公卫执业医师实践技能现场流行病学调查目的和步骤.ppt
现场流行病学调查目的与步骤,疾病控制与应急处理办公室China CDC余宏杰2004年11月24日 北京,教学目的,了解现场调查的目的掌握现场调查的基本步骤,几个概念,流行病学现场调查，涉及到描述、分析和实验流行病学等方面，是一个更广泛的概念现场调查作为流行病学学科的一大特点，是流行病学工作者不可忽视的观念和方法现场流行病学调查是主要针对疾病流行、爆发等突发性公共卫生事件展开的调查，是一个特定的概念,现场流行病学调查与科研调查的比较,现场流行病学调查与科研调查的比较,现场流行病学调查与科研调查的比较,现场流行病学调查的特点,尽快做出回应-“时效性”应对各种局面-“复杂性”调查控制相结合-“双管性”面对公众及媒体-“社会性”执法与守法-“合法性”实验室支持-“证据性”紧密的合作-“合作性”,必须尽快做出反应-“时效性”,疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，事先“未预知”，一旦发现，必须尽快予以应急反应“时效性”的特征，决定了其重要意义疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会，得以展示自己的职责和风采流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程,必须应对各种局面-“复杂性”,对象包括疾病、特异性健康相关行为和事件等要解决的问题复杂多样针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对 多为原因、途径不明疾病，可能是新发传染病疫情发生初期，临床医生不认识，无有效的治疗方案预防医生不认识，病因不明，难以采取有效防制措施公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题,调查与处理相结合-“双管性”,一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容,病因、传染源或传播方式与调查控制的关系,现场流行病学调查的社会性,现场流行病学调查关注：突发公共卫生事件需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息需要人群和社会的良好配合公众的信息来源之一,公众媒体突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻需要公众关注公众的主要信息来源,严格的执法与守法-“合法性”,一个秩序良好的社会，应对每一个成员给予健康安全保护，社会成员享受的自由权应受到这种保护的限制传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了疾控工作者开展流行病学调查和处理的权利以及公民合作的义务依法采取强制措施,受法律的制约和限制,被调查的有关机构和个人也享有司法保护和豁免权法律对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得当事人许可不得公开，病人的病案记录非授权不得披露被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料在食物中毒、职业中毒等暴露因素的调查中，会涉及到某种商业产品的商业秘密等我国对重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供流行病学调查还具有探索性，结论有夸张和误解的可能，因此，现场流行病学工作者也有自己的法律责任,充分的实验室支持-“证据性”,疾病暴发和突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少常规监测和检测工作的良好基础现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系实验室认可依法公正、科学求真,紧密的合作-“合作性”,跨地区：跨地区、跨国间现场流行病学调查日趋增多上下级跨部门调查者与公众,现场调查中需注意,首要应考虑科学性同时考虑现场限制条件、社会压力和工作责任对调查人员的影响,在任何情况下，调查人员必须正确面对各种复杂问题，协调各种利益冲突，科学地提出合理的研究设计、调查结论和建议,现场流行病学调查的要求,根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大公共卫生问题现场调查必须及时予以实施控制措施尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统,现场调查的启动,前提条件获得公共卫生事件的相关信息信息来源公共卫生监测系统政府有关部门（如民政、公安、教育等部门）企事业单位（学校、工厂等）公民和媒体（报纸、广播、电视及网络）,现场调查的启动,接获信息后初步分析信息初步确认后联系信息来源地，进一步核实及时报告有关领导得到有关部门的授权或者事发相关部门的邀请,现场流行病学调查目的,查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据 控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行 预测疾病暴发或流行的发展趋势 评价控制措施效果 进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据 培训现场流行病学调查人员,现场流行病学调查的步骤,组织准备核实诊断确定暴发或流行的存在建立病例定义核实病例并计算病例数,描述性分析（三间分布）建立并检验假设 迅速采取控制措施 完善现场调查 报告交流反馈,应 答,如果应答应明确以下问题：当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行全面监督和最终负责各种数据资料如何分头收集，谁负责分析是否要撰写研究报告，如需要，谁写，送给谁,组织准备,组成现场调查组明确调查目的和具体调查任务相应的专业人员组成调查组流行病学、实验室和临床医学等专业人员必要时还应增加其它卫生专业人员和管理人员 职责分工负责人组织协调整个调查组在现场的调查工作调查组成员明确各自的职责,必需的装备,调查表、调查器材现场预防控制器材采样设备、试剂现场联系资料和器材电脑、照相机和个人防护用品适合的交通工具,前往调查前需要了解,了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题,现场调查面临的挑战（1）,资料来源问题来源不同部门，其资料完整性和准确性存在差异小样本问题疾病爆发涉及人群少，现场调查数量达不到数理统计的要求标本收集问题现场调查大都是在事件发生后，环境和生物标本收集受限,现场调查面临的挑战（2）,大众传媒问题大众传媒可能导致病人或或社区人群对爆发原因形成偏见，对调查产生偏倚不合作问题当事人的不合作，不利于资料收集，不能保证资料质量，可能会产生偏倚调查结果和控制措施的矛盾问题流行范围看起来不大，但其实很大调查结果可能会得出当地无疾病流行，或找不到流行证据,SLACKOFF（Sacks J，1986）,S-Shells 提纲L Log Decisions 决策记录A-Accuracy 准确 C Communication 交流K-Keep it simple 简单O-Ongoing Writing 随时做随记 F Filing 档案F Friendship 友谊,核实诊断,目的在于排除误诊实验室检测错误方法访视病例查阅医疗记录核实实验室检测结果,核实诊断,内容收集病人基本情况，简单描述流行收集病人症状、体征和实验室资料结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断,确定暴发或流行的存在,敏感的疾病监测系统建立基线资料（baseline）将观察到的数量与基线作比较是否超过既往的正常水平 有什么可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因报告制度改变、监测系统调整医疗机构的快速调查诊断方法和标准的改变,1979-1981年美国卡波济氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊虫肺炎(PCP）和其他机会性感染的发病率,1979,1980,1981,建立病例定义,四项要素 临床和/或实验室信息 患病者的特征 地点/位置的信息 具体时间,举例：一所幼儿园腹泻暴发的病例,2002年4月9日15日期间，向阳幼儿园中36岁而且每天有三次或多于三次稀大便或水样大便的儿童,病例定义的应用原则,简单、易用、客观分层次疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例现场调查的不同阶段 早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制 中期严格、特异性高病因研究 后期监测病例定义监测的目的,病例定义,确诊病例（Confirmed case）2000年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童，血清学检验麻疹IgM+可能病例（Probable case）2000年5月1日-30日居住于*县的发烧并有皮疹的学龄儿童疑似病例（Possible/Suspect case）2000年5月1日-30日居住于*县的发烧的学龄儿童,核实病例并计算病例数,目标 努力找到所有可能的病例 排除非病例建立病例定义进行系统的搜索 利用多种信息源 列出病例清单,描述性分析（三间分布）,WHO was affected?WHERE were they affected?WHEN were they affected?,HOW and WHY?,描述性分析的目的,为探索卫生事件提供了系统的方法，并确保阐明卫生事件及其基本因素用易懂易交流的基本术语提供了有关卫生事件的详细特征明确卫生事件所危害的人群，提出有关病因、传播方式及对卫生事件其他方面可供检验的假设,时间分布,关键事件排序病例及接触者中出现临床表现的时间危险因素或致病因子暴露的时间何时给予治疗何时采取控制措施或干预措施潜在可能相关事件或异常情况的出现,流行曲线,定义用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴）按发病时间的病例频率分布图从曲线形状可以做出多种推断利用潜伏期后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例数量,流行曲线的类型,点源传播,人人传播,流行曲线的类型,连续源传播,间隔源传播,X,1984年3月13-14日伦敦到美国某航班乘客中的沙门氏菌病发病时间分布图,Onset(3-hour periods),估算传染病、食物中毒的潜伏期,1976年7月1日-8月18日费城军团病按发病日期分布,Cases,1995年3-4月扎伊尔Bandudu省VHF死亡病例,*Note:7 deaths with unknown date of onset,Surgery andHospital Outbreak,地点分布,常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点 标点地图:特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布,Distribution of cholera cases and implicated water well-Golden Square area of London,August-September,1848,ILLINOIS,Minnesota,1984年2月-1985年5月明尼苏达、南达科塔和爱荷华州以县为单位的甲状腺功能亢进发病率（1/10,000）,Iowa,South Dakota,人群分布,分析患者的特征年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族有时患某种疾病的人与职业明显相关对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病,人群分布,详细描述病例组 鉴别病例的共同暴露因子 获得分母计算发病率 比较不同人群组的发病率,美国低体温年龄别和型别年死亡率，19791990,某病的年龄别发病率,1992-2003,建立并检验假设,目的是描述并解释相关问题综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素，找出致病危险因素 对各组之间进行比较case-control studycohort study 考虑因果关系,假 设,假设中应包括以下几项因素危险因素来源传播的方式和载体引起疾病的特殊暴露因素高危人群 假设应该具备如下特征合理性被调查中的事实所支持能够解释大多数的病例,建立假设的过程中应注意,注意现场的观察始终保持开放的思维请教相关领域和专业的专家,评价因果关系的标准,关联的强度：RR和OR关联的时间顺序：暴露在前，发病在后关联的可重复性：与其他研究的一致性关联的合理性：生物学上言之有理因子去除后发病率下降因子与疾病的分布相一致剂量-反应关系关联的特异性,无证据表明SARS病人潜伏期有传染性病情严重或是临床症状迅速恶化的病人，通常在发病的第二周，被认为最具传染性无证据表明病人退热10天后能还有传染性,传染性假设,XX市盲聋哑学校急性上呼吸道感染病例罹患率比较,实施控制措施,去除暴露源 减少与暴露因素的接触 防止进一步暴露 保护危险人群,终止暴发或流行,采取控制措施,现场调查过程中调查和控制处理应同时进行现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施尤其在现场调查初期可以根据经验或常规知识先提出简单的控制和预防措施原因只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容,完善现场调查,补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访,书面报告,书面报告记录调查情况、结果及建议种类初步报告、进程报告和总结报告,书面报告,初步报告包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等进程报告及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等总结报告描述暴发或流行的总体情况，引起暴发或流行的主要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议,保持灵活性,开展现场调查通常包括上述几个步骤，但这并不意味着在每一次现场调查中这些步骤都必须具备，而且开展现场调查的步骤也可以不完全按照上述顺序进行，这些步骤可以同时进行，也可以根据现场实际情况进行适当调整,主要知识点,现场调查的目的强调控制疾病、中止流行、减少发病和死亡是首要任务强调要坚持科学性现场调查常见的步骤现场调查常见的每个步骤强调现场调查步骤运用的灵活性,
