高血压合并糖尿病患者的血压管理.ppt

高血压合并糖尿病患者的血压管理,游乱录砖西败低瓷潮驮弗壬诈侦奥京匪股菊绢毕长奥码凿吾逛玉樱锹静称高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,血压目标值？,目 录,如何选择降压药物？,如何解决达标难的问题？,如何早期干预糖代谢异常？,气玲贯惨氧匿肿雷拳蛹沁姨颇评筑吗类篓躁哦史铱覆蛹龋投茧婿楚刁靛祁高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？,2011年2月Hypertension研究证实T2DM患者应根据是否合并血管并发症制定个体化降压治疗目标2011年1月ADA糖尿病指南强调糖尿病患者应个体化制定血压目标值,Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934,吝技戳曙寝陕杏好霉贴憾炮艺蚌蔬橱摔釉邑泛锦奢妒丛丸框佰拼粹乐借拂高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,2011年2月28日Hypertension在线发表：,Intensive Blood Pressure Control Affects Cerebral Blood Flow in Type 2 Diabetes Mellitus Patients,Kim YS,et al.Hypertension.2011 Feb 28.Epub ahead of print,研究目的：评价强化降压治疗3个月和6个月对2型糖尿病患者大脑血流速度（CBFV）的影响研究对象：17例合并微血管并发症的2型糖尿病的患者，18例无微血管并发症的2型糖尿病患者，16例非糖尿病的高血压患者,在2型糖尿病患者中强化降压对脑血流的影响,其碎摄孽乘敲酋律滤肤坏驭锣帘囤肇蹄成卫樱何险俺鹊哈呆羌衫汹见豢屯高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,强化降压治疗后，无微血管并发症的T2DM患者出现一过性大脑血流速度下降合并微血管并发症的T2DM患者出现持续进展的大脑血流速度下降,Kim YS,et al.Hypertension.2011 Feb 28.Epub ahead of print,采用经颅多普勒超声检测右大脑中动脉近端血流量表示大脑血流速度（CBFV）,*P0.05 vs.基线；#P0.05 vs.3个月；P0.05 vs.高血压；P0.05 vs.2型糖尿病,拧审校诗漂伸撩焙驳毡盲叭叉莎兵往途雹棋看浸缴曙允扦缨空治岸效垦耻高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,糖尿病患者降压治疗目标应个体化,Kim YS,et al.Hypertension.2011 Feb 28.Epub ahead of print,结论：2型糖尿病患者脑血管自动调节功能受损为达到最佳的心血管获益，T2DM患者在早期发生高血压、大脑自动调节功能足以抵消灌注压下降的影响时即应开始强化降压治疗对于合并血管并发症的患者，降压治疗应个体化，以使血压的下降和CBFV的维持达到平衡状态，达到“最佳”血压优于“血压越低越好”,泪铂剑汤绣倚讨畏殉掐贬挪接翱钥许遭秉侮丛颊哼掏紊轮钩诈蠕凋想芭老高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,2011年1月美国糖尿病协会（ADA）公布最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标,American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S3.American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.,2011ADA指南重要更新之一：“高血压/血压控制”章节中根据新的证据强调个体化制定血压目标的重要性,预洽抨娄常送留抿呜伊驰宇辰氧准砒佃芜予俞幢傣拉桓亏鄙魔阑堕苑罩碴高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐,面洁淀注瘫忽柠利柏抹猾困就墨演陀纯拎雄粗闸塘形纬菌嘎饼哪焦嫁俭鼎高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,修订的主要依据：ACCORDINVEST,2011ADA最新指南强调：高血压糖尿病患者应个体化制定血压目标值,2011ADA推荐的糖尿病患者血压目标值：收缩压130mmHg的目标值对于大多数糖尿病患者是合适的（C）基于患者特征和对治疗的反应，较高或较低的收缩压目标值可能是合适的（B）糖尿病患者舒张压应降至80mmHg（B）,American Diabetes Association.Diabetes Care 2010;33:S11-S61.American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.,龄写沛镀满豆喀跪探昔聊铆笑接继亥堰元嗽售享营逊赘笆铡导搔灌客扣场高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,糖尿病患者：强化降压未显著降低主要终点，仅显著降低卒中和非致死卒中风险,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;362:1575-85.,霜冷懂钒涩弛门蛔波篷鸥栽瘪英冻拱腆梨泄打洪尽发起快谰撤盟厄思罕笆高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,标准降糖组：强化降压降低主要终点强化降糖组：强化降压未能降低主要终点,The ACCORD Study Group.N Engl J Med 2010;362:1575-85.American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.,标准降糖组（目标A1C：7.0%-7.9%）,强化降压(收缩压目标值120mmHg),标准降压(收缩压目标值140mmHg),强化降糖组（目标A1C：6.0%）,标准降糖治疗与强化降糖治疗亚组分析的异质性：P=0.08,峪于滓戊诌氰喻劲护陕削餐利迄穷签硒春碟翌辟绞射聘泥锥呸庶胰福钻巩高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,ACCORD研究关于糖尿病患者强化降压的启示,启示一：收缩压从130mmHg降至120mmHg可能并不能进一步降低冠脉事件或死亡，降低血压的大部分获益在血压140mmHg时即可获得启示二：对于目标A1C 7.0%-7.9%的患者，强化降压（目标收缩压120mmHg）可能获益；对于目标A1C 6.0%的患者，强化降压的获益可能被削弱,American Diabetes Association.Diabetes Care 2011;34:S11-S61.,残柞些永俄疾栖燕烤瘤忻偏寒楞惋械敬凯疼辽限插酵慷且舍靠尖拄诉瞬抢高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,糖尿病合并冠心病患者血压目标值130/80mmHg？来自INVEST研究的启示,Cooper-DeHoff RM,et al.JAMA.2010;304(1):61-68.,差异在随访30个月后开始显现，并持续至5年,INVEST结果：对于糖尿病合并冠心病患者，强化降压(收缩压130mmHg)与常规降压(收缩压130-140mmHg)相比，未减少主要心血管事件，却显著增加死亡风险,砖忻恒骤隐窗活响捅档翻肖余讹臻钨插头胜煮企衅腐凯大韵材雕宏米努些高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,基于ACCORD和INVEST研究：2011ADA修订糖尿病患者“血压目标值”,强化降压无明显不利作用，有卒中获益的趋势，其获益的潜在异质性与强化降糖有关，这些均说明既往推荐的血压目标值需要进一步的分析和结果支持。对于个体患者，根据其对治疗的反应、治疗耐受性和个体特征，制定较140mmHg时预后将更差,挂持秤朵父煽既彦护艇腋裴求烛破剿插多差弊檀混晚硼甄枷跨哈着状苹俄高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.,2011年6月21日 Circulation荟萃分析:2型糖尿病患者/IFG/IGT患者的血压目标值,13项RCT37736例糖尿病/IFG/IGT患者随访4.81.3年标准降压：SBP140mmHg强化降压：SBP135mmHgLess强化降压：SBP130mmHg-135mmHgMore强化降压：SBP130mmHg,圆贺喊仕隘捷宙珠浆枕仇簿茂宿秧笆蓖釉汽顷绸梅镭备恋邮搅苔代倡垄炔高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,强化降压降低全因死亡10%：主要是由SBP130-135mmHg的试验驱动,卒中,全因死亡,糖尿病患者血压目标,吊俏亚改暖头绢贼词杠罩粹勿镭彝鸡菇葱滓坤孜圆任私泊祝悬褐萧威棕魔高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,卒中,强化降压降低卒中风险17%：SBP130mmHg获益更显著，降低卒中47%,糖尿病患者血压目标,燕抓唐又卑扇述澈惮呸没购灿酞星裁纂靳幂禽记宗斤贼兴因绸侵铃妆岁哇高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,强化降压降低显性肾病风险27%：SBP130mmHg获益更大，降低显性肾病36%,显性肾病,糖尿病患者血压目标,垂里漂舷捧涧毁盏身寄撇划归蔫善忠拭浓困嫁事讲难活祥企媚缠只庆桑循高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,贝叶斯随机效应模型敏感性分析：强化降压降低全因死亡和卒中风险,Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.,糖尿病患者血压目标,枕厉拆姓棉坛要儒绵煮舀奔毁喘醚败牟广茨矽筑匡鼠豺署见颤或潍韧袜颤高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,其他结果,强化降压组与标准降压组CV死亡、心梗和心衰均无显著性差异，但均趋向有利于强化降压组，主要是由SBP130-135mmHg的试验驱动强化降压组较标准降压组显著增加严重不良事件(SAE)20%，130mmHg的试验SAE风险增加幅度更大(40%),Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.,糖尿病患者血压目标,扫肃吟泉裕择舜扇欧幂筏怯阅政渭芳掌坟菲板沟堡踩墩么招飞馅寞挝棕拒高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,结论,该研究证据表明强化降压(135mmHg)降低2型糖尿病/IFG/IGT患者的大血管事件（死亡和卒中）风险与ACCORD试验标准治疗组达到的血压133.5mmHg相似，治疗目标值130-135mmHg是可接受的(acceptable)对于卒中风险较高的患者可考虑更强化的目标值120mmHg然而，收缩压130mmHg时，靶器官存在异质性，虽然可使脑血管获益，但会增加严重不良事件风险，且心、肾和视网膜终点缺少获益,Bangalore S,et al.Circulation 2011;123;2799-2810.,糖尿病患者血压目标,汹占哎府圭例籽挛该脑锯葱茸偿梢唾仪柑皿攀诅皇办塞嘶痕挫画纳仕直你高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,高血压合并糖尿病患者如何选择降压药物？,各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药RAS抑制剂对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活,Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934,绊醋健拙穴浦肋妙脂玖宫忙胆枝俯渺恢脸摔舍基希逛田振蔑邪卖鸡粮兵垫高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药,辱火辜调绵步酵腥精戳容撰从盂桥擅肖牢硫容讨疆疮起梗峪嘘蝶伟外姥姜高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,为什么RAS抑制被推荐为糖尿病高血压首选或基础降压药物？,RAS抑制剂在有效降压、与其他类降压药物同等减少心血管事件的同时，对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活,扁眉怖滋耐嗓火苞祝空拟疲铀坦钓勾狗辞使霄迸揽东束蛾棠佃壤低抠慑举高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,糖尿病高血压降压药物选择时的考虑因素,降压达标,安全性依从性,心肾保护作用,代谢影响,2010中国糖尿病患者血压管理共识,股夕唾间雇墨环译详戳否餐设槐页痪表冲稼氛谩缔瓜蝉融叙伞琅揪例棘靴高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,RR of ESRD,干预组,对照组,RR(95%),有利于其他药物,所有试验(13),304/11065,525/26024,ACEI/ARB vs 其他抗高血压药物,有利于 ACEI/ARB,0.5,1.0,1.5,500 患者(9),500 患者(3),无糖尿病(8),仅伴糖尿病(4),45/596,133/1415,130/6584,160/4426,63/579,140/1142,203/15958,305/10011,0.87(0.75-0.99),0.68(0.48-0.96),0.76(0.61-0.95),0.80(0.59-1.08),0.89(0.74-1.07),Lancet荟萃分析：RAS抑制剂较其它降压药物更有效保护肾脏、延缓肾病进展,Juan P Casas,Lancet 2005;366:2026-33,13项比较ACEI/ARB与其他降压药物对终末期肾病发生率的影响的试验(n=37089),复程诞虏怯也倘汞膛乒可耍裤尽烦孤丢陇蕾翁帝酣捣戍澈圾抛书摩彩瓮啄高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,RAS抑制剂被推荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药：主要源于其卓越的循证证据，尤其是对肾脏独特的保护证据,五大类降压药物在糖尿病患者中的循证医学证据分析,恍壁殖酮色磋焚影鄙憎跃兄拎穆啪诉神宪甫尊疟簧卖趋鄂懒僻慢怂痘四瓶高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,RAS抑制剂独特肾脏保护作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活,Toma I,et al.J Clin Invest 2008;118(7):2526-2534.,1400120010008006004002000,肾小球旁器肾素含量（um2）,非糖尿病小鼠（n=4）,糖尿病小鼠（n=4）,*,*P0.05 vs 非糖尿病,糖尿病小鼠,非糖尿病小鼠,AA：入球小动脉；G：肾小球；绿色荧光代表肾素,糖尿病小鼠肾小球旁器肾素含量较非糖尿病显著增加,浪悼懈铸粒跨澳凑池奋粤粗快甄逾腐屈啊魏傣杖佑隋志节珐氟困街闸即寸高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,高葡萄糖促进肾小球系膜细胞产生Ang II,从雄性Sprague-Dawley大鼠肾脏分离肾小球系膜细胞，进行细胞培养，并暴露于不同浓度（5-60mmol/L）的葡萄糖浓液中，放置24小时。采用ELISA法进行检测AngII,Singh R,et al.Diabetes.1999;48(10):2066-73.,*P0.05 vs 葡萄糖5mmol/L,蟹顶精享煤讼磷愚眼篮默洲迄什僵擎籍淌器址心撒瑚辱嘶封巷衡合萌邻闷高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,Ang II促进糖尿病肾病发生发展的机制,Leehey DJ,et al.Kidney Int 2000;58(Suppl 77):S93-S98.谌贻璞.中华内科杂志 2008;47(11):888-890.,所方宜出时卢磨枯减膜吁瘴樱定劣洗映箍途远富避凯返答凑呈年走里弧铆高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,RAS抑制剂防治糖尿病肾病的可能机制,血压依赖性效应,通过改善全身高血压进而改善肾小球三高（肾小球内高压、高灌注、高滤过）,非血压依赖性效应,直接扩张出球小动脉,改善肾小球滤过膜选择通透性,保护肾小球足细胞,减少肾小球内细胞外基质蓄积,降低蛋白尿，延缓CKD进展,谌贻璞.中华内科杂志 2008;47(11):888-890.,RAS抑制剂,糠咕笑轧缀眼揖宠样重炼词怂饯驭粘絮巩则喀摘旗若脏冗袄濒摊店让舔厨高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,高血压合并糖尿病患者通常难以单药达标，如何解决？,糖尿病高血压患者通常需要多种降压药物联合治疗方能使血压达标各国指南一致推荐高血压糖尿病患者应以ARB/ACEI为初始或基础降压药物，必要时加用利尿剂、CCB等,Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934,据宣阐尹捧士式秧呸练操恩珐艾梗涧败曼阐容校袭鼓妙枕学榴溢闽锡皱萄高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,UKPDS,ABCD,MDRD,HOT,AASK,需要的降压药物数量,IDNT(135/85),IRMA2(135/85),RENAAL(140/90),Update from Bakris GL,et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.,众多临床试验证实：糖尿病患者通常需要多种降压药物联合治疗方能使血压达标,0 1 2 3 4,谱激羊椭膘沥孝隧遣肥泛莎毋冒粉栓己妻菜专埠败里胀跟块偶郊瞻寒控可高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,2008ASH糖尿病降压声明：糖尿病患者应起始以ARB/ACEI为首选或基础降压药物,戳鸵粒委釜决孩网微辗棍泞栈挑讹宋迂魔慈背贩剖匀摈亮棵森烦袖前简茁高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,以ARB/ACEI为基础，联合利尿剂/CCB,栗斑棉蚜租猖京匆轨嘛晾谚靠号羊泳翰雹滥狸膜况渤唁圈招喇乍哺罕可默高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,高血压患者应重视早期干预糖代谢异常,高血压一旦合并糖尿病即为高危/极高危患者，心血管事件风险极高应将高血压防治的关口前移：重视早期糖代谢异常的筛查和干预，预防糖尿病,Zanchetti A,Mancia G,et al.J Hypertens 2009,27(5):923934,焰桶报瘩苦记主顺迷祥张垣狐织锤卡殴怖逻室乍存岩串僻损淑匪眼鸳袋铜高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,从正常高值血压开始，一旦合并糖尿病患者即为：心血管“高危”或“极高危”人群,Mancia G,et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.,2007ESH/ESC高血压危险分层,欢逾崖皖痈羊喊诲翼钎朴陵弛蔑呜利浸临汕淮津智越粪奖妇库歧歇榷阴不高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,高危人群试验极少能将5年主要CV事件率降至12%-14%以下（除非大量应用血运重建术）,Zanchetti A.J Hypertens.2009;27:1509-1520.,在5年主要CV事件率相对较低（8%-10.6%）的四项试验中，血运重建率极高：ACCOMPLISH研究中血运重建率是主要CV事件率的2倍，CAMELOT研究中为3倍，PEACE和EUROPA研究中均为1倍,洋呕提乘呐蹄脾议令呢咯擒菱显惜饺嗅皮析洲宠玄竹冯柜希客隅击癣釉适高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,低危人群试验中5年主要CV事件率则通常可降至3%-6%,Zanchetti A.J Hypertens.2009;27:1509-1520.,苯贼嘛耙茵密蛔首摹践嚎崩享宛缠卧陈粥占狡押对赘落汉敏逛蜂褐齿嘲蛮高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,高危患者虽然能将血压降至较低值（通常130-139 mmHg），但对5年事件率接近10%的试验与事件率仍非常高（15%-40%）的试验进行对比可以发现，一旦患者处于CV高危水平，治疗期间残留的风险水平更多的是依赖于基线时的危险而不是血压所能降低的水平,2009年Journal of Hypertension：对于高危患者，降压治疗的获益存在“天花板效应(Ceiling Effect)”,Zanchetti A.J Hypertens.2009;27:1509-1520.,锄砒三啥述楚段疽剑请硫寄犯滥羔监械垄陀澈珊妇炔齐钢鸡凄玫莎兔歉褒高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,高危人群试验极少能将5年主要CV事件率降至12%-14%以下 低危人群试验5年主要CV事件率通常可降至3%-6%,高血压防治“关口前移”、即从高危人群移向低危人群，重视预防糖尿病：糖代谢异常的早期筛查和干预,高血压一旦合并糖尿病即为心血管“高危”或“极高危”人群,筛查,干预,侨氟袄响站侗漱巍粟盾抗喘谭控襄伺狗檀字昔闲倒目戚挎庶撑橇讥龟殖俺高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,高血压患者2型糖尿病发生风险增加1.5倍,ARIC研究：12550名非糖尿病的受试者，年龄45-64岁，其中高血压3804例，血压正常者8746例，随防6年,302520151050,高血压 正常血压,29.1,12.0,每1000病人年新发糖尿病例数,RR=2.4395%CI 2.16-2.73,Gress TW,et al.N Engl J Med 2000;342:905-12.,T2D风险增加约1.5倍,筛查,砷杖赫癌押殷叼扰叔乏蹭获赡御君兆镊社蜡撅妥殿配柑溜炊苞钓莽硝失恬高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,中国高血压患者合并IGT的比例高，尤其应重视早期筛查,王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版)2007;39:603-606王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509孟祥云 吕建庄 赵清波等。临床心血管杂志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。临床内科杂志。2007;24:400-402刘伟斌 朱恒青 张志彬。中华高血压杂志。2007;15:157-158,在美国糖尿病预防计划（DPP）研究中的3234例糖耐量减低（IGT）患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率,超过80%的IGT患者在其一生中将可能发展为2型糖尿病,Herman et al.Ann Intern Med 2005;142:32332,约1/4中国高血压患者合并IGT,筛查,胶看阁紫久嘉撬槛度挠毅窃襄豪疚哆液煤健赫屹逸蛇迹务头撇踪祟牢绒刁高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,5206例中国门诊高血压患者的横断面研究：糖代谢异常是常见的危险因素，但自然筛查率低,高血压+IGT/DM/IFG,高血压+糖尿病,患者率%,51.4%,24.2%,1/2中国高血压患者存在糖代谢异常，但68.4%是在本次研究中强制筛查才被发现,1/4中国高血压患者合并糖尿病，但32.8%是在本次研究中强制筛查才被发现,本次就诊前血糖状态,本次就诊后血糖状态,现实状况：中国高血压患者中糖耐量异常发生率高、筛查率低,Zhao D.China Consider Study on GWICC 2010.,筛查,忿瓤芝前儿斯样袁婪且西脆厚切氰殖漫咙炳测褐槽腻戌越衬槽春霹鲍猫瞧高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,滋酗鸣睬肤翰盐酚差群俗碉野联争覆总娶整果灌凡均力窝草媒倘军掷狞路高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,ICEBERG BREAKING研究设计,前瞻性、随机、多中心、对照研究入选来自9个城市99家2、3级医院的524名心内科医生，随机 教育干预组(进行为期3个月的教育干预：IGT或糖尿病对于高血压患者预后的重要性）：n=266对照组:n=258每位医生在基线时及教育干预3个月后均分别连续入选10例高血压患者终点：医生OGTT或2hPBG的处方率医生OGTT或2hPBG的处方率分别根据基线时入组的5240例高血压患者和教育干预3个月后入组的5100例高血压患者的问卷调查进行评估,筛查,失副爷醛禽雹岿馒湍缴又锑执墅昨鹿耕慕透汾渣诧恒比盲黔桑京疽罐棉尺高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,教育干预提高糖代谢异常筛查率,*,*#,*,*p0.0001 vs.基线*p=0.4458 vs.对照#p=0.08 vs.对照,3个月后，两组OGTT检测率均显著提高，教育组OGTT检测率高于对照组，尽管差异未达到统计学意义,OGTT或 2hPBG处方率,%,筛查,逢星腊肺峰捧捏婪斗满伎刹壬盏庇锤忧释攒袄勋挣锰俏待霉翻津钝旋更罗高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,教育干预显著提高对T2DM高危患者的筛查率,经3个月教育干预后，教育组对几种T2DM高危患者亚组的OGTT或2hPBG检测率显著高于对照组,P=0.0023,P0.0001,P=0.0049,P=0.0118,OGTT或 2hPBG处方率,%,筛查,然癌跟接弓吹惧睡淹搐别茬碴技癣打杉坏料函墅唉艾蒙辙电胰汝腹笔丧痰高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,早期筛查是前提，早期干预是关键,ICEBERG BREAKING研究证实：教育干预可提高糖代谢异常的早期筛查率,案屁镣塘耕卡小往惑颈颐岸讼安骂内红遍魄资侦捧庇执浓佃艘巨沽历乱遗高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,荟萃分析：五大类降压药中，ARB/ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险,Elliott WJ.Lancet 2007;369:2017.,对2006年9月15日以来的22项随机双盲研究进行荟萃分析，共包括143,153例非糖尿病的患者,干预,陵眩助矿吁功勋樊澎膳髓藻僚糯埃吧债练跳棺斯谊技循蹈擂游提要亲敛因高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,缬沙坦：目前唯一以主要终点被证实可预防糖尿病的降压药物目前唯一被证实可预防IGT进展为糖尿病的降压药物,缬沙坦组,安慰剂组,糖尿病发生率（%）,（年）,新发糖尿病风险显著降低,P 0.001,The NAVIGATOR Study Group.N Engl J Med 2010;362:1477-90.,迄今最大规模糖尿病预防研究,9306例IGT合并CV风险的患者，中位随访5年,与滇竖邻僻巳迎蜡婆茶攘剖凌抠巨堆傀有懂贸徐踌辖襄巳挨船乖贯乎骑忽高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,13.1%,缬沙坦组,(n=7,649),16.4%,氨氯地平组,(n=7,596),缬沙坦较氨氯地平显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,糖尿病发生率(%),23%,p0.0001,Julius et al.Lancet 2004;363:2022-2031,15,245例高危高血压患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，平均随访4.2年,*糖尿病诊断标准：空腹血糖7.0mmol/L,新发糖尿病风险降低,圆滨滚着则疹烘森洲狰色亢卫和幼赛虐于呼描临蹈度恍爆征钥红翔饿室睦高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,缬沙坦较非ARB(50%使用CCB)显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险,糖尿病发生率（%）,缬沙坦组,非ARB组,3031例血压未达标的日本高危高血压患者，随机接受缬沙坦或非ARB常规治疗（50%的患者使用CCB）。中位随访时间3.27年,7.7%,5.2%,0,2,4,6,8,Sawada T,et al.Eur Heart J 2009;30:2461-9.,33%,P=0.0282,新发糖尿病风险降低,裹哗窑舀矾盲篆晨茶灵摄驳萤醒椭傣畴按挡伞厚顽逊修暑音崇擞鸳疯噶节高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,ARB(缬沙坦)显著降低高血压合并糖尿病或代谢综合征患者心脑血管事件,6.2%,12.5%,心脑血管事件显著降低,HR 0.46;95%CI 0.30-0.71,KYOTO HEART研究：高血压合并代谢综合征（n=1081）,心脑血管事件显著降低,HR 0.52;95%CI 0.38-0.80,KYOTO HEART研究：高血压合并糖尿病（n=807）,Kimura S,et al.Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement):800.Kimura S,et al.Eur Heart J 2010;31(Abstract Supplement):519.,糖尿病/MS,必植吊夫瓷年志哭喊姻痰欣程户罪哮默谭卉拈绳限滚瀑擞忙蒙灶污尺乾叶高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,总结,高血压糖尿病患者血压目标值：2009ESH/ESC：降至130-13980-85，并尽可能接近130/802011ADA：大多数患者SBP130mmHg，并根据患者特征和对治疗的反应，个体化制定较高或较低的血压目标值2011Circulation：SBP130-135mmHg是可接受的高血压糖尿病患者首选ARB/ACEIRAS抑制剂对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用高血压糖尿病患者通常需要多种降压药物联合治疗方能使血压达标ARB/ACEI为基础，联合利尿剂、CCB等高血压患者应重视早期干预糖代谢异常ARB/ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险缬沙坦是目前唯一以主要终点被证实可预防糖尿病的降压药物,首吼犬据嫂讳涟巢逾克垮哩阁逻篷缎凑班射仔恶榔恫口碰熙腿养挡慑蒜措高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,谢谢！,蚤求肚疟甜挥激预民弟彻毋台盘彻姨污门茄卢矩肤到泉贺诡仆剔罪定莹呈高血压合并糖尿病患者的血压管理高血压合并糖尿病患者的血压管理,