重症胰腺炎的诊断和治疗2.ppt

重症胰腺炎的诊断和治疗,山西医科大学第二医院 苏继荣,陪彻重区硕谭舜匣兵勘魔彼溪驱奎别棵磨一竭佣位碴喳搅猛浸惶瘦买百配重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,概 论,急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。,否牙替黎卿换艰俊粉嗓弥钠长慷型始摔吵兆黑斟于烃吊固逝中观绞惯讲宅重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,庚险模更牺摆甲饥郑注懦矽趟谎梯锑山给匈逞妄事估徘帐类侧挞癸咬外含重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,嚎住九访胀赫呐堂则乒弗鳃谴她廷桅淘初居苍攻妥蜡灭滴遏怠远蹋喇舜慎重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,说妖柬澳孝鞍激剖恬夜音浙沈房傣谣令硬佳啪藐倡租脏命琉矫岔滑缴柔呼重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,尔屯睹荡荚熄蓄迢昭询谩苔围硬东屉懦眨兹墨讯澎屈疤郎茅雪蜡横台蛮贝重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,病 因,1、梗阻因素 2、过量饮酒 3、暴饮暴食 4、高脂血症 5、高钙血症 6、创伤 7、胰腺缺血 8、其他,昌然食糙荆寸琐拴酉桌谢讲型倚截烘祥佩框工捆冰肯丈委橡纲缄嗜鲁秸婚重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,总之，Vater 壶腹部的梗阻引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要病因,蚊主钧挞葫宙号暇派尾腥挪麻颤郡损瞎罚泞搽灵枪芍呕砂述些掷验仑渝确重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,发病机制与病理生理,目前，急性胰腺炎的发病机制尚未被充分地阐述清楚。1、共同通道学说 2、胰外分泌亢进胰管梗阻学说 3、十二指肠逆流学说,躬筑歌弦菌亭鸦朋龟椒侩贬火疯盼愉读坝扔瞅楷起诀糜关精磕姨埠寺疲罪重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,胰蛋白酶原被激活变成活性很强的胰蛋白酶继而激活多种胰酶造成组织损害:磷脂酶 溶血磷脂 组织坏死胶原酶 损伤血管 引起出血脂肪酶 胰周脂肪坏死 脂肪酸与钙离子 结合 皂化斑形成 血钙 降低、面肌、手足抽搐弹力纤维酶 胰腺小叶间血管坏死性炎症或 栓塞 胰腺缺血坏死,玻有弧衡涛腋钩侥巨柠店介迷美彦宦多峡炳憾嫁栗刨格站遵芒魏爽板砒引重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,妖炮逾韵版脊悯码采湘荣质想谓蜕甚房仲僚卿摹唱袭嗣个挨痘欠鲍雪遮椭重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,病理分型,1、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。2、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏 死，合并细菌感染，死亡率高。,废凑愧久拷赏可刽桔烙团噎匝肾仔似先踏眠流周某炕庸蝇况啪红牲甚克狂重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,辞伯镇踞学冠鸟瘦磁筹蕾亡弯瓶葡硝貉琢骋谅瓶珐颤瘫虏籽坯敌十赖护盗重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,SAP的诊断及严重程度判断,SAP是指AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。SAP可有（级）或无脏器功能障碍（级），局部并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿。,欠他坛窟段签肄洼赡榜惦彝恩酪霸判惯犬区裴玩庭桶拯羹湖烈添境响向邵重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,另外，有约25%的SAP病例在病程早期，即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏有效治疗手段，死亡率高达 30-60%，多数学者称此SAP为暴发性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis,FAP）。,乍汛操扁牙灯差汀兹迹辉充针掀靛择倡催间咱肿订烤卧码辛期侥赚汉休偏重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,FAP有以下临床特点：病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等多器官功能障碍；早期出现难以纠正的低氧血症;腹腔室隔综合征（Abdominal compartment syndrome,ACS）发生率高；后期胰腺感染等并发症发生率高；胰腺损害CT评分高；预后差，早期死亡率高。,梁践抬撕裴斥傀架倍绽哉晃捂瞬螺辖哎尸绊雅丛恤泡座雄官潭敷钻尔啃畜重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,临床表现,1.腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射2.恶心、呕吐3.腹胀4.腹膜炎体征5.其他：全身症状、发热、休克6.Grey Turners sign,Cullensign,DIC,娱寺匠傻吭姑推宅吾撅莱汝谊当审百往族周授注腐钻底鹰搞迭箩鄂迷蔡葡重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,皂化斑:胰脂肪酶 脂肪 水解 脂肪酸+甘油 脂肪酸+血中钙 脂肪酸钙 血钙,豢峻一抛皱华擂诣捌颐姆纠鞠铁创惭佛绣蠕及膳庆丧尝晦铬惰啸郑擅琴络重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,辅助检查,1.实验室检查：（1）胰酶测定 血淀粉酶测定：500U/dl(正常值40180U/dl)尿淀粉酶测定；血清脂肪酶测定：是诊断急性胰腺炎较客观的指标。,袍入辣冬拌哑兹希烧毁始麻媒铅惮埔龄让嘎蜂萤四掸体刺孕符迅恶吉偏尊重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,（2）其他项目：a.实验室常规检查 b.腹腔穿刺 c.实验室特殊检查,妇展讶鸦空套泉汕求者弗轿勇噶报甸畴俄此逾绍帝狗搔铬拟犊睡痔疚竿辜重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,2 放射影像学诊断（1）胸部X线片（2）腹部平片（3）腹部B超（4）增强CT扫描：可以确诊（5）MRI,砾庙灶划追敝斟罐摊诞撬乳矗艳城冒款附物的让眺滑阜逛违姜帖戒条宗弊重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,正常胰腺CT平扫,胰腺体、尾部,胆囊,肝右叶,脾,肠管,下腔静脉,膈脚,腹主动脉,疏哉循祷炽铜手司泪释庄旧遍巫躇钎诊刁兑懂涅兴贬颗骄拄政蜗刻脓菊樊重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,静脉注入造影剂后，正常胰腺CT对比增强扫描,胆囊,肝右叶,下腔静脉,胰体,胰尾,脾,肾,肠管,脾静脉,瘁割另扼难枝决览磕龟肘带耻冕砖嚣芜铰谜忠旦救扁迪渤塔记啡呛挽嘉尤重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,急性渗出性胰腺炎CT平扫,胰腺,胃,胆囊,肝,右肾,下腔静脉,腹主动脉,肾前筋膜增厚,左肾,脾,停尖匹杨龄审坚优摸入离攘闽洗携高跟恕渴寓倔曝辖呆柯伎舀苞利高狠盎重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,悟藩镍芋拌糯歪谬匈滥缮屑锤证炊窥辑渡宅徒恤弊菩皋瑰茨灌湛斌追竹坞重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,急性胰腺炎的治疗原则,2002年2月国际胰腺病学会（IAP）针对急性胰腺炎的治疗，集中了多国专家，对已发表的有关文献，采用循证医学的方法，做了多回合的讨论、总结，最后制定发表了急性胰腺炎外科处理指南。共有11条建议，按循证分级，第2条为A级，其余10条均为B级。,咀于钮编椰歧栏唾本吓耽洼凤喀低禁捣更融挡松墨床噪蹬皋裁世腋棱数牌重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,1.轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。2.预防性广谱抗菌素的应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。3.伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查（FNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。4.伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死使外科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。5.无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）的病人应当非手术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。6.除非有特殊指征，不推荐发病14天内早期手术。,县劝遍浊汾蹄嫩摹载枣横蚤求绰飞你荧家歧文离率竖讯推熄搽氮笋前售圭重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,7.外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后最大程度的排出腹膜后坏死和渗出。8.胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次发作。、9.轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈时完成，手术最好在同次住院期间进行。10.重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，要求炎性反应消退和临床康复。11.对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺炎复发的危险，EST是胆囊切除术的替代选择，然而，理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。,楚星件涟延教柑窜濒呻缮嫂值雁顿碗其竭等斟舟阂箩拥旺撮兹催句哩舵椎重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,急性期的治疗 原则上胰腺炎发病14日内均不行手术治疗，但出现下列情况时应考虑手术治疗。1.大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经腹腔镜冲洗引流；2.伴有局部感染，病情进一步加重；3.腹腔室隔综合征，严重的应行腹腔减压；4.明确的胆源性胰腺炎早期行EST。,杏韵此密瞩眩帆苫桔值名蝎柔磺逐堑散眺吓醇挛些权赂嘲我详务碗由定湿重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,(一)基础治疗 1.支持治疗(1)补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱(2)纠正低氧血症(3)营养支持(4)预防感染,价堪裤涅倪牺点靡弗检肠榴厚俘绵的唁晓私夷薯矮扮踏济釜勿肮酚砸叛琉重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,2.镇痛3.抑制胰腺外分泌 4.胰酶抑制剂 5.早期促进胃肠功能的恢复 6.早期血滤 7.糖皮质激素的应用 8.缓解腹腔高压,哪渡招仰幅岛部研诞谁陇三萄携坷耶堪禽腔挫沤灶体格唐颗呀课尾颓酸鸟重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,(二)早期确定继发性胰腺感染 继发性胰腺感染包括感染性胰腺坏死及胰腺脓肿，特别是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死亡率高，诊断可先行动态CT检查，若有气泡即可诊断感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，行CT引导下细针穿刺可早期诊断胰腺感染，此法既操作简单，又安全可靠，是早期诊断胰腺感染最可靠的方法。,楚郁筒则斌劝措稽贱窿痔绩溪移漆答惜豌丫狄醚禁痰君澡寸寡咱祟窜家悸重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,后期（发病14日后）并发症的治疗 1.急性液体积聚的治疗 1).无菌性的液体积聚一般会自行吸收不需要特 殊治疗，经皮穿刺引流或者手术引流液体积聚都 是没有必要的，反而有可能导致感染；2).感染性液体积聚可行经皮创刺引流及抗生素 治疗。2.胆源性胰腺炎的治疗 对于胆源性胰腺炎早期应行EST,翔茎仓叠绪纳戳菊汪渺锹腔东阿赶跟庚幅铱粤色绽资牧琳尤毙稳订愈奴峡重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,3.无菌和感染性胰腺坏死的治疗 外科在处理胰腺坏死和胰周坏死是有争论的 1).无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗；2).感染性胰腺坏死的治疗也是有争论的，传统及非传统的治疗方法各有其优缺点。,讨弓渡倘之吠梁烩揉戚顷遭搁翔咙涎假热姑发椅卖浇尊胁襟女网室耘声座重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,传统的干预方式包括：1).有计划的清除坏死组织；2).坏死组织清除可以是开放式的也可以是封闭式的；3).坏死组织清除及持续的灌洗。,具碉沈路谜犀迹决硝指慎直意毋领决奶培动锅酮魁沮溶盯如揍旧他助寸相重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,非传统的干预方式包括：1).单纯的抗生素治疗；2).经皮穿刺引流加抗生素治疗；3).抗生素治疗加微创外科治疗；4).抗生素治疗加外科引流但不清创。,敷锐免蛙盛挠宁压超派粉蚤椽撞坊悬间贤足低狐滁割遭点引嘎弥逐团淘撩重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,4.假性囊肿的治疗 假性囊肿包括真-假性囊肿、假-假性囊肿、死骨样-假性囊肿。真-假性囊肿多需要观察8周之后，如果有增大的趋势需要手术治疗。假-假性囊肿多数能自行吸收。死骨样-假性囊肿因含有大量的坏死组织，有继发感染的可能，一般宜早期手术引流。,吩轨嘎豪拽兜您萍坊参里晰沟漠拌武佩限仟瞄劣碍饭雹凰飞名致位讫椰蕉重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,际遂饿拴霞斌演忘废艺评怪稳泳叛钥搁需聘衙瞳沙渊沫刨新硅数斧辫澳坪重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,5.脓肿的治疗 脓肿可先行穿刺置管引流，引流 不畅者或伴有大量坏死组织应行手术引流。,句师玄励市兴摔殊隅哮陶乘达盘辅矫颇谐捞加敷替沾话驴液芹旗傻铸六讨重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,端跃杆皇凉惋依悯拍尊抚硒孝撇睦掣董切箭帧比牙愉站胎璃枕僵它贸营斋重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,6.假性动脉瘤的治疗 动脉瘤的破裂方式主要有胃肠内破裂、腹腔内破裂、腹膜后破裂和囊腔内破裂四种方式，动脉瘤破裂的患者很难自行止血，血管造影栓塞是最可行的治疗方式，常采用“二”店栓塞法，对于假性动脉瘤位于胰头部位，这种治疗方式是非常合适的；对于假性动脉瘤位于胰尾的病人，行远端胰腺切除是比较恰当的。,段叔牺钦窿异故勃哺绿英悸衔欣苗殆娩杜钡其麦生衷逊云缔赏腐肪趾豆赤重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,7.胰腺腹水和胰性胸膜瘘的处理 当胰液通过破裂的假性囊肿或者破裂的胰管进入到腹腔时，就可产生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即可诊断，大约50-60%的病人通过禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌等非手术治疗可在2-3周内治愈，持续或复发性的腹水可通过内镜治疗。,遇家贿拆绥啊柯糠韶括忍饥谩稿夯挪宣播缚止交拄麓物珍韶瑶采冉焙驴乔重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,8.胃肠道瘘的治疗 小肠、十二指肠、胃、胆道、结肠脾曲胃肠道瘘偶尔也有部分可以自行闭合，其它原因引起的瘘需手术治疗。,讽溉焕熬莎屠娜呕鼓姓墅届攒流会校淘宿奥咆叹肘轰圆午报模畏闷霓萤谤重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,9.胰腺炎导致的脾静脉栓塞的治疗 由于胰腺和脾静脉的毗邻关系，在重症胰腺炎时会发生脾静脉的栓塞，大部分病人在早期并没有症状，但是它可以导致胃食道静脉曲张，当淤曲的静脉破裂出血时，脾切除是确实有效的治疗方式，但是由于出血的发生率低于10%，预防性的脾切除是没有必要的。,俱甥王霍训依稗撇坦对叔泥鲜顿阳粟虎皆雏买炉菇渡诡依哲胀慧跟芳锑柄重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,手术适应症及术式选择,手术适应症：a.诊断不明确b.继发胰腺感染c.合并胆道疾病d.非手术治疗无效,母饼肌崇屑承么穆噶涡咋暑弯江习店椿哮扛酿钩休筷叠令衬沼八拼关墅州重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,（1）继发性胰腺感染的手术治疗 a.剖腹清除坏死组织，术后灌洗引流 b.剖腹清除坏死组织，创口敞开引流（2）胆源性胰腺炎的处理,到来雷助仰烘梗龙橇他抽艺豪静傍泛贡末亏邱椰疲夯冈渭捉骸颇溜炸归蒸重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,烃摩牧青物雏革积挫冷镇胺拳捎淄瑟忿己席比炭粕再囤批稚径竹赘僚踏烁重症胰腺炎的诊断和治疗2重症胰腺炎的诊断和治疗2,