吉安协和医院优生优育咨询指导妊娠期用药.ppt

,妊娠期用药,概述,孕妇用药十分普遍，据统计，平均每人用药34种，甚至10余种。妊娠时服用的大多数药物对胎儿伤害没有直接关系几乎所有药物都能在某种程度上通过胎盘,概述,在药物上市以前，厂家决不会使用孕妇做临床试验不存在大样本临床药物试验证据多数药物并没有注明妊娠中的使用注意事项,概述,WHO调查结果：四大洲22个国家14，778名孕妇中80用药平均每人接受2.9次处方药 73由产科医生开出，12有其他科医生开出 5来自助产士,妊娠期用药与出生缺陷,出生缺陷率3.55%,可高达8%其中10%可能与药物或化学毒害有关,6570%缺陷原因不明,孕妇体内药物代谢的变化,1、孕妇体内雌孕激素，肠蠕动，药物在消化道内停留时间延长；2、有些药物解毒时，葡萄糖醛酸药物结合能力，药物体内蓄积；3、雌激素，胆汁淤积，药物在肝脏的廓清速度；,孕妇体内药物代谢的变化,4、如发生妊娠并发症导致肾功能受损，药物排出；5、血白蛋白浓度，同药物的结合量，游离药物浓度相对，通过胎盘的药物量；6、妊娠期血容量，有些药物在血中浓度。,药物对胎儿的影响,最主要的因素：药物的性质药物的剂量使用药物的持续时间用药途径胎儿、新生儿对药物的亲和力用药时的胎龄,药物对胎儿的影响,妊娠被分为以下几个阶段：1、围着床期：从受精到着床的2个星期2、胚胎期：从第2周到第8周3、胎儿期：从第9周至足月根据暴露时间对药物暴露综合征命名，主要作用发生在前8周内的为胚胎病，发生在8周后的为胎儿病,药物对胎儿的影响,用药时的胎龄围着床期(受精后2周内)用药，对胚胎影响为全或无；受精后38周以内胚胎器官分化发育阶段，受至有害药物作用后，可致畸形，为致畸高度敏感期。,药物对胎儿的影响,用药时的胎龄受精后9足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段，不太会致畸，但神经系统分化、发育和增生在孕晚期和新生儿期达高峰，且胎儿许多脏器功能仍不成熟，尚无代谢和排泄药物的能力，此期仍易受药物的损害，除非绝对需要方可用药。,药物对胎儿的影响,此期受药物作用后，因肝酶结合功能差及血脑通透性高，对中枢神经系统损害表现为胎儿生长受限，低出生体重儿和功能行为异常，早产率增加。,药物对胎儿的影响,值得注意：药物引起的功能和行为的改变很少被认识到,而且很难鉴定,药物对胎儿影响的结果,自然流产胎儿生长迟缓致畸药物直接毒性新生儿药物撤退神经行为发育的长期效应致癌通过收缩胎儿血管而减少母儿之间气体和营养的交换，致使胎儿缺氧等损伤,药物对胎儿的影响,用药时的胎龄分娩前数小时，能通过胎盘的药物可能导致胎儿中毒。（断脐以后新生儿因代谢和分泌功能未成熟，其肝或肾清除药物的速度相当慢。）,孕期用药的基本原则,1、尽量避免不必要的用药2、应在医生指导下用药3、尽量避免在妊娠早期行药物治疗4、充分权衡用药利弊5、谨慎选择治疗药物,孕期用药的基本原则,6、使用药物，剂量要尽可能的小，时间要尽可能的短7、要尽可能地选择有效、副作用少、实践证实了对胎儿无危害的。8、分娩前忌用药9、中药或中成药一般可按药物说时书孕妇慎用或禁用执行。,药物从孕妇进入胎儿体内的途径,药物从母血通过胎盘主要以被动转运的方式进入胎儿体内,FDA对孕期用药安全性分级,A级：对照研究显示无害，已证实此类药物对人胎儿无不良影响，是最安全的。B级：对人类无危害证据，动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。C级：不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。本类药物只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用。,FDA对孕期用药安全性分级,D级：有对胎儿危害的明确证据。尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处，如孕妇有严重疾病或受到死亡威胁急需用药时，方可考虑应用。X级：在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物，都是有害的。本类药物禁用于妊娠或将要妊娠的患者。,已知的致畸剂,阿维酯酰胺咪嗪ACE抑制剂a异维甲酸他巴唑锂雄激素氨喋呤酒精氨甲喋呤,青霉胺二氯苯放射性碘四环素环磷酰胺丹那唑香豆素三甲双酮乙烯雌酚苯妥英,异维甲酸胚胎病,抗生素类,B类：(一)-内酰胺类已使用多年，此类药物对胚胎胎儿没有不良影响，安全性高,可用于妊娠各期感染患者。包括青霉素类，头孢类，-内酰胺酶抑制剂等,抗生素类青霉素类，常用药有,青霉素氨苄青霉素氧哌嗪青霉素羧苄青霉素邻氯青霉素,苯唑青霉素阿莫西林美洛西林阿洛西林哌拉西林等,抗生素类头孢菌素类，常用药有,头孢唑啉头孢呋辛头孢拉定头孢氨苄头孢克洛头孢噻肟（凯福隆）,头孢三嗪(菌必治)头孢呋肟头孢孟多头孢哌酮(先锋必)头孢美唑头孢他定(复达欣)等,抗生素类,B类：(二)大环内酯类口服后吸收好、药理作用广泛、组织中浓度高、分布广,不易透过胎盘屏障,毒副作用较低、母婴安全性高,未发现对胎儿产生不良影响,可在妊娠期应用。不易通过胎盘，可治疗支原体、衣原性感染及青霉素过敏者,抗生素类,B类：(二)大环内酯类常用的有以红霉素为代表的大环内酯类抗生素及其衍生物克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等红霉素常用于青霉素过敏的患者尤其是肺炎患者，亦可作为妊娠期尿路感染的优良代替药物。阿奇霉素对肺炎和衣原体宫颈炎有效,抗生素类,B类(二)大环内酯类无味红霉素虽属类,但可导致肝内胆汁淤积和肝脏受损,是妊娠期禁忌的药物,抗生素类,B类(三)磺胺药动物实验有致畸作用。人类无报道。此类药竞争胆红素，在孕晚期或分娩前应用，或增加未成熟儿高胆红素血症的发生有，孕期有抗叶酸作用，孕期慎用，孕晚期避免使用。,抗生素类,B类：（四）甲硝唑血胎盘屏障穿透性最高,动物实验有致突变作用。对啮齿类动物有致癌对某些细菌有致畸作用早孕期使用有争议。,抗生素类,B类：（四）甲硝唑在1700例早期妊娠服用甲硝唑者，并没有增加畸胎的发生率（piper and associates,1993;Rosa and Colleagues,1987)对7项包括孕期使用甲硝唑的研究中，Burtin等（1995）发现甲硝唑不增加畸形发生危险,抗生素类,B类：（五）克林霉素可通过胎盘，造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸作用。,抗生素类,C类(一)喹诺酮类包括氟哌酸、环丙沙星等作用机制为抑制细菌DNA旋转酶有报道可引起未成熟狗类不可逆的关节病和影响胎儿软骨发育孕期不用,抗生素类,C类（二）醯胺醇类氯霉素可通过胎盘，并进入乳汁可抑制骨髓，对未成熟儿，应用大量可引起灰婴综合征孕期及哺乳期禁用,抗生素类,C类(三)万古霉素没有人类生殖方面的研究由于万古霉素与母体的肾毒性和耳毒性相关，理论上对胚胎和胎儿也会产生同样毒性,抗生素类,D类(一)四环素类包括四环素、土霉素、强力霉素等易通过胎盘和进入乳汁，为孕期典型致畸药还可使胎儿牙釉质发育不良影响胎儿骨质和体格发育，导致胎儿生长受限对于肾功能不全的孕妇，四环素将引起急性肝脂肪变属孕期禁用药,抗生素类,D类（二）氨基糖苷类链霉素肾毒性和耳毒性（第8对脑神经受损）较常见孕期禁用任何一种氨基糖甙类的耳毒性风险约为1-2%，孕妇中可慎用于对其它抗生素耐药的严重感染,抗结核药,利福平：动物实验有致畸作用。人类无报道。属慎用药。异烟肼：为抗DNA药物，其代谢产物乙酰异烟肼可引超肝中毒，慎用药。乙胺丁醇没有胎儿畸形率增加的报道，可首选。,抗真菌药,克霉唑、咪康唑、制霉菌素一般不会增加胎儿畸形率；Rosa1987在一项研究中报道使用这些药物使先天畸形增加。大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但没有人类孕期致畸报道。,降压药物 血管扩张药,血管扩张药包括：肼屈嗪（肼苯达嗪）、二氮嗪、硝酸甘油、硝普钠等。肼屈嗪（C类），肼屈嗪容易通过胎盘，脐血中的药物浓度稍高于母血。迄今尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。由于肼屈嗪不影响子宫胎盘血流灌注，对胎儿较安全，故本品较普遍用于治疗妊娠期高血压。,降压药物 血管扩张药,二氮嗪（C类），是非利尿性噻嗪类衍生物，为动脉扩张药。可致血压过低并引起子宫胎盘血流灌注不足，还能使胎儿出现心动过缓，有文献报道，分娩期应用本品对宫缩有抑制作用，新生儿可出现血糖增高。,故应慎用。,降压药物 血管扩张药,硝酸甘油（C类），硝酸甘油能有效地降低患者的血压外，还可明显降低脐胎盘血管阻力，有助于改善胎儿的宫内环境，目前尚未发现硝酸甘油对胎儿有不利影响。,降压药物 血管扩张药,硝普钠 为C类，硝普钠能通过胎盘，可导致胎儿氰化物中毒，硝普钠的毒性主要与浓度相关，当进入人体内的药量的速度超过了硫氰化合物形成的速度时，就会引起氰化物中毒。动物实验证明连续24小时给孕羊静脉注射硝普钠后，可致羊仔子宫内中毒死亡。产前应用不可超过24小时，以避免致胎儿中毒。,降压药物 血管扩张药,、受体阻滞药 主要包括拉贝洛尔（柳胺苄心定）、酚妥拉明、美托洛尔（倍他乐克）、普萘洛尔等。拉贝洛尔 为C类，拉贝洛尔能通过胎盘，目前尚无关于应用本品致胎儿畸形的报道。还有文献报道本品有促进胎肺成熟的作用。亦有文献报道本品有促进子宫收缩的作用，有早产倾向的病人不宜使用本品,降压药物 血管扩张药,酚妥拉明 为C类，有文献报 道，酚妥拉明静脉滴注易发生体位性低血压，请务必注意。静脉滴注本品时，应根据病人的反应调整药物浓度和滴注速度。动物实验未发现酚妥拉明有致畸作用。,降压药物 血管扩张药,美托洛尔（倍他乐克）C类，容易通过胎盘。动物实验未发现本品有致畸作用。多数资料显示，本品用于治疗妊娠期高血压，对胎儿尚属安全。孕妇长期应用本品可使胎儿体重略有降低，但也很难排除是否与孕母原发疾病的影响有关,降压药物 解痉药,硫酸镁：对胎儿无致畸作用临产前后大量应用，新生儿可发生肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制。,解热镇痛药,阿司匹林（C/D）：大剂量应用可能致畸。孕晚期应用，血凝机制可能受影响，属慎用药。对乙烯氨基酚（扑热息痛、醋氨酚、百服宁、必理通、泰诺林、斯耐普等）（B类）为非那西汀的代谢产物。尚未发现有致畸作用。吲哚美辛（消炎痛）（B/D）用药时间长、用药量较大，可能导致胎儿动脉导管过早关闭，充血性心衰和胎儿水肿等发生。孕晚期避免使用。,利尿剂,呋塞米（速尿）（C）：无致畸报道。可使母血容量减少，影响胎盘灌注量，长期应用可致胎儿生长受限，电解质紊乱。氢氯噻嗪（双氢克尿塞）（D）：长期应用可导致电解质紊乱，临近分娩应用，新生儿可出现黄疸、血小板减少，溶血性贫血。甘露醇：短期使用对母儿无大影响。利尿酸钠：动物实验有致畸，长期应用可致母儿水电解质紊乱。,激素类,乙菧酚（X类）：可使胎儿生殖器官发育异常子代女婴在青春期发生宫颈阴道透明细胞癌或阴道腺病男胎接触己烯雌酚可有尿道狭窄和尿道下裂。禁用药炔诺酮、甲羟孕酮（D类）：有弱致畸作用。避免使用,激素类,口服避孕药（X类）可使儿染色体畸变长期服用者停药6个月后妊娠毓婷（左炔诺孕酮）流行病学研究未发现对胎儿的不良影响雄激素（X类）孕期前12周用可使女婴的外阴男性化；,激素类,米非司酮（X类）：有报道致畸肾上腺皮质激素如氢化可的松、强的松、强的松龙等（B类）：动物实验有致畸作用。人类未见有报道地塞米松（C类）：未见有不良报道,维生素类,维生素A孕期服用(5000IU/d)没有致畸报道；但10000-25000IU/d，可增强致畸危险；致胎儿骨骼发育异常或先天性白内障。维生素K大量应可导致新生儿溶血、黄疸、核黄疸；维生素D大剂量服用可使胎儿、新生儿血钙过高，智力发育障碍；维生素E大剂量可能致小孩智力差,抗肿瘤药物,三类：抑制DNA复制的药物；抗代谢药物与烷化剂；破坏微丝微管系统药物；常见药物有：环磷酰胺、氨基蝶呤、甲氨蝶呤、氨基嘌呤、瘤可宁、白消安、秋水仙素、长春花碱、长春新碱和放线菌素D常见异常有：胎儿宫内生长受限，小头，下颌增生，腭裂，颅骨发育不全，耳缺损，严重的肢体缺失和发育不良等。,心血管药物,强心苷可通过胎盘，孕妇注射洋地黄后，在胎儿体内出现1%的原形和3%的代谢物，但孕早期使用可能造成胎儿血洋地黄浓度很高。孕妇服用地高辛，新生儿地高辛浓度与母体相同，但没有不良反应。,糖尿病,口服降糖药可能难以控制孕期糖尿病，并造成新生儿重度低血糖。甲苯磺丁脲有动物致畸，人类无报道。胰岛素不能通过胎盘，并可更好地控制糖尿病，是孕期首选药。,甲状腺药,治疗甲抗的放射性碘131，可破坏胎儿的甲状腺或造成严重甲低；三碘甲状腺苷酸，他巴唑也可通过胎盘造成胎儿甲亢；他巴唑可导致新生儿头皮缺损；抗甲状腺药物可选择丙基硫氧嘧啶，孕4个月前胎儿甲状腺无功能，孕4个月后，可作用于胎儿，阻止甲状腺碘化，形成先天性甲状腺肿，出生后可自行消失，故可用。,抗癫痫药,苯妥英钠（D）：弱致畸药，孕期慎用。卡马西平(D)：可致胎颅面部畸形，肢体缺陷，生长缺陷和智力障碍。扑米酮（扑痫酮）、丙戊酸钠（扑癫灵）均属（D），均可通过胎盘，有报道可能致畸，与其他抗癫痫药合用时危险必更大，孕期权衡利弊后慎用。,苯妥英钠所致的乙内酰脲综合征,上图：鼻上翘、轻度的中面部发育不全、带有薄的红缘的上唇过长下图：远端指发育不全。,精神抑制药和抗焦虑药,硫代二苯胺在孕期用于止吐和调节精神状态。它们可通过胎盘，但对胎儿造成的威胁不明显。安定可能增加异常，孕末期服用安定可致新生儿抑郁，激惹，震颤和反射亢进。眠尔通和利眠尔并不增加胎儿畸形或死亡的机率,其他调节精神药物,碳酸锂：孕期前三个月服用有不到19%的胎儿出现相关畸形。最常见的是心血管异常。盐酸氯丙嗪，通常用于精神障碍，恶心，呕吐，对啮齿动物有致畸作用，但对人类则没有这方面的记载。,抗病毒药物,阿昔洛韦在孕期口服和局部应用可能是安全的。利巴韦林有较强的致癌作用。抗AIDS病的齐多夫定（C）可用孕期AIDS病。,疫苗,孕妇或是怀疑是怀孕的妇女应避免使用活的病毒疫苗。除非孕妇暴露该疾病及易感的危害超过以免疫对母儿的危害。最好是对可避免的疾病在孕前进行免疫。如果孕期有传染病风险者，可以使用霍乱，甲肝，乙肝，麻疹，腮腺炎，流感，鼠疫，脊髓灰质炎，狂犬病，破伤风，白喉，伤寒，水痘和黄热病的疫苗。,抗凝药,华法林：相对分子质量小，易通过胎盘，有明显致畸和不良胎儿作用。有报道使用华法林的孕妇有1/6的概率可使出生的新生儿异常，另1/6的概率可致流产或死胎。如妊娠69周使用华法林，胎儿可有华法林病态胚胎，表现为鼻发育不良，点彩骨柱和股骨骺。妊娠中期和晚期使用华法林，可导致胼胝体不发育、小脑萎缩、小眼、视神经萎缩、发育迟缓和智力障碍。,华法林胚胎病,患儿鼻发育不全鼻梁低,抗凝药,肝素分子量很大，不会通过胎盘，孕期首选肝素作为抗凝药。尽管如此，孕期服用时间长(大于6个月)可造成母体骨质疏松或血小板减少症。,麻醉药,水杨酸盐和麻醉药可通过胎盘，在胎儿体内达到很高水平。新生儿麻醉药成瘾可在出生后6小时到8天好转。水杨酸盐与胆红素相似都有蛋白结合键，可引起新生儿核黄疸。,非法药物,可卡因：孕妇吸食可卡因可出现头颅缺陷，头皮发育不全，孔洞脑囊肿，回肠闭锁，心脏畸形，内脏梗死和泌尿道畸形。海洛因：孕妇吸食后可导致胎儿生长受限、围生儿死亡，新生儿麻醉戒断反应，(表现为震颤，易受刺激，打喷嚏，呕吐，发热，腹泻和癫痫发作)，婴儿突发死亡综合征发生率增高。大麻：有报道低出生体重儿发生率增高。美沙酮：与麻醉戒断反应有关，比海洛因半衰期更长，其作用也更长。,谢谢,吉安协和医院吉安计划生育服务中心,