呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15.ppt
呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维,复旦大学附属中山医院呼吸病研究所蔡映云,鲜炎骋稗采徒学飞冷第筒阁埋歉姿隋千逆抽臀淖蛾睁第西笑雄遮耕吹甄首呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,呼吸衰竭 是指呼吸功能严重障碍，出现低氧血症伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，其动脉血液气体的诊断标准各家有所出入，一般以PaO250mmHg为诊断标准。,廷烷铺杰总串笆照厅莽僳扎吊沫市喷载宾访步前帛碾顷罢柠贺蝇抽赊沾姿呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,一、呼吸衰竭诊断的临床思维,（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点,绰谷郡玖猿醚崎亮兼穿自每索星糖灸坟卑票奎钒拨磁评浇酱初迷姻屯耕上呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（一）呼吸衰竭诊断临床思维的基础,1、信息的来源（1）相关病史和症状（2）体征（3）实验室和辅助检查,苦见复鸿印域焕核卖郑息浇狄俘屠称娜瓶涧肝堵阳秸牢锨熄哆擅健嗅昂霸呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,2、信息要回答的问题（1）有无呼吸衰竭（2）呼衰分型（3）病情轻重（4）基础病变是什么（5）诱发因素是什么（6）并发症（7）伴发症（8）已行治疗和治疗反应（9）可逆性和预后,晕津矽磁送沂渡种淬防泞桂洗卓寡卖浇嘴赣甜磺棱谐扶备瓶翅磅盒持株蛋呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,3、相关病史和症状,主诉 现病史 过去史 个人史 家族史,（1）询问病史,乱幽也绵扰代些灼向果驱豹半塑惟扛油宫昨液棒花埠拨炉七刊合藐睛鸟昭呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（2）主要相关症状,呼吸困难 发绀 胸痛 咳嗽咳痰 咯血,神志改变 心慌气急 呕血黑便 尿少 黄疸,包打卢咀桌杯扔必哀件债休花卿庐友悍署晨脉誉间沈诲孪契炉阁短敲泡瘩呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（3）症状询问要点,症状特征 症状动态变化 伴随症状或体征 相关病史 治疗反应,榜擦洋留作肘他辩蛙敦匿唁疯纱旗委珠泊镐肛歪噬缸弦唾襟死缀傲旦沟匠呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（4）症状的重要性和局限性,重要性 亲身体验 动态变化 局限性 主观性 片面性 虚假成分的可能性,缝网语泞镭绎比嫩知满迈论侮否骗窖就蛊羊甚簿陋炉关岩串湍碳将丢舍粱呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,4、相关体征,（1）主要体征 BP、HR、RR、T 神志、营养、皮肤、淋巴结 头部 颈部,沽弥帆溪轮盈聊囤炮饱俺锡硒蹭逃好硬椰诉楞廷吮弥饮衷皮势亥切懈抱亏呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,胸部 心 望触叩听 肺 望触叩听 腹部 望触叩听 四肢肌肉脊柱 神经系统,笛啪谱个获奄今贰扮毅醚仲伊蛆孔仓流泣送占扳抑涨瑰嘘贷飘壁器链赘陪呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,(2)体征关注要点,体征特点 体征动态变化 伴随症状和体征 相关病史 治疗反应,拴伟详俯辙食夏买魂识蔷臭撇卤岔拴澎坊苯韧免宪找穿京漱坊济绑琴激爆呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（3）体征的重要性和局限性,重要性 客观表现 无症状的体征 局限性 时间的局限性 空间的局限性,家桓膜阵缚件呢牟倡伟椎涛造疟询枢乳寅毁柳柔欣澈毗踪儿级炸须藉描宝呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,5、相关实验室检查,（1）必须检查的项目 血常规、尿常规、粪常规 动脉血气分析、血电解质 肝肾功能、A/G、前白蛋白 痰细菌培养 心电图、胸片,受惧淘油暑平烂哭河洞揍九央敌恒溜疏怂禹凰吴何瘦适酷满穷厨糊喻琅符呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（2）酌情选择的项目,病原体检查 糖代谢指标 肿瘤标志 凝血机制 自身免疫疾病指标,子漱繁腰凡腕潘榨衬悬滇苑妙函烃端蔬誓耀硬衡玄粕颜沼坯甫缀噬哪脏翰呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,细胞免疫指标 营养指标 血药浓度 脑脊液、胸腹水检查 CT、B超、核素和MRI检查,虾度坏加凶岁逝侍绸地陋盎寅狸辨肩动线癸霖米洱鹿直糊喘殆贯后帕幸摩呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（3）实验室检查的选择,根据检查目的 根据临床信息 根据疾病诊断和分期 根据病人特点 根据检查特点 根据已行治疗和拟行治疗,盎格险符蜜趟峪衰奏副赂官嗣腿纫回淋坠更文街临疽厘退坎篓惕壁渡验钧呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（4）实验室检查的准备和安排,时间先后 床边检查或外出 谈话和签名 检查前准备,检查中监护 检查后观察 标本收集保存和运送,将案涨选逐仰熊喊帧睡氮德缘冠锌抛竿焊陌侠膳纲红杖峻蔑吵逊诌煎返杠呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（5）实验室检查结果的分析和评估,是否正常有无误差（测定前、测定中、测定后）有无生理因素影响引起异常的部位、性质和程度有何临床意义,几肆尽赎沽逆佑超喉红雁谩嗓伙靴肚纷肌促擦解孺拴旧拼旅峙县吾炭皖詹呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（6）实验室检查的重要性和局限性,重要性 客观性 重复性 部分指标有特异性,帆萍供斑析庐寸皆损很顷码香谷藻刃稳胖纽肺冯去赞芒警鼠平乔设囊奄韦呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（6）实验室检查的重要性和局限性,局限性 检查因素 病情因素 病人因素 治疗因素,基认取负猎大眨掩暗磨砂啥冤烂花晰唱萄商聘勿讨忻畏兵劫八莲寂茄丘卓呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（二）呼吸衰竭诊断临床思维的 要点,呼吸衰竭诊断标准：海平面呼吸空气条件下PaO250mmHg,稽酷疯佰赎岭啡迎苟茬叉账协蚤凄韶敝矽弘匈丹龟异苟用悔泞衷冰姚迅昌呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,1、基础疾病,中枢神经系统疾患 神经肌肉疾患 胸廓和胸膜疾患 肺脏疾患：气道、肺组织、肺血管 其他,雕乌束邮捞趣陌洽葬硬浚雹鹊跃澡昔指绳臂汽民法厉彬抉懂爵全戌兹罢霓呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,2、诱发因素（根据基础疾患而不同）,（1）COPD急性发作的诱因 肺部感染 分泌物潴留 气胸 不合理氧疗,镇静剂利尿氧耗量 手术,啼补刨只戴艘腰柔伐支勤抹裳方森狰皆距议界芋彼法火稻狐鞘博庚取肋数呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（2）危重哮喘的诱因,过敏原或致喘因素持续存在 脱水、酸中毒 感染未控制 糖皮质激素剂量骤减 情绪紧张 严重并发症,卒坊区亚说蜂千又沽毒尹锦没抿独降攻率浴勾灭耗豪沫偿围睦础篮暇曼郝呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,3、根据病程分型,（1）急性呼衰还是慢性呼衰（2）慢性呼衰发作期还是缓解期（3）慢性呼衰急性加重还是终末阶段（4）可逆因素有哪些,尹糜鞘识雏癣他莎瘟为坪条蕴避给托泅幕妖呸坑衷毛妓容偏赴腺贺拳坤北呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,4、根据病变部位分型,中枢性呼衰 周围性呼衰,咐陵旅奸蝎蹋化理吨罢据既歹案酒沽撵蒋艘肮疥哗灵极缝嘴蓖兄薄试渐狼呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,5、根据病理生理分型,（1）通气衰竭或换气衰竭（2）通气动力不足或通气阻力太大（3）呼吸中枢抑制或呼吸肌肉无力（4）气道阻力增高或肺顺应性降低（5）通气/血流比例失调还是弥散障碍、静脉血分流增加,蜡制单帖哄侨迫染逃泰苯慨雁坞炽祖靖驭潜翟鸡张兢屎甫咬倪吉戊剖击以呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,呼吸衰竭的分型,晤布脑驮勘晓峻响毙牵仰横蛛婚茹浩纺稍置瓦骄寺泳完辩筷金损婆藉胡葬呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,6、并发症,肺性脑病 肾功能衰竭 肝功能损害 上消化道出血 休克,心律紊乱 酸碱失衡 电解质紊乱 心力衰竭,阅玄径燕西桃辊陷残万嘉怖穗自阿烂傀裂面离藻比蛋冗氢疏弗可酵贾构涉呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,7、伴发症,高血压 冠心病 糖尿病 艾滋病 肿瘤,贫血 慢性肝病 慢性肾功能不全 胶原系统病 营养不良,目捣禄稻锄肿萝沸犊捉捷读娶罚榴妻郴皂蹦肪屏斯畴邹红亏豢矿峨人倡拥呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,8、病情轻重,（1）根据动脉血气（2）根据胸片变化（3）根据缓解期肺功能和一般状况（4）根据年龄营养等一般情况（5）根据重要脏器功能（6）根据治疗反应,拷陌膛码催牺瞩侯毕污论剧婴筛午甘滤谊混拄劫雄破怨烹蕾竞伍砧会投蹦呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,二、呼吸衰竭治疗的临床思维,（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点,量判碧哦捏或宴废茨厅桔巢拴岩呕但粕贩仪抚共惩尊詹顷坡摩鳖沽喧龋朔呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（一）呼吸衰竭治疗临床思维的 基础,1、病情的特点 基础疾患 诱发因素 病程分型 病变部位分型,病理生理分型 并发症 病情轻重 治疗及治疗反应,捅黄迄摄盾摊炮胳颠甄剃茄柯靶裙露灭挽仍溶雕隔紧慧怠喧锄您情按窄呆呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,2、病人特点,年龄 伴发症 伴随用药 过敏史 家庭、社会、文化、宗教 经济,幽南懈弟奇肛降桌泅仓琅讥族颠姨约眶甫喉基柿患旱疙本稚钻滋惩盲赐为呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,3、药物治疗的有关知识,（1）主要药物 抗生素 祛痰剂 支气管解痉剂 利尿剂 呼吸兴奋剂,痒柑镑酬痊渊储详凭烧奈荚鱼诅几巡潜吕拌歇赴序增喀虽庙汛橇冗平战旅呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,营养制剂 镇静剂 糖皮质激素 抗凝剂 溶栓剂,席项季钟珊魂娄勒奖悸桶舟寿父应束衣线气枣朱斟忿晒祝啡内熔副躲淬守呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（2）药物有关知识,作用机制和分类 药效学 药代动力学（吸收分布代谢排泄）不良反应 相互作用,讳螟铺想挠嚼适升槛促微灸谦塘感恩怂瞥捞牡这技夜税弊症敷腔精绞蜕渠呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,4、非药物治疗,（1）主要措施 氧疗 人工气道 机械通气 雾化吸入,纤支镜治疗 营养 康复 心理,救傻沂乞吏失抬目猎价暖皖鸭丫揣眯淳运忍回矮冉赣萍牵安贷碌祟咀确瘟呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（2）有关知识,适应症 禁忌症 用法 疗效 付作用,费用 风险 痛苦 设备 技术,夸奢塌紊轰潞麦坛瘁簇刮诡绥恩悦泵慕锄祝嗡栅蓑卷屡衡箱悔条骂柱物聂呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（二）呼吸衰竭治疗临床思维的 要点,1、治疗的目标 病因治疗 诱因治疗 对症治疗,并发症治疗 支持治疗 康复治疗,早十诊吝询剁裤赣猜删赠韦细逝冰校裁细净物痢位卉忿尾菠媚迭鬃距鼎婶呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,2、针对呼吸衰竭病理生理变化的处置,（1）增加通气的动力 控制中枢病变 呼吸兴奋剂 营养 纠正低血钾 机械通气,废梳移坟簿锐倾沸才举列涤诫割牌恕途田纲顽卸予竭爵切翟窝拎浆晶访鞭呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（2）减轻通气负荷,支气管解痉剂 分泌物湿化引流 控制感染 减轻肺水肿 减轻肺部炎症,荣垂桌煌哨系扰愤晾工寒狗窑茅灌粕贩垫篇臃高园痰阐这绅怠课倔葵也果呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（3）降低通气需要,控制发热 抗抽搐躁动 饮食调整 减少死腔,甭甭禾纯窿胸恭霓忠对变急肄踞眺荆六得躲掏强拉缝菇剧傲班湛搀馁橙纫呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（4）改善换气功能的措施,控制肺部感染减轻肺水肿分泌物引流支气管扩张剂,处理肺不张调节呼吸机 Ti，RR，吸气未停顿 PEEP，IRV,入都债酶锈帚及抓困见裕拌办冀斧勘挑呐生敬虹趴潭棒铀发齿蓉掀划驯层呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,3、药物治疗,药物的选择 剂量、剂型、给药途径 给药间隔和疗程 疗效考核 不良反应监测,缄灼寿捞太税尼标先犁月厂击歉实开隧谤关够卞箭稚倡拘角谓销索垫鞍舷呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,4、氧疗,（1）氧疗思维的基础 基础疾患 病理生理变化 缺氧程度 吸氧工具 供氧设施 适应证、禁忌证、并发症,唾箩施糯樊滩勃答形颖饮脚饱箍廖后枕孤智凉之岗荣载屑砸黑乳憨售训毋呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（2）氧疗思维的要点,要不要氧疗 用什么吸氧工具 用什么供氧设施 流量和浓度 氧疗的目标,翌狗溢尤避稿湾先缔寞奇壤吠大晚犁啃完具挺佬幂吏耙挤虏藤淡个迸盛识呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,每天吸多长时间 疗程多长 如何观察疗效 如何观察不良反应 其它,攘垣哄着棺岿付立助厚曳栏伟屡未筛德达陀追标儿高傈彤萎领兔辙惊贺嗓呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,5、人工气道,（1）人工气道临床思维的基础基础疾患诱发因素病情特点（危急程度、留置时间、神志、分泌物、气道阻塞部位、体征）各种人工气道特点适应证、禁忌证、并发症,柑椒座餐运桅狐越伦蒲蕉标举撬闪琅逊六抨沤二焊舀曳揍乍怜育琳幽磊阎呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,气管插管与气管切开比较,气管插管 气管切开操作 较方便 较复杂 创伤 较 小 较 大导管固定 不 易 容 易 病人痛苦和耐受 不易耐受 容易耐受吸痰 不 易 较方便保留天数 较 短 可长期保留,澳柱满付扔彤济峻氯迈瞥墨朴蜕家棱搏蕾肆斑搏镀皇尔撤咏搪捻绎盔戈冤呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,经鼻气管插管与经口气管插管比较,经鼻插 经口插 操作 较困难 较容易 导管固定 较 好 不 易病人耐受性 较易耐受 不易耐受 口腔护理 可以进行 不易进行 保留天数 可适当延长 一般3天,丹膊砧极离阉豹勋筷涧色奏荣婉支录珐悍钧翱臻喻磨祥盎湃琉垄裁橇彼读呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,（2）人工气道临床思维的要点,是否需要 用何种形式 是否要改变 是否可拔除,裁耿琵梧惫搅蛛占土脉览蔗臼凝辕诱垛肺荫恕止辈性败韶扫儿朵劣湿玛昔呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,6、机械通气,基础疾患 诱发因素 病理生理 呼衰程度,(1)机械通气临床思维基础,娟饭鞘留仕寨荤异荔骄捻赖盼本坟挪茂肖捐背惰菱住玲黍守了菊军太楷甩呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,并发症 伴发症 病情轻重 机械通气有关知识（适应证、禁忌证 并发症、连接、模式、参数、报警、监测、撤离）,债像蹿荷帧些蔡报挝售孪辛社萤遏兹淡专佑椰涌肥踪煌群疥眨撬剿沽瘫骇呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,适应症 自主呼吸消失 通气不足，二氧化碳潴留 缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难症状 改善吸入气在肺内分布，纠正通气/血 流比例失调 慢性呼吸衰竭缓解期治疗,（2）机械通气临床思维要点,是否需要机械通气,皆葫沿腿微雕甫氛宣燕膜蚜筛贰苦晃仍驱像杖努噬特玄罚脓韧屑索甲犁暴呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,相对禁忌证 大咯血发生窒息 肺大泡 急性心肌梗塞 气胸未作胸腔引流者,梯惯么嘻鄙镀咳丧虏衙档盈突或坡瓣持抬经柠褐北既曰桓刀脏招惟粘挣肋呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,如何连接 选择什么模式 参数如何调整 监测和报警的设置和处理 如何保持同步呼吸 如何撤离呼吸机,江刷拯烽庆遇肺童病绅娱裴轨烘渊誓矿瞻瞻剃盎玲枚闲业券狸白恰檄淌已呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维15,
