《胸部检查》课件.ppt

胸 部 检 查(Physical Examination of the Chest)南京医科大学第一临床医学院（江苏省人民医院）呼 吸 科 张希龙,胸部 颈部以下和腹部以上的区域。胸廓(thoracic cage)12个胸椎、12对肋骨、锁骨、肩胛骨胸部检查的内容 胸廓外形、胸壁、乳房、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等。传统的胸部物理检查：视(inspection)、触(palpation)、叩(percussion)、听(auscultation)。先查前胸部及两侧胸部，然后背部。,【骨骼标志】胸骨上切迹(suprasternal notch)、胸骨柄(manubrium sterni)、剑突(xiphoid process)胸骨角(sternal angle)Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。,腹上角 或胸骨下角(infrasternal angle)左右肋弓(由两侧的第710肋软骨相互连接而成)在 胸骨下端形成的夹角，相当于横膈的穹窿部。其后为 肝脏左叶、胃及胰腺所在区域。肋骨(rib)12对 于背部与相应的胸椎相连，第17肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第810肋联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第1112肋骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。肋间隙(intercostal space),肩胛骨(scapula)位于后胸壁第28肋骨之间。肩胛下角(inferior angle of scapula)肩胛胛骨的最下端。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角 可或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。脊柱棘突(spinous process)后正中线的标志。位于颈根部第7颈椎突出，其下 即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。肋脊角(costalspinal angle)为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏所在区域。,【垂直线标志】前正中线(anterior midline)即胸骨中线。锁骨中线(midclavicular line)通过锁骨中点向下的垂直线。胸骨线(sternal line)沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。腋前线(anterioraxillary line)线、腋后线(posterioraxillary line)线、腋中线(midaxillary line)肩胛线(scapular line)双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的线。后正中线(posterior midline)即脊柱中线。通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下垂直线。,【自然陷窝和解剖区域】腋窝(axillary fossa)、胸骨上窝(suprasternal fossa)、锁骨上窝(supraclavicular fossa)、锁骨下窝(infraclavicular fossa)。肩胛上区(suprascapular region)其上缘相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区(infrascapular region)、肩胛间区(interscapular region)两肩胛骨内缘之间的区域,气管和支气管树（Trachea and bronchial tree)气管 自颈前部正中沿食管前方下行进入胸部，在平胸骨角即胸椎4、5水平处左、右分叉。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长斜。右主支气管又分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶；左主支气管又2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分人相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊。,两侧肺部外形相似，仅左胸前内部由心脏占据。每个肺叶在胸壁上的投影有一位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。肺尖 突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨约3cm。肺上界 前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁 关节向上至第1胸椎水平。然后转折向下至锁骨 中1/3与内1/3交界处。肺外侧界 由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内 部表面相接触。,肺内侧界 自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续下降，至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接。左侧于第4肋软骨水平处向左达肋骨前端，沿第46肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左、下行于左肺下界连接。,肺下界 左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平。,叶间肺界 叶间隙 两肺的叶与叶之间的胸膜脏层分隔斜裂(obique fissure)右肺上 叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙。均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。水平裂(horizontal fissure)右肺上叶与中叶的分界呈水平位。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。,一、胸 壁 检查胸壁应注意:营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况，以及：1静脉 2皮下气肿(subcutaneous emphysema)多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。,3胸壁压痛(tenderness of chest wall)正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛见于白血病患者。4肋间隙回缩：呼吸道阻塞膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用力呼气时。胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿大时，其相应局部的肋间隙亦常膨出,二、胸 廓正常：两侧大致对等，前后径/左右径 约1:1.5异常：1扁平胸 前后径/左右径 1/2 瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。2桶状胸（barrel chest）前后径/左右径 13佝偻病胸(rachitic chest)各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状 佝偻病串珠(rachitic rosary)，前肋骨常外翻。漏斗胸(funnel chest）胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗。鸡胸(pigeon chest)若胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨每凹陷。,4胸廓一侧变形 一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿肺气肿 一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等胸廓局部隆起：心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及 胸内或胸壁肿瘤。5 脊柱畸形引起的胸廓改变 常见于脊柱结核等,【乳 房(breast)】常儿童及男子breast一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间(一)视诊1对称性(symmetry)正常基本对称。一侧增大：先天畸形、曩肿、炎症、肿瘤2表观情况(superficial appearance)皮肤发红：局部炎症或癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛，后者局部皮肤呈深红色、不伴热痛。、乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见。毛囊及毛晕局部皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮”样。此外，有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。,3乳头(nipple)位置、大小，对称否，有无倒置或内翻(inversion)。乳头回缩：如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为癌变。分泌物：提示乳腺导管有病变，乳晕（明显色素沉着）：可见于肾上腺皮质功能减退 4皮肤回缩(skin retraction)：外伤、炎症、恶性肿瘤 为了能发现早期乳房皮肤回缩的现象，可双手上举超过头部，或相互推压双手掌面或双手推压两侧臀部等，均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象。5腋窝和锁骨上窝 乳房淋巴引流的重要区域 有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。,(二)触诊乳房上界：第2或第3肋骨下界：第6或第7肋骨内界：自胸骨缘外界：止于腋前线 1硬度和弹性(consistency and elasticity)2压痛(tenderness)乳房的某一区域压痛提示其下有炎症存在。恶性病变则甚少出现压痛。,3包块(masses)如有包块存在应注意下列特征(1)部位(location)：(2)大小(size)：长度、宽度和厚度。(3)外形(contour)：规则否，边缘是否迟钝或与周围组织粘连否多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。,(4)硬度(consistency)：柔软的、囊性的、中等硬度或极硬等。良性肿瘤 多呈柔软或囊性感；坚硬伴表面不规则者多为恶变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。(5)压痛(tenderness)：有无及其程度一般炎性：中至重度压痛恶性病变：压痛多不明显(6)活动度(mobility)：可否自由移动，良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，恶性包块 早期虽可活动，晚期，固定度则明显增加。乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其它异常。,良性包块 恶性包块-外观 皮肤正常或红肿(炎性包块时)局部皮肤可呈深红色，浅表血管可见。毛囊及毛晕局部皮肤外观方向呈“桔皮”或“猪皮”样改变。可有乳头回缩。触诊 可有压痛（炎性包块）一般无压痛。表面及边缘多光滑规整，表面及边缘迟钝，凹凸不平。与周围组织一般无粘连，与周围组织粘连，边缘多固定。活动度较大。质地多呈柔软或囊性感 质地多坚硬 一般无腋窝、锁骨上窝 后期可有腋窝或锁骨上窝淋巴结肿大，淋巴结肿大，如有应有压痛 但无压痛。,(三)乳房的常见病变 1.急性乳腺炎(acute mastitis)2.乳腺肿瘤(tumor mammae)应区别良性或恶性，男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用 雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化。,【肺和胸膜】一、视 诊(一)呼吸运动 稳定否、节律如何正常男性和儿童的呼吸：以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大女性的呼吸：以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。胸式呼吸减弱：肺或胸膜疾病如肺炎、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等 腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水，肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时,三凹症：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，致肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。呼气性呼吸困难：呼气费力且时间延长 常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。,(二)呼吸频率 正常成人静息状态下，1618次分，呼吸/脉搏 为1:4,新生儿44次分，随着年龄的增长而逐渐减慢。,常见的呼吸频率改变1.呼吸过速(tachypnea)24次分 甲亢、心衰等。体温升高1，呼吸约增加4次分2.呼吸过缓(bradypnea)12次分 呼吸浅慢 过度镇静、颅内压增高等。3呼吸深度的变化 呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等 肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸 呼吸深快：剧烈运动、过度紧张、情绪激动。深而慢的呼吸（Kussmaul 呼吸）：代谢性酸中毒,(三)呼吸节律 常见的呼吸节律改变：(p111)1潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）浅慢深快浅慢呼吸暂停（530秒）,2间停呼吸（Biots respiration）有规律呼吸几次突然停止（周而复始的间停呼吸）机制：呼吸中枢的兴奋性降低，反馈系统失常。见于：中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压 增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。意义：较潮式呼吸更严重，预后多不良，常在临终前发生。有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。,3抑制性呼吸 为胸部剧痛所致的吸气相突然中断，呼吸突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅快。见于：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。4叹息样呼吸(sigh)在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，多为功能性改变。见于：神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,二、触诊(一)胸廓扩张度(thoracic expansion)即呼吸时的胸廓动度 一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张 检查胸廓呼吸动度的方法（p113）(二)语音震颤（vocal fremitus,tactile fremitus)语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。最强区：肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙；最弱区：肺底,语颤减弱或消失：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞 如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿语颤增强:肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤 传导良好。如大叶性肺炎实变期、肺梗塞；接近胸膜的肺内巨大空腔。如空洞型肺结核、肺脓肿等。,(三)胸膜摩擦感(pleural friction fremitus)急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于胸膜，使其表面变粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦。手可感觉到胸膜摩擦感。通常于呼、吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到，如皮革相互摩擦的感觉。该征象常于胸廓的下前侧部触及。当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，支气管震颤传至胸壁，应与胸膜摩擦感予以鉴别，一般前者可由患者咳嗽后而消失。,三、叩 诊(percussion)叩诊的方法：1.间接叩诊法 叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重应适宜。以右手中指的指尖短而稍快的速度，重复叩击作为诊板手指第2节指骨前端上。正确的叩诊前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。应作左右、上下、内外对比，并注意叩诊音的变化。2直接叩诊法,(三)叩诊音的分类：实音(dullness)、浊音(dullness)、清音(resonance)、过清音(hypernomic resonance)、鼓音(tympany)(四)正常叩诊音1正常胸部叩诊音 为清音。前胸上部较下部叩诊音相对稍浊（肺上叶的体积较下叶小，上胸部的肌肉较厚）；右肺上部叩诊音亦相对稍浊（右肺上叶较左肺为小，右手者右侧胸大肌较厚）。背部的叩诊音较前胸部稍浊（肌肉骨骼层次多）。右腋下可稍浊，左腋前线下方可呈鼓音。,2肺界的叩诊(1)肺上界：肺尖的上界清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5cm，又称Kronig峡。右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩诊浊音：肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽：肺气肿。(2)肺前界：正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大浊音区缩小：肺气肿,(3)肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时 锁骨中线第6肋间 腋中线第8肋间 肩胛线第10肋间差异：矮胖者可上升1肋间；瘦长者可下降1肋间降低：肺气肿、腹腔内脏下垂上升：肺不张、腹内压升高使膈上升如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大 肿瘤、膈肌麻痹(phrenoplegia),3肺下界的移动范围 相当于呼吸时膈肌的移动范围。于肩胛线上叩出。正常人肺下界的移动范围：68 cm移动度减弱:肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；肺组织炎症和水肿 膈神经麻痹(phrenoplegia)肺下界及移动度不能叩得：胸腔大量积液(effusion)、积气(pneumotasis)及 广泛胸膜增厚粘连。,(五)胸部异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音提示:肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。可能叩不出：直径 5cm 浊音或实音：肺含气量减少的病变：肺炎、不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿、肺硬化；肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等;以及胸腔积液，胸膜增厚等。,过清音：肺张力减弱而含气量增多，如肺气肿、空洞型 肺结核、液化的肺脓肿、肺囊肿鼓音：空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿、气胸。浊鼓音：当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张，肺炎充血期或消散期和肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的 混合性叩诊音。浊音：胸腔积液时，尤积液区的下部（实音）。Damoiseau曲线：若积液为中等量，且无胸膜增厚、粘连 者，患者取坐位时，积液的上界呈一弓形线。该线的最低点位于对侧的脊柱旁，最高点在腋后线 上，由此向内下方下降(p117)。,四、听 诊 肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变。,As you begin the exam,tell the patient to take a breath slightly deeper than normal through his mouth and expire immediately without holding his breath in between.The patient should breath as slowly and quietly as possible without making any vocal sound which would interfere with the permission of interpretation of breath sound.,When using the diaphram of a stethoscope,warm the diaphram in your hand and then apply it to the patients skin.Make sure the entire surface of the diaphram is positioned firmly on the skin.So when the stethoscope is removed,the skin has blanched.,The best position for an anterior chest exam is with the patient supined and the head of the bed at 30 degree angle.The patients arm should be flat at his side.Clothing should be removed so as not to interfere with the ausculation of the lung sound.,When using the bell of the stethoscope,place it slightly on the appropriate area without exerting pressure.Otherwise,the patients chest will act as a diaphram defecting the purpose of using the bell to ausculate no frequent sound.If the patient is extremly thin,use the stethoscope of pediatric check please.,The best position for conducting a posterior chest exam is with the patient sitting up or leaning forward,arm cross over chest and hands on opposite shoulder.This seperates the scapula,providing better access to posterior exam.,It is imperative to access posterior breath sound or significant problem may be missed.Therefore,if the patient is unable to sit up,he may be logrolled on the one side.If the logrolling is not possible,slide stethoscope between the patient and the matresss to listen to the posterior chest.,(一)正常呼吸音(normal breath sound)1气管呼吸音(tracheal breath sound)空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。,2支气管呼吸音(bronchial breath sound)吸人的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“比”的音响，该呼吸音强而高调。吸气相较呼气相短，因吸气为主动运动，吸气时声门增宽，进气较快；而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。且呼气音较吸气音强而高调，吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙。正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，巳越靠近气管区，其音响越强，音调亦越低。,3支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breathsound)支气管呼吸音+肺泡呼吸音混合性呼吸音 正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听支气管肺泡呼吸音。当其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病存在。,4肺泡呼吸音(vesicular breath sound)由于空气在细支气管和肺泡内进出移动、肺泡弹性的变化和气流的振动的结果。为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu-fu”声，在大部分肺野内均可听到，其音调相对较低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长；呼气时音响较弱，音调较低，时相较短一般在呼气终止前呼气声即先消失。肺泡呼吸音强度：最强 乳房下部及肩胛下部较弱 肺尖及肺下缘区域男性 女性；儿童 老年人；较瘦长 矮胖体型,4 种 正 常 呼 吸 音 特 征 的 比 较特 征 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 极响亮响亮中等柔和音调 极高 高 中等 低吸：呼：性质 粗糙 管样沙沙声、但管样 较柔的沙沙声正常听诊区域 胸外气管胸骨柄 主支气管 大部分肺野,(二)异常呼吸音(abnormal breath sound)1异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少 或进入肺内的空气流速减慢；原因有：胸廓活动受限，胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升 高和膈肌痉挛等；支气管阻塞，如慢性支气管炎、支气管狭窄等；压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。,（2）肺泡呼吸音增强：进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。原因有：机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强：一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，健侧肺代偿性肺泡呼吸音增强。,（3）呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，肺组织弹性减退如慢性阻塞性肺气肿等，（4）断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地 进入肺泡（齿轮呼吸音）。见于肺结核和肺炎等。寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉 收缩的附加音，但与呼吸运动无关。,（5）粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅。见于：支气管或肺部炎症的早期。,2异常支气管呼吸音（管样呼吸音）如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，称管样呼吸音见于：肺组织实变：大叶性肺炎的实变期肺内大空腔：常见于肺脓肿或空洞型肺结核 的患者。压迫性肺不张：胸腔积液时发生压迫性肺不张 时，于积液区上方有时可听到。,3异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域内听到的 支气管肺泡呼吸音。产生机理：肺实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖。见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全。,(三)啰音(rale)是呼吸音以外的附加音(adventitious sound)，按性质的不同分为下列几种湿啰音(moist rale)系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音(bubble sound)小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音(crackles)湿啰音的特点：断续而短暂，常于连续多个吸气时或吸气终末较明显，有时也于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。,(2)湿啰音的分类1)按音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。响亮性湿啰音：周围具有良好的传导介质，如实变，或因空洞共鸣作用的结果见于肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。如空洞内壁 光滑，响亮性湿啰音还可带有金属调。非响亮性湿啰音 声音较低，是由于病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊遥远。,粗湿啰音(coarse rales)：又称大水泡音发生于气管、主支气管或空洞部位，多于吸气早期见于：支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或频死患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及痰鸣。中湿啰音(medium rales)：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于：支气管炎，支气管肺炎等。细湿啰音(finerales)小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。见于：细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，似撕开尼龙扣带时发出的声音。,捻发音(crepitus)：是种极细而均匀致的湿啰音。多在吸气的终末听及，颇似在耳边用于指捻搓束头发时所发出的声音。由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。常见于：细支气炎和肺泡炎症或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或长期卧床患者，于肺底可听及捻发音，在数次深呼吸或咳嗽后可消失，般无临床意义。,肺部局限性湿啰音：仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底湿啰音：多见于心力衰竭所致的肺瘀血和支气管肺炎等。两肺野满布湿啰音：多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。,2干啰音(rhonchi)亦称哮鸣 由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。（1）特点：持续时间较长、音调较高、带乐性的附加音，吸气及呼气时均可听及，呼气时明显。强度、性质和部位易变，在瞬间内数量可明显增减。见于：炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄。发生于主支气管以上的呼吸道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘呜。,分类：按音调分 高调干啰音(sibilant rhonchi)：又称哨笛音。音调高呈短促的“zhi-zhi”声。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较 小的支气管或细支气管 低调干啰音(sonorous rhonchi)：又称鼾音。音调低，鼾声性质，多发生于气管或 主支气管。双侧肺部的干啰音：支气管哮喘，慢性支气管炎 和心源性哮喘等。局限性性干啰音：支气管内膜结核或肿瘤等。,(四)语音共振(vocal resonance)产生方式与语音震颤基本相同。检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡至胸壁，由听诊器听及。一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。语音减弱：支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及肺气肿等疾病。,语音共振的听诊音的差异1支气管语音(bronchophony)语音共振的强度和清晰度均增加，常同时语颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。2胸语音(pectoriloquy)是一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言词清晰可辨，容易听及。见于:大范围的肺实变区域,3羊鸣音(egophony)语音强度增加，性质改变，带鼻音的性质，颇似“羊叫声”。说yi-yi-yi，听到a-a-a”，常在中量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。4耳语音(whispered)正常人耳语声调发yi、yi、yi音，仅能听及极微弱的音响，但肺实变时，则可听到增强的音调和较高的耳语音。故对诊断肺实变有重要的价值。,(五)胸膜摩擦音(pleural friction rub)胸膜面炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。其特征颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。通常于呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或在听诊器上加压时，摩擦音的强度可增加。胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，摩擦音可消失，在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时，可再出现。见于：纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 The main symptoms and signs of the common respiratory diseases,视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊疾 病 胸廓 呼吸动度 气管位置 语音震颤动 音响 呼吸音 啰音 语音共振大叶肺炎 对 称 患侧 正中 患侧 浊音 支气管呼吸音 湿啰音 患侧 气 胸 患侧饱满 患侧 移向健侧 或消失 鼓音 或消失 无 或消失,一、大叶性肺炎（lober pneumonia）是大叶性分布的肺脏炎性病变。病原（pathogen）：肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）病理改变(pathological changes):1 充血期（congestive stage）2 实变期（stage of consolidation）红色肝样变期（stage of red hepatization）灰色肝样变期（stage of grey hepatization）3 消散期（stage of resolution）,一）症状（symptom）青壮年多见。诱因（predisposing cause）:cold,fatigue,alcohol drunk起病（onset of disease）：急骤，先有寒战（rigor）,继则高热（T可达3940），常呈稽留热（continued fever）。头痛（headache）,全身肌肉酸痛（generalmuscular aching pain），患侧胸痛（chest pain）,呼吸增快(tachypnea),咳嗽(cough)，咳铁锈色痰（rusty sputum）,数日后体温可急骤下降，大量出汗（excessive sweating），随之症状明显好转。,一）体征(sign)急性热病容（acute feverish complexion）,颜面潮红（flush face），鼻翼煽动(nares flaring),呼吸困难（dyspnea）,发绀（cyanosis），脉率增速（fast pulse）,常有口唇庖疹（herpes libiali）。充血期：局部呼吸动度减弱，语音震颤（vocal fremitus）稍增强,叩诊浊音，可听及捻发音（crepitant rale）。,实变期：语音震颤及语音共振明显增强，叩诊浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜，可闻及胸膜摩擦音(pleural friction sound)消散期：病变局部叩诊逐渐变为清音（resonance）,支气管呼吸音渐减弱，代之以湿性啰音（moist rale）,最后湿性啰音渐消失，呼吸音恢复正常。,五、气 胸 气胸（pneumothorax）是指空气进入胸膜腔内而言。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺气肿、肺结核或肺表面胸膜下肺大泡导致胸膜脏层破裂，使肺和支气管内气体进入胸膜腔而形成气胸，谓之自发性(spontaneous)气胸。用人工方法将过滤的空气注入胸膜腔，以诊治疾病者为人工(artificial)气胸。此外，胸部外伤或针刺治疗所引起者，称为外伤性(traumatic)气胸。,1.症状 持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽常为其诱因。患者突然感一侧胸痛，进行性呼吸困难(progressive dyspnea)，不能平卧，或被迫健侧卧位，患侧朝上以减轻压迫症状。可有咳嗽，但无痰或少痰。少量闭合性(closed)气胸者仅有轻度气急，数小时后可逐渐平稳。大量张力性(tension)气胸者，除严重呼吸困难外，还有表情紧张，烦躁不安，大汗淋漓，脉速，发绀，甚至呼吸衰竭。,2.体征 少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸运动减弱，语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧。叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下依。听诊患侧呼吸音减弱或消失。,视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊疾 病 胸廓 呼吸动度 气管位置 语音震颤动 音响 呼吸音 啰音 语音共振 肺气肿 桶 状 两侧 正中 两侧 过清音 多无,一、慢性支气管炎并发肺气肿（chronic bronchitis complicated with pulmonary emphysema）慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症（chronic non-specific inflammation）。起病潜隐，发病缓慢，晚期每发展为慢性阻塞性肺气肿（chronic obstructive pulmonary emphysema）,甚至肺动脉高压（pulminary arterial hypertension）和肺心病（cor pulmonale）。,病因：较复杂，多与长期吸烟，反复呼吸道感染（repeated infection of respiratory tract）,长期接触有害烟雾和粉尘，大气污染，恶劣气象因素，机体的过敏因素（allergic factors）,呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神经功 能失调等有关。主要病变：支气管粘膜充血、水肿、腺体分泌增多，引起 支气管痉挛，后期支气管粘膜萎缩，支气管平滑 肌断裂破坏，管周纤维组织增生，细支气管和肺 泡膨胀和过度充气。,一)症状 慢性咳嗽，冬季加剧，常持续3个月以上，晨间咳嗽加重伴咳白色粘液或浆液泡沫痰，量多，当合并感染时，则呈脓性。患者常觉气短、胸闷，活动时明显，并随病情进展而逐渐加重。,一）体征早期：可无明显体征急性发作时：散在的干湿性啰音，多于肺底听及，咳嗽后可减少或消失。啰音的量和部位常不恒定，喘息型者可听到较多的干啰音，伴呼气延长,阻塞性肺气肿时：Inspection:桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度减弱 Palpation:语音震颤减弱，呼吸动度减弱Percussion:双肺过清音，肺下界下降，并移动度变小。心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。Ausculation:肺泡呼吸音普遍减弱，呼气相延长，双肺底仍可听到湿啰音，语音共振减弱。,三 支气管哮喘（bronchial asthma）以变态反应(allergy)为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性(hyperresponsiveness)，易感者此类炎症可引起不同程度上的广泛的可逆气道阻塞(reversable airway ob