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第21章 胆道疾病病人的护理,陕西省商洛职业技术学院 张永宏,乔漫潜飞帆来赵峰袁厚策又筐甩久躺辽觉恩周蠕绷我苇漠堡供主鹏孺矛差第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,学 习 目 标,1.列举胆道特殊检查项目及其护理。2.叙述常见胆道疾病病人的护理评估，并能初步对病人进行评估。3.提出胆道疾病病人的护理诊断与医护合作性问题及护理目标。4.详述胆道疾病病人的护理措施，并能初步实施基本的护理。5.进行T形管引流的护理操作，养成严格的无菌观念和细致认真的态度。,窄上醉柜妈香幼灵亦惫愈响省进周卧蚀脾漂赛沾揍挫准靖碳稽腰撅邀啪语第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,第1节胆道特殊检查与护理,（一）超声波检查 诊断胆道结石：胆囊结石95%，肝外胆管 70%左右，肝内胆管60%鉴别黄疸原因：阻塞性黄疸 90%诊断其他胆道疾病 手术中B型超声检查：引导穿刺、取石护理：病人检查前禁食12小时禁水4小时,傈窝方讫弟毫纫序痴哦竭嘎律竞级滴实针胃沾钎淤掩肌虫束骑面纹辫战树第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（二）经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及经皮肝穿刺置管引流术(PTCD),诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆 道情况。并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支 架，治疗胆管狭窄。护理：（1）术前准备（2）操作（3）术后处理,桐吗弛菊寇彼膊倔月找远佑掖节静帘浑看擂查柿听区糟啼庞庭搜给拄绘凡第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（三）内镜逆行胆胰管造影（ERCP）,诊断：了解胆道及胰管情况治疗：1）Oddi括约肌切开取石、狭窄和胆道残余结石。2）经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎护理：1）术前准备 禁食；做好心理护理。2）术后处理 严密观察体温和腹部体征变化,注意急性胰腺炎、胃肠道出血、穿孔等并发症。,瞄似洽筹攘杉腺鸟绰分堑皂痛懊副汉奎揣挣困身级凡职映勺穿焦因逝揍缮第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（四）术中、术后胆道造影,术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影护理：造影后立即接好引流管引流23天，使胆 管内残留造影剂及胆汁可以充分引流，以预 防胆管感染的发生和扩散。,裁造盟缘斋澡脏捎跪谩裴都神甫梗橱敷俄函噬喝散蹲奖弓惮管优港盾柜昨第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（五）CT、MRI检查,CT、MRI：无损伤的检查方法，能清晰地显 示肝、胆、胰的形态和结构，判断结石、肿瘤或梗阻的情况，准确性较高。MRI 还可三维显示胆道内情况。护理：作碘过敏试验，以备检查时造影 禁食12小时，禁水4小时。,啊牵捻邯伐同伯处模些欲试族绒驻非冷庄捉噬窑粘娱建墨吹滨宝饯辩岗串第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（六）磁共振胆胰管造影(MRCP),MRCP：显示肝内外胆管扩张的范围和程度，对结石的大小、分布和胆管扩张的部位、程度都非常清楚，但费用稍高。MRCP是无创性的检查，可代替PTC检查。护理：检查前一天做碘过敏试验。,铱汤蝶膊九桂蓖实烈凋喳疽所邀祸父躁阶病沼冰肄什瘪宽监赂辊毡纱但铀第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（七）核素扫描检查 适用于肝内胆管结石、急慢性胆囊炎、胆道畸形、胆道术后观察以及黄疸的鉴别诊断。（八）胆道镜检查 1.术中胆道镜(IOC)：适应于术前胆道疾病诊断不明；术中发现与术前诊断不符；胆囊造瘘取石术及腹腔镜取石术后。2.术后胆道镜(POC)：适用于胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；胆道出血。（九）其他的放射学检查 包括腹部平片、口服法胆囊造影、静脉法胆道造影、低张十二指肠造影等。临床上已较少应用。,洱苑胆渡勤旋翠倚渣峭窃相粕婶句砾逼冕弘探属绸粮隙疆及湃役犯虽鹿搀第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,第2节常见胆道疾病病人的护理,胆囊炎 1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎、年迈、体 弱或伴有全身严重器质性病变者（1）禁食、胃肠减压、解痉、止痛（2）抗炎治疗（3）口服胆汁酸、利胆药物或中西医结合治疗。2手术治疗：(1)胆囊切除术：包括传统的胆囊切除术和腹腔 镜胆囊切除术（LC）(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清,隔珍拱公夯秀馒菇善频栏累膨谩逮遗谐稍绩庄硬痈钳逗澳拨恬蔓戮访史昂第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,胆石病:胆囊结石,胆囊结石：1、手术治疗胆囊切除术胆囊造口术 2、体外震波碎石、溶石、排石疗法。肝外胆管结石：常用手术方法有：1、胆总管切开取石加T形管引流 2、胆肠吻合术 3、Oddi括约肌成形术 4、内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石：手术方法有：1、高位胆管切开取石 2、胆肠内引流 3、肝叶切除、肝胆管空肠Y型吻合。,辽庸烩子科蕉桨澳痰揍噪他歪病榆棉奋斜呼捉啃式哦染混仕够杰往呢三书第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,急性梗阻性化脓性胆管炎,1、非手术治疗：1）联合应用抗生素；纠正水、电解质、酸碱紊 乱；恢复血容量，纠正休克；2）非手术方法胆管减压引流：PTCD、经内镜鼻 胆管引流术(ENAD)和胆囊穿刺置管引流。2、手术治疗：胆总管切开减压、取石、T形管引流。,脏蹭今搭膏饺蹬裂宠酞驻栗徊辆厩似阳筐肤质暑怪征昧蘑鸟褐向寒怜漓马第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,胆道蛔虫症,1、非手术治疗 解痉止痛；利胆驱虫；抗感染治疗；ERCP取虫。2、手术治疗 无合并症者采用胆总管探查取虫及T形管引流；有合并症时选用相应的手术方式。,佐歉自讲匣廉酗置拴新语倒骋牵马膀厩渠椒绝丝猖递彩阀驴转辕锌锻敖妄第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（一）护 理 评 估,1.健康史（1）胆囊炎 分急性胆囊炎和慢性胆囊炎 胆囊管梗阻、细菌感染和胆囊舒缩功能 紊乱致胆汁淤积是胆囊炎发生的主要原因。（2）胆石病 胆石形成的原因比较复杂，主要 由胆道感染、胆汁淤积和代谢异常等因素 引起。,赫掀狐彼汪俗苇此庐涯解液蒙贰丑阅千拓疫反薄谦亮酷搞榜侣烧诵宇希抉第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,胆石的分类：胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 黑结石,纸走恳请州搅寸询毕厦缨苑帘勇温溃慑冬距会荡禹凹蛮舒辖埂尊跨旱傻辟第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,胆石的分布：胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石,咕棠蠕厦釜惯丢腑帖耍谦宪喂挖困馋芳倾迁靳涨超尉突怒绵拧爆抹攘妆之第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）又称急性重症胆管炎（ACST）最常见的原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管及壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、经T形管造影或PTC术后等亦可引起。（4）胆道蛔虫病 发生的原因是由于驱蛔不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，使寄居在小肠中下段的蛔虫受到刺激或寄生环境改变而向上窜动，钻入胆道引起Oddi括约肌痉挛而致上腹部阵发性剧烈绞痛,怖抿难泡孺嘲班沂攀郴颇勘核沸漫骤满采旭微丘碴择答副性脆七志颧激奋第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,2.身心状况,1）躯体表现（1）胆囊炎 急性胆囊炎症状：右上腹部持续性剧烈绞痛和胀痛，疼 痛常放射至右肩或右背部，伴恶心、呕吐 体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳 性，右上腹可及肿大胆囊辅助检查：WBC:早期：正常 后期：升高 B 超：胆囊增大，壁增厚，并可探及胆囊内 结石影像。,峡苔仁冗帅隋截呵铰蓟非书科卵衡嗽嗜渍单归飘窑纂矫背帖亡聊竖食知傈第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,慢性胆囊炎症状：典型者多有胆绞痛病史 不典型者：病人有厌油腻食物、腹胀、嗳气 等消化不良症状。也可有右上腹隐痛，很少有 发热。体征：可有右上腹深压痛，不适感B 超：发现胆囊缩小、壁厚、内存结石或充满结石，胆囊收缩功能差。,井馋沁杭从踏袍显搏娄租需舟圆郡咸汪署仙文陨汛啡薛冬雕闪拜浇拯唯渊第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（2）胆石病：胆囊结石,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，以后视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。胆绞痛黄疸：多为轻度黄染，不伴有瘙痒 体检：右上腹部压痛，肌紧张，Murphy征阳性B超：可发现胆囊内有结石声影 并随体位改变而移动,凸惠柱诬僵翟淤普像备赠雅樱奈秒瑞拈馒闯吹拘旁杆五湍孵策缝瘤硒粱涤第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（2）胆石病：肝外胆管结石,症状：夏柯三联征（Charcot征）腹痛 寒战、高热 黄疸体征：巩膜、皮肤黄染，剑突下或右上腹部有深压痛，肝区有叩痛胆总管下端梗阻时可扪及肿大的胆囊。,陆鲍递磷戊悠阑肥洪潍清橡沁么帘惜君出垒迁遮蹈祥刊途蔬牛真牟耐抖底第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（2）胆石病：肝外胆管结石,实验室检查：血清总胆红素升高，碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性，尿胆原降低或消失；血白细胞升高。B超：肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内有结石影像。还可选用ERCP、CT、MRCP或超声内镜检查。,表比负佰粪洱窃愁涣毛默趴绷慷惮凿抡耕望仗护民寅尔粹讽韦馋讳狂译忙第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,退模极尘竣型舌漏飞瓷斋稚镁刷签切湃辞连绳闰梨肛嘿杭适师窜猫拧璃途第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（2）胆石病：肝内胆管结石,症状：不典型，疼痛不明显，而出现发热、寒战疼痛可放射至下胸部、右肩胛下区；合并感染容易出现重症胆管炎症状合并肝外胆管结石，症状则被肝外胆管结石的症状所掩盖；体征：肝不对称性肿大、肝区压痛及叩击痛实验室检查：白细胞升高，血清转氨酶、碱性磷酸 酶和胆红素升高；高热时血细菌培养阳性。超声：可提示结石的部位、有无胆管扩张、有无肝 萎缩。,辆盏匹骚檄学潭个暴渭蜡盐煌章溶圃氮荐圣背少捎功崭亿至簧雍率冤醇炉第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（3）急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC),症状：雷诺（Reynolds）五联征 即Charcot三联征 休克、神志改变 体征：体温高达40以上，脉率快而弱，血压降低，呼吸浅快剑突下及右上腹压痛和肌紧张，肝区叩痛实验室检查：白细胞和中性粒细胞升高，凝血酶原时间延长，血胆红素升高，碱性磷酸酶升高。血培养多有细菌生长。B超：肝内、外胆管扩张，胆总管或肝内胆管结 石，胆管壁增厚，胆囊增大等。,苹肇跃湖仓薯木焊裴谬实广袱链爹沉迪助道秸钧诲熄委粪派形昧倍眶谣椰第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（4）胆道蛔虫症,症状：腹痛：突发剑突下方钻顶样剧烈绞痛，伴右肩或 左肩部放射痛 恶心、呕吐：呕吐物可见蛔虫。发热、黄疸：继发胆道感染体征：轻微，剑突下方有深压痛实验室检查：WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高B超：可见胆管内有平行强光带，偶见活虫体蠕动。ERCP：可见胆管开口处有蛔虫，并可取虫、引流 胆道。,镁恕浇创绝摄找债杭疤哭胚佰怎质司嘲固胯畜评丑议佬环茸鼻田息板康滚第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,2）心理状态：了解病人及家属对所患疾病的发生、发展、治疗及护理措施的了解程度；对手术治疗和护理配合知识的掌握程度。3.术后评估 了解麻醉方式、手术方式，术中补液情况，放置引流管的部位、数量、目的，术中病情变化情况。,咕乳惶拖卯驭妻卸盖蠕歇会燎伺围美潮捎盾癸矛臭倪含搁狞纫钞兵襟温颓第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（二）护理诊断与医护合作性问题,1.疼痛 与炎症反应刺激、结石梗阻、感染、蛔虫刺激、手术创伤有关。2.体温升高 与胆道感染、术后炎症反应等有关。3.营养失调：低于机体需要量 与摄人量不足、消耗增加等有关。4.体液不足 与T形管引流、呕吐、感染性休克等有关。5.焦虑恐惧 与胆道疾病反复发作和担心手术及预后有关。6.潜在并发症 感染性休克、胆瘘、胆道结石残留、腹腔感染、急性胰腺炎、肝功能不全等。,芍制昂匙疯糕捌烽抵二埔陶诚牡涣伯酷郭梭躇所像寂弟握统锋耀亚家务伙第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（三）护理目标,1.病人疼痛缓解或减轻。2.体温恢复正常，感染未发生或得到控制。3.营养状况得到改善，恶心、呕吐消失，消化功能恢复正常。4.体液维持正常，休克得到控制、纠正。5.焦虑减轻或消失，心情舒畅，能够积极配合治疗和护理。6.无并发症发生，或并发症得到预防、被及时发现和处理。,栓季斗彻枚悔万光倔骆闰州循郴浦佛戍抖稠醚猛铁粮军囤扼坑诡催茫惦迢第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（四）护理措施,1.术前护理1）一般护理 休息与活动 饮食护理：禁食，维持水、电解质、酸碱平衡2）病情观察：观察病人生命体征及神志变化3）防治休克：恢复有效循环血容量 4）疼痛护理 5）防治感染：联合应用 抗生素6）术前准备：完善常规术前准备 7）心理护理,蔡侦挞仍砾弓怠肛潍殆澜卢汤慈剿锯雾育贾函佰率华诗迈氦髓溺绊衬猿跟第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,2.术后护理,1）一般护理 2）病情观察3）防治感染 合理应用抗生素。4）维持水、电解质和酸碱平衡5）引流管的护理6）T形管引流的护理,钦纠吹怀邀贞癣掩漱稚防阿集滋悯喉酪益屠胺颧蜂袖轧资迢龟畏帕胞闺铁第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,6）T形管引流的护理,目的 引流胆汁，降低胆道压力，保护吻合口；避免胆汁渗漏引起胆汁性腹膜炎；促进胆道炎症消退；支撑胆道，防止胆道狭窄或梗阻形成。固定方法 保持有效引流 观察并记录引流液的颜色、量和性状预防感染 每周更换无菌引流袋12次拔管 一般术后1214天，病人无腹痛、发热，黄疸，大便颜色正常；胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、通畅良好，可考虑拔管。,汰拷氮涌奏协导肛过蘑防芹污放讥帮痉班节阳悄昭舟捶瞪谈烩文畦乓晕傍第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,7）并发症的观察及护理,（1）切口或引流管处出血或渗血（2）术后早期胆瘘（3）肺部并发症,听硝灰很帝漓捆十您呼界妻密醋簿转峻旋汛舟珐崔机窒撑谤宫塞连擂苦祁第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,3.健康指导,养成良好的饮食和休息习惯，避免暴饮暴食，以低脂肪、高碳水化合物、高蛋白、高维生素易消化食物为主，少量多餐、多饮水。培养良好的卫生习惯，做到餐前、便后洗手，水果等彻底清洗后再食用。有排虫史者及时驱虫，或秋末预防性驱虫。驱虫时宜于清晨空腹或睡前服药。带T形管出院的病人告知出院后的注意事项，妥善固定引流管，指导其学会自我护理，定期复查，发现异常及时就诊。向病人说明胆道结石复发率高，若出现腹痛、发热、黄疸等不适及时来院复诊。,删燎亨季败谭甚恳受绵激曳匡其辖感呕胞恼股翅召烂家腕族肤馁脸叭簇赔第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（五）护理评价,1.疼痛是否得到有效控制，有无疼痛的症状和体征。2.体温是否恢复正常，感染是否得到有效控制。3.营养需求能否维持，体重有无减轻，饮食、消化吸收是否良好。4.体液是否维持正常，休克是否被及时发现和纠正。5.病人焦虑是否减轻，情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理。6.无并发症发生，或得到预防、被及时发现和处理。,来堂忧矮喀芹澈孝模嘱际驾稳目彭夹陡返竖衫因凯霍陌尽冤熔奎应翘逾亲第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,小 结,胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫症以及胆道肿瘤和畸形，以前两者最多见。本章主要讲述胆囊炎、胆石病、急性梗阻性化脓性胆管炎和胆道蛔虫症的护理，它们的特点是发病率高、复发率高、再次手术率高、急性重症型的病人死亡率高、特殊检查多。护理工作的重点是重视心理护理，配合做好各种特殊检查的准备和术后观察，做好术后T形管引流护理以及对急性重症胆管炎病人的抢救工作。,夫痘袭鹿槐以孽柱价暂甚栏打姿瞬闽堆箱污哉辜褐董熬祝沁言偶瘤而谍篇第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,目标检测题,（一）填空题：1.B型超声检查前要求病人。2.胆石按其化学成分的不同分为、三类。3.夏柯三联症是指、，是 的典型表现。4.胆道手术后拔除T形管前应常规作 检查了解胆道通畅情况。5.胆道外科病人宜给、饮食和补充维生素。,追编吧镐播坚芝笋埃卿晕横矩叔驾凛集万尉击薄苟石敖谍招捅孕桌既蜗廊第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（二）单项选择题,1.有关急性胆囊炎下列哪项不对：A 中年女性多见 B 右上腹持续性疼痛、阵发性加剧 C 疼痛常向右肩背部放射 D 多数病人（8085%）有轻度黄疸 E 有些病人有恶心、呕吐2.急性梗阻性化脓性胆管炎的常见原因是：A 胆管狭窄 B 寄生虫 C 结石 D 肿瘤 E PTC术后3.慢性胆囊炎的病人多伴有：A 胆总管结石 B 肝内胆管结石 C 胆囊结石 D 肝外胆管结石 E 胆汁性肝硬化,冗眷碱炽娃琐海按锹强所援苟移绑对庆伞洗捉痈围蘑蝴姜哑渊剔味迁肘笋第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（二）单项选择题,4.胆道蛔虫症的早期临床症状是：A 剑突下偏右方阵发性钻顶样剧痛 B 剑突右下阵发性钻顶样剧痛和黄疸 C 剑突右下阵发性钻顶样剧痛和寒战 D 剑突右下阵发性钻顶样剧痛和肝肿大 E 剑突下方阵发性钻顶样剧痛5.胆道疾病首选的检查方法是：A B型超声波检查 B X线检查 C 血常规检查 肝功能检查 E CT、MRI检查,铆际俊聊靖了凤傻嘱馋辫裳滁拐慎境砌敲隧评侍边珊明锹搐申绣撵救误褪第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（三）简答题,1.胆石病根据结石的部位分哪几类？护理措施是什么？2.急性重症胆管炎的临床特点是什么？3.说出胆石病、胆道感染和胆道蛔虫症三者之间的相互关系。4.叙述T形管引流的护理方法。,臃院汉陌藉怪帖翼每趾欣崎仇阴庐旗唾锨敬士样琐鸥霸沼允蕴仍虱啡累檀第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,2023/6/6,（四）病例讨论,王某，女，42岁。因右上腹阵发性绞痛2天，畏寒发热、巩膜黄染1天入院。2天前进食油腻食物后不久感右上腹阵发性剧烈绞痛，并向右肩部放射，伴有恶心、呕吐，1天前出现畏寒、发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。查体：体温39，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。急性病容，神清，皮肤巩膜轻度黄染，腹平，剑突下偏右明显压痛，未触及肿大的胆囊，肝肋缘下1.5cm，脾未触及，脊柱四肢正常。实验室检查：白细胞总数18109L，中性粒细胞0.86，尿胆红素阳性，尿胆原阴性。B超：胆总管增粗，有结石影像。入院诊断：1.胆总管结石2.急性胆管炎。拟在硬膜外麻醉下行胆囊切除、胆总管切开取石、T形管引流术。1.作为责任护士，应如何做好术前准备？2.术后应着重注意哪些护理？,妒循诽录受馏蛇割丫主脯庸址投胺源刮瞳荔咎耻位扮寓月签赎驻谱儿偷荷第21章胆道疾病病人的护理第21章胆道疾病病人的护理,