医院感染概论.ppt

医院感染学,总论,参考书,医院感染监控与管理钱培芬 倪语星 军事医学科学出版社医院感染学居丽雯 胡必杰 复旦大学出版社,医院感染学,是研究在医院获得的感染性疾病的发生、发展及其控制与管理的一门学科。基础学科为临床微生物学与免疫学、临床流行病学、抗菌药物学与消毒灭菌药物学临床学科为感染性疾病学和医院管理学边缘学科为传染病学新兴交叉学科,医院感染的发展经历：无 有、简单 复杂，从单纯消毒、隔离到病因学、流行病学、诊断学、免疫学、消毒学、管理学、治疗学等研究，并随医院的发展而日显复杂。,医院感染与医院相随并存,医学.3000年前是一门艺术。近100年来 是一门科学。近30年来是商业。,医院感染发展历程,1846年美国外科手术场景（无消毒剂，无手术衣，死亡率极高）,医院感染发展历程,医院感染发展历程,医院感染发展历程,医院感染发展历程,石炭酸,医院感染发展历程,1853年，英法等国与俄国爆发克里米亚战争，Nightingale通过改善战地医院卫生条件，对感染患者采取隔离、病房通风、带手套等措施，使伤病员的死亡率在4个月内从42%下降到2.2%,医院感染发展历程,现代手术场景,传染病：SARS 1998年深圳妇儿医院166例手术切口分枝杆菌感染暴发；1998年福建南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发；20032004年吉林德惠市人民医院中心血库有偿供血导致约24例感染艾滋病；黑龙江北安建设农场职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病；2005年12月，安徽宿州市立医院10例白内障手术患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。,重大医院感染事件回顾,2003 SARS事件,SARS的起因是社区感染但疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关SARS的最后控制也是得益于良好的医院感染控制措施！,SARS问题的本质是感染控制问题！,深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔2000多万元,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。丁香园（）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。,手术床下的地漏,手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损,手术器械锈迹斑斑,取消宿州市立医院二级甲等医院称号对原市立医院院长、市卫生局副局长郝朝春撤消党内外一切职务，并调离卫生系统给予市立医院分管院长邵正明党内严重警告、行政记大过市卫生局局长杨立谨、副局长宋天祥分别给予行政记大过、行政记过给予眼科主任张逸港留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月给予主治医师吴士美党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月给予主治医师杨玲行政记过，停止执业活动9个月,处理结果,宿州眼球事件启示,医院感染与医院每个部门相关医疗器械的清洗、消毒、灭菌等基础工作不容忽视医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱,增加病人痛苦增加医疗费用影响医院效率影响医院声誉,医院感染的危害,医院感染涉及法律问题,医院感染是住院病人最常见的致死性感染！,医院感染发病率约5，近年来没有明显变化；下呼吸道感染是最常见的医院感染，约占30；ICU呼吸机相关肺炎约为美国的5倍；医院内血流感染（BSI）漏报严重,多重耐药菌流行加剧医院感染,铜绿几乎对全部抗菌药物敏感率低于80；MRSA在全球“名列前茅”；产ESBL的肺克和大肠高达3050；70大肠杆菌对氟喹诺酮耐药；ICU经常出现全耐药鲍曼不动杆菌和铜绿；部分县医院和内地城市耐药率之高出乎意料。,敏感率%,王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-2004,绿脓杆菌的耐药变迁,美国计划停止支付部分医院感染的诊疗费用,医院感染与医院效率密切相关,开设医院干什么的？治病救人！治病or致病？病人是什么？服务对象,=My God!,流行病学,微生物学,管理科学,行为科学,卫生经济学,医院感染控制,消毒学（物理学、化学等）,药学,教育学,医院感染管理,是医疗安全的重要组成部分是医院效率的集中体现是医院效益的最新增长点,绝不是“赔本赚吆喝”!,医院感染管理工作范围,医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温），监测（程序，生物，化学）无菌隔离：无菌操作，隔离技术，层流室，空气净化，中央空调系统防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔离衣，面罩，护目镜，围裙洗手：普通与外科，手卫生，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌药物：治疗与预防，二重感染，耐药菌，真菌环境微生物监测与控制：空气，物表，水,废物与污水：医疗废物，医院污水，环境保护职业与生物安全：生物安全，职业安全，锐器损伤与防护，疫苗一次性医疗物品：管理，复用问题，完整/密封性检测输液、输血安全：血制品管理，导管感染，细菌生物膜标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心,感染管理人才和团队,我国医院感染管理的现状,重视医院感染法规建设和规范化管理：办法、规范、标准；建立医院感染管理组织：学会、委员会、科室、质控中心；建立全国和省市医院感染监测网，医院感染监测成为常规；医院感染已经成为医院质量管理、评审的重要项目；医务人员普遍接受培训并认识到医院感染危害的严重性；医院消毒、隔离防护受到空前重视；甚至过度医院感染管理工作内容日益丰富：细菌耐药性与抗菌药物、职业安全和生物安全、锐器损伤、医疗废物、一次性医疗物品、医院建筑学设计等；,医院感染发展为独立学科,医院感染管理组织,1995年医院消毒卫生标准消毒与灭菌效果的评价方法与标准GB 159812002年消毒管理办法消毒技术规范,医院感染管理相关法律法规,2003年医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗废物分类目录医疗废物集中处置技术规范（试行）突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）2004年医院感染诊断标准（试行）抗菌药物临床应用指导原则内镜清洗消毒技术操作规范.医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）中华人民共和国传染病防治法.病原微生物实验室生物安全管理条例医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）医疗废物管理行政处罚办法,医院感染管理相关法律法规,2005年医疗机构传染病预检分诊管理办法医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范血液透析器复用操作规范医疗机构水污染物排放标准GB184662006年医院感染管理办法关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知艾滋病防治条例预防艾滋病母婴传播工作实施方案,医院感染管理相关法律法规,2007年 关于印发群体性不明原因疾病应急处置方案（试行）的通知2008年 中华人民共和国传染病防治法实施办法关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（130）关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48）关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知医疗废物管理条例医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定中华人民共和国卫生部手足口病预防控制指南（2008年版）,医院感染管理相关法律法规,2009年 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38）卫生部颁布医院消毒供应中心 第1部分：管理规范等6项卫生行业标准 WS 310.1-2009 医院消毒供应中心第1 部分:管理规范 WS 310.2-2009 医院消毒供应中心第2 部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3-2009 医院消毒供应中心第3 部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311-2009 医院隔离技术规范 WS/T 312-2009 医院感染监测规范 WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范,2010年医院手术部（室）管理规范新生儿病室建设管理指南血液净化标准操作规程外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）2011年多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行）,即将颁布的相关法律法规、标准,血液透析感染控制规范ICU医院感染预防和控制指南呼吸机相关肺炎的预防指南抗菌药物的局部应用指南预防和控制MRSA的建议 消毒技术规范修订,医院感染与道德法律,医院感染的道德意义事关患者、医务人员和社会广大群众的健康和利益医院感染损害患者利益，恶化医患关系，导致医疗纠纷扩散到社会可能引起流行或爆发医务人员医德要求忠于职守、严格管理感染源一丝不苟、认真执行规章制度、切断传播途径高度负责、保护易感人群合理使用抗菌药物,医院感染相关医德要求,原则 医患利益兼顾，患者利益第一 防治结合，预防为主 经济效益与社会效益统一，社会效益第一,医院感染学内容,医院感染与感染爆发的监测与控制医院感染知识教育 学校教育和继续教育医务人员职业防护抗菌药物使用监测与管理感染控制策略和操作程序的制定和改进医院建筑设计进院新产品审核与评价,医院感染监控系统,内容,医院感染治疗系统,内容,医院感染发病机制,内源性烧伤患者早期败血症相关因素肠粘膜屏障损害门静脉内内毒素迅速增加肠道菌群移位 内源性感染重要来源医院内肺炎 鼻咽部和胃液定植菌移位 外源性微生物通过聚合物（人工植入材料等）产生的的感染，主要是通过吸引、粘附和定植实现,内容,医院感染流行病学,医院感染监测预测医院感染数学模型的建立根据患者入院时原发病和身体基本情况、潜在危险因素及拟进行的各种诊疗措施，计算相应系数带入数学模型，以此推断医院感染发生的可能性。多因素统计分析方法的应用,内容,消毒灭菌研究,各种精密仪器的消毒灭菌高度自动化、可靠、安全的消毒灭菌设施低温灭菌器去残留及无害化处理自动清洗消毒机,内容,医院感染控制预防,标准预防选择性去污染对抵抗力低下或使用免疫抑制剂者，为防止内源性感染，可选择性去污染，用于器官移植前。疫苗或菌苗的研发用G-菌脂多糖抗原制成菌苗防止G-菌感染,内容,感 染,病原体侵袭宿主机体表面或内部并寄居的现象，伴或不伴有疾病的发生；当有致病力，对人体造成明显损害时引起感染性疾病。感染的实质：微生态平衡与微生态失调相互转化的表现形式。,医院感染,Nosocomial Infection（NI）Hospital Infection（HI）Hospital acquired Infection（HAI）指住院病人在医院内获得的感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染,凡住院病人、陪护人员或医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状，均视为医院感染。,病人在入院时不存在,也不处于潜伏期而在医院内发生的感染.同时也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。,我国卫生部,世界卫生组织,医院感染的定义,广义：在医院内获得的一切感染。感染地点-医院 感染对象-病人(住院、门急诊)陪护、探视人员 医务人员狭义：病人在住院过程中获得的感染,医院感染分类,按病原体来源分类,外源性感染,交叉感染,内源性感染,自身感染,医院感染,按感染部位分类,内源性感染（现代医院感染的主要形式）,菌群失调二重感染细菌易位潜在感染再活化（HSV CMV TB）,外源性感染,也称交叉感染，指从病人到病人、从病人到务人员和从医务人员到病人的直接感染，或者通过物品对人体间接感染。,外源性感染,传染性疾病SARS,输注性感染乙型肝炎丙型肝炎,病原体来自医院外环境其它病人污染的医疗设施医务人员手,植入物相关感染人工关节相关感染,医院感染与传染病,医院感染流行病学感染源,生物性感染源（外源）携带病原体的患者 最主要感染源工作人员陪护及探视者动物非生物性感染源（外源）被微生物污染的环境如空气、医疗设备自身感染源（内源）患者自身正常菌群引起,医院感染流行病学传播途径,接触传播直接接触 母婴传播间接接触 医护人员手、医疗器械设备病室内用物飞沫传播 感染源在咳嗽、打喷嚏、谈笑时将 含有大量病原体的粘液飞沫喷射到 易感者的眼、鼻或口腔粘膜所致,医院感染流行病学传播途径,空气传播 气溶胶传播飞沫型 气溶胶直接通过易感者粘膜、皮肤、手、衣物等侵入体内，甚至直接落入伤口或被吸入呼吸道飞沫核型 感染源排出的带菌飞沫，表层水分蒸发后形成脱水的蛋白质外壳，内含病原体，称为飞沫核或细核，粒径小于5m，能长时间在空气中悬浮并可随气流漂浮，造成多人感染甚至流行菌尘型 病原菌附着于细小尘粒随气流飞扬，通过吸入或沉降于伤口直接引起感染、或通过媒介物间接导致感染,医院感染流行病学传播途径,食物和水 水 医院水源受到病原体污染或未经严格消毒净化即直接饮用或洗涤食品餐具等，可导致感染爆发食物 医院供应病人的食物受到污染所致，少见生物媒介动物、昆虫携带病原微生物 蚊子扩散污染物质造成感染 苍蝇、蟑螂、鼠类,医院感染流行病学传播途径,医源性传播 各种诊疗活动所致血液及血制品 经血传播病原体主要是病毒输液制品 生产过程中受到病原微生物污染药品及药液 口服液和各种用液中常可检出PAE、克雷伯菌、ABA、沙雷菌、肠杆菌，使用后可致医院感染诊疗器械和设备 内镜、血透装置、呼吸治疗装置、麻醉机及各种导管与插管等，其结构复杂、管道细长、不耐热难于清洗与消毒，是医院感染的重点监控对象一次性使用无菌医疗产品 在生产、运输、贮存和使用过程中受到微生物污染,医院感染流行病学易感人群,免疫功能严重受损 恶性肿瘤、血液系统疾病、糖尿病、慢性肾病及肝病婴幼儿及老年人营养不良者 其皮肤粘膜防御能力、抗体生成功能、粒细胞吞噬功能均低接受各种免疫治疗者 皮质激素、放化疗,医院感染流行病学易感人群,长期使用广谱抗菌药物 菌群失调、耐药性接受各种侵入性操作的病人 直接损伤皮肤黏膜屏障作用并提供有效侵入途径住院时间长者 时间越长、定植机会越大手术时间长者 时间越长手术部位组织受损越重，局部及全身抵抗力下降，切口中微生物数量增加、术者疲劳手术操作准确性降低，均可导致患者对微生物易感。,医院感染的特点,感染发生于有各种基础疾病的病人 感染的病原微生物复杂多样，常为来自医院环 境的多重耐药菌，或来自患者自身的条件致病菌 医院感染的发生常由医源性操作技术和治疗方法直接引起,医院感染的特点,重点发病科室：儿科(NICU)、ICU、骨髓移植病房、器官移植病房、手术室、供应室、血液透析室、产科（母婴室）、口腔科及呼吸科等科室主要感染部位：下呼吸道、泌尿道、胃肠道、外科手术切口，四者约占60%重点发病人群：免疫功能低下者、肿瘤患者和长期住院者病原体特点：引起医院感染的致病微生物有8类：细菌、真菌、病毒、衣原体、立克次体、原虫、囊虫。细菌占90%以上,医院感染的危险因素病原体,感染菌谱变迁 抗菌药物的不规范使用 耐药菌株出现 多耐药菌株 泛耐药菌株,医院感染的危险因素_医疗因素,病人在医院内接触病原菌机会多、病原菌侵入机会多 现代化诊疗技术和侵入性操作：器官移植、血液透析、血 管插管、留置导尿、气管切开和插管、人工机械辅助通气 损伤免疫系统的各种细胞药物、免疫抑制剂和放射治疗、肾上腺皮质激素的应用 引起正常菌群失调的大量抗菌药物的使用 外科手术和引流 其他：空气、物表、手被污染所致的交叉感染和血液制品的污染，医疗仪器的被污染,医院感染的危险因素病人,皮肤粘膜屏障损伤或炎症年龄因素 老年人免疫功能降低新生儿和婴幼儿免疫功能发育不全意识状态 昏迷易发生误吸引起吸入性肺炎、长期卧床致肺部感染、昏迷病人鼻饲可致感染原发或继发的免疫缺陷病基础疾病 恶性肿瘤、血液病、糖尿病、肝硬化、COPD、SLE,双刃剑,医院感染学,微生物学相关知识临床微生物实验室的作用,医院感染病原体,医院感染常见病原体及菌群变迁 细菌、真菌、病毒、原虫等，目前G-杆菌感染明显增多抗菌药物应用侵入性诊疗操作卫生条件改善预防接种病原体特点机会致病菌为主多重耐药或泛耐药主要侵犯抵抗力低下宿主,正常菌群定义,在人体皮肤粘膜及与外界相通的各种腔道（口腔、鼻咽部、肠道及泌尿生殖道）存在的一定数量和种类、对人体无害的微生物群。其内部及与机体之间，在微生物种族的发生、发展过程中构成了一种天然的生态体系，互相依存、互相制约，保持生态平衡。以原籍菌为主，包括共生菌、外籍菌及环境菌群。,正常菌群作用（一）,营养相互配合降解未消化食物残渣合成维生素参与机体物质代谢和转化参与蛋白质、糖、脂肪、胆汁、药物等代谢激素转化肠球菌、大肠杆菌干扰肠内糖吸收蛋白质降解并利用氨合成蛋白胆固醇转变为胆甾烷和粪烷排出肠内尿素转化,正常菌群作用（二）,免疫 产生多种抗原物质，非特异性免疫原籍菌 宿主一定时期和解剖部位占位密度最高、低免疫原性的专性厌氧菌。数量庞大，对宿主健康有益，特定部位定植，与定植区粘膜上皮细胞联系极密切。共生菌 与原籍菌有共生关系、与外籍菌有共生拮抗关系的生理性细菌。无传染性，如芽孢菌属外籍菌 过路菌，宿主一定时期和解剖部位占位密度低的具有相当免疫原性需氧和兼性厌氧菌。可引起机体产生一定水平抗体，对与其有共同抗原的致病菌或机会致病菌具有明显抑制作用。,正常菌群作用（三）,生物拮抗争夺营养物质和空间位置产生代谢产物（脂肪酸、过氧化氢、乳酸）降低PH、降低氧化还原电势产生抗生素与细菌素特定皮肤粘膜表面正常菌群形成自然保护膜，可促进抵抗致病微生物的侵袭和定植，非特异。,菌群失调,正常菌群互相依存、互相制约的关系被破坏，其质和量失去平衡的生态失调。诱因抗菌药物不合理使用致正常菌群生态平衡破坏核素和激素影响 降低免疫功能外科手术等破坏正常生理结构引起菌群失调，如消化道手术对肠道菌群的破坏可致脂肪下痢、巨幼红细胞贫血、碳水化合物吸收不良、水电解质吸收障碍及低蛋白血症。,细菌定植,定植 正常菌群及各种致病菌经常从各种环境中进入人体，并在机体的一定部位上定居下来不断生长繁殖，称为定植。定植条件细菌要有一定的粘附力细菌定植必须有一定数量定植部位条件适宜定植是一种生态平衡，定植与反定植是正常菌群与宿主共生关系和生态平衡的表现。,细菌定植,定植抵抗力 一种已在机体内定植的细菌，具有抑制其他致病菌或潜在致病菌定植的能力，称为定植抵抗力。宿主作用 机械清除、粘液分泌、上皮细胞脱落、分泌型IgA正常菌群作用 厌氧菌去污染 将人体正常菌群或定植细菌部分或全部去除的措施全部去污染 用强力抗生素防止手术后污染，已废弃选择性去污染 用窄谱抗生素有选择性去除某一类细菌而不损害厌氧菌和定植抵抗力，用于感染性疾患的预防、治疗和器官移植。,菌群失调,比例失调度 潜伏型，细菌定量有变化，但临床表现轻微或无，可逆，诱因去除可恢复。度 局限型，慢性失调，不可逆，种类和数量偏离正常范围，去除诱因后失调状态仍存在；表现为慢性感染、慢性腹泻（肠炎、痢疾）便秘、慢性肾盂肾炎、慢性口腔炎、慢性咽峡炎、慢性阴道炎。度 急性失调，菌群紊乱或二重感染正常菌群全部或部分被抑制或消失，代之为过路菌或外籍菌，表 现为菌群交替症或二重感染；某种常居菌极度过剩繁殖，表现为急性感染状态，如伪膜性肠炎。,菌群失调,定位转移 亦称易位横向转移 常居菌由正常定居部位转移到非正常定居部位，如上呼吸道菌向下转移、下泌尿道上行感染肾盂、阴道菌转移到子宫输卵管等。纵向转移 正常菌群在粘膜皮肤上是分层次的，如口腔黏膜表层是需氧菌、中层是兼性厌氧菌、下层是厌氧菌；表层细菌向下转移进入粘膜下层致疾病血行感染 既是传播途径，也是一种易位感染菌血症脓毒败血症易位病灶 正常菌群在远隔脏器或组织形成病灶,临床微生物实验室作用,临床标本评价、处理及病原体分离鉴定和药敏试验细菌耐药性监测临床微生物检验结果的解释和咨询医院环境卫生学、一次性医疗用品、透析液等微生物学监测全院消毒药械效能及消毒灭菌效果监测 消毒剂、灭菌器（生物）、紫外线灯、内镜等感染暴发流行的早期预警及相关流调定期公布实验数据参与医院感染监测,医院感染标本采集和运送原则,发现医院感染病例，应及时采集标本送检尽量在抗菌药物使用前采集标本标本采集时严格无菌操作，减少或避免正常菌群污染采集标本后立即送检，必要时床旁接种容器必须经过灭菌处理，其中不得含有消毒或防腐物质送检标本必须注明来源、种类及检验目的,有样必采,标本拒收标准,标识错误容器破裂，标本泄露标本污染运送条件不当，厌氧要求不达标标本不符合检验要求如痰含有或为唾液时间过长或标本干燥使用防腐剂或固定剂24h重复送检,检验结果的正确解读,对于细菌培养结果检出细菌不一定就是感染未培养出细菌不能排除感染对于药敏结果，属体外试验耐药信息可信，绝大多数受试药耐药时可结合临床试验治疗效果和药物药理学特征调整。敏感信息仅供参考，可根据细菌种类、其生物学特征结合临床综合取舍。,沟通,检验结果的正确解读,耐药表型所代表的耐药酶产生信息注意报告的评语或有关多重耐药菌提示合理治疗感染者有效消毒隔离,沟通,谢谢！,