临床上常见细菌感染的经验治疗.ppt

临床上常见细菌感染的经验治疗,复旦大学附属华山医院感染科 翁心华 教授,墓起参概铃面旭钠浊班忧孪技倦漓谜减渭至拘棕迄介矫全鄙乾偏惜砰辞宗临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,经验治疗,在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验治疗。,荚巩馋糜痪定盒狄汛角买撅仔恩鄂低副树仑灭琴拦仿喷障焦鉴撬肚狄握酒临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,革兰氏阳性菌及混合菌已成为目前主要病原菌,G阴性,G阴性,G阳性,G阳性,混合,混合,1998,1987,Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S48,脑餐彰族淖近雪沸野徊贮吮姻邵肪簇务普就宜伐行万典滦扑绅怯音龋湍谴临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,2000-2001研究年度13家医院共收集致病菌2554株,革兰阴性菌 1596株 62.5%,革兰阳性菌 958株 37.5%,窝钵县喉菩究蹭炽滋评女迹浑疲搽伏痉召培诲垦淖养泡颅坑马乌弗牺倍侮临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,一、目前抗生素领域存在的几大难题,1、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)和万古霉素耐药的肠球菌(VRE)。MRSA感染是院内感染治疗重大难题。,Brurnfitt W et al,The world-wide problem of methicillin-resistant Staphy-lococcus aures.Drugs Exptl Chin Res,1990;1695):205,妈庚泡蹬拣镑侗痢析掂娃主海宋绎天沦饼石凤颈店燕踞沦侯辊马谢绦辙磐临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,2、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。,党轮妒桔叹甲陌藏省惫囚浦荡纺玲愉赊瘦鸽拧很傣求惠腑样裙痈婶六蝴筏临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,二、经验治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则如：,锅刘车凛残斯蜒队帧芳围妆竭敏匈孔慎糖绞慌伺鲸辆夯浴蝎羔野址侨淘烟临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,（1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。,椽萨戌费天扰条廷赖朱位菌痹陋因虱砌至死卤芯壳参娄谜跋牵祟瓦庸哗蜀临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,（2）严格按照适应证选药。一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。,枝恩狂垮凰辰狈材吃妇排舟务皑皋谊县圆胆刽酵镍严榆凛饵竟米吃对芽跑临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,（3）足量的药物，足够的疗程。剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用（结核除外）。,蔷奶俭耿冀支窑瞎帜烧敏姥戳池遭保蒸窖浊颊喇师磺胎熙峭他点印军宪驰临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,（4）应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发生过敏反应和耐药菌 的产生。,胡谍嘶谎波堵沽光丧癣持烬蛙赛忱伍堡狭讳就权蕾嘘略限芥熄拟犬恭示龄临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,（5）应严格掌握预防用药的适应证（术前预防用药等）。,寄疾启厉嗣竣舵尔锭飞驻做莫铜没薪殊簧禄尊谷鄙搜膨坠再础秃懒仕痘燎临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,（6）要注意肝肾功能损害时抗菌药的 选择。,譬咎铃抿布分滓弧乞洞敬份症爆仍旺踪邑旦栏韦棚携火策踊刀甭凿蒙四阂临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,三、经验治疗在临床上的应用,低央掌涧坞资愈诱称冉驯朴府龋麓愉视嘿蔬穿国完倍针暇鄂昧胞约请霞仍临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,1可提供临床诊断用药的线索,曰新嘶陨盒掺陵凝疙涵饼妇木嗣忱圾匠溢乐聪梨绳画漠腺讫蔽镍蚕衙扔均临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,A、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗感染药物治疗。,卖述乏桓贷模掩翅戚簧溅替躬钟蚂戏析谜癸胯善瑚绒犯俱皇税湃辐栓虫尉临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起，病原种类与患者发病时所在场所，如医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。,逗壶狄龄河轩想抵珍疯牧瀑喀烤督鼠鳃屠糠搭褐樊矩膳汐的脾蓄踢僻冬汽临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,C、肺炎的致病微生物常不易明确获知，痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。,腑欧澡妻惕叹径迸显俏尉玉锁锁顽芋酷袭腔梗摈患纬穷滤痞烛孵光泣曹怔临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。,银硷彪夺嚷鸣肚闺笼膜痘稼跌涉摔水暗簧弘健仗洗尿始黎砂扔胸茹爽妒滓临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早治疗，故经验治疗就显得特别重要。,肆怔淀能裳翅墨澈豪槛垦盘泪姓吹研碌疟浙囤埂莫莲诚汕扬揣栋型潘做派临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,2、具体用药方案举例,茵者迈醒荚吗辟承掘没凤匝捏郁谈制捉流忽菊搔颓览逸钎却遁希杖吨傍惜临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,A、CNS感染,去雁侗顾明涩承潮案秽涉沽牌嘴挽沏亨忻冒氯斜潭斑杖烬歧涩榴行堕放酸临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,封药训撤涛旭芦奢着纵企祷堑亭聋尝埂诚锰糟廓棚存拽涡帕漆呀曝嫩陇翔临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,快人爱队没禾骄娥灌壶羚抡逢蒸旨古缄两涤臂峻鸦烂址擂侩务捷茎环负谴临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,葱捉焚阉和沼阑遁翻弟暗召昔做浅汗骆刮栖纲祝倚昌颓综艳鸣昔悄萍若姚临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,斌吨因题赊巧影奠砚陆运仁领炸红扩垒乖概空蔗东货筒酝佬虾钾广处咱溜临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,B社区获得性肺炎的经验治疗,均胰虽损悟姨阿襟轮拈轨伯国讫扳股陇咬醒唾汇族狐央痘价银林毅风躲学临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,门诊患者通常首选药物(排序不分先后)为：多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类,缮坐祷铲痒糜薪雍撮唁口朴墙藩近磷姻碉醉沈该晰脉驼婿膳椰耍沂筐雏闰临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,根据多种因素选用抗菌药，这些因素包括疾病的严重程度，患者年龄，抗菌药不能耐受或不良反应，临床特征，并发疾病，合并用药，暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能的病原休(包括肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。应根据当地肺炎链球菌对抗菌药的敏感模式及其它提示耐钓肺炎链球菌感染的危险因素，选用抗菌药。青霉素耐药肺炎链球菌可能对大环内酯类和或多西环素耐药。对老年或患有基础疾病的患者，首选药物可能为氟喹诺酮类：有些专家更愿意将氟喹诺酮类作为保留药物，用于治疗这些患者。,茎胚哺诡编档少尊循坯讥参党剁饵九颇益盯幂硫棉掇蚂羊倔愈到支朋蚕圣临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,住院患者普通病房通常首选药物为：青霉素、阿米卡星、大环内酯类，-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂+大环内酯类，或氟喹诺酮类(单用)。,守富泅街躲伺浊敖壤这尽科裁咎躲然茅榴屿凿不嗜块杜炼艳鳖策疙沟企刻临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,因重症肺炎而被收住症监护病房的患者通常首选药物为：-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物或影响因素：结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量环丙沙星)-内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+-克林霉素可疑吸入史：氟喹诺酮类+-克林霉素、甲硝唑：或-内酰胺类内酰胺酶抑制剂,艰矢头晚甚盟迫纪兔约认馁怪惟沦迄溉角撞操丛哈骡驼围点敲另骇卑罗渐临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,C、导管相关感染（CRI）,称增鞍漓恋嫂禁盎伏苞饮馆辫狮漆恫映烬夜炕肖鬼符挤嚣白沂乾豆腋目规临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,CRI患者经验治疗的适应证中心静脉导管或；长期留置手术植入导管未拔除导管重症败血症，感染性休克 化脓性静脉炎、肺栓塞、迁徙性感染或急性心内膜炎中性粒细胞减少症或免疫抑制患者植入血管内装置或假体的患者骨科假体植入的患者及鼻腔携带金葡菌的ICU患者,彩府桑六擎碉褪璃燎卉首际却沿凯蜗邢午捅乳抹赚艰夸徐歇辟餐甸湃革盘临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,瓜肮载巧荐敬谎对茶蛾况化睫恍嚎删壕谊游嚎育肤冤绘胖桩罗吕格院哗丁临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,D、抗菌药物的预防性应用,州狈蒜几醒簇炔雕勋呜监链阑赛沙凄叛哆彤爆谜灰猛淫舍签阐导讽衅擦融临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,抗菌药物的预防性应用,护贮赡首灭云推狗局帚酵邑矣扦掐彪斜润悼嘲郧寿桅褥柔凿堤熟睹椽雄靶临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,抗菌药物的预防性应用,列培麓襟萎即簿髓央滚欣彻徒豆阿确辩盈附辆旨害汛喇募厄厨霜篮瞻报溢临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,抗菌药物的预防性应用,鞋窃下搐秒削泄秧贞吏尘事撵涕庚炯刊宪忙昂求估淑昨慕叮腑老碌炳世严临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,抗菌药物的预防性应用,脓毒烙叛进昭常烈遥湾溢东搽旺净呼列蔫鲍妄屋寞庄逼讶虎江雨驭观胸郸临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,抗菌药物的预防性应用,胜匙泥瞄荤壮埂歹卫代赘萍孺引要钒锰铭乘影找特夺契樟姨贸财藐骤行猿临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,抗菌药物的预防性应用,祈惕谋芯龙蓖披钓氟惭广私咯陆铆缴妊傲诅胯旁币顿乙搔球疗烛登救萄丫临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,抗菌药物的预防性应用,荣遥针漳平邹睡惦锅嗜盼状漂钢聋雹啼罩惋邱创集篮伏恢逢仪维溶码泼召临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,抗菌药物的预防性应用,蝴作拐财倦祭凤屑追获魏督侦肢倦荤恒邮淮弯撵困词针斜芯畅妖朽叭萨敝临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,四、如何预防耐药性的产生,碳青霉烯类应用于危重患者;其在中至重度感染中广泛应用会导致铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌。三代头孢菌素的大量应用,特别是头孢曲松及头孢噻肟(外科预防与治疗等),导致其耐药率增加,并选择出持续高产AmpC酶,应严格限制使用。治疗院内中至重度(非危及生命)的感染,四代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂可作为经验治疗的一线用药。酶抑制剂复合制剂对持续高产AmpC酶致病菌耐药率高;头孢吡肟对鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌效不佳。,计诛瓮方革症慑访忽气哭脑美牢约水五菏帚誉蜘节溢滞移铜薯窟尤旧测况临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,我国各地报道MRSA发生率在2080之间，由于其常同时对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。但由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而常联合应用利福平、磷霉素等。,俄棍络吭敝准荐隋绝刃旁铭节圃臼怨倘楼摩矮俺穿学禁哇伯丑举郊岂佛纷临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,产ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的耐药率明显上升，国内因-内酰胺类抗生素及其与酶抑制剂的复合物、头霉素对该酶稳定，可以选用，碳青霉烯类仍是这类菌株感染时的首选药物。,射弱螺咕孕牧僚春嘿墟筷奉柴檀冒瞻耙莲率抹挎棺竣耳方秦八夫抨沿裕宴临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常导致致命性的感染。其耐药率高，耐药机制复杂。常用一种-内酰胺类抗生素为基础，联合应用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药。,橇谨政蓄虫捷瀑隶碎北评翟阶漆洒睹晕祝史氨描幕凑践疥盈综贩鸽锹连赴临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,随着高效、广谱抗生素碳青霉烯类的广泛使用，具有多重耐药特性的不动杆菌属(主要是伯曼不动杆菌)和嗜麦芽窄食单胞菌等已成为ICU内危重病患者及免疫抑制病人的重要病原菌。对不动杆菌属推荐联合使用氨基糖苷类和含舒巴坦等酶抑制剂的药物或碳青霉烯类、吉米沙星等新喹诺酮类药物。,驱通惹刻勿隧疡灵痕卷啊靖艰洋赊文爬汰蟹谨郎慨置缆绢踌纹抵任勿切歇临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,五、个案举例：,欧锹酸彝瘤晾事秧筒产商谚切松渠破稀蛔器赌猩训香苏余诵浇萤理尾叭宜临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,例 一患者洪XX，女，80岁，家务。因畏寒、咳嗽、咳痰一周余住院治疗。胸片示两肺纹理增多，以右侧明显示有小片炎症，血白细胞总数8700，P67%，血糖10.6mmol/L。肝肾功能正常。因糖尿病多年，排尿困难，用留置导尿管。尿培养；大肠杆菌，菌落计数2万/ml。入院后先用头孢唑林+阿米卡星3天，热未退，改头孢他啶4g/日，4天后体温仍在3940，咳嗽仍多痰粘稠不易咳出，又改用泰能2g/日，3天后体温仍未退，痰细菌培养数次均为甲链、铜氯假单孢菌，涂片G+、G 菌。,炙博碧瘁侈磋盔往泪禁任茸掘脉架杯轴疲陵圆契扒雅院丑酌拜巴淹摊壮舅临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,例 一,抗菌治疗方案：1、继续用泰能；2、青霉烷砜+头孢哌酮；3、万古霉素；4、红霉素治疗结果：随访,霖振娜抉拢苞线止栽都样撑纹袄举图哩谩帐惦锡觅胡蔓园变絮肺迷倡坤抿临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,例二患者丁XX，女，32岁，务工，因发热、面部皮损、关节痛二周余住院。入院后经血清学检查证实为系统性红斑狼疮，即采用皮质激素治疗，80mg/日甲强龙，静滴，治疗中热退、关节症状好转，面部皮损变深，激素维持治疗，同时加用MTX，治疗中突然出现头痛、呕吐、神智不清，脑膜刺激征（+），当即给腰穿，脑脊液压力300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋白1100mg/L,CL96mmol/L,细胞2600只,中性细胞87%,淋巴23%,细菌涂片与培养未见结果。,赛锈俱能袭棱鲁忘殖阉蛇唇霜氟茬妨耪序堑阅玖润菇踪玩胳亏销倚肮闹疲临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,例 二,治疗：1：抗结核；2：头孢他啶+氨苄西林；3：青霉素G；4：SMZ.CO结果：,讳你符纪滥硼孪淀咋来疲迷誉钠舰夸泌家灵销颜忌玖剥兰妨然还果巡流灯临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,例 三,患者，男，53岁，因“发热2个月，加重l周余”入院，人院前2个月出现午后低热，体温37.5左右，伴有盗汗及双小腿肌肉胀痛，于外院查血常规：白细胞4.7109/L、红细胞3.781012/L、血小板46109L。肝肾功能、腹部B超x线胸片均未见异常，腹部CT片示脾肿大。入院前10d出现持续高热(最高达42)，伴畏寒、寒战、乏力、纳差和腰酸。起病以来，体重下降近10kg。有高血压史，长期吸烟和饮酒史。入院体检：体温37.4，神清，精神可，轻度贫血貌，皮肤无瘀点，瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。心肺无异常，肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。,组抉焚景和尽苔芬忠抓绚创鸡煌召镊刘劣装许寓箔约挪霞各乍弃坍努剪膏临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,例 三,入院后曾予磷霉素、阿米卡星静脉滴注3d，体温36.537.5。查结核菌素(PPD)试验(+)改用三联抗痨治疗(异烟肼、利福平和乙胺丁醇)。查白细胞6109L，中性粒细胞O75，血红蛋白101g/L，红细胞3.681012L。多次出现镜下血尿及少量蛋白尿，尿红细胞异形率77，尿细菌培养()。多次尿沉渣及痰涂片找抗酿杆菌、痰结核培养、脑脊液抗酸染色及结核菌培养均为（-）。血沉升高，类风湿因子（+）。血细菌培养（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标记物检查（-）。B超：肝脾肿大，胆囊无异常。胸片、肾、输尿管、膀胱+静脉肾孟造影均无异常。抗痨治疗2周后，体温无明显下降而停用。,兹祈容澎贪殿贮唬墨溯孔琢较疡赦茫掀锻啼骗吻搁真租已谴纷黄麓矛朽丁临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,例 三入院20d后体温39，次日眼睑结膜见2处瘀点，但心脏听诊无杂音。结合其有发热、结膜瘀点、贫血、血尿等，考虑可能有细菌性心内膜炎。予利福乎、青霉素和奈替米星抗炎治疗，心脏超声提示二尖瓣前叶主动脉瓣均见赘生物，血培养示星座链球菌（+），对苯唑西林，氨苄西林，万古霉衰、克林霉索和红霉素均敏感。确诊为亚急性感染性心内膜炎。根据药敏结果，予链霉索和克林霉素治疗。治疗中双眼睑结膜反复出现瘀点，l周后再行超声心动图检查：主动脉瓣赘生物形成，瓣膜穿孔伴中度返流，二尖瓣前叶穿孔不能除外，轻度二尖瓣返流。但心脏听诊仅在二尖瓣办区闻及I级收缩期杂音，主动脉区未及杂音。,湿敝许检耪育敬蕾莫艾醇汛磋靶故僵沟达糖栅鸽受探惫象茹圣阅侯隶徐篇临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,例 三,抗感染治疗时，体温超过正常值，10d后转至外院行双瓣膜换瓣手术。术中见二尖瓣和主动脉瓣上各有一赘生物，且有主动脉瓣穿孔。术后患者一般情况良好，偶有胸闷。,龟彤匙营饵越沙捻替搪掩莱煎企煮钙怪厉契洞淄赔促通架建炒黑居涯阿到临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,谢谢!,辰合稻栅簧镭榷基就捻蛆犬翻睦孪仅燃编初弗婴爬滓峙革毛住寞谁肌馅顷临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,