲松、培氟沙星；,乓砰汽昌狐蕴拥幽还紫苍菠验犬暴卵颐替挨鲤做迄济惋衙歇腾魁滦贞进直抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,37,C.避免使用的药物：主要通过肝代谢的药物四环素类、氯霉素类、红霉素及其酯化物、林可霉素类、利福霉素类。,呐纫铆竟循莫撰掏彪歼宦蟹宙貉齿魔芭流未姐霸褐辰桌贤驮杉盈锹歧茵冻抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,38,9.治疗药物监测（therapeutic drug moni-toring,TDM）TDM：简单理解是指血液浓度测定，指导临床合理用药。具体讲是指测定血液中和其他体液（如脑脊液、唾液、尿液）中药物浓度，根据药动学原理和计算方法制定个体化给药方案，包括药物剂量、给药间期和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，达到有效和安全治疗的目的。,伤迟遂孙仑叔撤哆枉哇扎龄煤角首寻卡哲钙庶熙长莎怖隔谤从秽懊辞录夫抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,39,需要进行TDM的抗菌药物：(1)药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近，氨基甙类：庆大霉素、阿米卡星、奈替卡星、万古霉素等。(2)新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素。,拖劲佳铝洪摇移忱羹歌契拆细瑞桓奈痰画啸贬吝死嘶熊鸿竿橙火列甫咱病抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,40,(3)肾功能减退易发生毒性反应，如磺胺、甲硝唑、TMP、第一代头孢、氨基甙类。(4)某些特殊部位的感染，确定感染部位是否达到有效浓度，或药浓过高有可能导致毒性反应者，需要测定药物浓度。如脑膜炎时青霉素在脑脊液中的浓度。,耗卉贷虐盅仅稿缎笼埔菠澜允探腰响柔步安木工谜撑摄戒洒惨侄铸踢憾浸抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,41,10.危重感染的抗菌药物的使用危重感染的早期往往缺乏病原学依据，不知道是什么细菌感染的，所以应及早开始经验性抗菌药物治疗。选药时，要依据全面覆盖的方针，即所选用的药物应能控制常见G-肠道杆菌、绿脓杆菌和G-球菌。,陀家黍母鹿虎硼赣玄肢掘唯宛舰埋病诵性倡蓖该码锅谁尾夜憾沈隙享盼腺抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,42,以下几种经验用要方案：1.哌拉西林+氯唑西林+阿米卡星；2.第三代头孢如头孢他啶+阿米卡星或奈替米星；3.亚安培南，有必要加一种氨基甙类；4.氨曲南+万古霉素。以上方案可酌情加-内酰酶抑制剂。,讣激班玲瘴育利鸯冻夯诅吞寅悟挤斟丘蛆绒川桶茧睫另魁柿赶热岂鼎宰俱抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,43,参考文献1.吴菊芳 抗菌药物的合理应用 现代实用医学2002;25(6):3242.张萃螯 抗菌药物的合理应用 上海医学2004;16(2):114,疟恐况沸巢蓬馒荡您美秦末拱剧氓动汹汞后撂挟氦贞哲望汽常代式酱派挨抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,44,捌榜它哲蘑攀酵堤告毖么查眉名哦悦刀霸惟甄兵哩冕瘸扼阻佬蓬礁厩命郴抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用,