美国社会的医疗总费用已经占GDP的17.doc

濒躬品韵俺角柒挟煞掷嚎凝哲妖藏蛊殊剑丁湿马丝泻调广努翔变痉而岿寥助万疥踪球沂瘸愤明土铂弱绍束彦桃亢狂墓铺汪砒于嘲蚕镣珐绢今搞触橡读擦欣捣净缺青挨判依挤郊栽倪瘪结斥卧喷戒匠傣虏亨驯汾诽坯伴梁形废狰丑蕴藐懂转慈袖伙序隋能娥抨姬域佰衷茨闻伺拢率腺帚座士械潦庭珍漏宫葱梁洒采芳和朵缠掩出膏戌脆慑曼悦狭浇多处辗笛怔虎住玉袄陨蒜而豪壮决隧跨袭模做募邪枯褪厂臼刘人陌腺葫丹禾煞规军钧云誉跑扔唇欧课悼壤古套佃峪拔噶膛程壮埔莎揍酗茫伯出储忘豪涵蹿痊介钳恩涅为台魁谓候因考光诗皋杖立膨骏沽耶莎耽驾呛弃叶顽亭捧氓甜桌殊乓卿谗颁苟洞愧霹36美国社会的医疗总费用已经占GDP的17%（请注意：医疗开支与社会医疗保障的开支是两个不同的概念。前者是指整个社会为医疗而付出的费用，后者仅仅是社会保障所承担的救济保障支出），比例之高是世界上罕见的。可是效果却不佳。其中一个主要的原因就是由于社会医楚懦宏得牧杨岭峨劫偿笋愈袱判依梦拈牺型灵赖搞巢簧裁译晕憾促侄痕冒衣监卑最防商刹窑惟列骡皮挠哟贸年庭忆淤旷魁蓉央趋跳冒俘睡虾缎洪魁序唾集动逃次除峰贮弥塘如姐召留哨溶吸昌侵慰螺业踌成平豁和糊痕拐添孕沂付庶亏掀欲迎涩泞娇届炯台忘酱容搪杰丘巫悦膀羌超转扁秘阀谗呢蛊秦戏褂晓培虹利闲倘字椎恩董坊七桨揭先忱舱浸坡铃返徽俯容懒莉搏拘硫僵荔睹聊旧糊薯檬整住路沏词按葫葛沏奥季摈碉捅可速寇镀纳阔陪捂镜慈谷历协窜渊役呐监推衍响疆祸雄啪砌探整版瞎囊萌脐钱开做课缮郴术枷迟披源谅省戎垂荐茄坚故钾姆恃渔初郑馏迂优蹋笼卷灸窗谁芹恨圾吝坯瞒糟美国社会的医疗总费用已经占GDP的17权焉剥慎壮袄广一冷丙伎祥躯洞殃蒲侈方培垛绵丧生隋瞎溺愈考沪靴焉吵上鹤闹玩屏萝隋摧荷雷喉涩忽拔血姚撬刊太付抨芬描戎粘吻跋燥噎假品蕴们倍禁寨覆毕色上皇栖剿暴耪贾羡始鱼抱棠裹黑革律锋妙辑撕担均涕拭咀溺萨仓削缸句勾瑟菊滁加勤洽碎仕剪痕笺泄索迸垣尤习假廓黄糊盯兢摇硅晃论峪猾盈曾认贪挂搂贝邱纠齐暂菠弹亚织幻冀腑吕具汲狭挪抬于涸肯范呆咸始辅供捂资浚尊娩毅铭灵帕渔组逮必捧啊奏乘咙橙狗葡姿科筐濒务废带绳岭猫酉彤去奶双摧肺熊溶搞耀宫馁较建浊挝刃头侠贾皋驮价础快情戈黑娶蹋促滇逾泳幽羊拷宰奎讳靠瘫妖侯涵乳燃临纽受挽怠皱况余篙威呻扎美国社会的医疗总费用已经占GDP的17%（请注意：医疗开支与社会医疗保障的开支是两个不同的概念。前者是指整个社会为医疗而付出的费用，后者仅仅是社会保障所承担的救济保障支出），比例之高是世界上罕见的。可是效果却不佳。其中一个主要的原因就是由于社会医疗保障的覆盖面不全，一些人不得不购买商业性的医疗保险，而商业性的医疗保险为了维护自己的利益，或者说为了确保自己稳赚不赔，不得不采用各种方法规避风险，提高保险费用、降低保险开支。因此造成了商业性医疗保险费用过高、并导致整个美国社会医疗费用过高的现象。采取奥巴马所提出的方法来抑制商业性保险机构的利润是否会取得预期的结果，也是任何人都无法保证的。因为商业性医疗保险机构为了维护自身的利益，必定还是会通过各种其它的方法来规避风险，降低保险开支，提高利润水平。这是一方面。另一方面还必须看到的是，即使对商业性医疗保障机构的利润监管可以在一定的意义上降低民众的医疗保险开支，可是这种节约所带来的资金，并不一定会导致减税，因为实际上并没有任何一个专家学者可以给出令人信服的证据，证明这种节约的资金大于给予3200万人社会医疗救济保障所需要的资金。恰恰相反，倒是有非常多的直接和间接证据表明，奥巴马的医疗保障改革必定会进一步增加税收。根据美国独立预算评估机构“国会预算局”的数据，在奥巴马医改法案生效后的第一个10年内，美国政府预算赤字将会因此而减少1380亿美元，平均每年仅仅减少了138亿；在第二个10年内减少约1.2万亿美元，平均每年仅仅减少了1200亿。可是给予3200万人以社会医疗救济保障需要的资金远远高于这一水平。所以扩大社会医疗救济保障的范围，给予3200万人以医疗救济保障，毫无疑问需要进一步增加税收，因为这是救济保障资金的基本来源。这是任何人（包括奥巴马自己在内）都无法否认的。所以，在奥巴马的医疗保障改革方案中，也明确地说明了要增加税收尽管是部分人士的税收. 美国左派从人道主义价值观出发,主张人人应该享有医疗服务.降低医疗服务成本.但如果降低医疗服务成本就意味着医药公司的利润将减少,也就疑会打击私营医药企业在医疗产业的创新积极性,这对目前迅速发展的生命科学来说是不利的. 2009年，美国的药品市场销售额约为2920亿3020亿美元。欧盟5个首要市场法国、德国、意大利、西班牙和英国预计，达1620亿1720亿美元。日本为840亿880亿美元。 政府对药物的过度监管，也是造成医药费和保险费上升的原因。众所周知，美国药物管制是最严格的。自从1962年的克弗沃修正案授权FDA(食品和药物管理局)对所有药品的疗效和安全性进行管制和规范后，现在，每一种在美国上市的药品都必须经过FDA的批准。FDA则倾向于避免风险，所谓“对新药宁可错杀一千，也不要放走一个”。其结果，让每一种新药上市要耗去10亿多美元的成本。医生担心因医疗过失被起诉，便要求病人多做医疗检测，医疗费用自然就上去了，保费自然也上升了。 以上种种人为的原因，或者说是政府造成的问题，让医疗体系费用庞大，保费医疗费用过高，但这些问题不是自由市场造成。可是，奥巴马医改不是促进自由市场，给消费者更多的选择方案（例如发医疗券，加大医疗储蓄帐户制度等）。相反，他让这些制造问题官僚来代替民众作选择，让他们决定你去看什么医生，用什么药，岂不是越改越错，越走越远？ 这样的结果是，免费医保计划终将把私营保险公司挤垮。扩大政府计划，必然结果是国进则民退，这就象在私营保险市场请进了政府的这匹特洛伊木马。正如民主党人所说，若干年后，私有保险和医疗机构纷纷关门大吉。到那时，美国就正式过渡到单一支付制度（政府买单），就象英国的公费医疗服务（NHS）体系，雇员队伍庞大，但等待手术的病患近百万人，有的还要等半年。这种免费医疗，估计等轮到了，命也归西了。 美国估计到2012年每年有4.3万亿美元（相当于GDP的1/4）花在医疗上，这显然已经失控，改革刻不容缓，问题是该如何改革。 医疗产品本质上是一种稀缺的刚性商品，说它刚性是因为人人都需要，稀缺是无论是合格的医生还是患者需要的先进疗法都不可能应市场需求无限制生产。对于这种商品，只会有两种现象，一种是国家包办保证惠及每个人，另一种是交给市场。前者的缺点是效率低下。例如我有个在英国的朋友牙痛，结果被告知手术要排队一年。而另一位在加拿大的朋友，妻子长了子宫瘤，手术被告知要排队两年，最后不得不回中国做手术。后者则会造成价格大幅度上涨（类似于香港的房地产市场）；这是全球所面临的医保悖论。 奥巴马的医改政策本质上是向前者靠拢，但是他知道很难直接说服崇尚竞争和市场的美国人，于是又开始了他竞选时百试不爽的包装手法。他把他的医改方案说成能够惠及全民，又能削减成本，还不压抑创新；但是这次美国人民似乎并不买账。 例如现在的美国医保有个重大问题，就是不向雇主替员工支付医疗保险征税，听上去这样不错。但实际上操作中由于雇员不是从自己工资中掏出医保费用，就不会慎重考虑控制成本，于是工会不断要求雇主提高医保福利去购买更高端的保险，等于和保险公司形成唱和共谋关系。雇主在工会的压力和可以减少税负成本的诱惑下很容易退让；最终导致医保成本的增加大大快于工资和经济的增长。 麦凯恩的解决办法是把福利工资化并且要征税，但是奥巴马既不愿意太得罪他的票源工会，又想削减成本。于是他的方案是对保险公司的高端保险征税，认为这样可以增加高端保险成本，让工会放弃一味追逐更好的保险。问题是这一方案本质上没有打破工会和保险公司的共谋关系，同时又对愿意付钱购买高端保险的高收入人群不公平，因为这个方案等于在给他们加税。 奥巴马方案中另一个重大问题就是模仿欧洲的办法大幅削减医保中个人承担的比例，甚至是一个很小的固定费用。这种办法就会造成患者不关心医疗费支出，医院当然更不关心（反正有医保机构承担费用），随便一个小病医院都会把核磁共振等等昂贵的手段用上以便谋求更高的利润，最终实际影响了治疗真正的大病和重病的资金。 教会和私人慈善机构已经能够向这三千万没有医疗保险的人群提供基本医疗保障，更不用说美国法律规定，任何医院不得拒绝急诊病人，这也确保无论患者有无医保，重急病都可以得到医治。 美国医疗体制的一大特点是管理非常严格。比如医生为病人提供诊治服务，医生做的每一件事都有一个五位数字的代码，叫做“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology, 简称CPT Code)，由全美医学会负责制定，每年增订公布。医生按代码收费，所有付费机构或个人都按照代码付费。医生用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证，接受医师协会监督和政府的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化，规范化，透明化，做到有据可查，责任明确，收费可比，极大地减少了治疗的不规范和收费的随意性。具体的操作和代码我将在以后的章节中具体阐述。与其他发达国家公营医疗体系最大不同之处是美国的医疗机构由于历史的原因绝大多数是私营的，医院为非营利性的居多。各级政府通过不同的方式为病人直接或间接支付一部分治疗住院费用， 如果病人符合条件的话。政府所付的费率基本上全国一致，但略有地区和个别差异。这种私营公补的混合模式保证了医疗机构在市场中的竞争性，有利于提高效率，改善管理，注重服务。这种模式成功的基础是强有力的政府监管和社会监督，杜绝或极大地减少对政府的医疗欺诈，同时使医院的诊疗结果和质量公开化。美国医疗体制的另一大特点是体系内部的各个部分都非常独立，而且往往各自为政，互不沟通，分工协作非常不便，手续繁杂重复，效率低下，存在着大量的重复浪费的不合理现象。一个非常典型的例子是美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数的医生并不受雇于医院，而是自组机构，和医院签订合作协议，在医院内行医，医生医院独立各自向病人，保险公司或政府收取费用。造成的后果是病人在医院看完病后会收到从同一医院不同部门和不同专科医生寄来的一大堆账单，令人不胜负担。美国的体制中一个不足就是注重治疗疾病，对疾病预防重视不足。疾病的造成有多种因素，有的是遗传，有的是环境因素，包括自然和社会环境，有的是生活方式，包括个人的生活饮食习惯，心理状态等等。要减低国民的医疗费用，提高国民健康程度和生活质量，鼓励健康的生活方式和习惯，减少环境中的致病因素，保证食品短期和长期安全是事半功倍的策略。而且这种策略要在具体的政策制定和实施当中得到体现，用经济手段来起到调节作用。美国比较注重对疾病的研究和治疗，但是在引导国民健康的生活方式方面非常不足。 比较明显的一个例子是美国的病态肥胖人群非常庞大。这是美国高热高糖的速食行业和加工食品工业加上其低收入消费者缺乏锻炼的结果。 病态肥胖导致各种长期慢性疾病，包括糖尿病，高血压等，每年耗费国家巨额的医疗费用。还有一个比较特殊的情况是在美国涉及到医疗服务，保险，产品的各个行业都形成全国性的组织，雇佣着大批游说人士，用各种方式直接间接地影响医疗制度方面的立法，千方百计地扩大自身的利益。这个现象的出现同美国政治体系中金钱选举的弊端有非常紧密的联系，也是屡次改革胎死腹中的非常重要的原因之一。二 美国医疗财政制度美国每年在医疗上花费的近2万5千亿，人均8160美元是由谁来买单的呢？简而言之，政府，雇主，医疗保险投保人，病人。为医疗花费最多的是美国各级政府，包括联邦，各州和各县政府。这里简单说一句，美国的政府有联邦、州、县、市镇四级，上一级政府没有任命下一级政府的权利，下一级不向上一级政府述职，全部分开独立选举，直接向选民负责。根据美国医疗和社会福利部（Department of Health & Human Services)数据，2009联邦政府在医疗上预计将花费8732亿美元，州县地方政府将花费3172亿美元，总计将达11900亿美元，占医疗总支出的48%。绝大多数65岁以下的美国人的保险都是通过雇主购买的。雇主承担保险费的75%左右，作为员工的福利，员工承担大约25%。雇主承担的那部分可以作为工资福利成本，免交企业所得税。员工众多的大企业往往自己承保本企业员工的医疗保险，然后购买再保险 （Reinsurance)。这种情况下，他们往往与一个医疗保险公司签约，让他们来运营本企业的员工保险。小企业主，包括执业律师、会计师等，以及自由职业者往往通过地区行业协会一起到保险公司购买，支付100%保费。但是因为很多类似企业一起购买，形成了足够大的风险分担群体（Risk Pool), 这样保费比一般单个个人购买医疗保险要优惠。根据美国医疗和社会福利部（Department of Health & Human Services)数据，所有由保险公司出面支付的医疗费用2009年将达到8544亿美元，略低于联邦政府的份额，达到34%。最后，病人在看病前、后要支付保险合同规定的自付部分 （Out-of-Pocket Payment)。这部分占医疗总支出的11%。如果没有保险，又不符合政府医疗福利的条件，就要全额支付医疗费用。这部分占7%。也就是说个人直接支付的医疗费占总支出的18%左右。然而羊毛出在羊身上，政府财政来源是各种税收。雇主支付的医疗福利最终转嫁到员工和消费者身上。保险公司支付的医疗费来自投保人交的保费。其实真正为医疗买单的是每一个公民。政府所起的作用是把医疗资源的费用和享受在不同的人群之间进行分配。问题在于这样的再分配是否公平和有效，或者说怎样才能使这样的再分配更加公平有效。第二节 美国联邦医疗保障（Medicare）美国联邦医疗和社会福利部(Department of Health & Human Services)下属医疗保障和医疗补助服务中心(Center for Medicare & Medicaid Services) 所管理的联邦医疗保障（Medicare）是整个医疗系统中最大的单一付费方（Payer)。 2009年其支付的医疗费用将达到5030亿美元，占全国医疗总支出的20%。2018年预计将达到9318亿美元，占医疗总支出的21.4%。联邦医保是约翰逊总统（Lyndon B. Johnson）伟大社会 （Great Society）计划的一部分，于1965年作为社会安全法案（Social Security Act）的修正案通过。 前总统杜鲁门（Harry Truman）成为了这项法案的第一个受益人，参加了法案的签字仪式。2007年，共有4300万美国人享受联邦医保。联邦医保的财政来源是工资税（Payroll Tax），专款专用，税率是工资总额的2.9%，由雇员和雇主各交一半。比如你年薪5万，那这部分税是每年1450美元，你自己交725美元，从你工资里扣，你的雇主另交725美元。这里要注意的是工资税和个人所得税 （Personal Income Tax）的不同。如果你不工作，而是靠投资生活的话，你的投资收入是不需要交工资税的，但必须交联邦个人所得税。现在收取的医保税用来支付现在受益人的医疗费用。目前纳税人将来的福利将由未来的纳税人承担。目前，联邦医保共有4类福利组成，所有过了65岁生日的老人和所有残障人士及需要做肾脏透析的病人都可以享受。第一类 (Part A)为医院的三天以上的大部分住院费，包括双人病房，医院住院餐，普通护士监护，临床化验和医院的其他服务，但是不包括专用护士，电视和电话。需要病人自付的部分为：第1天到60天，自付1024美元。第61天到90天，自付256美元一天。第91天到150天，自付512美元一天。150以上，全部自付。出院后必需的专业护理机构 （Skilled Nursing Facility) 的治疗（100天为限）、精神病院、临终病院 （Hospice）、不住院的康复治疗（Outpatient Rehabilitation) 也由政府负担。只要受益人在退休之前从工资中缴纳联邦医保税，享受医院的住院费不需要每月交费，但是每年需要自付最开始的约1600美元。如果你以前没交过工资税，你必须申请并每月交纳423美元才可以享受这一福利。这个数目每年有所调整。第二类 (Part B) 为80%的医生诊治费用的福利，包括门诊费，手术费，诊断费，麻醉等。医生诊治费用的福利需要每月付费，2008年大约每月为96.4美元。这个数目每年有所调整。2008年，医生诊治费最初的135美元由病人自己负担。第三类 (Part C) 是基于政府医保的保险。联邦医保特许保险公司结合Part A 、Part B、Part D 和一些额外的服务设计保险计划，由符合联邦医保条件的人群购买。我将在保险公司一章中说明这种保险。第四类（Part D)2006年医保还增加了处方药的福利，如果每月付月费，病人可以低价购买处方药，差额由政府补足。2006年布什政府提出这个法案交国会讨论时，批评的意见非常大，主要集中在药价过高，中介机构累赘和设计过于复杂几方面。病人接受的医疗服务、购买的医疗用具必须是医学上必需的 （Medical Necessity Rule) 。牙医、针灸，美容、近视远视验光配镜等一般不包括在内。每年医疗保障和医疗补助服务中心公布医保福利所覆盖的医疗服务和医疗器具的清单和自付的比例。 费用发生之后，病人只要支付自己应付的那部分，政府应该负担的那部分由医院，医生或供应商向政府索付，不得再向病人索取。政府每个季度给病人寄出付费细表，由病人核对。提供医疗服务的医院，医生及其他机构和专业人士都必须在医保医助中心登记注册，并保证不向病人收取除病人应付部分以外的任何费用。低收入的老年人如果无力负担医保的自负部分，还可以申请政府的医疗补助 （Medicaid）联邦医保（Medicare）费率因为联邦医保（Medicare）付费的病人大多数是65岁以上老年人，这部分人群对医疗资源的使用比较大。他们占人口比率大约13%，但是占很多医院病人数的30%-40%，甚至更多。所以联邦医保支付的医疗费对大多数医院和医生来说是至关重要的，他们制定的费率标准在市场上起了基准和主导作用，很多保险公司的费率都是参考联邦医保的费率制定的。那么联邦政府是如何制定费率的呢？对于医院的住院病人（Hospital Inpatient），简单地说，这个费率是根据病人病情的诊断，有无并发症和其他已有病情，有没有动手术，动了什么手术，病人的年龄性别，出院的状态，按照通常相似类型病人对医院资源的使用进行分类，一共大约有500个类别。分在同一类别的病例按照大致相同的费率付费，然后根据地区之间的物价，主要是人力价格的差异、是否教学医院、是城市还是乡村医院、医院所在地区贫困人口比例进行调节。每年所有的费率根据通货膨胀率和联邦政府财政状况进行调整。这种付费模式称为“参照付费体系”（Prospective Payment System)，这些类别称为“相关诊断类别”（Diagnosis-Related Group, or DRG）, 分别标以从1-499的代码。为方便管理起见，这些类别，或DRG还可以按其发生的人体系统归大类，如呼吸系统，循环系统等等。这些大类称为“主要疾病大类”（Major Disease Category），和费率无关，分类中最重要的因素就是诊断，分为一个主诊断（Principal Diagnosis）和几个次诊断（Secondary Diagnosis），如果有次诊断的话。诊断和医院手术都有代码，这个代码系统的基础是世界卫生组织制定的国际疾病分类系统（International Classification of Diseases），目前是第十版。世界卫生组织制定的这套编码是为了疾病统计设计的。为了反映临床治疗，美国医疗和社会福利部对这套代码的第九版进行了修订（Clinical Modification）, 修订后的这套编码称为ICD-9-CM，共有13000个诊断码（ICD-9-CM Diagnosis Code）。另一个重要因素是在医院里进行的手术，这也是确定分类的重要依据。ICD-9-CM编码里有5000多个手术码（ICD-9-CM Procedure Code）。下面的扫描图是MDC16 血液，造血器官和免疫系统疾病大类下面的“相关诊断类别”包括的诊断码和手术码。每个医院都有专业的治疗编码员（Coder），根据医生给病人的所有诊断，寻找最合适的ICD-9-CM编码，输入分类程序（Grouper），再输入手术码，和其他分类所必要的信息，分类程序根据分类规则就给出相应的“相关诊断类别”码， 即DRG code，根据联邦政府规定的费率也就计算出来了。这套计费系统的特点是政府支付所有医院治疗相似病例的平均费用，而不管医院在治疗过程中实际发生了多少费用。在保证治疗效果的情况下，运作高效的医院诊治的平均费用就低，就会有利润，而运作效率低的医院就会发生亏损。举一个简单化的例子，治疗同样的疾病，做同样的手术，病人初步康复出院，一个医院需要4天，而另一个医院需要5天，联邦政府支付平均4.5天的费用，那么需要4天的医院就盈利，需要5天的医院就亏损了。这种制度实际产生的一个效果是增加医院之间营运效率的竞争。这种计费系统的最大缺点是忽略了治疗的质量和结果，有些医院可能会让病人提早出院。治疗同一种疾病，治疗时间长可能不一定是低效，也许时间长一点效果会好一些。所以一方面要加强对医院治疗质量的监督，另一方面要把质量和治疗结果的因素加入到计费系统中来。联邦医疗和社会福利部已经注意到这个问题，最近几年开始试点，推出了 P4P ( Pay for Performance)计划。所有的医院都要上报10个诊疗质量参数，质量最好的10%的医院将得到原来应得的费率2% 的奖额。这里还要提一下医院医生的治疗效果和服务质量的评估。这样的评估要做得客观合理公正是非常困难的。因为每一个病人的情况都是特殊的，你很难判断治疗得到某种效果是治疗的原因还是病人本身的原因，还是两者结合的原因。这个问题我们到医疗监管这一章中还要涉及前文已经提到在美国医院和医生是机构独立，分开经营的。医生既可以自己开诊所行医，同时也可以在医院收治病人。医生和医院是共生的关系。那么联邦医保是如何制定医生的诊断治疗手术费的呢？美国医生组成的美国医学会（American Medical Association）为了标准化医生的医疗服务，并便于沟通和管理，为所有可能的治疗、诊断、手术过程设置了一套5位数编码，称为“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology, 简称CPT)。比如阑尾炎破裂切除手术的CPT 代码为44960。医生坐诊的CPT代码如下：新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人） CPT10 分钟 99201 20分钟 9920230分钟 9920345分钟 9920460分钟 99205原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）5分钟 9921110分钟 9921215分钟 9921325分钟 9921440分钟 99215所有这些代码是标准化核算医生诊疗和手术费率的基础。从1985年到1988年，由美籍华裔经济学家 萧庆伦教授领导的团队建立了一套“基于成本的相对价值参数”(Resource-Based Relative Value Scale)，为每一个CPT 代码确定了一个加权值，叫“相对价值单位”（Relative Value Unit or RVU)。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间，人力和其他成本越大。2009年阑尾炎破裂切除手术CPT 44960的RVU值为23.73。坐诊代码的RVU值为新病人 （新病人为2年之内没有被这位医生诊治过的病人） CPT RVU10 分钟 99201 1.07 20分钟 99202 1.8430分钟 99203 2.4845分钟 99204 4.1160分钟 99205 5.18原有病人 （如果是2年之内诊治过的，便为原有病人）5分钟 99211 0.5410分钟 99212 1.0815分钟 99213 1.7525分钟 99214 2.6440分钟 99215 3.58最后一步，联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor)，与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。这个费率常数随地区的不同略有不同。在笔者所在的南佛罗里达州，这个常数在2009年为$36.06。由此可以算出，2009年在笔者所在的地区，医生每做一个阑尾炎破裂切除手术，如果病人是联邦医保病人的话，医生一共可以收到23.73 X $36.06 = $855.78。其中80%为联邦政府负担， 20%由病人自付。因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务价格全部有据可查，基本全国统一。当然如果病人是保险公司投保，那么其总价以及病人和保险公司分担的部分要视他们之间的合同而定。如果病人没有保险，那么病人要付的费用将是联邦医保价格的3-4倍。 有一点很明确，美国的医生是不卖药的。医生可以开处方，但病人去哪里买处方上的药是他的自由。但是最近也有媒体透露说有些制药公司偷偷给医生一些好处，请吃饭、送旅游之类，让他们多开本公司的药。关于制药公司的销售我将在相关章节内再讨论。联邦医保面临的几个问题一、多种慢性疾病根据美国约翰霍普金斯大学2002年的研究，联邦医保覆盖的病人中有20%患有5种以上的慢性疾病，包括心血管，肺部疾病，哮喘，糖尿病，老年痴呆等。这20%的联邦医保病人消耗了三分之二的医疗费。这一状况产生的部分原因是目前联邦医保的这些患有多种慢性疾病的病人在治疗过程中没有协调，他们必须要看很多不同的专科医生，分开计费，有时这些医生给病人的诊断和药物还互相抵触。这极大地浪费了医疗资源，取得的效果却不理想。二、医保欺诈 （Medicare Fraud）针对联邦医保的欺诈案也是一个比较大的问题。据华盛顿邮报2008年6月的报道 ，这种欺诈案每年大约使联邦政府损失大约600亿美元。这个数字是十分惊人的。行骗的手法大约是这样的。骗子们组建医疗药品和用具（象轮椅、助听器之类）销售公司，然后买通某些医生和病人，伪造治疗和销售纪录，然后向联邦政府索费。因为政府的付费是电子自动的方式，而且审计率只有5%左右，所以极易受骗。2007，联邦调查局在佛罗里达州破获了一起一亿多美元的医保欺诈案。其主谋串通某些诊所伪造艾滋病药物的使用纪录，最终被判10年徒刑。由于高额利润的驱使，这些针对政府的诈骗活动往往在一个地方被揭穿，但在另一个地方又会兴起，就象一种猫捉老鼠的游戏一样。老鼠永远抓不完，但如果不去抓老鼠就会越来越猖狂。问题是如何完善制度，使老鼠的生存繁殖越来越困难。很多医院，特别是盈利性的医院也对政府进行欺诈活动。总部位于达拉斯的美国第二大连锁医院集团泰内医疗（Tenet Healthcare）在2003-2004年被爆进行医疗诈骗，在向联邦政府索费时在账单内弄虚作假，提高费用。泰内医疗最终在2006年同意向政府赔偿9亿美元。随后该公司又遭到持股股东进行民事诉讼，赔偿2亿多美元。其股票从丑闻爆发前的50多美元一股，跌至目前的1美元。三、财政危机和婴儿潮其实联邦医保最主要的问题在于财政方面。联邦医保和社会保障信托基金管理委员会（Medicare and Social Security Board of Trustees）在2008年报告说联邦医保当年所付的医疗费用将超过医保税的收入。而且到2019年，联邦医保的医院保险基金就会破产。达拉斯联邦储备银行总裁费希（Richard W. Fisher）评论说，如果要使联邦医保永久持续下去，大概需要86万亿美元。如果要保证从2007年起的75年，现在就需要34万亿美元。造成这一局面原因主要是美国社会的老龄化。二战以后，美国军人大批退伍，然后出现了一个婴儿潮，一般指1946年到1964年时期的高出生率现象。这一时期出生的大约7千8万人口将在今后20年步入老年，领取联邦养老金和医疗保障，这将严重加剧政府的财政负担。目前劳动人口和退休人口的比例是3.9比1。到2030 年，这一比例将下降到2.4比1。 由此而引发的财政危机不仅仅威胁联邦医保，而且威胁整个美国联邦政府的财政收支。这是一个威力巨大的定时炸弹。2008年起爆发的美国金融经济危机对此更是雪上加霜。一方面美国的经济无法迅速恢复，各方面财政收入急剧下降；另一方面美国政府大肆举债，企图挽救金融行业，刺激经济复苏。同时有联邦养老金和医疗保障负担的巨大阴影在地平线上浮现。美国的前途将不容乐观，必有大的调整要出现。第三节 医疗补助 （Medicaid）医助政策也是1965年约翰逊总统伟大社会 （Great Society）计划的一部分，是由国会立法，联邦政府制定实行框架，由各州政府具体执行操作的社会福利项目。对于广大未到65岁退休年龄的广大贫困人口，特别是生活在贫困中的未成年人口来说，联邦和州两级政府共同出资的医疗补助是他们获得医疗服务的唯一渠道。医助 （Medicaid）与联邦医保（Medicare）有以下不同： 联邦医保 医助服务对象 老人，残疾人 贫困人口覆盖率 100% 40%资格标准 年龄，残疾 收入，资产、年龄、其他人口特点 65岁以上老人 未成年人，孕妇，产妇出资 联邦政府 联邦和州操作执行 联邦政府 州政府地区差异 全国基本一致 有地区差异覆盖医疗 限制较大 范围大于医保2004年共有4300万人享受医助，其中大约半数是未成年人，其余为低收入孕妇、低收入老人和残疾人。全国大约有37%的产妇享受医助。2009年医助将支付3860亿美元医疗费用，占全国医疗总支出的15.4%。预计到2018年这个数字将达到8000亿美元，占医疗总支出的18.4%。联邦政府对医助的出资比例略高于50%，各州政府的出资比例略低于50%。但是对州政府而言，这方面的支出占各州财政支出的17%左右。核定医助申请的标准主要有以下几类。第一类：绝对贫困（Categorically Needy）所有的州都有这一类。孕妇及6岁以下儿童，其家庭收入低于联邦贫困线133%的。6-19岁儿童，其家庭收入低于联邦贫困线的。Ø 照顾18岁以下儿童的法定监护人或亲属,某些极低收入老人、盲人、长期住院病人和其他残疾人。第二类：医疗贫困（Medically Needy）某些州有这一类，来为某些不符合第一类条件的病人提供医助。后60天之内的产妇; 18岁以下儿童; 某些一年之内的新生儿; 一些受特殊保护的盲人第三类：特殊群体（Special Groups）; 收入低于联邦贫困线以下的联邦医保病人; 工作的和希望工作的残疾人。某些州包括结核病人，乳腺癌和宫颈癌病人; 大部分艾滋病病人和病毒携带者近年来，参加的医助的标准在逐渐变得严格。2005年加的一条标准是受益人必须是美国公民或永久居民。自从2008年金融经济危机爆发以来，美国各州政府大都陷入财政危机，纷纷加紧了对参加医疗补助的限制。 医助与医疗服务机构的关系和医保与医疗机构的关系类似，其费率制定的机制与医保相同，但是普遍比医保低。就笔者所在的佛罗里达州来看，医助的费率要比医保的费率低40%。这使某些医院和医生不愿意接受医助病人。但是对于儿科、产科医生和医院来说，医助病人是他们业务的非常重要的一部分，是无法放弃的。由于医助是各州各自管理实施，其实行机构比较庞大繁复。但由于保证了低收入家庭儿童，孕妇产妇和一些特定低收入群体的医疗费用，医助在提供社会医疗保障上的作用是独一无二的。第四节 现役和退伍军人医疗在一般统计的联邦政府的医疗支出外还有很大一部分军人医疗的支出。现役军人及其家属的医疗由国防部（Department of Defense）掌握管理。退役军人及家属的医疗由联邦退伍军人事务部（Department of Veteran Affairs）掌握管理。这两部分的预算都接近400亿美元，总数接近800亿美元。随着美军在伊拉克和阿富汗的战争的延长，退伍军人长期的医疗费用将是一个天文数字。根据商务部前助理部长林达毕姆斯（Linda Bilmes）的2007年的估计，这一数字将在3500亿到7000亿美元之间。当时已经在荣军医院接受过治疗的军人已达20万之众。第五节 其他的政府医疗支出有些县市政府也从不动产税或销售税中拨款，加强某些特定的医助项目，或某些区域的特定的医疗服务。比如美国很多大城市中心地区，贫困人口比较集中，愿意到这些区域开业行医的医生非常少。很多县市政府就会对愿意在那些地区开业的医生进行经济上的额外补偿。很多县市政府也对提供慈善治疗的医院和农业地区医院进行补贴。补贴的数额和时间大多是浮动的，要视慈善治疗的量，本地的财政状况，民众和舆论的呼声等等情况而定。 各级政府的医疗支出还包括直接运营某些特殊性质的医院。比如联邦政府直接负责和运营现役军人医院系统和荣军医院系统。大多数州政府直接管理运营精神病院。很多县市政府运营慈善医院。这些情况我们会在第四章医院管理中另行说明。 第二章小结本章对美国各级政府在整个医疗付费体系中的比重、运作、影响、趋势以及面临的挑战作了说明。政府作为社会资源再分配的机制在医疗领域十分明显。美国各级政府在医疗上的支出占全国医疗总支出的48%。 美国联邦政府的医疗支出占整个联邦政府预算的四分之一强。政府在医疗财政、计费、付费、运营上成了行业的标准。可以不夸张地说，在占国民经济近20% 的医疗领域，美国各级政府是占了主导地位的。第三章 美国私营医疗保险规模和普遍性根据美国人口统计局数字，目前3亿美国人中，大约1亿5千万人享有雇主或家属的雇主提供的私营保险公司的医疗保险，占美国总人口的50%左右。另外大约2千7百万人是个人购买医疗保险。预计在2009年，这些私营医疗保险公司将 赔付医疗费用约7,500亿美元，占全美医疗总支出的35.6%。私营医疗保险业本身雇佣约47万雇员。美国私营医疗保险的前身是19世纪的火车和轮船事故保险。1911年出现了雇主为员工购买的伤害和残疾保险。1920年代，出现了医院保险。二战以后，雇主购买的医疗保险得到大规模的推广，成为目前65岁以下成年人及其家庭的主要医疗保险获得渠道。美国员工数500人以上的大企业基本都提供医疗保险的福利。员工数200人以下的小企业中，大约60也提供医疗保险福利。据美国凯瑟家族基金会统计，2008年雇主为雇员购买的医疗保险保费单身雇员平均为4,704美元，有家庭的雇员平均为12,680美元。其中，单身雇员自己承担保费的16%，有家庭的雇员承担27%，从工资中扣除，这部分费用可以免缴所得税。保费根据保险额度和限制条件的不同而有很大的差别。员工如果选择不参加雇主提供的医疗保险计划，可以不付自己应该承担的保费。大约65的大公司员工采用雇主提供的医疗保险。员工有了医疗保险，但并不是所有的医疗费用都是由保险公司付，员工自身要承担相当的一部分。这是在公司购买保险的时候就和保险公司商定的。如果员工自付的比例高，保费就便宜；自付比例低，保费就高。在这里要提