《腹部检查》课件.ppt

西藏大学医学院,腹 部 检 查,腹腔内有很多重要脏器：消化、泌尿、生殖、内分泌、血液、血管系统,腹部的检查顺序：,视、听、触、叩腹部的范围：上起横膈、下至骨盆、前面和侧面有腹壁组成、后面为脊柱和腰肌。,腹部检查前应作好哪些准备？,问 题：,嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合，对女病人应盖住乳头。,认识下列解剖标志，有助于描述病 变部位：肋弓下缘、胸骨剑突、脐、髂前上棘、腹股沟韧带、耻骨上缘、腹中线、腹直肌外缘。,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,1、肋弓下缘（costal margin）,组成：第8-10肋软骨构成意义：体表腹部的上界用于腹部分区用于肝脾测量,2、剑突（xiphoid process）,组成：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其体部与胸骨体相连。意义：用于肝脏的测量,3.腹上角（infrasternal angle）,组成：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。意义：判断体型：正力型=90 超力型90 无力型90 肝脏测量：,4、脐（umbilicus）,部位：为腹部的中心，平3-4腰椎之间。意义：腹部分区标志腰椎穿刺标志,5、髂前上棘（anterosuperior process of ilium）,组成：髂脊前方突出点意义：腹部分区的标志骨髓穿刺的部位,6、直肌外缘（external margin of retus muscle）,组成：相当于锁骨中线的延续意义：手术切口位置胆囊点,7、腹中线（midline of abdomen）,组成：前正中线的延续意义：腹部分区的标志易发生白线疝,8、腹股沟韧带（inguinal ligament）,部位：意义；体表腹部的下界股动、静脉标志腹股沟疝通过部位,9、脊肋角（costalspinal angle）,组成：背部第12肋与脊柱交角意义：肾区叩击痛位置肾和输尿管区域,体表 标志,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。,腹部体表分区示意图(九区法),右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区呈“井”字形。,上水平线为：两侧肋弓下缘连线,下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为：通过左右髂前棘至 腹中线连线的中点,左下腹,腹部体表分区示意图(四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,四分区各区的主要脏器如下左上腹：胃、小肠、部分横结肠、结肠脾曲、肝左叶、脾、胰体、胰尾、主动脉腹部、左肾、左肾上腺 右上腹：幽门、十二指肠、肝、胆囊、胰头、结肠肝曲、右肾、右肾上腺、主动脉腹部左下腹：小肠、部分降结肠、乙状结肠、男性左侧精索和左输尿管、女性左侧卵巢和输卵管 右下腹：小肠、盲肠、阑尾、部分升结肠、男性右侧精索和右侧输尿管、女性右侧卵巢和输卵管。,检查内容,视诊、触诊、叩诊、听诊,光线充足、柔和、从前方入投射。,一、视 诊：,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避受凉。,病人的 体位,1、腹部外形2、呼吸运动3、腹壁静脉4、胃肠型和蠕动波5、腹壁其他情况,腹部视诊的内容,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋 缘至耻骨联合平面略低,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆，略高于肋缘。,正常 平坦,腹部外型,异常,1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面),(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨块:(足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变),腹内积气：呈球形(不随体位变化),全腹膨隆 1）腹腔积液 蛙腹：见于腹壁松弛、腹腔有漏出性积液（腹水）时，如肝硬 化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征 尖腹：见于腹膜炎时 2）腹内积气：见于胃肠内积气，如肠梗阻、肠麻痹。腹腔内游离性积气，如胃肠穿孔、人工气腹。3）腹腔内巨大包块：如足月妊娠、卵巢巨大囊肿,异常 全腹膨隆,腹部外型,腹水,腹水,局部膨隆：见于 脏器肿大 腹内肿物 胃肠曲胀气 腹壁肿物、疝,视诊应注意：,鉴别局部隆起为腹壁/腹腔内病变：平卧，抬头，使腹壁紧张时，肿块变 清楚 位于腹壁上，消失触不到 位于腹腔内。,、腹部凹陷:(明显低于肋缘耻骨平面),局部凹陷:手术后腹壁瘢痕收缩所致。,全腹凹陷：见于消瘦、脱水、各种慢性疾病 所致的恶病质(舟状腹)。,全腹凹陷,腹 部 外 形,正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸运动正常和异常,检查其血流方向有鉴别意义,正常：不显，消瘦、老年皮肤较薄而松弛者、皮肤白皙者可见，呈直条纹状且不迂曲。异常：静脉显而易见、迂曲变粗，称腹壁静脉曲张，见于肝硬化门脉高压症和上、下腔静脉阻塞。,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,腹壁静脉,4.胃肠型和蠕动波 正常：除老年、经产妇和消瘦者腹壁菲薄、松弛以外不应见到异常原因：示胃肠道梗阻,胃肠蠕动波,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。,皮 疹：充血性或出血性皮疹，常见于高 热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩 红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病,色 素：,左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。,瘢 痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,腹 纹：白纹肥胖、妊娠,紫 纹皮质醇增多症,腹纹 白纹 紫纹,婴儿脐疝,疝：由于腹内压增高，腹腔内容物 经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱 部分，向体表突出而形成。,成人腹股沟斜疝、股疝,脐部 脐疝,脐,脐部异常情况:脐分泌物为浆液性、脓性 有臭味 炎症 水样有尿味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡、坚硬、固定突出癌,腹部体毛：男性阴毛分布呈正三角形尖端向上 女性阴毛分布呈倒三角形尖端向下 女性阴毛呈男性分布皮质醇增多症,上腹部搏动：,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,上腹博动,腹 部 皮 肤,检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作 轻柔，由浅入深。意义：确定视诊所见，为叩诊听诊提示重点注意点：1.体位：患者仰卧位，头垫低枕，两手平放于身体两侧，两腿曲起稍分开使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医生位于患者右侧，手前臂应与患者腹部表面在同一水平。2.医师站于病人右侧，手温暖柔和3.顺序：逆时针方向，先健康部位4.先浅部触诊法，后深部，浮沉，双手触诊法,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地 进行滑动触摸。步 骤：先行浅触诊(下压约1CM左右)，然后行深触诊(下压约 2CM)，对大量腹水病人可采用浮沉触诊。,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，通过 交谈转移注意力，减少腹肌紧张。,的内容,腹壁紧张度压痛和反跳痛液波震颤腹部包块腹部脏器触诊,浅触诊 深触诊浮沉触诊,紧张度减低或消失：见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,紧张度增加:揉面感结核性腹膜炎 板状腹胃肠穿孔所致的急 性弥漫性腹膜炎,腹壁紧 张度,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将 手抬起，腹痛加重，称反跳痛。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区 域的脏器有病变。,压痛点：局限于一点的压痛。如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点。,压痛部位常为病变所在反跳痛提示炎症累及腹膜壁层,腹部包块：多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。为了鉴别包块的性质：触诊时应注意 了解包块的:位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,腹部包块,注意其:部位形态表面边缘质地大小压痛活动度 搏动等,当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？,问 题：,腹部包块 1.诊断步骤 腹壁上 确定有无包块部位 腹腔内 腹膜后,结合病史进行试验室和器械检查,对包块的具体描述(形态、大小、质地、移动性),2.腹部各区常见包块,腹部各区常见包块,腹部各区常见包块,腹部各区常见包块,方 法：令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。,液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤,液波震颤,液波震颤检查法示意图,1.检查方法：一手掌平贴一侧腹壁、一手指端叩击对侧腹壁2.临床意义：腹腔内有大量游离腹水（3000-4000ml）,脏器检查,肝脏触诊(palpation of liver)脾脏触诊(palpation of spleen)胆囊触诊(palpation of gallbladder)肾脏触诊(palpation of kidney)膀胱触诊(palpation of bladder)胰腺触诊(palpation of pancreas),医 生：站在患者右侧，右手掌平放在右 侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与 肋缘大致平行，使示指和中指前端的桡 侧缘指向肋缘，自右前上棘平面开始,逐 渐向上移动触诊。,病 人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢 置于身体两侧，平静呼吸。,单手触诊,肝脏的单手触诊法,肝脏触诊示意图,注 意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。,肝脏双手触诊,肝脏双手触诊法,双手法触诊肝脏时：用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于肋部。,触及肝脏应描述:肝脏的大小、硬度、形态、压痛、边缘及表面情况。,右手的触诊方法同前,大小（size）正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下1cm；深吸气时剑突下3cm；深吸气时剑突根部下5cm。肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,质地（quality）,质软：如唇，正常肝脏质中：如鼻尖，急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血质硬：如前额，肝硬化、肝癌囊性：肝脓肿、肝囊肿,表面和边缘（superficial state and edge）,正常肝脏：表面光滑，边缘整齐肝淤血：表面光滑，边缘钝圆肝癌：表面不光滑，结节状或巨块状 边缘不整齐,压痛（tenderness）,正常肝脏：无压痛 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉 搏动（impulse）一般人：无 见于：右心室扩大（扩张性）腹主动脉搏动（传导性）肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex）,肝区摩擦感（friction fremitus）,见于：肝周围炎肝震颤（liver thrill）见于：肝包虫囊肿,肝 脏：正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软 的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑突下3CM)、表面光滑、质软、无压痛。,肺气肿、右胸腔大量积液、内脏下垂时使肝脏下移,亦可触肝下缘,但肝浊音上 界下移。,肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。,弥漫性肝肿大:见于肝炎、肝淤血、脂 肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。,局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。,肝脏触诊的要点是什么？,如何评价肝脏肿大？,问 题：,方 法：平卧位:医生的左手绕过病人前腹壁，将 手掌置于左腰部第7-10肋处，试将脾从后 向前托起。右手平放于腹壁，方向与肋缘垂直，自脐 平面由下至上逐渐向肋方向移动，并呼吸 配合，触诊要领与触诊肝脏方法相同。右侧卧位：如仰卧位未能触及脾脏，应嘱 病人右侧卧位，再如前法检查。,脾脏触诊示意图,脾肿大的测量：“三线”,第1线（甲乙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾下缘第2线（甲丙线）：左锁骨中线左肋缘交点至脾最远距离第3线（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离,脾脏肿大测量法,脾肿大的分度：“三度”,轻度：深吸气脾下缘不超过肋下2cm；中度：深吸气脾下缘超过肋下2cm；高度（巨脾）：脾下缘超过脐水平线或前正中线。,正常人的脾脏不能触及,内脏下垂、左胸腔积液、积气时膈肌下降 可触及脾脏。,见于：肝病、血液病、传染病等轻度肿大：急性肝炎、伤寒、结核、疟疾、败血症等；中度肿大：肝硬化、疟疾、慢粒、淋巴瘤等；高度肿大：慢粒、黑热病、慢性疟疾等。,脾脏肿大常见于哪些疾病？,怎样测量记录肿大的脾脏？,问 题：,肿大胆囊呈梨形或卵园形、张力较高的包块,可随呼吸上下移动,质地视病变性质而定：,可用单手滑行触诊，要领与肝脏触诊 相同。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。肿大胆囊可在肋缘下、腹直肌外缘处触及,胆囊触痛检查示意图,医生以左手掌放于病人的右肋下部,将左手大拇指放 在腹直肌与肋弓交 界处(胆囊点),Murphy征,用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止，称(Murphy)征阳性，可见于急性胆囊炎,胆囊肿大，有囊性感、无压痛可见于壶 腹周围癌。,如胆囊肿大，有囊性感，明显压痛者见 于急性胆囊炎。,胆囊肿大，有实性感、可见于胆囊结石 或胆囊癌。,胆囊明显肿大、无压痛、黄疸渐进加深，称(Courvoisier库瓦济埃征)征阳性，见于胰头癌。,胆囊肿大的性质,医生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感。,肾脏触诊,肾肿大见于：肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走 肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到。,(1).腹面,(2).背面,肾脏疾病压痛点示意图,季肋点：在第10肋前端上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点肋脊点：在第12肋下缘与脊柱夹角的顶点肋腰点：在第12肋下缘和竖脊肌夹角的顶点压痛见于：肾和输尿管炎症结石等,膀胱触诊方法：单手滑行触诊法膀胱胀大：圆形或扁圆形，有憋胀感，有尿意病因：尿路梗阻，尿储留，昏迷,叩诊音响：正常情况下，除肝脾区，增 大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰肌处为 浊音外，其余均为鼓音。,腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、叩痛、充气情况、积液、包块等。,叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法但 多用间接叩诊法,明显的浊音或实音为：腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。,明显的鼓音为：胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。,叩诊的临床意义,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法，再叩另一侧。(表明腹水1000ML）。,腹水叩诊,腹部叩诊音：多为鼓音腹水的叩诊移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象。提示腹水1000ml以上。,在右锁骨中线上，从肺部清音区(第、肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季肋下缘。,肝脏叩诊,肝脏叩诊的临床意义,脾脏叩诊：正常在左腋中线上第911肋间，其宽度约47cm，前方不超过腋前线。胃泡鼓音区（Traube区）：在左前胸下部，上为肺下缘及膈，左为脾，右为肝左叶，下为肋弓，呈半月形。肾脏叩诊：被检查者取坐位或侧卧位，医生用左手掌平贴在肋脊角处，右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。正常肾区无叩击痛。膀 胱叩诊：当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩得浊音。,肝区及其它部位的叩击痛：用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问 病人有无疼痛。肝区叩击痛对诊断肝炎，肝 脓肿有一定意义。胆囊位于深处，被肝脏遮盖不能用叩诊检查 胆囊的大小，仅能检查其有无叩击痛，胆囊 区叩击痛是胆囊炎的重要体征。,其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同,叩击痛,肝脏叩击痛,听诊方法：将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步 骤地移动，仔细听诊全腹各区。,听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音。,肠鸣音：将听诊器放于脐部附近，听诊至少一 分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如 未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止 或听诊至少分钟。,正常情况下：肠鸣音约为-次分。,肠鸣音减少或消失：(续-分钟以上才 能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电 解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。,肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不 高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出 血、服用泻药后等。,肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻。,肠鸣音,正常：45次/分。活跃：10次/分。亢进：10次/分，响亮、高亢减弱：1次/35分。消失：35分以上未听到。,左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示：肾动脉狭窄,中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示：腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄,下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑:髂动脉狭窄,当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。,脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧 支循环形成,临床意义：正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后小时以上仍能听到振水音，则提示幽门 梗阻或胃扩张。,听诊振水音,检查方法：让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上 腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦 可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用 手振动上腹部，使液体和气体相互撞击，即可产生振水音。,第六节 腹部常见病变的主要症状与体征,腹部常见疾病的主要体征,腹部常见疾病的主要体征（续）,3.板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？,1.你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成 的腹壁静脉曲张？,2.腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病？,6.怎样进行肝脏、脾脏触诊？,4.一患者，在右下腹部阑尾区有明显压痛及反 跳痛提示什么？,5.腹部触诊应包括哪些内容？怎样进行腹部 触诊？,11.当触及腹部包块时，为了鉴别包块 性质，应了解哪些内容？,7.肝脏、脾脏肿大常见于哪些疾病？,8.怎样测量记录肿大的肝脏和脾脏？,9.胆囊肿大有何临床意义？,10.怎样触诊肾脏？如何评价肾肿大？,16.怎样检查振水音？振水音阳性有何意义？,12.叩诊肝浊音界消失时提示什么？,13.怎样进行腹水的叩诊？移动性浊音阳性有 何意义？,14.一年青患者，有高血压，在左右上腹部可 听到收缩期吹风样血管杂音提示什么？,15.何谓肠鸣音话跃与亢进？肠鸣音减弱或消 失有何意义？,参 考 文 献,陈文彬诊断学，人民卫生出版社，2004.166-186.,谢谢大家！,再见！,