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细菌性感染及药物治疗,医院药事管理质控中心金华广福医院金 寿 补,抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号2012-05-08发布自2012-08-01起施行,出台背景（1）抗菌药物耐药 趋势日益严峻2011.4.7 世界卫生日主题 抵御耐药性：今天不采取行动 明天就无药可用中国是抗菌药物最滥用的国家之一 畜牧业 养殖业 医院抗菌药物临床不合理应用（人均消耗量138g与13g住院使用率74%与22-25%）合理应用抗菌是关乎民生、民族、国家的大事也是世界性社会公共卫生问题,出台背景（2）2004.10.6 卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则2009.3.23 卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）2010.12.14 卫生部印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）2011.4.8 卫生部发布2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2012.3.6 卫生部发布2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,出台背景（3）2011年“专项整治”取得阶段性成效2012年“专项整治”在2011年基础对专科医院规定进一步细化抗菌药物临床应用管理应当 常态化、制度化、规范化、法制化2012.5.8 以卫生部令84号发布 抗菌药物临床应用管理办法“办法”与“专项整治”等一并落实,抗菌药物临床应用管理办法,六章 五十九条第一章 总则 六条（1-6）第二章 组织机构和职责 八条（7-14）第三章 抗菌药物临床应用管理 二十二条（15-36）第四章 监督管理 十二条（37-48）第五章 法律责任 八条（49-56）第六章 附则 三条（57-59）体 会：有史以来我国第一部最为严厉的抗菌药物临床应用管理规章,办法中相关条文第二十条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家基本药物目录、国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。（省目录是基础 医院遴选原则）基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区市增补品种）中的抗菌药物品种。（另增加县（市、区）增加的品种）,第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。,第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。,基本药物中抗菌药品 国家基药品种中的 省增补150个品种中的 所在县（市、区）增补100个品种中的（？）2012年国家基药目录即将公布 青 霉 素 类,抗结核病药,抗菌药物处方量门诊抗菌药物处方量原则上不超过3日用量需嘱患者用药后及时复诊1、评估经验用药疗效 原方案使用/调整用药方案2、避免用药时间不足/过长3、防耐药发生,脑膜炎及其药物治疗 脑脊液细菌涂片或培养检出病原菌可明确诊断。化脓性脑膜炎的治疗应针对病原菌选择敏感、足量以及容易透过血脑屏障的抗生素。(一)初始经验治疗 常见的病原菌有肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、B族链球菌、肠球菌属、葡萄球菌属、类白喉杆菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌属、念珠菌属：,首选药物：急重症患者迅速收住院。若疑似细菌性脑膜炎，特别是脑膜炎奈瑟菌性疾病，一般应该在转院前给予青霉素，一次400万U，静脉滴注，每6小时1次。次选药物：青霉素类过敏可以用头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次（12g/日）。或头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12（2-4g/24h/次）小时1次。有青霉素严重过敏者或头孢类过敏史可以用氯霉素替代，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。,说明：合用地塞米松辅助治疗，(特别是成人的疑似肺炎链球菌性脑膜炎)可在治疗开始前或初始剂量抗菌药的同时给予，在败血症休克、脑膜炎奈瑟菌脑膜炎或免疫受损或外科手术后脑膜炎时应避免应用地塞米松。,(二)肺炎链球菌感染：1.青霉素敏感株：首选药物：青霉素，80万U/(kgd)，分46次静脉滴注。或氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。次选药物：头孢曲松，一次1g（2g），静脉滴注，每12（24）小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。,说明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.5g，静脉滴注，一日23次。考虑早期合用地塞米松辅助治疗(可以减少万古霉素向脑脊液的渗透)。应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。,2.青霉素中介株：首选药物：头孢曲松，一次1g（2g），静脉滴注，每12（24）小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。次选药物：美罗培南，一次0.5g，静脉滴注，每812小时1次；去甲万古霉素，一次0.81.6g，静脉滴注，一日1次。加(或不加)头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12小时1次。,说明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.5g，静脉滴注，一日23次。考虑早期合用地塞米松辅助治疗(可以减少万古霉素向脑脊液的渗透)。应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。,3.青霉素耐药株：首选药物：去甲万古霉素，一次0.81.6g，静脉滴注，一日1次；加头孢曲松或头孢噻肟(剂量同上)。次选药物：美罗培南，一次0.5g，静脉滴注，每812小时1次。治疗1014日。说明：同上,(三)流感嗜血杆菌感染：首选药物：非产酶株：氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。产酶株：头孢曲松，一次12g，静脉滴注，一日1次。或头孢噻肟，一次1.53g，静脉滴注，每12（8）小时1次。,次选药物：非产酶株：头孢噻肟，一次1.53g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12小时1次。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。产酶株：氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢吡肟，一次12g，静脉滴注，每12小时1次。或氟喹诺酮类。说明：如考虑早期合用地塞米松辅助治疗，对B型流感嗜血杆菌性脑膜炎在出院前使用4日的利福霉素，一次0.5g，静脉滴注，一日23次。,(四)李斯特菌属感染：首选药物：阿莫西林，一次1g，口服，一日3次。或氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。加奈替米星，一日46.5mg/kg，分23次静脉滴注。次选药物：复方磺胺甲噁唑，一次2片，口服，一日2次，疗程1014日。,(五)脑膜炎奈瑟菌感染：首选药物：敏感菌(MIC0.1mg/L)：青霉素，一日2402000万U，分24次静脉滴注。或氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每6小时1次。相对耐药菌株(MIC0.11mg/L)：用头孢曲松，一次2g，静脉滴注，一日1次或每12小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。次选药物：敏感菌：头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。或磺胺嘧啶，一次11.5g，静脉滴注，每8小时1次。耐药株：喹诺酮类药物。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。,(六)金葡菌感染：1.甲氧西林敏感菌：首选药物：苯唑西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。或氯唑西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。次选药物：去甲万古霉素，一次0.8g，每12小时1次(青霉素过敏者)。说明：应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。,2.甲氧西林耐药菌：首选药物：去甲万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。加磷霉素，一次24g，静脉滴注，每6小时或每8小时1次。次选药物：去甲万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。加利福平，一次0.3g，口服，一日3次。说明：应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。,呼吸系统感染的药物治疗,（一）急性气管支气管炎(急性支气管炎)可能病原菌：通常为病毒，少部分为肺炎支原体或肺炎衣原体。首选药物：一般无抗生素应用指征。止咳药加(或不加)吸入支气管扩张剂次选药物：阿奇霉素，口服，首日500mg，第25日250mg，均为一日1次。或克拉霉素，口服，一次500mg，一日2次，疗程714日。或罗红霉素，口服，一次150mg，一日2次，疗程714日。说明：咳嗽约持续2周；如仅有脓性痰，则不是抗菌药治疗的指征；如有发热或寒战，需作胸片、血常规检查。衣原体感染用抗菌药时须适当延长疗程。,（二）慢性支气管炎急性加重(AECB)多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者。可能病原菌：病毒感染的20%50%；其他为肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌；与吸烟及空气污染有关。首选药物：阿莫西林克拉维酸，口服，一500mg/125mg，一日3次。或头孢呋辛。口服，一次500mg，每12小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，剂量同急性支气管炎。疗程710日。次选药物：左氧氟沙星，口服，一次400mg，一日1次；或一次200mg，每12小时1次。或莫西沙星，口服，一次400mg，一日1次。疗程714日。说明：同时吸入抗胆碱类支气管扩张药，加(或不加)吸入受体激动药，必要时加用吸入或口服皮质激素。,（三）社区获得性肺炎1、青壮年，无基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等。首选药物：青霉素，静脉滴注，一次240万U，每6或4小时1次。或阿莫西林，口服，一次0.51g，一日3次。或头孢唑林，静脉滴注，一次1g，每8小时1次，或头孢呋辛酯口服，0.5g，每8小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素，剂量同慢性支气管炎加重。疗程710日。,次选药物：多西环素，口服，一次0.1g，每12小时1次。或左氧氟沙星；或莫西沙星；剂量同慢性支气管炎加重，疗程710日。说明：肺炎链球菌对青霉素中介水平者，仍可选用青霉素，但需提高剂量，240万U，每4或6小时1次。我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不宜单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有良好疗效。,2、老年人或有基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等。首选药物：头孢呋辛，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，或阿莫西林克拉维酸，口服或静脉滴注。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(剂量同轻壮年者)；疗程710日次选药物：左氧氟沙星，静脉滴注，一次0.2g，每12小时1次，或莫西沙星，口服，或静脉滴注，0.4g，一日1次。,3、需住院、但不需住ICU的患者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支原体，肺炎衣原体等。首选药物：二代头孢菌素，如头孢呋辛，静脉滴注。或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，加大环内酯类，静脉滴注。或莫西沙星，静脉滴注。剂量均同青壮年者。,次选药物：头孢曲松，静脉滴注，12g，一日1次，或头孢噻肟，静脉滴注，一次2g，每8小时1次，加大环内酯类，静脉滴注。说明：疗程：肺炎链球菌等一般细菌感染，疗程为710日，或退热后72小时停药；对金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌感染，疗程应大于2周。肺炎支原体或肺炎衣原体感染，疗程1014日。军团菌感染，疗程1421日。,4、需住ICU的重症患者可能病原菌：肺炎链球菌，需氧革兰阴性杆菌，流感杆菌，铜绿假单胞菌，金葡菌，军团菌，肺炎支原体等。首选药物：无铜绿假单胞菌感染危险因素者：头孢曲松或头孢噻肟，静脉滴注，加大环内酯类，静脉滴注。或莫西沙星，静脉滴注，加阿米卡星，静脉滴注，一次0.40.6g，一日1次。或阿莫西林克拉维酸，或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，加大环内酯类，静脉滴注。或厄他培南，静脉滴注，一次1g，一日1次，加大环内酯类。疗程714日。,次选药物：有铜绿假单胞菌危险因素者：头孢他啶，静脉滴注，2.0g，每8小时1次；或头孢吡肟，静脉滴注，一次2g，每12小时1次；或哌拉西林唑巴坦，静脉滴注，一次4.5g,每8小时1次；或头孢哌酮舒巴坦，静脉滴注，一次2g，每8小时1次；或亚胺培南，静脉滴注，一次0.5g，每8小时1次；或美罗培南，静脉滴注，一次1g，每8小时1次；均加大环内酯类，静脉滴注。或喹诺酮类，静脉滴注，加氨基糖苷类，静脉滴注。疗程1421日。说明：铜绿假单胞菌感染的危险因素有：患结构性肺疾病如支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎，近期曾用广谱抗生素，近期曾住院，长期住康复护理院等。,（四）医院获得性肺炎1、早发性无多重耐药病原菌危险因素者(起病于住院5天以内)可能病原菌：肺炎链球菌，流感杆菌，甲氧西林敏感金葡菌(MSSA)，抗生素敏感肠道杆菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、沙雷杆菌、肠杆菌属等)。首选药物：头孢曲松或头孢噻肟，或氨苄西林/舒巴坦，或厄他培南。剂量同社区获得性肺炎需住ICU的重症患者。,次选药物：莫西沙星或左氧氟沙星。说明：耐多药危险因素有：近3个月曾用广谱抗生素，近3个月曾住院5天，所住社区或医院有高发耐药菌，常住康复护理院者，在门诊慢性透析者，患有免疫抑制性疾病或用免疫抑制药治疗者。,2、晚发性有多重耐药病原菌危险因素者(起病于住院5天后)可能病原菌：同早发性者以及耐多药病原菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、产超广谱酶(ESBL)克雷伯杆菌和大肠杆菌，甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)。,首选药物：头孢他啶，或头孢吡肟，或亚胺培南，或美罗培南，或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林他唑巴坦加阿米卡星(剂量同上)加万古霉素，静脉滴注，1g，每12小时1次，或加替考拉宁，静脉滴注，首日一次200400mg，每12小时1次；以后一次200400mg，一日1次；或加利奈唑胺，静脉滴注，600mg，每12小时1次。疗程1421日。次选药物：阿米卡星。或用氟喹诺酮类(左氧氟沙星或环丙沙星，静脉滴注，均一次200mg，每12小时1次)代替。对军团菌感染可用大环内酯类和(或)氟喹诺酮类。疗程1421日。,（五）肺脓肿可能病原菌：厌氧菌，金葡菌，肺炎链球菌，溶血性链球菌，肠杆菌科细菌。首选药物：青霉素(剂量同上)或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，1.2g，每6或8小时1次。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次3g，每8小时1次。或头孢呋辛，静脉滴注；(剂量同上)，均加甲硝唑，静脉滴注，一次0.5g，每8或12小时1次。,次选药物：头孢曲松，静脉滴注，一次2g，一日1次。或头孢噻肟，静脉滴注，一次2g，每8小时1次。或莫西沙星，静脉滴注，均加甲硝唑或克林霉素，静脉滴注，一次0.6g，每12小时1次。说明：如病原菌为肠杆菌科细菌，可加阿米卡星；如病原菌为耐甲氧西林金葡菌，用万古霉素，静脉滴注，一次1g，每12小时1次(或相当剂量去甲万古霉素)。,消化系统感染及其药物治疗,（一）胃肠炎及其药物治疗可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫。首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗，无使用抗菌药物的指征，多数为自限性。感染性腹泻：成人，氟喹诺酮类如左氧氟沙星，口服，一次0.10.2g，一日2次，或环丙沙星一次0.25g，一日2次。严重者给予静脉滴注。,次选药物：复方磺胺甲噁唑片，一次2片，口服，一日2次；或小檗碱(黄连素)，一次0.3g，口服，一日3次。或氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。重症可用头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢噻肟，一次12g，静脉滴注，每12小时1次。说明：根据药物敏感试验调整治疗方案。,（二）弧状杆菌炎及其药物治疗1、霍乱弧菌感染(霍乱)2、副溶血弧菌(食物中毒)首选药物：轻症可以自愈；重症用氟喹诺酮类，如左氧氟沙星静脉滴注，一次0.2g，每12小时1次。或多西环素，口服，一次0.1g，一日2次。或头孢曲松静脉滴注，一次1g，每12小时1次。次选药物：多西环素，口服，一次0.1g，一日2次。或双剂量的复方磺胺甲噁唑片或喹诺酮类药物(多西环素首剂加倍)。,（三）胆道感染及其药物治疗可能病原菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌属、葡萄球菌属、拟杆菌属、梭菌属等。首选药物：头孢哌酮舒巴坦12g或1.53g，静脉滴注，每12小时1次；加甲硝唑0.5g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢曲松12g，静脉滴注，一日1次；加甲硝唑0.5g，静脉滴注，每12小时1次。,次选药物：哌拉西林他唑巴坦静脉滴注，一次4.5g，每8小时1次。替卡西林克拉维酸，一次3g，静脉滴注，每6小时1次。说明：内酰胺类过敏者可选克林霉素，一次0.30.6g，静脉滴注，每12小时1次。危重患者可选用亚胺培南西司他汀，静脉滴注，一次0.51g,，每8小时1次。,（四）自发性腹膜炎(SBP)及其药物治疗可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、偶有厌氧菌。首选药物：腹腔积液中性粒细胞250106/L，经验性首选头孢哌酮舒巴坦，一次2g，静脉滴注，每8小时1次。头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或头孢曲松，静脉滴注，一次12g，一日1次。次选药物：哌拉西林他唑巴坦，静脉滴注，一次4.5g，每8小时1次。氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次。说明：腹腔积液细菌培养出结果后，立即选择敏感的窄谱抗生素。疗程至少2周。,（五）继发性腹膜炎及其药物治疗可能病原菌：肠杆菌科、铜绿假单胞菌、拟杆菌属、肠球菌属、拟杆菌属。首选药物：上消化道穿孔所致者宜选用二、三代头孢菌素或广谱青霉素类。下消化道穿孔所致者宜选用替卡西林克拉维酸，静脉滴注，一次3.2g，每6小时次。或哌拉西林他唑巴坦，一次4.5g，静脉滴注每8小时次。,次选药物：重症选用美罗培南，静脉滴注，一次0.5g，一日23次。或亚胺培南西司他汀，一次0.5g，静脉滴注，每8小时次。或头孢吡肟，静脉滴注，一次12g，每12小时次；加甲硝唑静脉滴注，0.5g，每12小时次。说明：青霉素类过敏者使用环丙沙星，静脉滴注，一次0.2，每12小时次，加甲硝唑，静脉滴注，一次0.5g，每12小时次。或克林霉素，静脉滴注，0.30.6g，每12小时次。,（六）持续性非卧床腹膜透析相关腹膜炎及其药物治疗可能病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、革兰阴性杆菌。首选药物：选用去甲万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次，加哌拉西林，静脉滴注，一次24g，每8小时1次。重度感染可在腹膜透析液中加入抗菌药。次选药物：万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次，加抗假单胞菌第三代头孢菌素，如头孢他啶，静脉滴注，一次2g，每12小时1次.。说明：去甲万古霉素要监测血药浓度。,（七）急性坏死性胰腺炎并发感染及其药物治疗可能病原菌：肠杆菌科、肠球菌属、厌氧菌、表皮葡萄球菌、金葡菌、念珠菌属。首选药物：首选替卡西林克拉维酸钾，静脉滴注，一次3.2g，每6小时1次。或哌拉西林三唑巴坦，静脉滴注，一次4.5g，每8小时1次。或头孢哌酮舒巴坦，静脉滴注，12g，每12小时1次.次选药物：可选亚胺培南西司他汀，静脉滴注，一次0.5g，每812小时1次。或美罗培南，静脉滴注，一次0.5g，每812小时1次。或氟喹诺酮类，如莫西沙星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。,心血管系统感染的药物治疗,（一）感染性心内膜炎及其药物治疗（1）初始经验治疗常见为病原菌有草绿色链球菌、肠球菌属、葡萄球菌属、念珠菌属、需氧革兰阴性杆菌等感染。首选药物：首选苯唑西林，静脉滴注，一次12g，每4小时1次，加庆大霉素，静脉滴注，一次80mg，每8小时1次。或首选青霉素静脉滴注，一次400万U，每6小时1次。或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，一次1.2g，每8小时1次。或氨苄西林，一次23g，每6小时1次。加阿米卡星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。疗程一般46周。,次选药物：若有心脏修补术或者青霉素过敏，或者怀疑为耐甲氧西林的金葡菌感染时，可用万古霉素，静脉滴注，15mg/kg，每12小时1次，加利福平，一次0.3g，口服，一日23次。说明：对于人工心脏瓣膜心内膜炎和真菌性心内膜炎，疗程需要68周或更长，以降低复发率。应用庆大霉素和万古霉素时要监测血药浓度和药物对耳、肾的毒性。,（二）葡萄球菌属感染首选药物：甲氧西林敏感的葡萄球菌患者：首选苯唑西林，一次12g，静脉滴注，每4小时1次，可以联合阿米卡星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。治疗至少4周。若为人工瓣膜性心内膜炎则疗程至少6周。甲氧西林耐药的葡萄球菌患者：去甲万古霉素(剂量同上)，联合磷霉素钠，静脉滴注，一次24g，每8小时1次。,次选药物：甲氧西林敏感的葡萄球菌属患者：如果对青霉素过敏，可用万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。甲氧西林耐药的葡萄球菌属患者：也可以用万古霉素联合利福平，一日0.60.9g，分12次口服。,（三）草绿色链球菌感染首选药物：青霉素敏感株患者：青霉素，静脉滴注，一次400万U，每4小时1次；加(或不加)庆大霉素，静脉滴注，一次1mg/kg，每8小时1次。或头孢曲松，静脉滴注，一次2g，一日1次。青霉素相对耐药株患者：万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。或去甲万古霉素，静脉滴注，一次0.8g，每12小时1次。对青霉素高度耐药时可用万古霉素；或替考拉宁，静脉滴注，一次0.20.4g，一日1次，加庆大霉素(同前)。,次选药物：青霉素敏感株：次选是青霉素，静脉滴注，一次200400万U，每6小时1次。加阿米卡星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。对青霉素过敏者可用万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。说明：单独应用青霉素或万古霉素治疗完全敏感的链球菌性心内膜炎应持续4周。治疗人工瓣膜性心内膜炎至少用药6周。对青霉素、庆大霉素和万古霉素均耐药者选用亚胺培南西司他汀，静脉滴注，一次0.5g，每8小时1次，加氨苄西林，静脉滴注，一次23g，每6小时1次。治疗更耐药的病原菌用46周。,（四）肠球菌属感染首选药物：青霉素，1800万3000万U，分6次静脉滴注或24小时持续静脉滴注；联合庆大霉素，一次1mg/kg，每8小时1次。或氨苄西林，静脉滴注，一次2g，每4小时1次，联合庆大霉素，一次1mg/kg，每8小时1次。次选药物：万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。或去甲万古霉素，静脉滴注，一次0.8g，每12小时1次；联合庆大霉素，静脉滴注，一次1mg/kg，每8小时1次(仅用于对内酰胺酶类过敏者)。利奈唑胺，静脉滴注，一次0.6g，每12小时1次，疗程24周。,说明：头孢菌素不推荐作为青霉素过敏的替代药物，因为其对肠球菌的作用较差。利奈唑胺的使用要严格掌握适应证，仅限于治疗MRSA和耐万古霉素的屎肠球菌。,（五）需氧革兰阴性杆菌感染首选药物：哌拉西林或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，一次1.2g，每6小时1次。联合氨基糖苷类。次选药物：第三代头孢菌素，或内酰胺类与内酰胺酶抑制剂与规格复方制剂与规格联合氨基糖苷类。,（六）念珠菌属感染首选药物：两性霉素B，静脉滴注，一次0.6mg/kg，一日1次。一周后，一次0.8mg/kg，口服，隔日1次，至手术后68周。联合氟胞嘧啶，一次100150mg/kg，分4次口服，或分2次静脉滴注。说明：肾功能损害者剂量宜减少。,血液系统感染的药物治疗,（一）社区获得性败血症及其药物治疗可能感染菌：大肠埃希菌、葡萄球菌属等。首选药物：广谱的抗假单胞菌青霉素类，如哌拉西林他唑巴坦，静脉滴注，一次4.5g，每8小时1次；或替卡西林克拉维酸钾，静脉滴注，一次3g，每6小时1次。或广谱的头孢菌素类，如头孢他啶，静脉滴注，一次2g，每12（8）小时1次。或头孢噻肟，静脉滴注，一次2g，每12（8）小时1次。如为疑似假单胞菌感染或为严重败血症或患者近期出院，可加用氨基糖苷类药物。,次选药物：如疑似耐甲氧西林金葡菌感染时，可加用万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。或替考拉宁，静脉滴注，第1天0.4g，次日起减半，一次0.2g，一日1次。如疑似厌氧菌感染可应用广谱头孢菌素，加甲硝唑，静脉滴注，一次0.5g，每12小时1次。说明：去甲万古霉素要监测血药浓度。,（二）医院获得性败血症及其药物治疗可能病原菌：葡萄球菌属、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、厌氧菌、真菌。首选药物：广谱抗假单胞菌的内酰胺类抗菌药，如头孢他啶，一次2g，静脉滴注，每12或8小时1次。哌拉西林他唑巴坦，一次4.5g，静脉滴注，每8小时1次。替卡西林克拉维酸钾，一次3.2g，静脉滴注，每6小时1次。或亚胺培南西司他汀，一次0.5g，静脉滴注，每8或12小时1次。或美罗培南，一次0.5g，静脉滴注，每8或12小时1次。,次选药物：如疑似假单胞感染或多重耐药菌或严重脓血症等，可加用氨基糖苷类药物，如疑似耐甲氧西林的金葡菌感染，可加用万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。或替考拉宁，一次0.4g，静脉滴注，一日1次，次日起减半，一次0.2g，一日1次。如疑似厌氧菌感染，可应用广谱头孢菌素类，加甲硝唑一次0.5g，静脉滴注，每12小时1次。说明：真菌性败血症可以给予相应的抗真菌药物治疗。,（三）血管导管类败血症及其药物治疗可能病原菌：金葡菌、革兰阴性菌、凝固酶阴性葡萄球菌或白色念珠菌。首选药物：万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。或替考拉宁，一次0.4g，静脉滴注，一日1次，次日起减半，一次0.2g，一日1次。,次选药物：如怀疑为革兰阴性菌脓毒病，特别是免疫功能受损者，选用广谱抗假单胞菌的内酰胺类抗菌药。如怀疑为大肠埃希菌，可选用第三代头孢菌素。说明：如怀疑为金葡菌、假单胞菌或念珠菌导致的感染，应考虑除去血管内导管。去甲万古霉素要监测血药浓度。,骨关节肌肉感染的药物治疗,（一）骨髓炎及其药物治疗1、金葡菌感染首选药物：青霉素，一次240万320万U；或阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，一次1.22.4g，每8小时1次。次选药物：万古霉素，静脉滴注，一次0.5g，每8或每12小时一次。利奈唑胺，静脉滴注，一次600mg，每12小时一次。说明：急性者疗程45周，慢性者疗程至少12周。如有死骨应手术去除。,2、甲氧西林敏感的金葡菌(MSAA)感染首选药物：青霉素，剂量同金葡菌感染。次选药物：阿莫西林克拉维酸，剂量同金葡菌感染。3、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染首选药物：万古霉素，静脉滴注，一次0.5g，每8小时一次。或替考拉宁，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。骨髓炎的疗程推荐为3周。次选药物：利奈唑胺，静脉滴注，一次0.6g，每12小时一次。或加用夫西地酸或利福平。4、链球菌感染首选药物：青霉素，剂量同金葡菌感染。次选药物：对青霉素过敏者可选用克林霉素，静脉滴注，一次0.60.9g，每8或12小时1次。,（二）化脓性关节炎及其药物治疗1、MSSA感染首选药物：同MSSA感染骨髓炎。次选药物：同MSSA感染骨髓炎。说明：关节腔内有异物要手术清除。2、MRSA感染首选药物：同MRSA感染骨髓炎。次选药物：同MRSA感染骨髓炎。说明：脓液多时要引流并清除异物,（三）肌间脓肿及其药物治疗1、MSSA感染首选药物：同MSSA感染骨髓炎。次选药物：同MSSA感染骨髓炎。说明：首先要引流。2、MRSA感染首选药物：同MRSA感染骨髓炎。次选药物：同MRSA感染骨髓炎。说明：首先要引流。,泌尿生殖系统感染的药物治疗,（一）急性肾盂肾炎及其药物治疗可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科首选药物：阿莫西林克拉维酸，静脉滴注，一次1.2g，每8小时或12小时1次。或氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时或12小时1次，疗程1014日，有合并症的适当延长。,次选药物：头孢唑林，静脉滴注，一次2g，每12小时1次。或头孢呋辛，静脉滴注，一次1.5g，每12小时1次。或环丙沙星，静脉滴注，一次0.4g，每12小时1次。或左氧氟沙星，静脉滴注，一次0.5g，一日1次。说明：国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，尽量少用，最好做敏感试验后再用。,（二）慢性肾盂肾炎及其药物治疗。可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科。首选药物：同急性肾盂肾炎，可以先用静脉滴注，热退后改为口服。疗程可延长至1428天；个别反复发作者可用46周。次选药物：同急性肾盂肾炎。说明：多喝水使尿增加，如有积水需找出引起积水原因，在解除病因(如输尿管狭窄等)的同时用抗炎药物。,（三）急或慢性肾盂肾炎及其药物治疗可能病原菌：肠球菌首选药物：磷霉素钠，口服，一次4g，一日2次。或替考拉宁，静脉滴注，一次400mg，一日1次。次选药物：利奈唑胺，口服或静脉滴注，一次600mg，每12小时1次。,（四）下尿路感染及其药物治疗1、大肠埃希菌或其他肠杆菌科，肠球菌感染。首选药物：同急性或慢性肾盂肾炎。次选药物：用药同上。亦可用头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛，口服，剂量均为一次0.25g，一日34次。2、大肠埃希菌或肠球菌感染首选药物：复方磺胺甲噁唑片，口服，一次2片，一日2次。环丙沙星，静脉滴注，一次0.4g，每12小时一次。或左氧氟沙星，口服，一次0.5g，一日1次。,（五）非淋菌性尿道炎和非特异性生殖道感染及其药物治疗可能病原菌：衣原体感染或毛滴虫感染。首选药物：多西环素，口服，一次100mg，一日2次，疗程7日。或阿奇霉素，口服，一次0.5g，一日1次，连用3日；或阿奇霉素，首日口服0.5g，次日起一日一次0.25g，连服4日。对衣原体感染亦可选用阿奇霉素单剂量1g顿服。次选药物：对复发性或迁延性者用甲硝唑，单剂量2g顿服，加红霉素，口服，一次0.5g，一日4次，疗程7日。说明：性伴侣应同时治疗。,（六）盆腔感染及其药物治疗1、金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染首选药物：甲氧西林敏感菌株：苯唑西林，静脉滴注，一次12g，每4小时1次。或氯唑西林，静脉滴注，一次12g，每8小时1次。甲氧西林耐药菌株：去甲万古霉素，静脉滴注，一次15mg/kg，每12小时1次。,次选药物：甲氧西林敏感菌株：头孢唑啉，静脉滴注，一次1g，每8小时1次。或头孢呋辛，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次。或克林霉素，静脉滴注，一次0.6g，每12小时1次。甲氧西林耐药菌株：替考拉宁，静脉滴注，首日一次0.4g，次日起减半，一次0.2g，一日1次。利奈唑胺，静脉滴注，一次0.6g，每12小时1次。或利福平，口服，一次0.60.9g，分12次服用。,2、肠球菌属感染首选药物：氨苄西林，一次2g，静脉滴注，每8小时1次。或青霉素，加氨基糖苷类。次选药物：去甲万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次；或克林霉素，一次0.60.9g，静脉滴注，每8小时1次。加多西环素，一次100mg，口服，一日2次，连用14日。,3、溶血性链球菌感染首选药物：青霉素，一次240万U，静脉滴注，每4或6小时1次。或氨苄西林，一次2g，静脉滴注，每8小时1次。次选药物：头孢唑啉，一次1g，静脉滴注，每8小时1次。或头孢呋辛，一次1.5g，静脉滴注，每8小时1次。或克林霉素，一次0.6g，静脉滴注，每12小时1次。,4、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等感染首选药物：非产超广谱内酰胺酶菌株：第二、三代头孢菌素或头孢吡肟，一次2g，静脉滴注，每12小时1次。产超广谱内酰胺酶菌株：哌拉西林他唑巴坦，一次4.5g，静脉滴注，每8小时1次。或头孢哌酮舒巴坦，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。次选药物：氟喹诺酮类或氨基糖苷类。,5、肠杆菌属、柠檬酸杆菌属感染首选药物：头孢吡肟，一次2g，静脉滴注，每12小时1次。或氟喹诺酮类。次选药物：氨基糖苷类或头孢他啶，一次2g（4g），静脉滴注，每12（24）小时1次。6、沙雷菌属感染首选药物：头孢他啶，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或其他第三代头孢菌素。次选药物：头孢吡肟，一次2g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢哌舒巴坦，一次1.53g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或氨基糖苷类。,7、不动杆菌属感染首选药物：氨苄西林舒巴坦，静脉滴注，一次1.5g，每8小时1次。或头孢哌酮舒巴坦，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。次选药物：氨基糖苷类。或头孢吡肟，静脉滴注，一次2g，每12小时1次。或碳青霉烯类。8、脆弱拟杆菌感染首选药物：甲硝唑，静脉滴注，一次0.5g，每12小时1次。或替硝唑，口服，一日2g，连服2日。次选药物：氯霉素，静脉滴注，一次1g，每12小时1次。或克林霉素，静脉滴注，一次0.6g，每12小时1次。,9、淋病奈瑟菌感染首选药物：头孢曲松，静脉滴注，一次1g（2g），每12（24）小时1次。或大观霉素。次选药物：多西环素，口服，一次0.1g，一日2次。10、沙眼衣原体感染首选药物：多西环素，口服，一次0.1g，一日2次，口服。或大环内酯类抗生素。次选药物：左氧氟沙星，静脉滴注，一次0.2g（0.4g），每12（24）小时1次。或莫西沙星，静脉滴注，一次0.4g，一日1次。,软组织感染及其药物治疗,软组织感染是指全身（主要躯干及四肢）皮肤、皮下组织及肌肉筋膜的感染。感染的原因常是因机体自身防御屏障遭破坏，病原菌由破损的皮肤、黏膜侵入所致。少数无明显原因，如血行感染，则是由于患者有免疫功能障碍的缘故。,病原菌在软组织内繁殖，由于小血管的扩张、多形核粒细胞浸润、组织水肿，出现“红、肿、热、痛”等“蜂窝织炎”改变，此时常能由适当的抗菌药物治疗而缓解。假如治疗不及时，或致病菌毒力过强，可发生组织坏死、液化而形成脓肿，常需手术切开或其他侵入性手段引流，此时抗菌药物的治疗仅是一种辅助手段。因此，必须及时发现脓肿及坏死失活组织而行手术治疗，才能阻止病情的恶化，避免发展成为危及生命的全身性感染即脓毒症。,常见病原菌及经验用药方案,谢谢！,