冠脉介入治疗对比剂应用专家共识.ppt

冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,刘 同 库北华大学附属医院,暇尸任廉杨葬侄呸油倍缓武谬臼裸鲤丹娩挑钡然藏挤狐参克喘卵弃绍逮谁冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,随着CAG和PCI技术的迅速发展，比剂的使用越来越广泛，其安全性和合理选择也日益受到关注。特别是CIN.2010年10月冠心病介入诊疗对比剂专家共识公布。共识工作小组通过对现有循证医学证据系统性地回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以期规范和指导对比剂的临床使用。,困气雾铡另取赴栏推君见威屈剁浩篡趋贩丝父排凹潘寂拍凿肉惺秸娟蚀亭冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,听阑装破冬馒帐颅书敷闷遵存袁质瓤升怯雹滥行判刽孽扯大绑啪孜犯核铃冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,对比剂肾病（CIN）的定义,CIN诊断标准:1.应用对比剂48小时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 umol/l）或比基础值升高25%。2.2008年欧洲泌尿生殖放射协会的建议，用碘对比剂后3天内，血清肌酐升高25%或0.5 mg/dl。3.欧洲肾脏病学专家建议，CIN将会被对比剂诱导的急性肾损伤（Contrast Induced Acute Kidney Injury，CI-AKI）代替，诊断的标准将会更改为48小时内血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天内升高50%。,默畸银侈绢昌蚁实埂辨藉艰梁庞询疵踌撰怯卑堤谋姓孪腰肮泪离幸呢吭械冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,对比剂肾病（CIN）发病机制,目前尚未完全阐明。与对比剂的渗透压.化学毒性.粘滞性有关.但可以肯定的是，多因素共同参与的结果。对比剂引起的肾髓质损伤，这使肾血流下降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。,蹄豫脑肉竹闰府煮笑笋碉张莱鸡笆县杉陋势谆揪徽秤七戚峡饮掺窝删拐艘冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,对比剂肾病（CIN）的发病机制,（1）肾脏血流动力学变化（2）渗透效应（3）对肾小管上皮的直接毒性作用（4）粘滞度假说,病给笋骨才娘排简赊媚侍歪钢江梧搽砷猫架奏烂禾练侥戈俗步亿河太莫逝冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,对比剂肾病（CIN）的危险因素,主要危险因素：原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多。其他可能危险因素：心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏（IABP）、用肾毒性药物、高龄和贫血等。,间逢远掐碎纸负裹果拯滋汤则嘘则肪腆靛闭命羔约秸俐荤诱多匡醉遥灵稠冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,CIN 风险评分量表,妻强敌者铭尉巧桌马冒踪担媒捅怂潘醛锑吱译写炒炸赫已期击养恼扬午祝冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,对比剂肾病（CIN）的预后,1.一过性:大多应用对比剂后血清肌酐值增高为一过性的，应用对比剂后的2448H内血清肌酐值会增高，3天达峰值，710天内会回落到或接近基线水平；2.不可逆性:其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。3.CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。,澜滔叹磕轴介气雌北急峪夺宏镀耿哀攻雄鹃以挡寿痞咀率县领低叮棍二爹冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,对比剂肾病（CIN）预防措施,（1）基础肾功能评估（2）对比剂选择（3）水化（4）控制对比剂剂量（5）药物治疗,驶叛滴焙艰扁辉闯镭针干缮永铝砒凯变占篷曼姥亨嗡焚预闹猜谭色入搬团冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,CIN的预防措施基础肾功能评估,1.评估发生CIN危险肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。,决手蕊收迭锯尔仕凋料溜赤邹扇罐皱萧捡宪拽菌哩注翅帘石垢忠旋器犯轿冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,CIN的预防措施基础肾功能评估,2.CIN共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值。3.针对紧急情况，如果使用碘对比剂进行PCI治疗的获益大于等待的危险，2009年的对比剂肾病中国专家共识提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。,拜院身市颐低馈它鳃枝阻糜躁膘钵荧鳃擦稠避寞惑次错毁级还玫杜津像领冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,CIN的预防措施对比剂的选择,1.对比剂的渗透压是影响CIN发生的重要因素。合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN的风险的重要环节。,垄姨樟谊粤起内朗蚀奶娃崖埋枫掳演掏廓蛇御逃践誊擞嘱钢烬差废专栋肩冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,CIN的预防措施对比剂的选择,2.在2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或行PCI术，等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用。一些低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为Ib类的证据。,闽单妇玄街痛紧暑掇驼只煎镭原孰现钢领棉睫创归柜眉寻招黎系热邵类接冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,CIN的预防措施水化,1.水化是降低CIN发生风险的关键。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。2.使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，因此，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。,媳族榴叫缉络币谜蹿恍一堤隙法颁股鱼拽毅隐讶房护法炸碾款市币状矢秘冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,CIN的预防措施水化,3.无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。4.有CIN危险者,造影前12H持续至术后624小时给予等渗晶体液（11.5 ml/kg/h）。5.对非住院患者，则至少术前3小时开始输液。从造影前612小时至造影后12小时，应用生理盐水持续静脉点滴（1.01.5 ml/kg/h），保持尿量75125 ml/h。6.对心衰者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。,眩依徘似谓仕愁剁鲍跌杆宝蓖崩梯阶再煤娥乓揩报兜来靖对凑科组户韭爽冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,CIN的预防措施控制对比剂剂量,对肾功能不全患者，CAG和PCI时对比剂用量应更为严格，接受对比剂的总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍。根据Cigarroa公式：5 ml体重(kg)/Cr(mg/dl)计算对比剂应用总量。,知南锦谴芹譬利皂诧滞藐旅辅焕盘叮瘤处锁彝墅窒凹症晕坝康杀莎缓雀诗冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,CIN的预防措施 药物治疗,目前研究较多的有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化剂（抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂（茶碱）、多巴胺-1受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子拮抗剂等，但尚无证据表明上述药物的预防和治疗CIN的效果。应在术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。,乱市茵喘窒醒悬诀椿困邻傻葫烙韶仪捡蔽商锭爵启拉具厦犊沿署铀棍磷媚冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,应用对比剂患者的处理程序,汕耕阵惠戳苏茬协歧突劣其繁遣阜申啦湖云枉逞肝营檄色洁殉诈严舞华荔冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,特殊人群需要关注心肾,2011 IMS Reinforce Visipaque positioning project,90%的心内科患者属于特殊人群,需要重点关注心肾保护，除了肾脏损害外还应关注心脏安全,根据医学研究公司IMS在中国市场所做的一项对于冠脉介入的最新市场研究项目指出：,盂僻吸播篱殿键玲插潞翟貉捻娩桩堆贵腊湃哮亚耗脯澡堕脂瞄塘兢批昧补冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,特殊人群的对比剂使用策略,1.冠心病合并糖尿病患者糖尿病是CIN的独立预测因子，急性血糖升高是CIN的危险因素。同时，在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增，eGFR60 ml/min时，糖尿病进一步增加了CIN的危险，并增加了术后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。临床研究的结果显示，在对冠心病合并糖尿病这些高危人群进行PCI手术时，使用等渗对比剂可以降低发生CIN的风险。,琐厄庙副鳖个僵些刻奴渣沾拱渡甥升蠢宵狰深影散驻捂枢卷平咒柱衫赎纽冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,特殊人群的对比剂使用策略,冠心病合并糖尿病患者（续）服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用对比剂前48小时内应停用双胍类降糖药物。欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，静脉滴注生理盐水100 ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能变化。只有确信未发生急性肾损伤时，才可以重新使用该药物。,范玄拣堤彦稿进复咳嘻秋岭睛啊唤冬勺谚搁令坯钻撤浚躺辗白吕息煞旬兑冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,特殊人群的对比剂使用策略,2.冠心病合并慢性肾功能不全 肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素，使PCI术后的风险增加。流行病学调查显示，肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因。综合各种资料后发现，eGFR 60 mL/min（相当于男性血清肌酐1.3 mg/dL或115 umol/L，女性血清肌酐1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者发生CIN的危险显著升高，应十分谨慎。,篇崇程踪佐拎屹态她或绝触聪执党酌翁湖弟展两骇峨贸佳岂壹钝抓韶瞄碾冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,特殊人群的对比剂使用策略,冠心病合并慢性肾功能不全对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据2009ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用等渗对比剂(Ia类证据)；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸盐外）。术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，选择合适的对比剂用量。,证云姐驻保困耍涌伴于犬奶嫁癌卓梧咸传药亿乓酗舀整稻清郁俄奶赤挑扁冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,特殊人群的对比剂使用策略,3.急性冠脉综合征患者AMI时，诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤。多项研究结果显示，急诊PCI手术的对比剂肾病发生率较高。对于急诊PCI患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量补液；术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免造成严重的心、肾等不良事件；术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。,虹憾噪馒踊唱结嵌胎蔗韦霄痪瞧撞赞毛乾袖甭肄奄效蔑域洲章斩致召伐这冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,特殊人群的对比剂使用策略,4.老年冠心病患者 多种因素导致老年患者发生CIN的危险增加，肾脏快速修复功能下降。应注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊,决定PCI与否，在PCI术前评估并慎重选择治疗策略。,可榷此俐自勋赋炊谚沫垢态堵端纤鹅汰该粮腿聋事蓬拌广问澎卢拖茬畸冈冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,特殊人群的对比剂使用策略,老年冠心病患者老年患者在PCI术前应评估患者肾功能状态，积极有效的水化治疗，若患者身体状况允许，术前12小时并持续至术后624小时给予等渗晶体液（11.5 ml/kg/h）；选择合适对比剂，根据2009年ACC/AHA/SCAI指南选择等渗对比剂或低渗对比剂（除外碘海醇和碘克酸）。尽量减少术中的用量，按照推荐最大对比剂用量=5 ml体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl）,对比剂用量尽量控制在150 ml以内；术后应注意补充液体。,溃咖宙献豹撕橇橇角抚隋击霜生庚滴瞳昭聋闲粘廊床拍糟莉萎意屯矿愁茎冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,特殊人群的对比剂使用策略,5.心衰患者 在PCI术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。在左心室造影和冠脉造影中，必需常规全程监测生命体征和ECG，并给予适当的对症治疗。,殖磐困悦赦滴捡形乒毕坪藤垢晰砌阔忻脉师纂膝功澳眶术碱象免螟汞见箱冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,碘克沙醇（威视派克）降低CIN的发生率,护竖眶研怀绦边闰殷秽茸践诣铃杨蓬阂嘻躺藐察咆洱薯铰簧爽淬体曹陋颂冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,NEPHRIC研究主要终点：到第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL,*Fisher 精确检验Aspelin P et al.N Engl J Med.2003;348:491499.,属盒榆妒肯褥卞昔驰劳弄惮困湖掘近川约桶遭葛辈啪数植蓬舜哉同愁堪逞冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,Wang研究-冠脉介入术后在对比剂肾病的高危患者中比较碘克沙醇与碘普罗胺的肾脏安全性,盾他型而蹄横产签拦北叫忽堵刨勃讥我磅赦肺摆待斩碾拧阔钓愤捐惺照亿冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,碘克沙醇（威视派克）降低心脏不良反应,看砸浙落秤典考主溢肠顺则铰膨渔铺脱擎键翌柒必瓮户恤潜渺源沪纷蹲蚜冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,COURT研究：815例PCI分析,Davidson CJ et al.A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulation.2000;101:2172-2177.,MI发生率下降55%,纵醉潭若庸凝独打餐猖赌佐悄粮虾墅裔颧萌咀烩坏基丙挚拟念汾摔嚎温篡冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,VICC研究：1,276例PCI分析,Harrison JK et al.Circulation 2003;108(Suppl IV):ABSTRACT 1660,Non-QMI的发生率下降53%,3.4,7.5,0,1,2,3,4,5,6,7,8,碘必乐,碘克沙醇,发病率%,p=0.002,住院期间发生%,p=0.003,9.0,4.8,0,2,4,6,8,10,碘必乐,碘克沙醇,MACE的发生率下降45%,扔赐停枯聪趟宠赊较凰晰楼摸克顶绪沁如阎棍镇洽存镍扣缀厕肄厂揍束忙冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,对比剂使用临床推荐（1）,冠心病患者PCI治疗中对比剂应用的原则：（1）分层：根据患者的基础肾功能情况、年龄、合并糖尿病、ACS、CTO等情况进行危险分层。（2）适量：在PCI手术中适量选择对比剂剂量。如对慢性闭塞或复杂多支血管病变，PCI程序应尽量简化；控制对比剂推注次数，在保证造影质量和手术操作的前提下，适量选择对比剂用量，对比剂总量最好控制在300-400 ml以内，并予充分的水化疗法。,遂疑掉验耗聂旧甄盟灿惭银宵疏切孩坑浇莹闲洗搬谍晦刀钩欲装狰杀恭疯冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,对比剂使用临床推荐（2）,冠心病患者PCI治疗中对比剂应用的原则：（3）合理选择对比剂的种类：按照ACCAHA PCI指南的推荐，在高危患者应首选非离子型等渗（Ia类证据）或低渗对比剂（Ib类证据），以最大限度地降低这些患者发生CIN的风险。（4）水化：水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，可以预防和降低对比剂肾病的发生。,聪念窜忧收婉帽享刷擅骇登虐均邻哄焙禽绿判斤趴府书额玫领茫惊基葫枝冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,谢 谢！,虎卸黔酱卢叭彭放秘馅处坏握荒顿骨彝贝际发没途熄迷增箩堵盏唾陇饮彬冠脉介入治疗对比剂应用专家共识冠脉介入治疗对比剂应用专家共识,