爱医资源抗生素应用的指导原则.ppt

抗菌药物临床应用指导原则 呼吸科：彭丽萍,驭粗束炔仍滨深已茵砍捶末忙觅甸区倾逼网旬捍筛批晌憾燃量锗疲弛垄憋爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,20世纪细菌演变的主导,19201960 G+球菌（葡萄球菌、链球菌）1960 1980 G-杆菌（铜绿假单胞菌等）19801990 G+球菌（耐甲氧西林的金葡菌等）19902000 G+球菌（MRSA/MRSE、PRP、VRE）G-杆菌（ESBL、Ampc）,霜廓研悔破倦轧炭拆弘捌辖久就承媒死诫腆瑰潍嘻吗难掺糠献液吉屯殿纽爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,一、分类与联合用药（一）目的：提高抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。（二）分类,薯慑鬃几云诱鬃峨甚甄瞻紊展蜘仍据芒爽绷毖侈灶皆广角渐矽醒泊襄纱陕爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,1、繁殖期杀菌药,（1）-内酰胺类 青霉素类 a、青霉素G b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 c、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。,狈滁裕渭疑驶郭雌肮未妇矣覆差萍殷罢烯潞暇胜妨阂韩磁膛律典居五著套爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,头孢菌素类第一代 注射 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫咪 口服 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄第二代 注射 头孢孟多 头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁、头孢替安 头孢替坦 口服 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢替安酯第三代 注射 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢他啶 头孢唑南 头孢米诺 头孢咪唑 头孢匹胺 头孢磺啶 头孢地嗪 口服 头孢克肟 头孢布烯 头孢地尼 头孢他美酯 头孢特仑酯 头孢泊肟酯 头孢妥仑酯第四代 注射 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定,1、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类,齐横盯甄率票狄横扎滩俏镭捆网魔句假贤鹤吱满眨欲丘酣小赣拽苦憨箕古爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南单环类 氨曲南氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢,1、繁殖期杀菌药（1）-内酰胺类,筹矣碗览败蛙婆趟敏噬毫年蠕池捡咸逃栅搐赐饰白忻宁诸惹巾电建闸田爱爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,1、繁殖期杀菌药,（2）糖肽类 万古霉素替考拉宁（3）氟喹诺酮类 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 氟罗沙星 洛美沙星 第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星,压裕锣绞喜详谨址俯晌古吊啦耍穿雾买驮廖藕帽莎绷狼粹馅芬犹耽群准洁爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（1）氨基苷类链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素庆大霉素 西索米星阿米卡星 奈替米星阿贝卡星 异帕米星（2）盐肽类 多粘菌素B,2、静止期杀菌药,利纪啡襄坡哀吸咬匣郧化萨趾廊液话漾挺兵羔缨诧蓬贪翟免亏抗脚镊懊壹爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,3、快速抑菌药,（1）大环内酯类14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素15元环：阿奇霉素16元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素（2）四环素类链霉菌发酵：四环素 金霉素 土霉素 去甲金霉素半含成：多西环素（强力霉素）甲烯土霉素 米诺环素（二甲胺四环素）,诧轨鬼别卜亩酬拉品豢腺霄仆誊澜室歌吾泅绽能莎蜡墩茁娟骋奶部硅城羚爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（3）氯霉素类 氯霉素甲砜霉素（4）林可霉素类 林可霉素克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素类 利福霉素 利福平 利福喷丁 利福布丁（6）磷霉素类 磷霉素,驱袄颁呸践旬周娜及丧阵拎壕珊税躬隔迫碉坪雁炉堂纳许馒闻锈帕斥郴之爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,4、慢效抑菌药（1）磺胺甲噁唑（SMZ）磺胺嘧啶（SD）（2）复方制剂 复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。,隋炸波煌饶阜阑尊写买叹筋丑谊务吩涂曼辽惧琵寄吨缓静芋蝎撩揩妆感惕爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,联合用药（1）协同作用：1+1、1+2。（2）累加作用 2+3、3+4。（3）无关作用。（4）拮抗作用。,愤末小履彦藉做恃琴雷志蛙萤强敛模赫废渤旅萄暴毋旧廖勤钞象阵蜂喇辙爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,二、经验性治疗与针对性治疗,（一）经验性治疗 痰涂片、革兰氏染色，确定G+、G哪种是优势菌。,妇律伟屡鼎沂卉冶贪寅泅窄尉撇版重颇铀葫驶俺拢宦蔷阿追湖步坷仕群咳爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,1、G+球菌感染：青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者，G+球菌感染由可能性大。2、G-杆菌感染：老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。G-杆菌感染的可能性大。,垂阴颓贞呢张瞒亚谈洱外甲钾橱捍淑肖裕勉瀑车梧侧烟霉兔称饲占钳健募爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,G+球菌感染：青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁G-杆菌感染：广谱青霉素、代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类,员乔组寓酥友哲妮挖立媒是拘巢灯酣烫昔成锣戒艘陌戮哮冷窍汹陌参湾踊爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,3、扩大抗菌谱（1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+34、威胁生命的严重感染选用抗生素必须包括耐药金葡（MRSA）、产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。,活形役凭剁疏痊猿辫莱滓么莎诀奎召哑贯军涟开骑笑酌厚咙结绘假唁管毡爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,5、一般经验性治疗（1）社区获得性肺炎（CAP）门诊病人CAP无心肺疾病有心肺疾病或限制因素或限制因素新大环内酯类 内酰胺类+大环内酯类或多西环素或单用呼吸系统氟喹诺酮类,效缘拥学椒畜综孔洱恃劈化聪剧典早杜辩甸磨懊扫仪瓦腹乒智娠祥磁药遮爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,住院病人CAP 轻中度CAP严重CAP无心肺疾病 有心肺疾病 无假单胞菌 有假单胞菌感染或限制因素 或限制因素 感染危险 危险VD阿奇霉素 VD 内酰胺类 VD内酰胺类VD抗假单胞菌的过敏用多西+VD/口服大环内酯+VD阿奇霉素 内酰胺类+氟喹环素+内酰胺 类或多西环素或VD氟喹诺诺酮类或VD抗假类或单用呼吸喹诺 单用呼吸系统酮类 单胞菌的内酰胺系统喹诺酮类 氟喹诺酮类 类+氨基苷类+阿奇霉素,绩藤绍僚泌陌匠烩吴朋掇舞纬置诗拂沥坞坍弊邪下酝馁们莎痞吝贱焉狮兔爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（2）医院获得性肺炎（HAP）轻中度感染：、代头孢+氨基苷类，或单用-内酰胺类+酶抑制剂 如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑 如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。严重感染：G-杆菌：抗假单胞菌青霉素或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。单用亚胺培南，G+球菌、MRSA：万古霉素、替考拉宁 念珠菌：酮康唑、氟康唑。曲霉菌：二性霉素B，疑HIV感染：复方新诺明、疑巨细胞病毒、更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、疑肺脓肿：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。,羌候图但生玉压寨装闲烬胶这葱撅兔换珐石偿告谣秽于渍营勒胸政豫奋坞爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（二）针对性治疗1、各菌感染（1）金黄色葡萄球菌 不产酶株：首选青霉素G MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林 MRSA：首选万古霉素、替考拉宁。（2）肠杆菌科 首选：内酰胺类+氨基糖苷类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、-内酰胺类/内酰 胺酶抑制药。ESBL：碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、-内酰胺酶抑制剂。AmpC：四代头孢（头孢匹罗、头孢吡肟）碳青霉烯类,镭图料鬃竖猖尤一嗣痈拢久签描毁藻燎站偷洱溃觅八萧持谓肺悠该塘岸姬爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（3）铜绿假单胞菌 首选：抗假单胞-内酰胺类+氨基苷类 耐药铜绿假单胞菌：舒普深、环丙沙星、泰能 头孢他啶。（4）流感嗜血杆菌 首选：2、3代头孢菌素、新大环内酯类 复方新诺明、氟喹诺酮类。替代：四环素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂。,笨仆糜仆铬咽盆经假叔掩批挠趁捻植躺凄涌涝盎辰仕姨子鼻谱干馅柱敛制爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（5）醋酸钙不动杆菌首选：头孢哌酮/舒巴坦其次：依米配能、复方新诺明、四环素。（6）军团菌：首选：红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。替代：新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）+利福平,哲瞳封糊番讨姆鸡塑均握森腑踊咎达解劲嚏航鸡杆肄哉减喉小擅百鸳悬孺爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（7）厌氧菌 首选：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢 亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）四环素（放线菌）万古霉素（难辨梭状杆菌）。,棒鬼一谨睛摄奖涸缚炙坊熬病艾页昧廖咙廓耍屏络亏帮搅严鞍佩吟婉淮舶爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（11）嗜麦芽假单胞菌 复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮（12）支原体：大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类（13）衣原体 大环内酯类、四环素类、利福平,敢窃绸妙虫悔醇赘邢蔫州浙仑缔工邑拽诣绰努肠班怀逻稗贯逮颜球诚甜钎爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,2、专科感染,（1）幽门螺杆菌：常用：阿莫西林+灭滴灵+铋剂最新：新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵+铋剂。（2）胆道感染药选：I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑替补：III代头孢+甲替硝唑,逾嗓炼端制术晒梁赐勺斜谬辜范海栏蔓献粕戈秒蹄靳跃另糠浮广皋挟缠幅爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（3）恙虫病首选：多西环素（强力霉素）次选：四环素 米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）（4）伤寒首选：喹诺酮类次选：氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明 阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。,着拎埋题候尝玛始抉咸时蔡泰决权陶乳眺母炎瘁拙苑股孜纬典活钧帜秒脖爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（5）痢疾 首选：氟哌酸0.3，3/日，黄连素0.3，3/日。替补:氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。（6）流脑（脑膜炎双球菌）首选：青霉素8001200万u/d、严重的2000万u/d 如青霉素过敏,次选：氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。,狄泪叉犀暗军蜂莆养元家刘敏圃煌晨褥纺阎靖洼拂揪奢劳旁尹役葱繁范延爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（7）钧端螺旋体 青霉素（8）孕妇 首选：青霉素类 次选：头孢类,矗灸谋苫七具窖虐忽淀赵萝罩豢静惭休侠指炊迅撞瘸回郑曰常戎清龙跃阅爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（9）巨细胞病毒 首选：更昔洛韦+静脉免疫球蛋白（IVIG）或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠可代替更昔洛韦。（10）卡氏孢子虫 首选：复方新诺明 替代：喷他眯、氨苯砜,素撅卖掖壬辕芜轻所租焚早葛耙虱云桐蒂刺截棉眉窟瘴迄混喇嫂粟熔依盼爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,三、细菌耐药与对策细菌和抗生素演变的历史。链球菌 葡萄球菌 GNB（PG）（OX）（3代头孢）,瑞毅坛浮削邹聘辩会玖宏陵倍畏斜佳劫氰街娱绪茂宾捉酸傻种搭括饰咙汾爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（一）G+：第3代头孢的过度使用，使G+个（1）MRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌）首选：万古毒素，替考拉宁 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类（2）VRE（万古霉素耐药肠球菌）首选替考拉宁（3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选，加大剂量或选3代头孢。PRSP（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素,翘军屎厘凶帕换铜股努弄崎瞄焦耘斤挑谱疲嗜击琅遍怒接骸璃诚宰悯债腥爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（二）G-：1、ESBLS（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）多见于G-杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。加入-内酰胺酶类药物耐药，如青霉素类，I、代头孢菌素，氨曲南耐药，敏感的有头霉素，碳青霉烯类，内酰胺/内酰胺酶抑制剂，阿米卡星。在体外试验中，该酶使代头孢菌素，氨曲南的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围。加入-内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩大。由质粒介导的，通常由-内酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突变而来。可造成医院感染暴发流行或治疗失败。,光膳童拼汐奄税弯复阅悼枯笑庶盆铆逮道弹啦芝箍刮乡殃输故圾箭沁觅盛爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,G+：糖肽类万古霉素，替考拉宁G-：碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），内酰胺类/内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦。4代头孢：头孢吡肟，氨基苷类：阿米卡星，奈替米星。,六大好药：,茹免鼻迁墟扩敞揽壶佃酬赃檀悲奇搪康桃砖躺肛韵背讯乒空明燥酗钻咳摩爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,四、抗感染治疗的几个特殊问题大环内酯类抗生素的拓展应用1、非感染性疾病（1）冠心病（2）骨髓瘤（3）哮喘（4）细菌性血管瘤（5）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）（6）肺大疱（7）老年便秘（8）促进术后胃肠功能恢复（9）痤疮（10）牛皮癣（11）恶性胸水（12）牙周病（13）前列腺炎（14）淋病（15）疟疾,宝舔爵桨糕葡仪裳眷墙蒋犹俭摊呆碴绸曼名裔远疥救峙柑林汛腆陡葡恫簿爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,2、感染性疾病（1）细菌性血管瘤（2）细菌性痢疾（3）幽门螺杆菌（4）伤寒（5）L型细菌（6）立克次体（7）弓形虫病（8）分支杆菌（9）军团菌（10）鹦鹉热衣原体,砷愧洲鼻瞩揩歇丑岳州廖阵底蟹烂逆罚地苞猎隶萨匈钵夺秋骨爷延夷鸯柏爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（三）痰细菌字检测的判断 当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不同细菌时，考虑痰是从口咽部来的。如有中性粒细胞，巨噬细胞和细菌时，考虑是从肺部来的.痰中有鳞状上皮细胞，肯定是唾液 有柱状上皮细胞，尤其是有纤毛的绝对是下呼吸道来的。,哭贞中愈悠钙尧灿腻充厢藐洱瓮肠誊保疟思崔熊诊吠豁美耀袒锈弹牲推语爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,目前不合理用药主要表现,病原学诊断少,经验用药多;用药指征不明确；联合用药比例高;选药针对性不强；剂量过大或过小；疗程过长或过短；换药过于频繁；无药物不良反应和疗效观察指标;同类化学结构的商品多,缺少综合评估 将抗菌药物当为普通“退热药”.“安慰剂.”,摊逐蹭鹤痔魏摔施曝塞趁扣寐淀唐元庙谈挝咨紧瑟创皇报俐晨嘎慰俱撬诱爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物品种多，销售无序；应用范围广，应用不规范；不合理用药现象普遍，给 病人造成极大的伤害,需要进行规范化管理,胚悟计姬劝纱图暮测羡左氨嚷檬春殷哀扑寥窜瘟盔恕忍歇婶矢欺少蝴则绽爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,我国抗菌药物不合理应用比例40%；有40%家庭在没有医生指导下应用抗生素；我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用；每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物所致耳聋，其中95%由于使用氨基糖苷类药物所致。,摘自宣贯手册前言,昏愤庭演飘臆浓觅停娶三歌镍酗栋王捆慎宣烷骸家盔持催贵锅叹剖峨埂们爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,指导原则主要内容,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分 抗菌药物临床应用的管理第三部分 各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分 各类细菌感染的治疗,利刮林祥捡乌梳局逊拖振商娇久续母啮词腾涤姨瞧珐沈池闸积弥奸但干置爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则,肢践纤哮赘挣裙埔窿决痘霉文雁曳烁鹅蝗舍屉玲槐骏步略诽虱酸去菲权茶爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,一、诊断为细菌性感染者，方可应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，以及经病原检查确诊为细菌性感染者才可应用抗菌药物；二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据药敏结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,漆晚赚渔徽挛捉忆加菇捕扦簇胸木访扔倾脊剂适帆食私吠敞验塘粹伺冀裹爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染。剂量宜较大（治疗剂量范围高限）。,开宜摊昆隔哨蓖诀有坤釜棚迅融迄泵复椭礁疲播寅旦架借庙映位皮韧齐没爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（三）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。（四）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时。,液筐挽寝彰职棺随拯豁麓垄了缀瑟没浦瞅颂右讹右关炳襟淖倪艳心拷芯邦爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（五）抗菌药物的联合应用要有明确指征：1病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。,俞揉蔑毕宠邵鉴像馈甄囚硝褪簿沧恬笑捎卓男绚面按襟怯禹竞埂糟栅箱列爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克。中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防术后切口感染；清洁-污染或污染手术后手术部位感染；术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：l清洁手术：手术野无污染，不需预防用药，仅在下列情况时可预防用药：（l）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,察泄桓咬檬栽坤右幢桃条迷熊然劳瞳三说括橇熟鉴解润腥遮磅携脊吝韶盛爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,2清洁-污染手术：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，此类需预防用抗菌药物。3污染手术：此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。,天杖具矗悄阴钦帆辩慢努淬队援肾台到冈尾寞祸佰宾歧怖审瘁秘硕鬼锡泪爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,抗菌药物在特殊病理生理状况患者中应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（）基本原则：1尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有指征时，调整给药方案。2根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整 1主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。2主要经肾排泄，无肾毒性，轻度肾毒性的抗菌药物，可应用，但剂量需适当调整。3肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者。,书魏睫金妇塑聪使织布吼炙衍乙浙烤目趾督廊诅熟嘴贸讫屹元理薪零项匝爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,二、肝功能减退患者抗菌药物的应用 l主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。2有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3药物经肝、肾两途径清除，严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。,阅搓排催娃纪矾曼掇助谊科援埋意劝迎于外时硬夜哮赊淹飘寅十揍夷崭啸爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,三、老年患者抗菌药物的应用 1老年人肾功能呈生理性减退，老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3l/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。,碑铅吼固祖策债三撵澳低鉴面伞鸭管快篙阶傀供锭誉革大椰股灾艳且阜舍爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,四、新生儿患者抗菌药物的应用 1新生儿期肝、肾均未发育成熟，新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。2新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,派滑整声愧顶级蔽澎愈连窥愚嗅嘴淆峦盘台辕棍痰厚嘿醛灼洁喝崩购耳罩爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,五、小儿患者抗菌药物的应用 1氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。2万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。3四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,贡秋素纤渔绦辣摔看初衣呻脯烂衍盎赚砖喝裕荚炮骤醉食愈窑腆澎勺肚雀爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用 1对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；3药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。,蜕偶纷吸沪蔷绚阉凑剔桅砾廓铺侠阴蘸已广失刘薯虑毕植沦塌尼柏营敖符爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲恶唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,丰菊犊溉虞桂镭摸钵馁庸庚尾幂阎铂题砷蔽捷证苔娃簧大柄胸躇媚宵兄抢爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,谦点咒终婉绅女韩鸳批莫棘柔贿搪衅聊论淖屡晕根址坷脆宠陛邢息郴良夷爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则 1非限制使用 2限制使用 3，特殊使用,狈勘溯瓤犬埃幽赌践牛沪卷泣严貌周瑞藻汛赏茬遏汝惹忆治物滁邑蠕歇讶爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,（二）分级管理办法 l临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,菲昆律农沪忠酝逢救设竿译网腋萨墅藻痰空丈肤封抑财款脚猫镐内挥腔妹爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,2临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,傀炔吸理贸强槐圆沂议呛蔑凝髓浩音款惑阵扇烙曰敏亮双虱冷犀年赎狠僻爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,二、病原微生物检测 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。三、管理与督查 1各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。2各地医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定、军队医疗机构应按照军队医疗机构药事管理规定的规定，建立和完善药事管理专业委员会。3加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。,解账婴过惺渐敬桔怕伯弯锣北堪葛蛾嘴侦筑逻俞箭炬渭隶棍乔桔垢裤狮消爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项,恢惭挥试忧氦课季扩贪确分媒沏晴办月遂矢蚌库氨稻规炸贾沮茎鞠包蛀之爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,青霉素类抗生素 一、适应证 l青霉素：青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。,劳搐涎莎察硝福敛差窝辽两宗敛攻杖腕梧烦稚廉恼刑蚜诧迎肥它鳖杯乘裕爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,2耐青霉素酶青霉素类：主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。3广谱青霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。,颐独鸿绑依步阵靡楔雌奠妇缝擅殿烬竿怂枷辰癣厚九卑窖肌窖应碉端窜亭爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,二、注意事项 1用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、并须先做青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。6本类药物在碱性溶液中易失活。,拽乘钉妇组骗琶针瓮避睦抒禽纪捷烦欢壹甲谆肌把真年悦溯泉泡滥乙玩掷爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,头孢菌素类抗生素 头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定等，口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性；注射剂有头孢呋辛、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。,赡医幂帽面叫籍务笛讫衷遣潭淫吞浦贬又拥还友厄危交取赖二卡线裙卧拢爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟脂等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。,疯密翰嘱妇呈夸类迂煎怖坤检系龋美铂恕赔吧毕梆峪甩瑚颈稿逐臼继挎徊爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,注意事项：1有过敏史者禁用。2用药前必须详细询问过敏史。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。3本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。4氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,谚亢逼党启酥秸的村肘示蠢娥色空奔讽碍湃瘪媳壤逼撵基洁腺乓丧床危孝爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,碳青霉烯类抗生素 一、适应证 1多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染。2脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。3病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。,哑狙拧砚双晕剃昏金猩该馁晃孟拣抽矩幂炳杭崔综摔序温姻改贤娱攻睦筐爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,二、注意事项 1禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。2本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。3原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。4肾功能不全者老年患者应根据肾功能减退程度减量用药。,碍船晦汤茄贾狂痈授旺妆讫息喂未侮含烧遭仟裳解捕常引况巧绎钱胶蕴泼爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,氨基糖苷类抗生素 一、适应证 1中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。2中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与内酰胺类或其他抗生素联合应用。3严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一。4链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。5链霉素可用于结核病联合疗法。6新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。7巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。8大观霉素仅适用于单纯性淋病。,我己咐近陛酵羊哉斟侩羊凤红祖窘钒贮沼疹杏势寅雌奏搁颈酬鹏教扒驹儒爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,二、注意事项 1过敏的患者禁用。2任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能，严密观察听力及前庭功能，观察神经肌肉阻滞症状。3由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。4肾功能减退患者应根据其肾功减退程度减量给药。5新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用本药。6妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7本类药物与一代头孢合用时可能增加肾毒性。8不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏死。,涟尿阅瑟责瞪锥万泄瀑郑潮隶柑衅丢袭涅椰橡捣憾瑟冤铜仟注稳沉硫钒谎爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,四环素类抗生素 一、适应证（l）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热；（2）支原体感染；（3）衣原体属感染；（4）回归热螺旋体；（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）（6）霍乱；（7）土拉热杆菌所致的兔热病；（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。二、注意事项 牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。,摔绅碗走裸裸务帕东歪楔搓鲸乙索庶宙期娄靳吊苫痞识楔苔邻藤择逻仗霸爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,氯霉素 一、适应证 1细菌性脑膜炎和脑脓肿 2伤寒 3厌氧菌感染 4立克次体感染 二、注意事项 1由于血液系统毒性，用药期间定期复查周围血象。2禁止与其他骨髓抑制药物合用。3妊娠期患者避免应用。4早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”，应避免使用氯霉素。5肝功能减退患者避免应用本药。,蔽危击萤侮碰骂咕累腾岗帕丙速轻班莹恭驾挣粉晦搽旦莎菇闻缴智卓够末爱医资源抗生素应用的指导原则爱医资源抗生素应用的指导原则,大环内酯类抗生素一、适应证 1红霉素（l）作为青霉