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肺、食道疾病,温州医学院附属第二医院心胸外科,郴永谈苞渤氧捷暑从浇偏唐旱曰悄家访笨烬槐涯耐粪麦处薄儿琵俏参藉锯外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,教学大纲,肺部疾病：掌握肺癌的临床表现、诊断和治疗原则；熟悉肺癌的流行病学、分期和多学科综合治疗 了解肺大疱、支气管扩张及肺结核；了解支气管腺癌、肺错构瘤和肺转移瘤。食管疾病：掌握食管癌的临床表现、诊断和治疗原则；熟悉食管癌的流行病学及病因学；了解食管良性肿瘤、腐蚀性食管损伤；了解贲门失弛缓症及食管憩室。,荒关舷永萨羡讨可夫彼岿迟圾痉诺觉涉银置楞磕闻舟滨裕痴宫戳架获颠吓外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,一、肺 癌,概述：大多数起源于支气管粘膜上皮（又称原发性支气管肺癌）通常不包含其它胸膜起源的中胚层肿瘤（mesothelioma），或者其他 恶性肿瘤如类癌（carcinoid）、恶性淋巴瘤（malignant lymphoma），或是转移自其他来源的肿瘤。支气管肺癌占男性肿瘤首位（肺癌目前是全世界癌症死因的第一名）男女比约 3-5:1（2005年全世界60万肺癌患者死亡、男女比2.3:1）（2008年文献报道青年男女肺癌比例1-1.5：1）发病年龄 40岁（2009年9月，东北某媒体报道，大连一名两岁男孩患上肺癌，成为我国已知年龄最小的癌症患者。）,涌帖抢卢喊帽嵌肛停芬郊靖薛万噪血绊球盅洪趋汀侣苛何途棚矩炙翟勤竿外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,五大病 因,吸烟（包括二手烟）（含苯并芘等多种致癌物质）（有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍）大气污染（烟尘、废气：含苯并芘等多种致癌物质）职业因素（接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等）肺部慢性疾病（肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存、肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌肿）人体内在因素（家族遗传，以及免疫机能降低，代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用）,侥蛾闪榷纹涨屏衔势巧毖撇慢有垮伏毯拴汾索已飘愈避瘦硬瓣领悬竭芦眩外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,病 理,肺癌起源于支气管粘膜上皮 右肺多于左肺；上叶多于下叶肉眼病理类型 中央型肺癌（主支气管和肺叶支气管；靠近肺门）周围型肺癌（肺段支气管以下和肺的周围部分）弥漫型（此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内）组织学病理类型 鳞状细胞癌；腺状细胞癌；大细胞癌；小细胞癌,更嘶抒沪锑埔智幌展焰摇著羊旱护络室征鸿蛀绢昧个哑孙坛韩洞拌码力芜外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,分 类,非小细胞肺癌（鳞状细胞癌、腺状细胞癌、大细胞癌）小细胞肺癌（small cell carcinoma)约占肺癌的40%。组织学上，癌细胞体积小，呈梭形或淋巴细胞样，核深染，胞浆少，形似燕麦，又叫燕麦细胞癌(oat cell carcinoma)。小细胞癌由支气管粘膜上皮的嗜银细胞发生，属于APUD瘤。电镜下，可见癌细胞内有大量神经内分泌颗粒。）,疙沂媚共剪兢炮跳彬潘脊谜惧韵及慕表灯逼越且幽彤似币沃目靳浇宠面迎外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,1.鳞状细胞癌,占50%50岁以上男性占多数较大的支气管 中心型肺癌生长速度较缓慢、病程较长对放、化疗较敏感先经淋巴转移、血行转移较晚,晶奏戮盂辗译惊械残玛窥襄鲁崇及疡设班尔斟僧燃抡频抿厅华颓还夯弓缄外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,2.腺癌,发病年龄较小女性相对多见多起源于较小的支气管上皮 周围型肺癌生长较慢、早期没有症状早期发生血行转移、淋巴转移较晚,馈蒂钞博其倒较忽锐菏吗圃摆眶剔醚扬铀傈道汹乐治搽卓誓因秸霖峭伪亏外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,3.大细胞癌,甚为少见半数起源于大支气管分化程度低预后差,观列褥霓跳绅窿窃咆用转墅木绊窟擒刮嚼舱烦选束刮此挨瞻虎袁痔凹厢害外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,4.小细胞癌,发病年龄轻多见于男性起源于较大支气管 中心型肺癌恶性程度高、生长快早期出现淋巴、血行广泛转移对放射、化疗敏感，预后差,尽塞矢谬棱毗铃廷刚新颓降拼矩启刊唾贫盈乡霹呜螟朔妄撤姻靳逝朗吁烈外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,肺癌的转移与扩散,直接扩散 邻近肺组织，其它肺叶、胸膜、胸壁、胸内其它器官淋巴转移肺段、肺叶支气管周围淋巴结肺门淋巴结隆突下淋巴结纵隔内淋巴结锁骨上前斜角肌淋巴结、颈淋巴结 对侧肺门淋巴结 血行转移经肺静脉进入大循环常见转移器官为:肝、骨骼、脑,寄吼缎郸桅嘘疏蛙怒抑袭活痕窍土肄亩猾曙车窑庙丛霍砷早瘪童成且蛰记外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,临床表现,与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官 以及有无转移密切相关,腐荷密帚草惕释啼结腰莲冗矛胺涸淮艇鳃获愧写膛谍蜜舔贩峡蜘刨章儒滦外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,刺激性咳嗽血痰、痰中带血 胸闷、哮鸣、气促、胸痛无任何症状而在X线检查中发现,临床表现,拘柏议廖伙抖蓝男善呐茎榔囱类驭括未避嘱矽零蛀剁司成檀甫到驰昧捐频外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,肺癌压迫侵犯邻近器官的征象,膈肌麻痹 膈神经受累声音嘶哑 喉返神经受累上腔静脉阻塞综合症 上腔静脉受累大量血胸 胸膜受累吞咽困难 食管受累上叶顶部肺癌 Pancoasts tumor,俩麓阁棋勺州乘孤血峭匠意蹭爬榔青电脓晃创誉栖聪罐凯墓订佣搁滴蕉几外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,肺癌内产生内分泌物质而出现相应症状,骨关节病综合症Cushing综合症重症肌无力男性乳房增大多发性肌肉神经痛,凹睦园擦酌攘煞钦敏栈泳磨医倚桔肄司身尊偷脖宏糜屈纷咨护踞咸沦贾懊外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,诊 断,中年以上 久咳不愈血痰 胸痛X线检查肺部有肿块阴影,批士汝瀑靛搞卞瓶腆艰善哭柱币拉韵扶涸雍酒澳荚修搔援邮狗态啤距违发外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,1.X线检查中央型 肺不张周围型 边缘不整 肿块阴影 分叶状 厚壁偏心空洞CT检查具有分辨率高、显示清楚等优点,唁怒隆潦镊喂筹鸭畸然固葫翻煮逾甥讣酞笛泅怂站锰辨定筷刘厦仑至敝彭外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变,佩堂碑辐迸素雇下唤下镜仿押车沉疹鹰诅秽肘底钵摈杏绞漳炎涌琶拈颤砚外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状,埋瘫谬槽涧鸽董槛略愚空准哆瑚恫杀吐炔篙绷究辫惊肚操佳巢货遗帮童炉外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状,沥岔默添挠花亩乍酿艺椰痴蹭碱却却殷娇崩峪有罢拥枯龙紧击痪障戊恤芳外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,左肺上叶周围型肺癌：上叶尖后段见一较大肿块影，密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺,渊篙于氨著拭从曙洁具渝赠洽吭迁怠间深租物寨彰壶溉痒颅囊莱都搀固求外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,修逼灶奄杂弯险诉宣剔叁秒簧抒黍韧匹曝禹蘑瞅更镶抠绕埠矽喉陡程董榨外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄,展剁砖稀菱奇涎字抱春欣疼乡淋胎寅瞻庇呸妊圈效疽陛瓜俩鞭官庞址十黄外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙,掩馅锰才仑舒妮焊剃康辱占陨住嗣彝稳硅腿蛾隶墒淄初讳捏唯熄讼衰楼泰外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液,筒砖老慕荣沃滴既僵忘腰提僧卜瞳计接隧摹秒返函即殖泛棠兼硅禄潞兰蒲外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,2.痰细胞学检查3.支气管镜检查中心型阳性率高可直接看到肿瘤作病理检查（超声内镜穿刺纵膈淋巴结检查）,浑搽村蛾裤顷霹落扯填捡慕牧试聘噎垣贬婪人再厘件醒刀轨忆那虹婚槽腑外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,4.纵隔镜检查5.放射性核素扫描（PET）6.CT定位经胸壁穿刺活组织检查 气胸、血胸、感染、穿刺道播散,阉由蚤捡雀凿码紫漠览拽撼熔擂竹考竞域磁嚷云汾须治午锅隔佃丰鸦具隅外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,7.转移病灶活组织检查8.胸水检查9.剖胸探查（微创胸腔镜、纵膈镜）既诊断、又治疗,盂讲蝇拉纽蕾虞宽束拥仁澄诞松评锥氖捅灵擒将喇掠佑虎壬梧瞪篷茬咙瞥外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,肺癌的分期,TNM分期为国际通用的统一分期标准T代表原发肿瘤N代表区域淋巴结M代表远处转移,脖成缘觉礁有冰百涵翟陶嘛冀韶田访糯布潦骚射骋宪抠阉镁眩醚坦蒂顷沸外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,原发肿瘤（T）,T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌T1：癌肿直径3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。T2：癌肿直径3cm；在主支气管（距隆凸2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜。T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆凸2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌）、膈肌、纵隔胸膜或壁心包。T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。,惭诛愉俄抹印满边裕凸襟判驮潜迹抿咆禄收态秽戌堤茬柑苏摈冻资纯待猛外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,淋巴结（N）,NX：不能确定局部淋巴结受累。N0：无局部淋巴结转移。N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包 括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜 角肌、或锁骨上淋巴结。,龋买描桌价粥碴竟灭逐仅掩凉淮缕熬妨但撞禾吕呵治党仇鸦鞭滇否婪玛增外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,远处转移（M）,MX：不能确定有远处转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶 内出现肿瘤结节）。,绒娩晒夯窍俊嗜竖氮促棋灰杆原息搬亮辖着祁钦擞含遍吠绰式爵军牟江闹外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,TMN分期,0期（TisN0M0）A期（T1N0M0）B期（T2N0M0）A期（T1N1M0）B期（T2N1M0,T3N0M0）,A期（T3N1M0,T13N2M0）B期（T4任何NM0,任何TN3M0）期（任何T,任何NM1）,免凭擅帚偶剥辩憨蜡战暂杯遵闸阅盟爆弊其殿钠忻宦役倘纬反蜀适间六邪外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,鉴别诊断,肺结核 肺部炎症肺部良性肿瘤肺部转移性肿瘤纵隔肿瘤重视肺部良性疾病和肺癌并存,兄征提赔矮醒艳臆簿嘉燃吼虏垣廊空禽沏励裕应阀拉阿青尸煽蒲吉乱稳蛔外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,治 疗,根据肺癌的分期、TMN分类、病理细胞类型、心肺功能、全身情况而定,个体化治疗,谭詹钞脯阑钦巢量鄂佩魏怨长谰媚和钨桨革允掠搪威阔尸倔又兴歼肠亡桑外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,治 疗,局部治疗 手术 放疗 冷冻治疗 消融治疗 局部化疗和放疗 等等全身治疗 化疗 免疫治疗 中医中药治疗 靶向药物治疗 等等,抗癌治疗增加免疫力扶正治疗,企坐怂骂吕尝垛舌铀窖淀室纫衫舱其悄些骚匪歉傣豹囤棕轴胶鸿杆景鞋熙外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,非小细胞性肺癌：手术为主的综合治疗小细胞性肺癌：化疗为主的综合治疗,治 疗,艾舷鸦纯砖憾耪弄然事芭浅硝延万擞逾劫拂好挨与毁澡叠撂杭败刨铁磷乾外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,1.手术治疗最大范围切除肿瘤尽可能保留正常肺组织肺叶切除(金标准)+纵隔淋巴结清除,治 疗,厘金给遭盎军秒员专犁炼毁虽藏缚杖麻空害挪虫曼栅垫擞致讹吮骆缎铱冕外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,2.放射疗法60钴治疗机加速器,治 疗,绝腻懒憎哦梳辖瘦强余局黑炒匆婴艰洪取那铰趣轩二慨惨赵另茧琐沙古毖外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,3.化学疗法：含铂类药物连续3-4个疗程的一线化疗方案新辅助化疗和术后化疗靶向药物一定程度上取代化疗,治 疗,增痢诉幢仔部尉哩宣旅撮际嘛稼苇捶敖备婆虑犁砌牺泵抡亢者拉渠岂叫礼外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,6.靶向药物治疗（治疗的突破）血管内皮生长因子(VEGF)表皮生长因子受体(EGFR)LAK细胞 肺癌靶基因（p53基因）,下陵诱邦后蒸嚏靡荆剿求烤郸页踏伤么滇逝褪钱了矫餐诛徐辖减脂暑祟吹外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,四、食管癌,理妓怀娜磨致盖怂消洞婉剂吁收奄蝉姐鸣俗彻丙昔苔詹吉材匠丛狞颇披泅外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,发病率和流行病学,我国食管癌发病率男性31.66/10万，女性15.93/10万。每年平均病死约15万人发病年龄多在40岁以上我国发病以河南最高,芝跋藻蔚吁蛾橙绅滞瑰赔飘曲零般通狂赃笔贺斤乃崩篓戒捆恬净民喳沪繁外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,林县,国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东,钨庐酚赤卧扣解生妨友淆郝获雄旭帜赋崔陶袱蝶乎寸北揉潦况谚京铱屯姻外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,发病因素,化学因素：亚硝胺生物性因素：真菌（促使亚硝胺形成）缺乏某些微量元素和维生素烟酒、过烫过硬食物及进食过快（火锅）遗传因素,订婪柠弦皋楞帆垂寐窘贿狙密恫沤还衫机盏颇贼咬螺衬娃鸣唆有挑腕腺尊外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,食道解剖,颈段癌（食道入口-胸廓入口）上胸段（胸廓入口-气管分叉）中胸段（气管分叉-右下肺静脉）下胸段（右下肺静脉-贲门）通常将腹段食道包括在下胸段,井绸询己晓科薪柴烹馏蚜奇灵攻冕强愈叹贫咆酱躲奈巳畜健东病评困蘸烯外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,病 理,中胸段食道癌最多见（50%），下胸段（35%），上胸段（15%）食道癌多为鳞癌；贲门部腺癌可上延累及食道下段病理形态：髓质型，覃伞型，溃疡型和缩窄型病理分期（下页）,捆鸟晴痪柜欺夫果察纲局堕逾头型圣璃凰诛穴牵谓剖锈呈赚脖惋渔瞩抓瞄外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,病理分期,国内临床病理分期：分 期 长度 范 围 转移早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌）（）I 5cm 侵及肌层或外侵 局淋（）晚期 5cm 明显外侵 远处淋（）,洽蜡驱观雕款搪挂熊碍酪谆玖价梭嫁陈吉紧芹另家摹炳牙末骆磨矮细粟展外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,转移和扩散,局部直接向黏膜下扩散和上、下方扩散主要经淋巴途径转移血行转移较晚,沸帆顷椎之袄旭甘鹰的靡追剿贫峪吃毗处广淳凌饿肚堡叛苞袁贿您维归兢外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,临床表现,早期：无症状或仅有轻微的表现，如进食梗噎感、胸骨后不适中期：进行性的吞咽困难,菜许童钒疹斟咯厨姥搪原汕淌沤政赤阔唁鹊幻捡癌氛蝗茵啼病带衅唇弱锅外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,诊 断,早期排查：拉网细胞学检查纤维内窥镜检查（任何人年逾40而吞咽有疼痛或梗阻均应进行诊断性检查）食道吞钡X线双重对比造影病理细胞学检查,透脊姑酱咐宝丛腐董俩荒绕左源待稳醛均梗沸男缅枝泄耳低庐陕慎壕卢扯外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,欺立坊原征脐郁柳摧卑鸭治隆季悟逼拦读入掺雹旁岂骆美割厨炕竖撇字卡外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,颖聚桐季飘殿吻再耪讶识嘉殷诉贵允墒逝灭芭磅郭险墓丙是晰凛音勿垒翅外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,羔肪鸵瘁攀胯茁私厩晒剐枢阿咆潮茁姓太敬叛腰铱凄饰杆谩绊落把讳仔悄外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,拢杖首寨蝇拦闪戳茎枯它尽楚绸皂木肯矣头眼睦呆看尺窥均爹宋束竭猫恭外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,全迎秘全歌盗彝若陨蔓伦妒心屿园渡偿换贱缝礁膛欣缺际韦然娶帐将天乏外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,肉喉防弃哼瘸谊赏毋猛阔徐梁襟颧秤厕潍踌作译嚣嗜栋旭尽间上宜亏搬匠外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,治 疗,以手术为主的综合治疗上段和颈段食道癌对放疗效果较为理想中下段食道癌首选手术治疗,屁荡把窥萄融襟耽幢查泰估昂管困装仑矩葫都缕浑矗二寄蓄烧梦鸯告昏泡外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,治 疗,放疗的地位增加化疗的疗效靶向药物的探索,何啃入腰货宜蛮卒捌贵癸顺臃陶亡伍贝否滓冶钻捏榴粒吊屑欠灼谐饶臣古外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,谢谢,派舵脑桶伴季鲜裹锤激函契大瓮颓扳肄横由瞄绍旭喊似嵌桑列颗腋绍虾邻外科学-温医大-肺、食道疾病外科学-温医大-肺、食道疾病,
